KUESIONER PENELITIAN

Faktor Penghambat Perawat Dalam Penerapan Patient Safety di Ruang

Rawat Inap Rumah Sakit Ridhoka Salma Tahun 2019

Nomor responden : _____________ (Diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian : _____________

I. Identitas Responden
1. Nama responden : _________________ (Nama inisial)
2. Umur : _______ Tahun
3. Jenis kelamin :L/P
4. Pendidikan terakhir : _______
5. Masa kerja di unit perawatan : _______ Tahun

II. Pengetahuan Responden

Petunjuk pengisian :
Berilah jawaban pertanyaan berikut sesuai dengan pemahaman anda,
dengan cara memberi tanda (√) pada kolom benar atau salah.

No Pertanyaan Benar Salah

1 Sasaran keselamatan pasien/Patient safety mewajibkan
penggunaan gelang pasien untuk identifikasi.
2 Nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medis dapat dipakai
untuk identifikasi pasien.
3 Identifikasi pasien dilakukan saat pemberian tindakan, obat,
darah dan pengambilan sampel.
4 SBAR dilakukan saat menerima intruksi hasil tes penunjang
klinis.
5 Menginformasikan kondisi pasien serta program yang telah
dan akan dilakukan dari satu shift ke shift berikutnya tidak
perlu dilakukan.
6 Instruksi baik secara verbal maupun telepon wajib dibacakan
kembali oleh penerima instruksi.

1
 7 Mengulang kembali instruksi sudah cukup menjamin bahwa
instruksi sudah benar-benar jelas dimengerti.
8 Pemberian obat kepada pasien dilakukan dengan prinsip 6
benar (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara/rute,
benar waktu, benar dokumentasi)
9 Antikoagulan intravena (heparin) merupakan salah satu obat
beresiko tinggi yang disimpan terpisah dan diberi label merah.
10 Site Marking (penandaan area operasi) dilakukan saat pasien
akan dilakukan tindakan operasi.
11 Penandaan area yang akan dioperasi ditandai dengan spidol
marker dan dengan tanda panah ( ).
12 Perawat mencatat dokumentasi sign in – time out merupakan
salah satu prosedur tepat pasien saat dilakukan tindakan
operasi.
13 Cuci tangan dilakukan saat setelah menyentuh daerah sekitar
pasien.
14 Cuci tangan dilakukan pada saat five moment (sebelum kontak
dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah terkena
cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan pasien, setelah
kontak dengan linkungan di sekitar pasien)
15 Cuci tangan yang baik dan benar dilakukan dengan 2 cara dan
6 langkah.
16 Penggunaan sarung tangan menyebabkan tidak adanya
keharusan perawat untuk mencuci tangan terlebih dahulu.
17 Pengkajian risiko pasien jatuh dengan form dilakukan saat
pasien masuk rawat inap.
18 Pengkajian risiko pasien jatuh dengan form hanya dilakukan
ketika pasien mengalami cedera akibat jatuh saja.
19 Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien yang pindah dari
unit satu ke unit lainnya wajib dilakukan.
20 Keluarga pasien yang dirawat dengan resiko jatuh tidak perlu
disertakan saat edukasi materi risiko pasien jatuh.

III. Sikap Responden

Petunjuk pengisian :
Berilah penilaian atas masing-masing pertanyaan dibawah ini dengan
memberi tanda (√) pada kolom pilihan yang sesuai menurut anda.
Pilihan jawaban :
SS = Sangat setuju

2
 S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Penerapan sistem keselamatan pasien rumah sakit
dalam asuhan keperawatan menjamin lebih aman.
2 Menurut saya identifikasi pasien tidak perlu
dilakukan karena sudah hafal dengan pasien saya.
3 Memperhatikan setiap upaya pencegahan infeksi
nosokomial/HAIS (Healthcare Associated
infections) pasien selama dalam perawatan rumah
sakit merupakan hal yang sangat penting.
4 Saya menerapkan standar keselamatan pasien pada
pekerjaan sehari-hari tanpa diawasi orang lain.
5 Setiap terjadinya insiden keselamatan pasien harus
dilaporkan, bukan untuk ditutupi atau
disembunyikan.
6 Implementasi sistem keselamatan pasien
memerlukan keterlibatan pasien dan keluarganya.
7 Dalam implementasi sistem keselamatan pasien hak-
hak pasien perlu dijelaskan lagi.
8 Perlu ditulis lengkap dan dibicarakan ulang untuk
instruksi dokter yang diberikan melalui verbal/lisan
dan via telepon.
9 Dalam menerapkan sistem keselamatan pasien tidak
termasuk mendidik pasien dan keluarganya.
10 Penggunaan identitas pasien dengan minimal dua
parameter hanya penting pada saat memberikan
obat-obat suntikan dan melaksanakan transfusi
darah.
11 Dalam implementasi sistem keselamatan pasien
tidak untuk mencari-cari kesalahan rekan sekerja
atau petugas lainnya.
12 Hasil kritis pemeriksaan penunjang perlu segera
dilaporkan kepada dokter.
13 Diperlukan perhatian tinggi keamanan pemberian
obat-obat kepada pasien.
14 Memerlukan perhatian cermat pemberian dosis obat
kepada pasien.

3
 15 Memerlukan perhatian khusus rupa dan kemasan
obat-obatan yang mempunyai kemiripan.
16 Memerlukan pengkajian pasien dengan riwayat
alergi obat.
17 Tidak perlu dilaporkan secara tertulis apabila ada
pasien jatuh dalam perawatan, karena berdampak
merugikan bagi pelayanan asuhan keperawatan.
18 Tidak selalu diperlukan upaya verifikasi untuk
akurasi/ketepatan komunikasi verbal/lisan dan via
telepon.
19 Perawat perlu melakukan assessment ulang untuk
pasien-pasien dengan risiko jatuh selama dalam
perawatan.
20 Pasien-pasien dengan kemungkinan risiko jatuh
lebih besar perlu dilakukan tindakan pencegahan.
21 Perawat memerlukan perhatian lebih ketat dalam
hand hygiene untuk tindakan keperawatan khusus
untuk pasien penyakit menular atau pasien isolasi.
22 Setiap rumah sakit wajib menerapkan program
keselamatan pasien.
23 Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan
pegawai tentang keselamatan pasien sangat
bermanfaat demi kelancaran program keselamatan
pasien.
24 Saya bersedia melaporkan setiap kejadian tidak
diinginkan/adverse event yang terjadi ketika saya
sedang bertugas dirumah sakit baik yang saya
lakukan ataupun yang dilakukan oleh teman kerja
saya.

IV. Motivasi Responden

Petunjuk pengisian :
Berilah jawaban pertanyaan berikut sesuai dengan pendapat anda, dengan
cara memberi tanda (√) pada kolom yang tersedia.
Pilihan jawaban :
SS = Sangat setuju
S = Setuju
TS = Tidak setuju
STS = Sangat tidak setuju

4
No Pernyataan SS S TS STS
1 Saya akan mendukung penerapan sasaran
keselamatan pasien agar masyarakat lebih percaya
dengan rumah sakit tempat saya bekerja.
2 Saya menerapkan sasaran keselamatan pasien karena
sebelumnya banyak kasus patient safety yang
menyebabkan adanya complain dari pasien.
3 Kegiatan read back dalam menerima instruksi wajib
dilakukan hanya pada instruksi yang sifatnya penting
dan mendesak.
4 Saya mendukung penerapan sasaran keselamatan
pasien karena perawat yang lain juga mendukung
sasaran keselamatan pasien.
5 Saya tidak perlu benar-benar memperhatikan
ketentuan sasaran keselamatan pasien karena saya
sudah mempunyai banyak pengalaman dalam
pemberian pelayanan asuhan keperawatan, sehingga
tindakan saya pasti aman.
6 Saya tidak terdorong menerapkan sasaran
keselamatan pasien karena tidak mempengaruhi
perubahan pada jenjang karir saya sebagai perawat
saat ini.
7 Ketersediaan sarana dan prasarana yang mendukung
penerapan sasaran keselamatan pasien membuat
saya semakin giat dalam melaksanakannya.
8 Adanya pengawasan dari atasan menyebabkan saya
semakin giat dalam menerapkan sasaran
keselamatan pasien.
9 Penerapan sasaran keselamatan pasien saat
pemberian asuhan keperawatan menghindarkan saya
dari tuntutan terhadap resiko kerugian yang
menimpa pasien.
10 Dengan atau tanpa dukungan, saya tetap menerapkan
sasaran keselamatan pasien dalam pekerjaan sehari-
hari saya.

5
 LEMBAR OBSERVASI PENELITIAN

Faktor Penghambat Perawat Dalam Penerapan Patient Safety di Ruang

Rawat Inap Rumah Sakit Ridhoka Salma Tahun 2019

I. Nama Ruangan : _________________

II. Fasilitas
Petunjuk pengisian :
Berilah jawaban pernyataan berikut sesuai dengan kondisi yang anda
temukan, dengan cara memberi tanda (√) pada kolom ya atau tidak.

No Pernyataan Ya Tidak
1 Terdapat gelang/stiker identitas penanda resiko jatuh pasien
disetiap ruang rawat inap.
2 Tersedia air bersih/kran disetiap ruang rawat inap.
3 Air tersedia disetiap toilet ruang rawat inap.
4 Kran-kran air berfungsi dengan baik.
5 Bed stretcher/hand rail disetiap tempat tidur pasien
berfungsi dengan baik.
6 Disetiap bed pasien tersedia handscrub.

6
7 Disetiap wastafel ruang perawat tersedia tissue untuk
mengeringkan tangan.
8 Tersedia handscoon saat melakukan tindakan keperawatan.
9 Tersedia tempat untuk meletakan obat sebelum diberikan
kepada pasien sesuai dengan identitas pasien.
10 Kondisi lantai ruang perawatan dalam kondisi kering/tidak
licin.
11 Tersedia tangga kecil disetiap tempat tidur pasien untuk
membantu pasien saat naik ke tempat tidur atau turun dari
tempat tidur.