No.

Rekam medis :
SKRINING PASIEN AKHIR KEHIDUPAN Nama Pasien :
Tgl/Bln/Thn lahir :

1. Apakah dokumentasi DPJP menyatakan pasien dalam kondisi akhir kehidupan?

Ya Tidak

2. Apakah pasien termaksud dalam penyakit dibawah ini ?

a. CKD stadium IV d. Kanker Stadium IV

b. Trauma Capitis Berat e. Lain - lainnya
c. Congestive Heart Failure (CHF)

Ya Tidak

3. Apakah pasien mengalami kondisi dibawah ini ?

a. Tidak ada reflek tubuh d. Hipotensi yang tidak berespon terhadap obat-obatan
b. Akral dingin e. Nadi lemah tidak teratur
c. Nafas cheyne stok f. Sianosis

Ya Tidak

Petugas
Jika terdapat jawaban Ya dari pertanyaan diatas selanjutnya lakukan
assessment khusus pasien akhir kehidupan.
(……………………………….)