LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Disusun oleh :
dr. Rizki Jatiningrum

Pendamping :
dr. Resita Lukitawati

DOKTER INTERNSIP WAHANA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH

SELOGIRI
PERIODE 1 JUNI 2015-31 MEI 2016
KABUPATEN WONOGIRI
1
 LAPORAN KASUS PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Nama Peserta : dr. Rizki Jatiningrum

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Selogiri

Topik : Cedera Kepala Berat

Tanggal (kasus) : 24 April 2016

Nama Pasien : Tn. R No. RM: 074543

Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Resita Lukitawati

Tempat Presentasi :RS PKU Muhammadiya Selogiri

Obyektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki laki, 35 tahun, dengan cidera kepala berat curiga fraktur basis cranii

Tujuan : penanganan kedaruratan pada pasien cedera kepala berat

2
Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit

: Pustaka

Cara Diskusi Presentasi dan E-mail Pos

Membahas: Diskusi

Data Pasien : Nama : Tn. R No. Registrasi : 074543

Nama Klinik : RS PKU Muhammadiyah Telp : Terdaftar Sejak : 24 APRIL 2016

Selogiri

Data utama untuk bahan diskusi

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Tn. R, usia 35 tahun, datang dengan keluhan post KLL jatuh ke jurang saat mengendarai sepeda motor bersama dengan istri

dan anaknya. Pasien tidak memakai helm. Saat datang pasien dibawa oleh orang yang menolongnya dengan keadaan penurunan

kesadaran. Terdapat luka lecet di sekujur tubuh, keluar darah dari telinga dan hidung, terdapat hematoma di bagian belakang

telinga dan hematoma pada sekitar mata kanan dan kiri.

2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: sering mengeluh riwayat kecelakaan lalu lintas, penurunan kesadaran (GCS E1M2V1)

4. Riwayat Keluarga: -

3
5. Riwayat Pekerjaan: -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: -

7. Lain-lain:

Pemeriksaan fisik :

Laki laki, 35 tahun

Keadaan umum : kesadaran apatis, E1 V1 M2, nafas spontan (+)

Tanda vital : Nadi 140x/menit, RR 28x/menit, Suhu 38 celcius

Kepala : Mesocephal

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil anisokor (+), hematoma periorbital (+)

Hidung : nafas cuping hidung (-), rinorhea (+) darah

Telinga : otorhea (+) darah, hematoma retro auricular dextra et sinistra

Mulut : sianosis (-)

Tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

Leher : simetris

Kulit : sianosis (-), terdapat ekskoriasai di kulit lengan dan tungkai

Thoraks : simetris, gerakan thoraks tertinggal (-)

4
 Paru

o Inspeksi : simetris, gerakan paru tertinggal (-)

o Palpasi : sterm fremitus kanan = kiri

o Perkusi : sonor seluruh lapang paru

o Auskultasi : suara dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

o Inspeksi : iktus kordis tak tampak

o Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : S1-2 reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :

o Inspeksi : datar, venektasi (-)

o Auskultasi : BU (+) normal

o Perkusi : tympani

o Palpasi : NT (-), tidak teraba massa

Ekstremitas : Superior Inferior

5
 Sianosis (-)/(-) (-)/(-)

Oedem (-)/(-) (-)/(-)

Akral dingin (-)/(-) (-)/(-)

Cap. refill <2 <2

Pemeriksaan Penunjang :

Hemoglobin : 12,5 gram /dl

Hematokrit : 34 %

Lekosit : 8.500 /mm3

Trombosit : 370.000 /mm3

Diagnosis Banding

- Cidera Kepala Berat dengan curiga fraktur basis Cranii

- Cidera Kepala Berat dengan curiga perdarahan subarachnoid

- Cidera Kepala Berat dengan curiga perdarahan intraserebral

Diagnosis Kerja

Cidera Kepala Berat dengan curiga fraktur basis Cranii

Daftar Pustaka:

6
a. Japardi, I., 2002, Cedera Kepala, Jakarta, Bhuana Ilmu Populer

b. Lindsay, KW., Bone, I., Callander, R., 1997, Neurology and Neurosurgery Illustrated, 3rd Edition, London, Churchill

Livingstone

Hasil Pembelajaran:

1. Penanganan kedaruratan pada Cedera Kepala Berat

2. Cara, sebab dan mekanisme kematian pada cedera kepala berat

7
 RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN :

1. SUBYEKTIF:

Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri setelah kecelakaan lalu lintasjatuh ke jurang saat mengendarai sepeda motor

bersama dengan istri dan anaknya. Pasien tidak memakai helm. Saat datang pasien dibawa oleh orang yang menolongnya dengan

keadaan penurunan kesadaran. Terdapat luka lecet di sekujur tubuh, keluar darah dari telinga dan hidung, terdapat hematoma di

bagian belakang telinga dan hematoma pada sekitar mata kanan dan kiri.Tidak ada keluhan muntah maupun kejang.

2. OBYEKTIF:

Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan 28 kali/menit, reguler dan kecepatan nadi 140x/menit. Didapatkan penurunan

kesadaran pada pasien, dengan nilai Glasgow Coma Scale yakni E1M2V1. Ditemukan hematoma di retroauricular dextra et

sinistra (battle sign), ottorrhea, rhinorrhea, dan hematoma periorbital (raccoon eyes). Ditemukan reflex pupil anisokor. Tidak

ditemukan jejas maupun deformitas di daerah leher. Tidak ditemukan jejas maupun deformitas di bagian lain di tubuh.

Pada kasus ini diagnosis Cedera Kepala Berat e.c curiga fraktur basis cranii ditegakkan dengan:

Anamnesis: riwayat kecelakaan lalu lintas disertai penurunan kesadaran

8
 Pemeriksaan fisik: penurunan kesadaran dinilai dengan Glasgow Coma Scale (E1M2V1), battle sign, rhinorrhea, ottorhea,

raccoon eyes, pupil anisokor

Diagnosis ini semestinya didukung dengan pemeriksaan penunjang yakni Rontgent Cranial dan CT scan kepala untuk melihat

lesi intrakranial yang terjadi pada pasien. Namun pemeriksaan ini tidak dilakukan mengingat keterbatasan fasilitas di rumah

sakit.

3. ASSESSMENT (PENALARAN KLINIS):

Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas merupakan salah satu penyebab terbesar dari kasus trauma (injury) yang datang ke

ruang gawat darurat. Pasien dengan riwayat kecelakaan lalu lintas disertai dengan riwayat penurunan kesadaran perlu untuk

dipikirkan suatu cedera kepala. Benturan pada bagian kepala menyebabkan terganggunya sistem ARAS (ascending recular

activating system) atau yang dikenal dengan formation retikularis. Jika keadaan ini segera pulih (pasien segera sadar), maka

diagnosis cedera kepala ringan ditegakkan pada pasien. Namun jika kesadaran pasien tidak pulih atau ditemukan tanda lain yang

menunjukkan adanya lesi intrakranial maka ditegakkan diagnosis Cedera Kepala Berat pada pasien. Pada kondisi ini perlu

dilakukan pemeriksaan penunjang yakni CT scan untuk melihat lesi intrakranial pada pasien.

Pada pasien ditemukan hematoma pada bagian belakang telinga, hematoma disekitar mata, keluarnya darah dari telingfan dan

hidung, yang menguatkan kecurigaan adanya fraktur basis cranii akibat trauma yang diderita pasien. Dengan adanya penurunan

kesadaran pada pasien juga menandakan ada kemungkina kerusakan pada jaringan otak pasien. Penanganan kegawatdaruratan

9
dan segera mengaktifkan jaringan rujukan ke fasilitas yang lebih memadai merupakan jalan terbaik untuk dapat menyelamatkan

pasien dan memperbaiki kondisinya.

4. PLAN :

Diagnosis : pemeriksaan rontgrn cranium dan CT Scan Kepala

Pengobatan :

Dilakukan tindakan awal antara lain:

- Menjaga patensi jalan napas: pemasangan orofaringeal tube (goodle), penghisapan lendir seperlunya, pemasangan

nasogastric tube untuk mencegah aspirasi cairan lambung

- Menjaga pernapasan: pemberian O2 melalui sungkup dengan kecepatan 8 Liter/menit

- Menjaga sirkulasi: pemasangan intravenous fluid drip (IVFD) RL loading 1 liter, selanjutnya 30 tpm

- Pemasangan cervical collar.

- Pemberian obat-obatan, antara lain injeksi Cefotaxime (2x1g) intravena, Ketorolac (3x30mg)

- Dipasang monitor untuk memantau tanda-tanda vital dan SpO2

- Berhubung keterbatasan fasilitas dan tenaga di rumah sakit, pasien sedianya dirujuk ke fasilitas yang lebih lengkap untuk

dilakukan penatalaksanaan secara paripurna.

10
Pendidikan :

- Edukasi keluarga pasien mengenai kondisi pasien (keparahan penyakit dan kemungkinan penyembuhan)

- Edukasi keluarga untuk merujuk pasien ke sarana kesehatan yang memadai dengan fasilitas yang lebih lengkap

Konsultasi : Spesialis Bedah Saraf

11