Nomor Rekam medis : ................................................

Nama : ................................................
Alamat : ................................................
Tgl Lahir : ................................................
Jenis kelamin : ...............................................

TRIAGE AWAL KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal kunjungan : ……………………………………………………………................ Jam :……………………………………………...............
 Cara Datang : Sendiri Rujukan Lain-lain : .........................................
 Cara masuk : Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan Kursi roda Brankar lnkubator
 Rujukan dari : Puskesmas Dokter Lain-lain
……………...........................................................................................................
 Dikirim oleh polisi………….........., dengan atau tidak disertai permintaan visum et Repertum
 Macam kasus : Trauma KLL KDRT Kecelakaan Kerja Kekerasan anak Non Trauma
Obstetri
Cara Bayar : BPJS BPJS PBI Umum lain-lain ……...................
Keluhan Utama :

GCS : E….V….M….
TRIAGE
Pemeriksaa RESUSITASI EMERGENT PEMERIKSAAN URGENT NO URGENT
n
Jalan nafas Sumbatan Bebas Bebas Bebas
Pernafasan Dewasa Henti nafas RR > 32 Pernafasan………..x/m Frek nafas Normal
RR <10x/mnt wheezing Wezing + / - 24-32 x/m
Sianosis Sianosis + /- wheezing
Anak Apneu / megap- Frek.nafas >60 x/m SPO2 : ……….. Frek nafas Frek nafas <40
megap Sianosis sentral 40-60 x/m x/m
Sianosis sentral
Neonatus Apneu / megap- Frek.nafas > 90x/m Pernafasan …….x/m Frek nafas Frek nafas
megap Sianosis sentral Sianosis + / - 60-90 x/m 40-60 x/m
Sianosis sentral SPO2 : ……….

Sirkulasi Dewasa Henti jantung Nadi terba lemah Nadi……………X/m Frek Nadi Normal
Nadi tidak teraba Frek nadi >150 x/m TD…………mmHg 120-150 x/m
Pucat Frek nadi <50 x/m Akral dingin + /- TD sistolik
Akral dingin Pucat CRT………….detik >160x/m
Akral dingin Pucat +/- TD diastolik
CRT >2 detik >100x/m

Anak Henti jantung Nadi teraba lemah Nadi……………….X/m Frek Frek

Nadi tidak teraba Pucat TD…………….mmhg Nadi 60-110 x/m
Akral dingin Akral dingin + / - Nadi 110-120x/m
CRT >2 detik Frek nadi >120 x/m CRT…………..detik
Frek.nadi <60 x/m Pucat + /-
CRT > 2 dtk BB : ………….

Neonatus Henti jantung Nadi teraba lemah Nadi……………….X/m Frek Frek

Nadi tidak teraba Frek nadi <60 x/m Akral dingin + / - Nadi 60-100x/m Nadi100-160 x/m
Akral dingin CRT > 3 dtk CRT…………..detik CRT <3 dtk
CRT >3 detik BB : …………..

Resiko jatuh: DOA Kriteria Isolasi :

Tidak beresiko Tanda kehidupan (-) Batuk > 2Minggu
Resiko rendah Tidak ada denyut nadi (-) Demam ( suhu > 37,5°C )
Resiko tinggi Reflek cahaya -/- Riwayat traveling dari daerah endemic,
EKG FLAT
Jam DOA :………….. sebutkan…………….

Luka Perdarahan

Dokumen rujukan : Laboratorium EKG Radiologi Tidak ada

Perawat TRIASE DOKTER

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

 Nomor Rekam medis : ..............................................
Nama : .............................................
Alamat : .............................................
Tgl Lahir : .............................................
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) Jenis kelamin : .............................................

Tiba di IGD : ........................................................................ Jam : .......................................................

Tanggal asesmen dilakukan : ........................................................................ Jam : .......................................................
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya : ......................................
Riwayat Keluhan Utama : ..............................................................................................................................
Kesehatan ..........................................................................................................................................................
Pasien ..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ..........................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Riwayat Perawatan Sebelumnya :
 Tidak Ada
 Ada, Sebutkan : ............................................................................................................................
Riwayat Pengobatan :
 Tidak Ada
 Ada, Sebutkan : ............................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
 Tidak Ada
 Ada, Sebutkan : ............................................................................................................................
Riwayat Alergi  Tidak ada
 Ada, Penyebab alergi :
 Makanan : .................................................... Reaksi : .............................................................
 Obat : ........................................................... Reaksi : .............................................................
 Lain-lain : .................................................... Reaksi : ..............................................................
Status Fisik

Status Psikologis Tenang Cemas Takut Marah Sedih dll, sebutkan.........................

Sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga: Baik Tidak Baik
Ekonomi Sistem pendukung yang ada : Suami Istri Anak Saudara Tidak ada dll,
Spiritual sebutkan ..........................................................................................................................................................
Kegiatan menjalankan ibadah pasien: Aktif Tidak
Pola keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien yang di anut:
 Tidak  Ada, sebutkan.............................................................................................
Skrining Nyeri

Skrining Risiko Untuk neonatus dan anak

Jatuh RESIKO JATUH
(HUMPTY-DUMPTY)
SKO TGL/
NO PARAMETER KRITERIA
R JAM
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
7 tahun- 13 tahun 2
>13 tahun 1
Laki- Laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa respiratorik, dehidrasi.
3
Anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainya 1
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
4
3
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
3
2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/
1
anestesi
Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis,
barbiturate, Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic, 3
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainya / tidak ada medikasi 1
Total Nilai
Beri tanda “v” pada kolom tanggal sesuai dengan tindakan yang dilakukan setiap hari
Skor [ ] 7-11 (Resiko Rendah ) [ ] ≥ 12 (Resiko Tinggi)

Untuk dewasa
Pemeriksaan Resiko Jatuh Morse (untuk pasien usia >13 tahun)
Skor
Faktor risiko Skala dan Poin
Pasien
Riwayat jatuh [ ]Ya (25) [ ]Tidak (0)  
Diagnosis Sekunder (≥2
diagnosis medis) [ ]Ya (15) [ ]Tidak (0)  
[ ]Perbaot (30) [ ]Tongkat/alat penopang (15)
Alat bantu [ ]Tidak ada/kursi roda/bedrest (0)  

Terpasang infus [ ]Ya (25) [ ]Tidak (0)  

Gaya berjalan
Status mental
Kriteria resiko jatuh :
Risiko Tinggi : ≥ 45
[ ]Terganggu (20) [ ]Lemah (10)
[ ] Normal/bedrest/immobilisasi (0)  
[ ]Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki (15)  
[ ]Orientasi baik terhadap kemampuan diri sendiri (0)  
[ ]Ringan [ ]Sedang [ ] Berat  
Total skor
Risiko Sedang : 25-44 Risiko Rendah : 0-24
Asesmen Menggunakan Metode Bartel Index
Kebutuhan No. Item yang dinilai Skor Nilai
Fungsional 0 = Tidak mampu
1. Makan (Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll
2 = Mandiri
0 = Tergantung orang lain
2. Mandi (Bathing) 1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
Perawatan diri
3. (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
0 = Tergantung orang lain
4. Berpakaian (Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
Buang air kecil
5. (Bladder) 1 = Kadang kontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
Buang air besar
6. (Bowel) 1 = Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
7. Penggunaan toilet beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8. Transfer 2 = Bantuan kecil (1orang)
3 = Mandiri
0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
9. Mobilitas 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
0 = Tidak mampu
10. Naik turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil 9 - 11 : Ketergantungan Sedang
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
12 - 19 : Ketergantungan Ringan 0 - 4 : Ketergantungan Total

Skrining Risiko Parameter Penilaian Anak Menggunakan Screening Tool for Risk Of Impaired Nutrition Status and
Nutrisional Growth (STRONG-Kids)
SKOR
PARAMETER PENILAIAN ANAK (0 BULAN – 18 TAHUN)
YA = 1 TIDAK = 0
Apakah pasien tampak kurus?
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir?
Apakah terdapat salah satu dari tanda dan gejala sebagai berikut :
Diare ≥ 5 kali sehari atau muntah ≥ 3 kali sehari atau asupan makanan
berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah pasien menderita penyakit yang berisiko malnutrisi?
TOTAL SKOR
Kriteria Penilaian
 Skor 0 Tidak berisiko malnutrisi
 Skor ≥ 1 Risiko malnutrisi (dilakukan skrining gizi lanjut oleh Ahli Gizi)

Parameter Penilaian Dewasa Menggunakan Metode Malnutrition Screaning Tools (MST)

PARAMETER PENILAIAN DEWASA ( ≥ 19 TAHUN) SKOR
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/ tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
 Tidak 0
 Tidak yakin (tidak tahu penurunannya) 2
 Ya, penurunan BB sebanyak :
 1 – 5 kg
 6 – 10 kg 1
 11 – 15 kg 2
3
 ≥ 15 kg 4
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan atau kesulitan
menerima makanan (mual/muntah/sulit menelan)?
 Tidak 0
 Ya 1
Apakah pasien menderita penyakit dengan diagnosis khusus berikut : luka bakar, fraktur,
infeksi HIV, bedah digestif, gagal ginjal akut dan kronis, DM, dislipidemia, malnutrisi,
kardiovaskuler, penyakit liver (sirosis hepatis, hepatitis B dan C), kanker (dengan
penurunan berat badan, malnutrisi atau gangguan asupan nutrisi), Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), hipertensi, stroke, geriatri, pasien dengan preskrispsi diet
enteral/parenteral, penurunan imunitas, ibu hamil dan ibu menyusui.
 Tidak
0
 Ya 2
TOTAL SKOR
 Kriteria Penilaian
 Skor 0 - 1 Tidak berisiko malnutrisi
 Skor ≥2 Risiko malnutrisi (dilakukan skrining gizi lanjut oleh Ahli Gizi)
Masalah Keperawatan dan Evaluasi
Masalah Keperawatan Evaluasi
 pola napas tidak efektif ......................................................................................................
 jalan napas tidak efektif .......
 penurunan curah jantung
 gangguan pertukaran gas
 gangguan perfusi jaringan cerebral
 anxietas/resiko cemas
 gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
 gangguan integritas kulit
 ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah
 resiko cedera/jatuh
 nyeri
 ....................................................................................................
..........
 ....................................................................................................
..........
 ....................................................................................................
..........
 ....................................................................................................
..........
Pemberian Obat/Infus
Pukul Nama obat/infus dosis rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

Tindakan
Pukul Tindakan Nama & TTD

Tanggal & Jam selesai Nama Perawat/Bidan Tanda Tangan

 DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING

PENATALAKSANAAN IGD

Skrining Kebutuhan Edukasi

1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
 Tidak  Ya, sebutkan .........................................................
2. Dibutuhkan Penerjemah
 Tidak  Ya, sebutkan .......................................................
3. Kebutuhan Pembelajaran
 Manajemen Nyeri  Obat-Obatan  Rehabilitasi  Perawatan Luka  Simulasi
tumbuh kembang  Lain-lain, Sebutkan....

Tindak Lanjut
 Pulang  Pulang Paksa  Rujuk ...................................................  Meninggal
 Rawat Inap  KABER  NICU/PICU  ICU  OK
KONSUL DOKTER SPESIALIS
Kebutuhan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Ya Tidak
YA Tidak
Nama dokter Spesialis :
Advice 1. Kondisi klinis
: saat pulang :
2. Perkiraan lama rawat* : Belum bisa ditetapkan, karena :
Sudah bisa ditetapkan, Lama perawatan rata-rata :
hari
3. Tanggal perencanaan pulang :
4. Transportasi yang Digunakan : Kendaraan Pribadi (Mobil, Roda dua)
Mobil Ambulance

Kendaraan umum

Tanggal & Jam Dokter IGD Pasien / Keluarga