Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN USIA 42 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV DENGAN

OEDEM PULMO, ASCITES PERMAGNA EC CONGESTIVE LIVER, AKI DAN
IMBALANCE ELEKTROLIT

Oleh:
Gustafat Abdul Rachman G991905025
Wahyu Yas Saputera G99182008
Yohannes Baptista G99181068

Residen Pembimbing

dr. Wibisono dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-KPTI,FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN USIA 42 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV DENGAN

OEDEM PULMO, ASCITES PERMAGNA EC CONGESTIVE LIVER, AKI DAN
IMBALANCE ELEKTROLIT

Oleh:

Gustafat Abdul Rachman G991905025

Wahyu Yas Saputera G99182008
Yohannes Baptista G99181068

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-KPTI,FINASIM

2
 STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M S
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tanjung, Kedawung, Sragen
Nomor Rekam Medis : 01 46 2x xx
Status : Menikah
Pekerjaan : PNS
Suku : Jawa
:

Masuk Bangsal : 28 Oktober 2019

Tanggal Pemeriksaan : 30 Oktober 2019
B. Data Dasar
1. Keluhan Utama
Sesak Nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan sesak napas yang terjadi sejak 3 hari
yang lalu. Sesak nafas timbul terus menerus tidak berkurang dengan istirahat. Sesak juga
dirasakan hanya saat pasien beraktivitas ringan, seperti saat mandi, jalandi sekitar rumah.
Tetapi saat ini, hanya untuk berbaring saja sudah sesak. Selain itu pasien juga sering
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien nyaman tidur dengan minimal 3 bantal.
Sudahkah pasien meminum obat??
Sebelumnya pasien juga memiliki riwayat gagal jantung dan sudah pasang ring.
Pasien menggeluhkan sesak nafas yang diikuti dengan nyeri dada, nyeri dada dirasakan

3
 menjalar ke punggung. Nyeri dada dirasakan seperti?????? Tertindih? Panas? Memberat
saat? Berkurang saat??sudahkah meminum obat?
Pasien mengeluhkan perut semakin membesar sejak 3 bulan SMRS. Pasien
merasa perutnya semakin berat seperti orang hamil. Perut membesar ini sampai
mengganggu pasien hingga pasien sampai merasa mbeseseg. Dirumah pasien rutin
menggunakan oksigen dan konsumsi obat-obatan untuk jantungnya.
Pasien juga mengeluh bengkak di kedua kaki sejak 3 bulan SMRS. Bengkak
dirasakan hilang timbul. Bengkak di kedua kaki timbul saat pasien habis beraktivitas (
khususnya saat sore hari ) dan berkurang saat pagi hari.

Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak 3 tahun yang lalu dan tidak rutin
kontrol ke dokter. Saat ini pasien telah mengkonsumsi obat furosemid, lanix,
spironolacton.

Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang, tetapi mual, muntah disangkal, nyeri
ulu hati juga disangkal. Pasien buang air kecil normal, BAK 4-5 kali sehari, setiap BAK
sekitar 2 – 3 gelas belimbing, urine berwarna kuning , darah (-). Nyeri saat BAK (-),
anyang – anyangan (-), BAK berpasir (-), BAK keluar batu (-). Pasien buang air besar
normal. Pasien BAB 2-3 kali setiap hari, konsistensi padat dan keras, warna kuning
coklat. Nyeri saat BAB (-), darah (-), lendir (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (+) pasien pernah mengalami keluhan serupa 6
bulan yang lalu.
Riwayat sakit kuning : Disangkal
Riwayat penyakit jantung.: Disangkal
: diakui
Riwayat keganasan : Disangkal
Riwayat sakit kencing manis : (+) sejak 3 tahun yang lalu
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat kecelakaan : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal

4
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa : Disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
Riwayat diabetes mellitus : Disangkal
Riwayat penyakit jantung : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat stroke : Disangkal
Riwayat keganasan : Disangkal
5. Pohon Keluarga
6.

7. Ny.MS

8. Riwayat Kebiasaan
Riwayat makan : Pasien makan 2-3 kali sehari dengan porsi
sedang.
Riwayat minum alkohol : sedang. Minum 4-5 kali sebanyak satu
gelas.
Riwayat minum jamu : Disangkal

9. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita 62 tahun yang bekerja ibu rumah tangga. Pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

5
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSUD Dr Moewardi pada tanggal 31 Oktober 2019
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6, compos mentis
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/60 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Denyut nadi : 89 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. Frekuensi napas : 20 kali/menit pernapasan thoracoabdominal
d. Suhu : 36,2°C per aksila
e. VAS : 0
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 78 kg
b. Tinggi Badan : 168 cm
c. IMT : 27.8 kg/m2
d. Kesan : Preobesitas
4. Kulit : Warna hitam, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), ikterik (-),
anemis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, rambut rontok (-), jejas (-),
atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), edema palpebrae (-/-), konjunctiva anemis (-/-),
konjunctiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan
subkonjunctiva (-/-), pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+/+),
strabismus (-/-), eksoftalmus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan pada tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-), Chvostek sign (-)

6
8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-)
9. Mulut : Sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa basah (+), atrofi papil lidah (-),
luka sudut bibir (-), lidah kotor tepi hiperemis (-), lidah tremor (-),
oral thrush (-), karies gigi (+), gusi berdarah (-), stomatitis (-), tonsil
T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
10. Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP R+4 cm, jejas (-), nyeri
tekan (-), trakea di tengah dan simetris, kelenjar tiroid membesar (-),
distensi vena leher (+)
11. Thoraks : Normochest, pengembangan dada kanan-kiri simetris, retraksi (+),
pernapasan abdominothoracal, sela iga melebar (-)
12. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tampak
b. Palpasi : Ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC VI linea
midclavicularis sinistra
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : SIC IV linea sternalis dekstra
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Kiri : SIC VI linea midclavicularis sinistra ke lateral
Kesan : Batas jantung kesan melebar caudo lateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (+)
13. Pulmo
a. Inspeksi
Statis : Normochest, simetris, SIC tidak melebar, iga tidak mendatar
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
b. Palpasi
Statis : Simetris
Dinamis : Gerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus taktil kanan =

7
 kiri, nyeri tekan (-)

c. Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor
d. Auskultasi
1. Kanan : Suara dasar = vesikular
Suara tambahan= RBH (+)
2. Kiri : Suara dasar = vesikular
Suara tambahan= RBH (+)
14. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut = dinding dada, jejas (-), sikatriks (-),
venektasi (-), striae (-), caput medusa (-), ikterus (-), papula
(-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 9x/menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : Supel, NT (+) regio epigastrica, defans muskular (-),
undulasi (+), splenomegali (-) hepatomegali (+).
15. Ekstremitas : Akral dingin Edema
- - - -
- - + +
Superior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterus (-/-), luka (-/-), akral dingin (-/-), kuku pucat (-/-),
spoon nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior ka/ki : Edema (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterus (-/-), luka (-/-), akral dingin (-/-), kuku pucat (-/-),
spoon nail (-/-), flat nail (-/-), clubbing finger (-/-), nyeri
tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), pitting oedem
(+/+)

8
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Elektrokardiografi tanggal 28 Agustus 2019

Kesimpulan
Sinus ritmis, HR 100 kali/menit RAD dengan OMI lateral

9
2. Pemeriksaan Ro Thorax PA

Cor : CTR tidak valid di ukur, batas jantung kanan kiri tertutup opasitas
Pulmo : Tampak perihilar haziness di kedua lapang paru
Tampak fissura minor prominent
Sinus Costophrenicus kanan kiri tertutup perselubungan
Hemidiapraghma kanan kiri tertutup perselubungan
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
10
 Kesan :
Edema paru disertai dengan efusi pleura bilateral
Cor tidak valid dinilai

3. Pemeriksaan Laboratorium Darah tanggal 28 Oktober 2019 (RSDM)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11.2 gram/dL 13.5 – 17.5
Hematokrit 35 % 33 – 45
Leukosit 5.1 ribu/L 4.5 – 11.0
Trombosit 295 ribu/L 150 – 450
Eritrosit 4.53 juta/L 4.50 – 5.90

Index Eritrosit
MCV 77.4 /um 80.0-96.0
MCHC 31.8 g/dl 33.0-36.0
RDW 18.4 % 11.6-14.6
PDW 15 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 4.80 % 0.00-4.00
Basofil 1.80 % 0.00-2.00
Netrofil 69.10 % 55.00-80.00
Limfosit 15.90 % 22.00-44.00
Monosit 8.40 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
GDS 170 mg/dl 60 – 140
SGOT 8 u/l <31

11
 SGPT 14 u/l <34
Albumin 3.9 g/dl 3.2-4.6
Creatinine 2.8 mg/dl 0.6-1.2
Ureum 113 mg/dl <50
Elektrolit
Natrium darah 125 Mmol/L 136-145
Kalium darah 3.0 Mmol/L 3.3-5.1
Calsium ion 1.18 Mmol/L 1.17-1.29

E. Resume
1. Keluhan Utama
Sesak nafas
2. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak napas sejak 6 bulan SMRS, terus menerus , timbul saat beraktivitas dan
sesak dirasakan berkurang saat istirahat dan pagi hari
 Sesak nafas yang diikuti nyeri dada yang menjalar ke punggung
 Perut semakin membesar sejak 3 bulan SMRS. Pasien kemudian
mondok di RSDM
 Pasien menggunakan oksigen dan mengonsumsi obat jantung selama di rumah
 Sering sesak dan mbeseseg
 Nafsu makan berkurng selama 1 minggu SMRS
 Bengkak di kedua kaki sejak 3 bulan SMRS. Bengkak dirasakan hilang timbul.
Bengkak di kedua kaki timbul saat pasien habis beraktivitas ( khususnya saat
sore hari ) dan berkurang saat pagi hari

Riwayat Penyakit Dahulu

pasien pernah mengalami keluhan serupa 6 bulan yang lalu, sudah pernah
dirawat (2x) terakhir di rawat Juli 2019

12
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tinggal di rumah bersama
keluarga
 Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan

3. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : 110/60 mmHg lengan kanan, posisi supine
 Denyut nadi : 89 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 Frekuensi napas : 23 kali/menit pernapasan thoracoabdominal
 Suhu : 36,2°C per aksila
 VAS : 0
Hasil pemeriksaan fisik jantung kesan jantung melebar ke arah caudolateral dan
terdapat oedem di ekstremitas inferior kiri dan kanan
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium Darah
 Hematologi rutin : Hemoglobin 11.2 g/dl (↓)
 Index Eritrosit : MCHC 31.8 (↓)
 Hitung Jenis : Eosinofil 4.80 (↑) Limfosit 15.90% (↓), Monosit 8.4 (↓)
 Kimia Klinik : Ureum 2.8 (↑), Kreatinin 113 (↑), Natrium 125 (↓), Kalium 3.0
(↓)
b. Roentgen Thorax PA :
Kesan edema paru disertai dengan efusi pleura bilateral
c. EKG
Kesimpulan : Sinus ritmis, HR 100 kali/menit RAD dengan OMI lateral

13
F. Diagnosis
1. CHF NYHA IV dengan oedem pulmo
2. Ascites Permagna ec Congestive Liver
3. AKI
4. Inbalance elektrolit

14
 RENCANA AWAL

Rencana Awal Rencana

No. Diagnosis Pengkajian (Assessment) Rencana Terapi Rencana Edukasi
Diagnosis Monitoring
1. CHF NYHA IV a. Anamnesis  Foto Thorax  02 3 lpm Penjelasan kepada  KUVS
cardiomegali e. Pasien mengeluhkan sesak saat PA  Bed rest tidak total ½ pasien tentang  BC/24jam
omi lateral beraktivitas, sesak berkurang saat Aortosklerosis duduk kondisi, penyebab,
istirahat Kesan  Diet ginjal 1700 perjalanan
Pasien tidur menggunakan 3 kardiomegali protein KKAL 0,6-08 penyakit, rencana
bantal  Ekokardiografi gr/kgbb/hari, garam diagnosis, terapi,
Pasien sering terbangun di <5 gram/hari dan komplikasi
malam hari  Inf nacl 0.9% 16 tpm yang dapat terjadi
Sesak nafas disertai nyeri dada mikro drip
yang menjalar ke punggung  Inj furosemid 40 mg
-> awasi urine output
Pemeriksaan Fisik  Spironolacton
TD: 140/100, N: 120, RR: 26 1x25mg
T: 37.3, SpO2: 98% dengan O2  Ramipril 1x2.5mg
3lpm NK
 Atorvastatin
Batas jantung kesan melebar ke
80mg/24jam
arah caudolateral
 Aspirin 1x80mg

15
2. Ascites permagna Anamnesis USG Abdomen  Injeksi Penjelasan kepada KUVS/8jam
ec Congestive  Pasien mengeluh mbesesek furosemid 40mg/ pasien tentang BC/24 jam
12 jam
Liver  Pasien juga mengeluhkan kondisi, penyebab,
perut semakin membesar perjalanan
sejak 3 bulan SMRS penyakit, rencana
diagnosis, terapi,
dan komplikasi
yang dapat terjadi
3. AKI Anamnesis Kimia klinik Diet ginjal Penjelasan kepada KUVS/8jam
Nyeri perut sebelah kanan sejak Creatinin 0.8g/kgbb/hari kkal pasien tentang
3 bulan SMRS (28/10/2019) : Asam amino 1x 1 kondisi, terapi, dan
2.8 mg/dl komplikasi yang
Pemeriksaan Fisik Ureum dapat terjadi
TD: 140/100, N: 120, RR: 26 113 mg/dl
T: 37.3, SpO2: 98% dengan O2 Urin rutin
3lpm NK USG ginjal
Perkusi Jantung kesan melebar
ke caudo lateral
Pemeriksaan Penunjaang
Ekg kesan: Sinus takikardi, HR
120 bpm, LAD, LVH, Iskemi
Anteroseptal

16
4. Imbalance elektrolit KSR 3x1 tab Penjelasan kepada KUVS/8jam
elektrolit pasien tentang BC/24 jam
kondisi, terapi, dan
komplikasi yang
dapat terjadi

17
18