A.

Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap : Ny. Then Fo Khuk

Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 29 Desember 1953
Umur : 67 Tahun 8 Bulan 2 Hari
Status Perkawinan : Menikah
Pend. Terakhir : SMA
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Indonesia
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : CVDNH + Hipertensi
TB/BB : 160/60
Alamat : Jln. Pademangan IV Gg. 21 Rt/Rw 17/08, Jakarta Utara Kota Jakarta
No. Telepon :

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

Nama : Ny. Erna Lies
Alamat : Jln. Pademangan IV Gg. 21 Rt/Rw 17/08, Jakarta Utara Kota Jakarta
Hubungan dengan Klien : Anak
No. Telepon :-

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat Ini : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan Sebelumnya : Ibu Rumah Tangga\
Sumber Pendapatan : Dari Anak
Kecukupan Pendapatan : Cukup

4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Memasak
Berpergian/Wisata : Tidak Ada
Keanggotaan Organisasi : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
 5. Riwayat Keluarga

a. Saudara Kandung

Nama Keadaan Saat Ini Keterangan

Ny. Chen Tjoen Kai Baik Kakak Kandung
Ny. Tjia Uang Ken Meninggal Kakak Kandung

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 Tahun Terakhir)

Nama : Ny. Tjia Uang Ken
Umur : 79 Tahun
Penyebab Kematian : Sakit

c. Kunjungan Keluarga : Terbatas hanya untuk keluarga inti

d. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Menikah

: Perempuan : Tinggal Serumah

: Klien : Meninggal

B. Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan

C. Pola Kebiasaan Sehari-sehari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu makan : Baik
Jenis Makanan : Diit Lunak RG 3 1700 kallori, Protein 75 gr, Lemak 40 gr
Kebiasaan sebelum makan : Tidak Ada
Makanan yang tidak disukai : Kacang-kacangan
Alergi terhadap makanan : Tidak Ada
Pantangan makanan : Daging Sapi
Keluhan yang berhubungan : Tidak Ada
dengan makanan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : Saat di Rumah Sakit pasien menggunakan DC dan diukur
setiap 3 jam sekali
Keluhan BAK pada malam hari : Klien tidak mengalami keluhan saat BAK pada malam hari
Keluhan yang berhubungan : Tidak Ada
dengan BAK
b. BAB
Frekuensi dan waktu : Pasien belum BAB semenjak 2 hari sebelum masuk Rumah
Sakit
Konsistensi :-
Keluhan yang berhubungan : Sakit Perut, perut terasa penuh
dengan BAB
Pengalaman memakai Laxatif/ : Pasien rencana akan diberikan obat Pencahar
pencahar
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2 kali sehari
Pemakaian sabun (ya/tidak) : Tidak, pasien hanya di seka menggunakan waslap
b. Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : Ya
c. Cuci Rambut
Frekuensi : Pasien hanya 1 kali di cuci rambut saat di RS
Penggunaan Shampoo (ya/tdk) : Pasien menggunakan Docare Hair Clean
 d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : Pasien gunting kuku 1x seminggu
Kebiasaan mencuci tangan pakai : Ya
sabun
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam : Pasien tidur ± 7 jam
Tidur Siang : Pasien tidur 2 jam
Keluhan yang berhubungan dengan : Tidak ada
tidur
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
Olahraga : Pasien tidak ada kebiasaan untuk berolahraga sebelum pasien
di rawat di Rumah Sakit
Nonton TV : Pasien sering menghabiskan waktu untuk menonton TV
Berkebun/Memasak : Pasien hanya membantu anaknya untuk memasak
Lain-lain : Kegiatan yang sering dilakukan pasien di waktu luang adalah
bermain dengan cucu dan menonton TV
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/tidak) : Tidak
Minuman Keras (ya/tidak) : Tidak
Ketergantungan terhadap obat : Tidak
(ya/tidak)
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis Kegiatan : Lama waktu untuk setiap kegiatan
a. Menonton Televisi : Dalam 1 hari pasien menonton TV ± 10 jam
b. Bermain bersama cucu : Pasien hamper setiap hari bermain bersama cucu disela waktu

D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota tangan dan kaki bagian kiri ± 12 jam SMRS, pasien
mengeluh pusing, bicara sedikit pelo, mual tidak ada, muntah tidak ada,
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita : Pasien riwayat penyakit Hipertensi
Riwayat Alergi : Pasien tidak ada alergi obat, makanan, debu dll
Riwayat Kecelakaan : Pasien tidak ada riwayat kecelakaan
Riwayat Dirawat di Rumah Sakit : Pasien di rawat di Rumah Sakit ± 3 Tahun yang lalu dengan
diagnosa Stroke
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien Minum obat Amlodipine 1x 5 mg
3. Pengkajian Fisik Umum
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Sedang
c. GCS : E4 M4 V5
d. Tanda-Tanda Vital :
TD : 165/90mmHg
Nadi : 72 x/menit
Rr : 19 x/menit
Suhu : 36,7ºC
e. BB/TB : 60 kg/159 cm
Pemeriksaan Fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi dan Palpasi)
a. Kepala
 Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, kepala tampak simetris, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi
dikepala, rambut tampak berminyak, hitam dan beruban dan lepek, distribusi merata
 Palpasi
Tidak terdapat pembengkakan luka/lesi pada kepala
b. Mata
 Inspeksi
Mata tampak tidak simetris kiri dan kanan, mata tampak bersih, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, refleks cahaya (+/+), tidak tampak ada pembengkakan, luka/lesi.
 Palpasi
Saat diraba tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan /lepas di daerah mata.
c. Hidung
 Inspeksi
Hidung tampak simetris, tidak terdapat perdarahan pembengkakan/massa, polip hidung tidak
ada serta peradangan mukosa hidung tidak ada, tidak tampak asa serumen/secret
 Palpasi
Tidak teraba pembengkakan pada hidung (sinus) atau yang lainnya, tidak ada nyeri tekan atau
lepas di daerah hidung, terpasang O2 3 liter dengan nasal kanul, tidak ada nyeri tekan atau lepas
di daerah hidung.
d. Mulut dan Tenggorokan
 Inspeksi
Mulut tampak tidak simetris, mulut kesebelah kanan tampak jatuh (pelo), tidak ada tampak
pembengkakan, luka atau lesi, gigi tampak tidak lengkap, bibir kering, mulut tampak bersih.
Ny. S mengalami gannguan berbicara.
  Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa pada mulut.
e. Leher
 Inspeksi
Leher tampak simetris, tidak tampak ada pembengkakan/massa pada leher, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid.
 Palpasi
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan/massa tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, arteri
karotis teraba.
f. Dada/Pernafasan
 Inspeksi
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak pembengkakan, luka/lesi, klien terpasang
elektroda, pergerakan dinding dada sama kiri dan kanan, frekuensi napas 18 x/menit.
 Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan/lepas, traktif fremitus
teraba dan sama antara kiri dan kanan
 Perkusi
Saat di perkusi terdengan bunyi sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi
Saat di auskultasi tidak terdengar bunyi suara nafas tambahan
g. Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi
Batas atas RIC II sinistral, batas kanan linea stenalis dextra, batas kanan 1 jari medial linea
midklavikula sinistral.
 Perkusi
Saat diperkusi terdengar bunyi redup
 Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bunyi jantung S1 saat menutupnya katup mitral dan trikuspidalis
pada RIC 5 mid klavikula sinistra. Bunyi jantung S2 saat menutupnya katup aorta dan pulmonal
pada RIC 2, S2 lebih tinggi dari S1 tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung reguler
(Lup Dup).
h. Abdomen
 Inspeksi
Bentuk perut flat dan simetris, tidak ada tampak pembengkakan/massa di abdomen, tidak
terdapat distensi abdomen.
  Auskultasi
Saat di auskultasi terdengar bising usus ± 5 x/menit
 Perkusi
Saat di perkusi terdengar bunyi tympani
 Palpasi
Saat di palpasi tidak ada teraba adanya massa/pembengkakan, hepar dan limpa tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan/lepas di daerah abdomen
i. Ekstremitas
 Ekstremitas Atas
Ekstremitas atas kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat pembengkakan, Pasien
terpasang Infus di Vena Sefalika Dekstra dengan cairan Asering dan terpasang manset di lengan
sebelah kiri. Akral teraba hangat, CRT < 2 detik. Pasien hemiparise ekstremitas sebelah kiri.
Kekuatan otot 4444/3333
 Ekstremitas Bawah
Ekstremitas bawah kanan dan kiri tampak lengkap, tidak terdapat pembengkakan, akral teraba
hangat, CRT <2 detik. Pasien hemiparise ekstremitas kiri. Kekuatan otot 4444/3333.
j. Kulit
 Inspeksi
Kulit Tn.H berwarna sawo matang, kulit tampak bersih, tidak tampak adanya pembengkakan
luka/lesi, tidak terdapat kelainan pada kulit.
 Palpasi
Pada saat dipalpasi akrat teraba hangat, tidak terdapat pembengkakan luka/lesi pada kulit.
k. Genetalia
 Inspeksi
Genitalia tidak tampak ada kelainan, tampak terpasang selang Cateter, tidak tampak adanya
pembengkakan luka/lesi pada area genitalia.

E. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis :
Pasien telah menderita Stroke sebanyak 2 kali, riwayat stroke terakhir pada tahun 2018. Pasien juga
mempunyai riwayat Hipertensi dan minum obat Amlodipine 1x5 mg rutin dirumah.
2. Fungsi Kognitif :
Pasien terlihat mendengar dan melihat kearah sumber suara, pasien tampak sesekali berbicara kurang
jelas karena pelo
3. Status Fungsional :
Pasien selalu berusaha menggerakkan badan yang masih bisa digerakkan
 4. Status Psikologis (Skala Depresi) :
Pasien menerima dengan ikhlas mengenai penyakitnya karena ini sudah yang kedua kalinya.
5. Dukungan Keluarga :
Keluarga pasien selalu memberikan dukungan kepada pasien sehingga pasien tidak mengalami stress
dengan penyakitnya
F. Data Penunjang

Analisa Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
DS :
 Klien mengatakan ekstremitas sebelah kiri
Resiko Perfusi
masih terasa lemas dan terasa kebas
1 Infark Pada Jaringan Otak Jaringan Cerebral
DO :
Tidak Efektif
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M4V5 = 13

Prioritas Masalah :
1. Resiko Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Berhubungan Dengan Infark pada Jaringan Otak
2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Gangguan Neuromuskular
3. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Kerusakan Neuromuskular dan Kelemahan