FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI ( PE )

NAMA PENDERITA :......................................................................................

NAMA KK :......................................................................................

ALAMAT : KP.......................RT..........RW......

KELURAHAN :.....................................................................................

KECAMATAN :.....................................................................................

No Nama Kk Nama Hasil Pemeriksaan

Penderita Demam Petikie/Tanda Uji Tanda Rejatan/Syok Rdt Igm/Igg Rdt Ns1 Jentik
*) Perdarahan Lain Tornikuet (+/-)

.*) Termasuk yang menderita panas ± 1 minggu yang lau

Hasil PE : Positif**/ Negatif

Kesimpulan : Ya Tidak
- Perlu Pengasapan (fogging )
- Larvasidasi (abatesasi)
- PSN 3M plus
- Penyuluhan

**) Positif : Jika ada ≥1 penderita infeksi dengue lainnya dan/atau

Ada ≥3 suspect infeksi dengue, dan ada jentik

Tanggal ,.........................20........
Petugas Pelaksana PE

(......................................................)
PUSKESMAS CISURUPAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

.............,.......................20......

Nomor :..................................

Hal : Kegiatan Penanggulangan DBD

Lampiran :-

Kepada

Yth : Lurah/Kades

.................................

di-

Tempat

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan rencana kegiatan penanggulangan penyakit di DBD wilayah
RT/RW.............Kel/Desa.................yang akan dilaksanakan pada :

Penyuluhan Tgl..................

Penggerakkan pada masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk

(PSN 3Mplus) Tgl.....................

Larvasidasi Tgl....................

Pengasapan (fogging), dilaksanakan pada tanggal...................................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas,mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan membantu
kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas..................

..............................................

NIP:.......................................

Tembusan kepada Yth :

- Kadinkes Kab./Kota

- Camat......................

- Ketua RT/RW...........
PUSKESMAS ...................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

.............,.......................20......

Nomor :..................................

Hal : Hasil Penyelidikan Epidemologi DBD

Lampiran : Formulir PE

Kepada

Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Melalui

Kepala Bidang Pengendalian Penyakit

Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

di-

Tempat

Dengan hormat

Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil penyelidikan kami di lokasi penderita dan bangunan
disekitar tempat tinggal penderita DBD :

Nama Penderita :......................................................................................................................

Umur :......................................................................................................................

Nama KK :......................................................................................................................

Alamat :......................................................................................................................

dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat *) tanda tanda penularan demam berdarah di wilayah
tersebut.

Oleh karena itu di wilayah RT/RW.............Kel/Desa.................perlu dilakukan :

Penyuluhan pada masyarakat

Penggerakkan pada masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk

(PSN 3Mplus)

Larvasidasi

Pengasapan (fogging), rencananya akan kami lakukan pada tanggal...................................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas,mohon agar Bapak/Ibu dapat berperan serta dan membantu
kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas..................

..............................................

NIP:.......................................

Tembusan :

- Camat...................

- Lurah......................
- Ketua RT/RW...........