Agregat Bayi ( 0 – 1 Tahun )

A. Data Inti
Nama Anak :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tinggi badan : …………cm

Berat badan : ……….. kg
Nama Ayah :
B. Data Sub System
Lingkungan Fisik
1. Penyakit yang pernah diderita oleh bayi dalam 3 bulan terakhir?

o Tidak ada
o Panas
o Panas, Batuk, Pilek
o Diare/ mencret
o Sakit gigi
o Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
o Kurang gizi/ tidak mau makan
o Lain-lain, sebutkan....................................................

Data Layanan Kesehatan & social

A. Apakah bayi ibu mendapatkan Imunisasi sesuai usia ?
o Iya
o Tidak
2. Apakah bayi ibu mendapatkan pelayanan Posyandu ?
o Iya
o Tidak
3. Apakah penimbangan bayi ibu dilakukan setiap bulan ?
o Kadang - kadang
o Rutin
o Tidak pernah
4. Jika ada, Dimana ?
o Posyandu
o Puskesmas
o Praktek Dokter
 o Praktek Bidan
o Lainnya ( Sebutkan ).................

Status Ekonomi

1. Apakah saat ini bayi mendapatkan ASI?

o Ya
o Tidak
2. Berapa kali anak ibu diberi ASI dalam sehari?
o 1 kali
o 2 kali
o 3 kali
o > 3 kali
3. Apakah bayi sudah mendapatkan MPASI ( jika bayi sudah berumur > 6 Bulan):
o Ya
o Tidak
4. Usia berapa ibu memberikan MPASI kepada bayi ibu ( Khusus diatas 6 bulan)
o <4 bulan
o 4-6 bulan
o 6 bulan

Transportasi & Keamanan

1. Berapa jarak rumah anda dengan fasilitas Kesehatan ?

o < 5 km
o > 5 Km
2. Apa yang di gunakan ibu jika pergi pelayana kesehatn ?
o Jalan kaki
o Angkot
o Kendaraan pribadi
o Lainnya ( Sebutkan )……………
3. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai ke fasilitas kesehatan?
o < 5menit
o 5-10 menit
o >10 menit

Politik & Keamanan

1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penangan gizi di tempat anda?
o Iya
 o Tidak
2. Apakah di lingkungan tempat ibu ada di sediakan kendaraan siaga kesehatan?
o Iya
o Tidak

Komunikasi
1. Bahasa apa yang di gunakan anak untuk berkomunikasi dirumah?
o Bahasa daerah
o Bahasa indonsesia
o Keduanya

Pendidikan
1. Apa yang bayi ibu sudah bisa lakukan saat ini ?
o Sebutkan…………………..

Rekreasi
1. Jika ada waktu luang apa yang ibu lakukan Bersama bayi ?
o Bermain
o bercerita
o Lainnya ( Sebutkan )……………..
2. Lamanya waktu bermain setiap hari
o ≤ 2 jam
o 2 – 6 jam
o ≥ 6 jam
 Agregat Balita (1-6)

A. Data Inti

Nama balita : ………………………………….

Jenis kelamin :
Usia balita : ………………tahun
Berat badan saat ini : ………. Kg
Berat badan saat lahir : ……….. kg
Tinggi badan saat ini : ………... cm
B. Data Sub System
Lingkungan Fisik

1. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :

o Tidak ada
o Panas
o Panas, Batuk, Pilek
o Diare/ mencret
o Sakit kulit
o Kurang gizi
o Lain-lain, sebutkan..................................................................

Data Layanan & Sosial

1. Apakah balita Ibu ada mendaptkan pelayanan posyandu?
o Ya
o Tidak
Jika tidak apa alasannya? ………………………..
2. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
oKadang-kadang
oRutin
oTidak pernah
3. Jika ada dimana ?
o Posyandu
o Puskesmas/pustu
o Praktek dokter
o Praktek bidan

Status Ekonomi
2. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada di garis ?
o Kuning
 o Hijau
o Bawah garis merah

3. Apakah balita Ibu mndapatkan Vitamin A?

o Ya
o Tidak

4. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari ?

o 1 kali
o 2 kali
o 3 kali

5. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?

o < 1 piring makan
o 1 piring makan
o > 1 piring makan

6. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari ?

o Nasi+ sayur + lauk pauk
o Nasi + sayur
o Nasi + lauk pauk

7. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?

o Ya, sebutkan…………………
o Tidak

8. Apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?

o Ya
o Tidak
Transportasi & Keamanan
1. Berapa jarak rumah anda dengan fasilitas Kesehatan ?
o < 5 km
o > 5 Km
2. Apa yang di gunakan ibu jika pergi pelayana kesehatn ?
o Jalan kaki
o Angkot
o Kendaraan pribadi
o Lainnya ( Sebutkan )……………
3. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai ke fasilitas kesehatan?
 o < 5menit
o 5-10 menit
o >10 menit
Politik & Keamanan
1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penangan gizi di tempat anda?
o Iya
o Tidak
2. Apakah di lingkungan tempat ibu ada di sediakan kendaraan siaga kesehatan?
o Iya
o Tidak
Komunikasi
1. Bahasa apa yang di gunakan balita untuk berkomunikasi dirumah?
o Bahasa daerah
o Bahasa indonsesia
o Keduanya

Pendidikan
1. Apa yang balita ibu sudah bisa lakukan saat ini ?
o Sebutkan…………………..
2. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
o Tidak ada
o Pentingnya imunisasi bagi Balita
o Cara menstimulasi tumbuh kembang Balita
o Cara mengatasi bayi/ balita kurang gizi
o Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)

Rekreasi
1. Apakah anak pernah diajak rekreasi dengan keluarga?
o Pernah
o Tidak pernah
2. Kemana anak berekreasi bersama keluarga? (Boleh lebih dari 1)
o Ke pasar
o Kebun binatang
o Taman bermain
o Mall
o Lain lain.........
3. Lamanya waktu bermain setiap hari
o ≤ 2 jam
o 2 – 6 jam
o ≥ 6 jam
 Agregat Anak (6-12 Th)

C. Data Inti
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tinggi badan : …………cm

Berat badan : ……….. kg
D. Data Sub System
Lingkungan Fisik
1. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga?(Boleh lebih dari 1)

o Tidak ada
o Panas
o Panas, Batuk, Pilek
o Diare/ mencret
o Sakit gigi
o Sakit kulit (korengan/ gatal-gatal,dll)
o Kurang gizi/ tidak mau makan
o Lain-lain, sebutkan....................................................
2. Aktivitas apa yang dilakukan anak saat berada diluar jam sekolah? (Boleh lebih dari
1)
o Bermain
o Belajar
o Membantu orang tua
o Mengikuti kegiatan ekstrakulikuler

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
o Tidak pernah
o Pernah, sekali-kali
o Sering/ hampir tiap hari
4. Kebiasaan jajan di sekolah maupun di rumah
o Tidak pernah
o Pernah, sekali-kali
o Sering/ hampir tiap hari
5. Kebiasaan sarapan sebelum berangkat sekolah
 o Tidak pernah
o Pernah, tetapi tidak rutin
o Rutin
6. Kebiasaan waktu tidur/ istirahat dalam sehari semalan
o ≤ 8 jam
o 8 – 12 jam
o ≥ 12 jam
7. Kebiasaan membersihkan diri (mandi, gosok gigi, cuci rambut) setiap hari
o Tidak pernah
o Pernah, sekali-kali
o Sering/ hampir tiap hari
9. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
o 1 kali
o 2 kali
o Lebih 2 kali
o Tidak pernah
Data Layanan Kesehatan & social
1. Apakah ada program pelayanan kesehatan disekolah?
o Ada
o Tidak
Jika ada sebutkan.............
2. Apakah jika anak sakit ibu melakukan pemeriksaan kesehatan ke faskes terdekat?
o Ya
o Tidak
3, apakah anak pernah mengalami tindakan bullying baik dilingkungan sekolah ataupun
rumah?
o Ya
o Tidak

Status Ekonomi
1. Berapa uang saku anak setiap hari?
o < 5.000
o 5.000-10.000
o >10.000
2. Apakah anak menabung?
o Ya
o Tidak
o Jika tidak berikan alasannya:......
3. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
 o 1 kali sehari
o 2 – 3 kali sehari
o Lebih dari 3 kali sehari

Transportasi & Keamanan

1. Menggunakan apa pergi dan pulang sekolah? (Boleh lebih dari 1)
o Jalan kaki
o Angkot
o Kendaraan pribadi
2. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai kesekolah?
o < 5menit
o 5-10 menit
o >10 menit
Politik & Pemerintahan
1. Apakah ada kebijakan pemerintah terkait penangan gizi di tempat anda?
o Iya
o Tidak
2. Apakah di lingkunagn tempat ibu ada di sediakan kendaraan siaga kesehatan?
o Iya
o Tidak

Komunikasi
1. Bahasa apa yang digunakan ketika berada disekolah maupun dirumah?
o Bahasa daerah
o Bahasa indonsesia
o Keduanya
2. Sumber informasi kesehatan tentang anak didapat dari ? (Boleh lebih dari 1)
o Tv
o Buku
o Laptop/ HP

Pendidikan
1. Apakah anak mengalami gangguan dalam belajar ?
o Ya, sebutkan
o Tidak
2. Apakah anak memiliki keterampilan khusus ?
o Ya, Sebutkan................
o Tidak
3. Apakah anak sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
 o Ya b. Tidak

4. Informasi kesehatan tentang anak sekolah yang dibutuhkan saat ini

o Tidak ada
o Informasi tentang PHBS
o Cara mengatasi penyakit umum pada bayi balita (ISPA, diare, dll)

Rekreasi
1. Apakah anak pernah diajak rekreasi dengan keluarga?
o Pernah
o Tidak pernah
2. Kemana anak berekreasi bersama keluarga? (Boleh lebih dari 1)
o Ke pasar
o Kebun binatang
o Taman bermain
o Mall
o Lain lain.........
3. Lamanya waktu bermain setiap hari
o ≤ 2 jam
o 2 – 6 jam
o ≥ 6 jam