Borang Portofolio II

Nama peserta : dr. Gusti Ayu Cyntia Sri Adityarini

Nama wahana: RS Ari Canti, Gianyar, Bali
Topik : Visum et Repertum
Tanggal (kasus) : 16 Oktober 2016
Nama pasien : Tn. Tinus Ayub No. RM: 19.05.56
Tanggal presentasi : (-) Pendamping: dr. I Made Gunawan
dr. Ni Made Ariani, MM
Tempat presentasi : (-)
Objektif presentasi : mengetahui aspek medikolegal dan tata cara penulisan visum
et repertum
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia
Deskripsi: Laki-laki 26 tahun datang ke UGD RS Ari Canti dalam kondisi penurunan
kesadaran dan gelisah diantar oleh polisi dengan permintaan visum. Pasien adalah
korban tabrak lari dengan sepeda motor dalam kecelakaan lalu lintas. Terdapat banyak
luka lecet dan memar pada dagu, lengan kiri, pergelangan tangan kiri, paha kiri dan
lutut kiri dengan ukuran yang bervariasi. Terdapat deformitas pada kengan kiri. Pada
pasien dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT Scan Kepala dan X-Ray humerus
sinistra. Luka pasien dibersihkan dengan NaCl 0,9% dan diberikan betadine sebagai
antiseptik
Tujuan: Mengetahui aspek medikolegal pemberian dan penulisan visum et repertum
Bahan Tinjauan Riset Kasus Audit
bahasan: pustaka
Cara Diskusi Presentasi dan Email Pos
membahas: diskusi
Data pasien: Nama: Tn. TA Nomor registrasi: 19.05.56
Terdaftar sejak: 16
Oktober 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Pasien datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah mengalami
 kecelakaan ditabrak oleh sepeda motor. Pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan banyak luka lecet pada wajah, lengan, dan kakinya.
2. Riwayat pengobatan: -
3. Riwayat kesehatan/penyakit: tidak diketahui
4. Riwayat keluarga: tidak diketahui
5. Riwayat pekerjaan : pasien adalah seorah buruh bangunan
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (rumah, lingkungan, pekerjaan): pasien
tinggal di sebuah rumah kost bersama temannya
7. Lain-lain (Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, tambahan lain):
Tanda-tanda vital:
Kesadaran (GCS): E1V1M3
Tekanan darah: 130/90 mmHg
Nadi: 96 x / menit
Temperatur axilla: 36,8
Respirasi: 32 x /menit
Status lokalis:
 Di region mentalis didapatkan 1 luka lecet berukuran 1 x 1 cm
 Di region wrist joint sinistra didapatkan luka lecet berukuran 2 x 2 cm
 Di region femur 1/3 atas sinistra didapatkan luka lecet berukuran 3cm x
2cm
 Di region genu sinistra didapatkan luka lecet dengan ukuran 2 cm x 1 cm
 Pada region humerus sinistra didapatkan deformitas bentuk tulang,
bengkak serta luka lebam
Pemeriksaan penunjang:
 CT Scan kepala: ditemukan perdarahan intracranial dan perdarahan
intraventrikuler
 Xray humerus Ap-Lateral: ditemukan fraktur tertutup komplit pada
humerus 1/3 atas
Daftar Pustaka: (memakai sistem Vancouver)
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2004.
2. Karakata, S dan Bachsinar, B. Bedah Minor. Jakarta: Hipokrates. 1996.
3. Atmadja DS. Simposium Tatalaksana Visum et Repertum Korban Hidup pada
 Kasus Perlukaan & Keracunan di Rumah Sakit. Jakarta: RS Mitra Keluarga
Kelapa Gading, Rabu 10 Juli 2004.
4. Budiyanto, Arif; Widiatmaka, Wibisana. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta :
Bagian Kedokteran Forensik Kedokteran Universitas Indonesia. 1997.
5. Hoediyanto; A. Hariadi. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal. Surabaya. Departemen Ilmu Kedokteran Forensik dan
Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. 2010.
6. Guntur, P.J.L. Penerapan Visum et Repertum sebagai Alat Bukti dalam
Peradilan Pidana. HUT FK-UGM ke-54 RSUP Dr Sardjito ke-18, Yogyakarta.
2000.
7. Soegandhi, R. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.2
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta. 2001.
8. Soegandhi, R. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan
Visum et Repertum di RSUP Dr. Sardjito, Ed.2. Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik FK-UGM, Yogyakarta. 2001.
Hasil pembelajaran:
1. Membuat visum et repertum yang tepat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Laki-laki 26 tahun datang ke UGD RS Ari Canti dalam kondisi penurunan
kesadaran dan gelisah diantar oleh polisi dengan permintaan visum. Pasien
adalah korban tabrak lari dengan sepeda motor dalam kecelakaan lalu lintas.
Terdapat banyak luka lecet dan memar pada dagu, lengan kiri, pergelangan
tangan kiri, paha kiri dan lutut kiri dengan ukuran yang bervariasi. Terdapat
deformitas pada kengan kiri.

2. Objektif:
Keadaan umum: tampak sakit berat
Kesadaran: Semi Koma E1V1M3 (5)
Tanda-tanda vital:
 TD: 130/90
 HR: 96x/menit
  RR: 32 x/menit
 Suhu: 36,8o C
PF
 Kepala: Cephalhematome tidak ditemukan
 Mata: konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, Rp +/+ lambat
unisokor, 3mm/5mm
 THT: otorhea (-/-), rinorhea (-/-), seluruh gigi tampak utuh
 Thorax:
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan, jejas (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru,
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung tidak teraba
Auskultasi : S1 & S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen:
o Inspeksi: distensi (-), jejas (-)
o Auskultasi: Bising usus (+) N
o Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi: timpani (+)
 Ekstremitas: hangat pada seluruh ekstremitas, edema tidak ditemukan,
CRT < 2 detik
Status lokalis:
 Di region mentalis didapatkan 1 luka lecet berukuran 1 x 1 cm
 Di region wrist joint sinistra didapatkan luka lecet berukuran 2 x 2 cm
 Di region femur 1/3 atas sinistra didapatkan luka lecet berukuran 3cm
x 2cm
 Di region genu sinistra didapatkan luka lecet dengan ukuran 2 cm x 1
cm
 Pada region humerus sinistra didapatkan deformitas bentuk tulang,
bengkak serta luka lebam
Pemeriksaan penunjang:
  CT Scan kepala: ditemukan perdarahan intracranial dan perdarahan
intraventrikuler
 Xray humerus Ap-Lateral: ditemukan fraktur tertutup komplit pada
humerus 1/3 atas

3. “Assessment” (penalaran klinis):

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah
Cedera Kepala Berat + Intra Cerebral Bleeding (ICB) + Intra Ventrikuler
Hemorrhage (IVH) + Close fracture comple Humerus sinistra 1/3 proximal +
multipel vulnus excoriatum
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpadisertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala dapat disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas, jatuh, trauma benda tumpul, kcelakaan kerja,
kecelakaan rumah tangga, kecelakaan olahraga, trauma tembak, dan lain
sebagainya. Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam berbagai aspek yang
secara deskripsi dapat dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan
beratnya cedera kepala. Berdsarkan beratnya, cedera kepala dapat dibagi
menjadi cedera kepala ringan (GCS 14-15), cedera kepala sedang (GCS 9-13),
cedera kepala berat (GCS < 8). Cedera kepala di daerah intrakranaldapat
digolongkan menjadi perdarahan epidural, hematom subdural, perdarahan
intracerebral, perdarahan subarachnoid, dan perdarahan intraventrikuler.
Perdarahan intra cerebral adalah perdarahan yang terjadi homogen dan
konfluen yang terdapat didalam parenkim otak. Perdarahan intra cerebral
bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang
tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma
yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu
di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal. Gejala klinis
yang ditimbulkan oleh ICH antara lain adanya penurunan kesadaran. Derajat
penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan energi dari trauma
yang dialami.
Perdarahan intraventrikular (IVH) hanya menunjukkan adanya darah
dalam sistem ventrikel otak, dan bertanggung jawab untuk morbiditas yang
signifikan karena perkembangan hidrosefalus obstruktif pada banyak pasien.
IVH dapat dibagi menjadi, perdarahan primer dan sekunder. Perdarahan
primer lebih umum daripada sekunder. Pada IVH primer temuan yang
dominan adalah terdapat darah dalam ventrikel, dengan sedikit darah pada
parenkim otak. Pada IVH sekunder keterlibatan komponen extraventricular
sering terjadi (misalnya parenkim atau subarachnoid) dengan ekstensi
sekunder ke dalam ventrikel. Pada orang dewasa perdarahan intraventrikular
sekunder biasanya hasil dari perdarahan intraserebral (biasanya basal ganglia
perdarahan hipertensi) atau perdarahan subarachnoid dengan ventrikel refluks.
Vulnus atau luka adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu jaringan,
sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal2.
Kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, pisau,
sisa pohon, kawat pagar dan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang
pohon, tali pelana dan sebagainya). Vulnus dapat dibedakan berdasarkan
penyebabnya antara lain: saddle druck (luka dipunggung akibat pemasangan
pelana yang tidak sempurna), strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus
punctio (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat
goresan kawat), vulnus incisiva (luka akibat tusukan benda tajam), vulnus
traumatica (luka akibat hantaman benda tajam).
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara
spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul,
beberapa efek akan muncul : hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ,
respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri,
kematian sel2.
Gejala yang tampak di lapang berupa robeknya sebagian kulit, pengerasan
daerah sekitar kulit dan kadang berbau busuk dan eksudat di daerah vulnus
menjadi mukopurulen jika telah berlangsung lama. Eksudat di daerah vulnus
yang telah mukopurulen merupakan indikasi telah terjadi infeksi sekunder dari
bakteri lingkungan yang menghasilkan nanah, misalnya Streptococcus dan
Stahpylococcus. Gejala-gejala yang muncul jika tidak segera ditangani dapat
memicu terjadinya miasis.
Tipe Vulnus
1. Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
 Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul,
dengan ciri tepi luka tidak rata dan perdarahan sedikit karena mudah
terbentuk cincin trombosis akibat pembuluh darah yang hancur dan
memar2.
2. Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Merupakan luka yang paling ringan dan paling mudah sembuh. Terjadi
karena gesekan tubuh dengan benda-benda rata, misalnya semen, aspal
atau tanah2.
3. Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam
kulit, merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam
mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus
penetrosum(luka tembus)2.
4. Vulnus Contussum (Luka Memar)
Disini kulit tidak apa-apa, pembuluh darah subkuta dapat rusak, sehingga
terjadi hematom. Bila hematom kecil, maka ia akan diserap oleh jaringan
sekitarnya. Bila hematom besar, maka penyembuhan berjalan lambat2.
5. Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)
Tepi luka tajam dan licin. Bila luka sejajar dengan garis lipatan kulit,
maka luka tidak terlalu terbuka. Bila memotong pembuluh darah, maka
darah sukar berhenti karena sukar terbentuk cincin trombosis (trombose
ring)2.
6. Vulnus Sclopetorum (Luka Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan. Pada pinggiran luka tampak kehitaman,
bisa tidak teratur kadang ditemukan corpus alienum. Kemungkinan infeksi
dengan bakteri anaerob dan ganggren gas lebih besar2.
7. Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi
besar bentuk luka tergantung dari bentuk gigi.2
8. Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh
karena panah, tombak atau proses infeksi yang meluas hingga melewati
selaput serosa/epithel organ jaringan.2
9. Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)
 Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat,
gergaji. Luka membentuk lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong.
Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala pathom limb.2
10. Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan
kulit rusak dengan berbagai derajat mulai dari lepuh (bula –
carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.2
11. “Plan”:
Diagnosis: Cedera Kepala Berat + ICB + IVH + Close fraktur complete
Humerus sinistra 1/3 proximal + Multiple vulnus excoriatum
Pengobatan:
o Wound toilette
o IVFD RL 20 tpm
o O2 via nasal kanul 3 lpm
o Injeksi citicolin 2 ampul (IV)
o Rujuk ke RSUP Sanglahuntuk penanganan lebih lanjut
PRO JUSTICIA

VISUM ET REPERTUM
No: / RSAC / VER/ / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Lari Sandy, dokter umum di Rumah Sakit Ari
Canti, Gianyar Bali, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis dari
Kepolisian Resort Ubud, Gianyar, tanggal enam belas Oktober tahun dua ribu enam
belas pukul dua lewat dua puluh empat menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di bertempat di Rumah Sakit Ari Canti, Ubud, Gianyar, telah dilaksanakan
pemeriksaan terahadap korban dengan nomor registrasi 190556 yang menurut surat
tersebut adalah:
Nama : Tn. Tinus Ayub
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 26 tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Matawar Atu, Umalulu

HASIL PEMERIKSAAN
Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan:
Kepala : Tidak ditemukan jejas
Mata : Ukuran teleng mata kanan dan teleng mata kiri berbeda. Ukuran
teleng mata kanan 3 m, dan teleng mata kiri 5 mm
Leher : Tidak ditemukan jejas
Dada : Tidak ditemukan jejas
Perut : Tidak ditemukan jejas
Anggota Gerak
Tangan Kiri:
 Pada lengan kiri bagian atas terdapat kelainan bentuk, bengkak, luka
lebam, disertai derik tulang.
  Pada pergelangan tangan kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 2 cm x 1
cm
Kaki Kiri:
 Pada pangkal paha kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 3 cm x 2 cm
 Pada lutut kiri terdapat luka lecet dengan ukuran 2 cm x 1 cm

Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Kepala : tampak perdarahan di dalam otak
2. X-ray legan kiri atas : tampak patah tulang pada tulang lengan atas

KESIMPULAN
Pasien dating dalam keadaan tidak sadar
Kondisi luka-luka tersebut di atas disebabkan oleh benturan dengan benda keras
tumpul.
Demikianlah Visum Et Repertum ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan ilmu yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai dengan
KUHP.

Gianyar, 16 Oktober 2016

Dokter Pemeriksa

dr. Lari Sandy