ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PADA KLIEN BY. NY.

F
DENGAN BBLR + ASFIKSIA BERAT
DI RUANG NICU/PICU RSD dr. SOEBANDI JEMBER

disusun guna untuk memenuhi tugas praktik profesi keperawatan anak

oleh:
Nur’aini Elita Putri, S.Kep
NIM 202311101146

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF
(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama : By. Ny. F Dx Medis : BBLASR + As

Berat + Hiperglikem
Umur : 4 Hari Penanggung jawab : Tn. E
Agama : Islam Pekerjaan Ortu : Wiraswasta
Regester : 325xxx Tgl/Jam MRS : 01/10/2021 22.00 W
Alamat : Krajan Ambulu Jember Tgl/Jam Pengkajian : 04/10/2021 21.00 W

Keluhan utama: Lemah.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien bayi Ny. F lahir pada hari Jum’at Tgl 01-10-2021 pukul 21.30 dengan jenis kelamin laki-laki dari
ibu G2P1A0 lahir secara spontan ditolong oleh bidan. Bayi Ny. F saat lahir tidak langsung menangis A-
S 1-2, ketuban kering, usia kehamilan 25 minggu dihitung dengan Ballard Score. Bayi Ny. F adalah
pasien pindahan dari ruang perin dengan diagnosa medis BBLASR, KB, SMK, Asfiksia Berat dan
dengan alasan dirujuk bayi Ny. F tampak lemah, tangisan lemah, dan sesak nafas. Pasien sempat di
rawat diruang Perin selama 1 hari dan di pindahkan ke ruang NICU pada tgl 02-10-2021. Bayi Ny. F
datang ke ruang NICU dengan keadaan umum menangis keras, terpasang oksigen masker, sesak, dan
hipotermi dengan suhu 33,5°C. Hasil TTV Bayi Ny. F setelah di ruang NICU yaitu pasien bernafas
dengan spontan dan dibantu oleh alat optiflow dengan FiO2 40% flow 6, RR 48-64 x/menit, suhu 35,6-
35,8°C, HR 145-174x/menit, SPO2 100%, mengalami sesak napas, dan terpasang selang OGT.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

B1 Breathing :
Napas spontan dengan optiflow FiO2 40 PEEP 6, RR: 66x/menit, SPO2: 100%, pola n
takipnea, suara napas vesikuler
B2 Blood :
HR: 164x/menit, akral hangat kering merah, CRT <3 detik, suhu 35,50C, skala kremer gra
turgor kulit <2 detik, suhu inkubator 350C, penggunaan fototerapi
B3 Brain :
Kesadaran apatis, tampak lemah, tangisan lemah dan merintih
B4 Bladder :
Bibir basah, lidah bersih, BAK spontan dengan pampers sebanyak 35cc, warna kuning,
khas.
B5 Bowel :
Intake ASI 6x3 cc, frekuensi BAB 1x. BAK disertai BAB dengan pampers 25cc.
B6 Bone dan Integument :
 Gerak sendi bebas, tulang tidak fraktur, rambut bersih, hidung bersih, mulut bersih, kulit be
B7 Breast :
Lahir secara spontan, kelahiran ditolong oleh bidan di ruang VK RSD dr. Soebandi, B
795gr, PB: 33, A-S 1-2, bayi tidak cacat
B8 Bonding Attachment :
ASI eksklusif, refleks hisap lemah,
Memakai selang OGT
Panjang badan : 33 cm
BBL: 795 gr.
BBS: 700 gr.
B9 Behavior and community :
Tidak terkaji
B10 Blood examination :
Darah Lengkap 01/10/2021 Nilai Normal
Hematokrit : 48,4 42-66%
Hemoglobin : 16,7 13,5-19,5 gr/dL
Leukosit : 7,4 5,0-21,0 109/L
Glukosa Sewaktu : 354 <200mg/dL
Trombosit : 243 150-450 109/L
Gula Darah 02/10/2021 Nilai Normal
Glukosa Sewaktu : 308 <200mg/dL
Gula Darah 03/10/2021 : Nilai Normal
Glukosa Sewaktu : 166 <200mg/dL

Teraphy tanggal 04/10/2021

Infus : D5 1/4 NS 2 tpm.
Injeksi : Gentamicin 1 x 4 mg / IV
Aminosteril 3 x 2 mg / IV
Ca Glukonas 1 x 0,7 cc / IV
Ampicilin 2 x 40 mg / IV
Minum : ASI 6 x 3cc / sonde

Jember, 04
Oktober 2021

Nur’aini
Elita Putri,
S.Kep
 NIM
2023111011
46
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN
TGL/JAM MASALAH KEMUNGKINAN PENYE
DATA
05-10-2021 DO: Pola Napas Lahir kurang bulan (25 ming
07.00 WIB 1. Pola napas takipnea Tidak Efektif
2. RR 66x/menit (D.0005) BBLR
3. Penggunaan alat
bantu napas optiflow Imatur sistem pernapasan
40 PEEP 6
4. SPO2 100% Surfaktan menurun

Ekspansi paru tidak maksim

Pola Napas Tidak Efekt

05-10-2021 DO: Termoregulasi Lahir kurang bulan (25 ming
07.00 WIB 1. Akral hangat tidak efektif
2. Tampak pucat (D.0149) BBLR
3. Suhu 35,50C
4. RR 66x/menit Imaturitas Termoregulas
5. HR 164x/menit
6. Alat inkubator di Pusat pengaturan suhu tida
atur dengan suhu optimal
350C
Termoregulasi Tidak Efek
05-10-2021 DO: Defisit nutrisi Lahir kurang bulan (25 ming
07.00 WIB 1. Terpasang infus D5 (D.0019)
1/4 NS 2 tpm BBLR
2. Terpasang OGT
3. Refleks hisap (-) Refleks hisap (-)
4. BBL: 795 gr
5. BBS: 700 gr Ketidakmampuan menela
6. Membran mukosa makanan
pucat
7. ASI 6 x 3cc Terpasang OGT
8. Ballance cairan
-25,49 cc Berat badan menurun

Defisit nutrisi
05-10-2021 DO: Ikterik Neonatus Lahir kurang bulan (25 ming
07.00 WIB 1. Derajat kremer 1 (D.0024)
2. Pasien diberikan BBLR
fototerapi
Imaturitas hati

Konjugasi bilirubin belum b

 Hiperbilirubin

Ikterik Neonatus

05-10-2021 DO: Resiko Infeksi Lahir kurang bulan (25 ming

07.00 WIB 1. Suhu: 35,50C (D.0142)
2. Bayi dengan BBLR BBLR
3. Bayi menggunakan
pampers Leukosit menurun

Terpasang OGT

Peningkatan paparan organi

patogen lingkungan

Resiko infeksi

DAFTAR DX. KEPERAWATAN/MASALAH KOLABORATIF

(URUTKAN BERDASAR PRIORITAS MASALAH)

TGL
TGL JAM NO DX Dx. Keperawatan TTD
TERATASI
05-10-2021 09.00 1 Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d
WIB imaturitas neurologis
05-10-2021 09.00 2 Termoregulasi tidak efektif (D.0149)
WIB b.d stimulasi pusat teremoregulasi
hipotalamus
05-10-2021 09.00 3 Defisit nutrisi (D.0019) b.d
WIB ketidakmampuan menelan makanan
05-10-2021 09.00 4 Ikterik neonatus (D.0024) b.d usia
WIB kurang dari 7 hari
05-10-2021 09.00 5 Resiko infeksi (D.0142) d.d
WIB ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : By. Ny. F / 4 hari NO RM : 325xxx

DX MEDIS : BBLR + Asfiksia Berat

TGL/JAM NO
TUJUAN INTERVENSI TTD
DX
05-10-2021 1 Setelah dilakukan KIE/Edukasi:
12.00 tindakan keperwatan 1. Informasikan hasil pemantauan selama implementasi
selama 3x24 jam pola R/ agar mengetahui kondisi pasien setiap waktunya
napas tidak efektif dapat Nursing Treatment/Terapeutik:
kembali normal dengan 1. Atur interval pemantauan respirasi kondisi pasien
kriteria hasil: R/ agar perawat mengetahui terdapat peningkatan maupun
Pola Napas (L.01003) penurunan respirasi pasien
1. Dispnea menurun 2. Dokumentasi hasil pemantauan
2. Penggunaan otot R/ untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
bantu napas menurun Observasi:
3. Pemanjangan fase 3. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
ekspirasi menurun R/ untuk mengetahui status pernapasan pasien dalam kondisi
4. Frekuensi napas normal atau terganggu
membaik 4. Monitor pola napas
5. Kedalaman napas R/ untuk mengetahui pasien mengalami takipnea ataupun
membaik bradipnea
5. Monitor saturasi oksigen
R/ untuk mengetahui kadar oksigen dalam darah
Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian oksigen
R/ untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
05-10-2021 2 Setelah dilakukan KIE/Edukasi:
12.00 tindakan keperawatan 1. Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara
selama 3x24 jam maka dingin
termoregulasi neonates R/ agar dapat merencanakan tindakan untuk menjaga suhu
dapat membaik dengan bayi tetap normal
kriteria hasil : Nursing Treatment/Terapeutik:
Termoregulasi 2. Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik
Neonatus (L.14135) R/ untuk menjaga kondisi suhu tubuh bayi
1. Suhu tubuh membaik 3. Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk
2. Suhu kulit membaik mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
R/ agar suhu bayi tetap terjaga dalam rentang normal 36,5-
37,50C
4. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
R/ untuk menjaga suhu bayi tetap stabil
Observasi:
5. Monitor suhu tubuh bayi tiap 2 jam
R/ untuk mengetahui suhu tubuh bayi setiap waktu
6. Moitor warna dan suhu kulit
R/ untuk mengetahui tanda fisik hipetermi atau hipotermi
Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
R/ agar mengatasi masalah kenaikan suhu tubuh

05-10-2021 3 Setelah dilakukan asuhan KIE/Edukasi:

12.00 keperawatan selama 3x 1. Informasikan kepada keluarga terkait tanda dan gejala
24 jam, masalah defisit penyakit pasien
nutrisi teratasi dengan R/ agar keluarga mengetahui terkait kondisi pasien dan
kriteria hasil: kooperatif selama proses pelayanan asuhan keperawatan
 Status Nutrisi (L.03030) Nursing Treatment/Terapeutik:
1. Berat badan 2. Berikan ASI melalui sonde, sedikit tapi sering 6 x 3 cc
membaik R/ agar memenuhi nutrisi yang dibutuhkan bayi
2. IMT membaik 3. Gunakan teknik bersih dalam pemberian ASI per sonde
R/ untuk mencegah bayi dari resiko infeksi
Observasi:
4. Periksa posisi OGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengauskultasi hembusan udara
R/ untuk memastikan OGT sudah masuk dalam lambung
5. Monitor asupan makanan intake output
R/ untuk menentukan dan mencukupi asupan makanan bagi
bayi
6. Monitor berat badan
R/ untuk mengetahui berat badan bayi
Kolaborasi:
7. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian total nutrisi
parenteral
R/ untuk menentukan kebutuhan nutrisi bayi

05-10-2021 4 Setelah dilakukan asuhan KIE/Edukasi:

12.00 keperawatan selama 3x 1. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI sesuai kebutuhan bayi
24 jam, masalah ikterik R/ agar memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
neonatus teratasi dengan Nursing Treatment/Terapeutik:
kriteria hasil: 2. Siapkan lampu fototerapi dan inkubator
Adaptasi Neonatus R/ agar fototerapi siap dilakukan
(L.10095) 3. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok
1. Berat badan R/ agar kerja fototerapi optimal
meningkat 4. Berikan penutup mata
 2. Kulit kuning R/ agar melindungi mata bayi dari efek terpapar sinar
menurun fototerapi
3. Sklera kuning Observasi:
menurun 5. Monitor ikterik pada sklera dan kulit bayi
R/ untuk mengetahui derajat kremer
6. Monitor suhu dan ttv setiap 2 jam sekali
R/ untuk mengetahu tanda vital bayi setiap waktu
Kolaborasi:
7. Kolaborasi pemeriksaan darah vena bilirubin
R/ agar mengetahui kadar bilirubin dalam darah

05-10-2021 5 Setelah dilakukan KIE/Edukasi:

12.00 tindakan keperawatan 1. Ajarkan mencuci tangan dengan benar
selama 3x24 jam maka R/ agar keluarga menjaga kebersihan sebelum dan sesudah
pasien tidak beresiko menemui pasien
infeksi, dengan kriteria Nursing Treatment/Terapeutik:
hasil : 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
Tingkat Infeksi lingkungan pasien
(L.14137) R/ untuk mencegah terjadinya penularan infeksi
1. Demam menurun 3. Personal hygine
2. Kemerahan menurun R/ untuk menjaga kebersihan tubuh bayi
3. Nyeri menurun Observasi:
4. Bengkak menurun 4. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
R/ untuk mengetahui tanda gejala infeksi yang terjadi
Kolaborasi:
5. Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian antibiotik
R/ untuk mencegah terjadinya infeksi
 TINDAKAN & EVALUASI

NAMA/UMUR : By. Ny. F / 4 hari NO RM : 325xxx

DX MEDIS : BBLR + Asfiksia Berat

KOD NO.
TGL JAM SOAPIE (R) TTD
E DX
04-10-2021 21.00 I 3 Memberi ASI 3 cc
1,2 HR: 160x/menit, RR: 54x/menit, SpO2: 99%, S: 370C
1,2 HR: 157x/menit, RR: 80x/menit, SpO2= 100%, S: 36,60C
22.00 5 Injeksi IV Ampicilin 2x40mg
5 Mengganti, menimbang pampers bayi (BAK BAB 25 cc dalam pampers)
01.30 3 Memberi ASI 3 cc
02.00 5 Injeksi IV Aminosteril 3x2 mg
05.00 3 Memberi ASI 3 cc
05.30 5 Mengganti, menimbang pampers bayi (BAK 35 cc dalam pampers)

07.00 E S/O B1 : RR (66x/menit), SpO2: 100%.

B2 : Frekuensi nadi (164x/menit), Suhu (36,50C), akral hangat kering
merah.
B3 : Kesadaran apatis
B4: BAK dan BAB spontan dengan pampers sebanyak 35cc, warna urin
kuning, warna feses hijau, bau khas.
B5 : Bibir kering, meconium, intake ASI 6x3cc, BAK disertai BAB
dengan pampers 35 cc, balance cairan: (-) 25,9 cc.

A 1. Pola napas tidak efektif belum teratasi

2. Termoregulasi tidak efektif belum teratasi
 3. Defisit nutrisi belum teratasi
4. Ikterik neonatus belum teratasi
5. Risiko infeksi belum teratasi

P 1. Observasi RR, SpO2, lanjut penggunaan optiflow FiO2 40%

PEEP 6
2. Observasi Pertahankan suhu normal (36,5-37,50C) dan suhu
inkubator 350C
3. Observasi intake dan output cairan, monitor BB, pemberian asi
6x3cc
4. Lanjut fototerapi
5. Observasi tanda gejala infeksi pada bayi dan pertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko tinggi, injeksi ampicilin 2x40mg
dan gentamicin 1x10mg

05-10-2021 14.00 I 1,2 HR: 156x/menit, RR: 41x/menit, SpO2: 100%, S: 35,50C
16.00 1,2 HR: 156x/menit, RR: 55x/menit, SpO2= 100%, S: 36,60C
17.00 3 Memberi ASI 3cc
17.15 5 Mengganti, menimbang pampers bayi (BAK 20 cc)
18.00 5 Injeksi IV Aminosteril 3x2mg
18.00 1,2 HR: 164x/menit, RR: 54x/menit, SpO2= 100%, S: 36,20C
20.00 1,2 HR: 157x/menit, RR: 50x/menit, SpO2= 100%, S: 36,70C

21.00 E S/O B1 : RR (41-55x/menit), SpO2: 100%.

B2 : Frekuensi nadi (156-164x/menit), Suhu (35,5-36,70C), akral hangat
kering merah.
B3 : Kesadaran apatis
B4: BAK spontan dengan pampers sebanyak 20cc, warna urin kuning,
 bau khas.
B5 : Bibir kering, intake ASI 6x3cc, BAK spontan dengan pampers
20cc.
A 1. Pola napas tidak efektif belum teratasi
2. Termoregulasi tidak efektif belum teratasi
3. Defisit nutrisi belum teratasi
4. Ikterik neonatus belum teratasi
5. Risiko infeksi belum teratasi

P 1. Observasi RR, SpO2, lanjut penggunaan optiflow FiO2 40%

PEEP 6
2. Observasi Pertahankan suhu normal (36,5-37,50C) dan suhu
inkubator 350C
3. Observasi intake dan output cairan, monitor BB, pemberian asi
6x3cc
4. Lanjut fototerapi
5. Observasi tanda gejala infeksi pada bayi dan pertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko tinggi, injeksi ampicilin 2x40mg
dan gentamicin 1x10mg

06-10-2021 08.00 I 1,2 HR: 183x/menit, RR: 58x/menit, SpO2: 100%, S: 37,90C
08.05 5 Mengganti, menimbang pampers bayi (BAK 20 cc)
08.15 3 Menimbang BB 700gr
08.30 1 Memberikan oksigen optiflow FiO2 30% PEEP 6
09.00 3 Memberikan ASI 5cc per sonde
10.00 1,2 HR: 160x/menit, RR: 62x/menit, SpO2: 100%, S: 36,90C
10.05 5 Memberikan obat injeksi ampicilin 2x40mg, gentamicin 1x4mg,
aminosteril 3x2mg dan ca glukonas 1x2cc
12.00 1,2 HR: 163x/menit, RR: 63x/menit, SpO2: 100%, S: 36,90C
12.05 5 Mengganti, menimbang pampers bayi (BAK 20 cc)
12.30 3 Mengecek GDA 314 mg/dL
13.00 3 Mengganti infus D5 ¼ NS
13.15 3 Memberikan ASI 5cc per sonde
14.00 1,2 HR: 172x/menit, RR: 32x/menit, SpO2: 100%, S: 36,40C
14.15 4 Mengobservasi derajat kremer grade 1
E S/O B1 : RR (32-63x/menit), SpO2: 98-100%.
B2 : Frekuensi nadi (160-183x/menit), Suhu (36,4-37,90C), akral hangat
kering merah.
B3 : Kesadaran apatis
B4: BAK spontan dengan pampers sebanyak 20cc, warna urin kuning,
bau khas.
B5 : Bibir kering, intake ASI 6x3cc, BAK spontan dengan pampers
20cc.
A 1. Pola napas tidak efektif belum teratasi
2. Termoregulasi tidak efektif belum teratasi
3. Defisit nutrisi belum teratasi
4. Ikterik neonatus belum teratasi
5. Risiko infeksi belum teratasi

P 1. Observasi RR, SpO2, lanjut penggunaan optiflow FiO2 30%

PEEP 6, lanjut injeksi aminosteril 3x2mg
2. Observasi Pertahankan suhu normal (36,5-37,50C) dan suhu
inkubator 350C
3. Observasi intake dan output cairan, monitor BB, pemberian asi
6x3cc
4. Lanjut fototerapi
5. Observasi tanda gejala infeksi pada bayi dan pertahankan teknik
aseptik pada pasien beresiko tinggi, injeksi ampicilin 2x40mg
dan gentamicin 1x10mg