7

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Motivasi Kerja

1. Pengertian Motivasi Kerja

Pamela & Oloko (2015) Motivasi adalah kunci dari organisasi yang

sukses untuk menjaga kelangsungan pekerjaan dalam organisasi dengan cara

dan bantuan yang kuat untuk bertahan hidup. Motivasi adalah memberikan

bimbingan yang tepat atau arahan, sumber daya dan imbalan agar mereka

terinspirasi dan tertarik untuk bekerja dengan cara yang anda inginkan.

(Chukwuma & Obiefuna, 2014) Motivasi adalah proses membangkitkan

perilaku, mempertahankan kemajuan perilaku, dan menyalurkan perilaku

tindakan yang spesifik. Dengan demikian, motif (kebutuhan, keinginan)

mendorong karyawan untuk bertindak. Motivasi adalah suatu proses yang

dimulai dengan kebutuhan dalam diri manusia yang menciptakan kekosongan

dalam diri seseorang (Chukwuma & Obiefuna, 2014). Motivasi adalah suatu

proses dimana kebutuhan- kebutuhan mendorong seseorang untuk melakukan

serangkaian kegiatan yang mengarah ke tercapainya tujuan tertentu. Tujuan

yang jika berhasil dicapai akan memuaskan atau memenuhi kebutuhan-

kebutuhan tersebut. (Munandar,2001). Steers & Porter (Sugiyanto 2010)

menyatakan bahwa motivasi kerja adalah suatu usaha yang dapat

menimbulkan suatu perilaku, mengarahkan perilaku, dan memelihara atau

7
 8

mempertahankan perilaku yang sesuai dengan lingkungan kerja dalam

organisasi. Motivasi kerja merupakan kebutuhan pokok manusia dan sebagai

insentif yang diharapkan memenuhi kebutuhan pokok yang diinginkan,

sehingga jika kebutuhan itu ada akan berakibat pada kesuksesan terhadap

suatu kegiatan. Karyawan yang mempunyai motivasi kerja tinggi akan

berusaha agar pekerjaannya dapat terselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Dalam pengertian umum, Motivasi dikatakan sebagai kebutuhan yang

mendorong perbuatan kearah suatu tujuan tertentu Motivasi kerja adalah suatu

yang menimbulkan semangat atau dorongan kerja. Oleh sebab itu, motivasi

kerja dalam psikologi kerya biasa disebut pendorong semangat kerja. Kuat

dan lemahnya motivasi kerja seorang tenaga kerja ikut menentukan besar

kecilnya prestasinya. (Anoraga, 2009). Motivasi adalah salah satu faktor

paling penting yang mempengaruhi perilaku manusia dan kinerja. Teori

Motivasi telah dibahas dan dikonsep oleh berbagai peneliti. Tingkat motivasi

seorang individu atau tim diberikan dalam tugas atau pekerjaan mereka yang

dapat mempengaruhi semua aspek kinerja organisasi. Dalam penelitian

terbaru, motivasi didefinisikan oleh (Saraswathi 2011) sebagai kesediaan

untuk mengerahkan tingkat tinggi usaha, menuju tujuan organisasi, yang

dikondisikan oleh kemampuan upaya untuk memenuhi beberapa kebutuhan

individual. (Wan & Tan, 2013) Berdasarkan beberapa pendapat yang

dikemukakan oleh para ahli dapat disimpulkan bahwa motivasi kerja adalah

suatu proses dimana kebutuhan mendorong seseorang untuk melakukan

 9

serangkaian kegiatan yang mengarah ke tercapainya tujuan tertentu dan tujuan

organisasi dan untuk memenuhi beberapa kebutuhan. Kuat lemahnya motivasi

kerja seorang tenaga kerja ikut menentukan besar kecilnya prestasi.

2. Aspek-Aspek Motivasi Kerja

Menurut Munandar (2001) menjelaskan tentang aspek-aspek motivasi

kerja adalah:

a. Adanya kedisiplinan dari karyawan tingkah laku atau perbuatan pada

karyawan untuk melakukan aktivitas-aktivitas kerja yang sesuai dengan

pola-pola tertentu. Keputusan keputusan dan norma-norma yang telah

ditetapkan dan disetujui bersama baik tulis maupun lisan serta sanggup

menerima sanksi bila melanggar tugas dan wewenang yang diberikan

b. Imajinasi yang tinggi dan daya kombinasi Membuat hasil kerja dan

kombinasi ide-ide atau gambaran disusun secara lebih teliti atau inisiatif

sendiri bukan ditiru dan bersifat konstruktif sehingga membentuk suatu

hasil atau produk yang mendukung pada kualitas kerja yang lebih baik

c. Kepercayaan Diri Perasaan yakin yang dimiliki karyawan terhadap

kemampuan dirinya. Daya berfikir positif dalam menghadapi kenyataan

yang terjadi serta bertanggung jawab atas keputusan yang dapat diambil

sehingga dapat menyelesaikan masalahnya dengan tenang.

d. Daya tahan terhadap tekanan Reaksi karyawan terhadap pengalaman

emosional yang tidak menyenangkan yang dirasakan sebagai ancaman

atau sebab adanya ketidakseimbangan antara tuntutan dan kemauan yang

 10

dimilik, dan tekanan tersebut diselesaikan dengan cara tersendiri yang

khas bagi masing-masing individu.

e. Tanggung jawab dalam melakukan pekerjaan Suatu kesadaran pada

individu untuk melaksanakan kewajiban atau pekerjaan, diiringi rasa

keberanian menerima segala resiko, inisiatif yang besar dalam

menghadapi kesulitan terhadap pekerjaan dan dorongan yang besar untuk

menyelesaikan apa yang harus dan patut diselesaikan Menurut George dan

Jones (dalam Ella,2005) mengemukakan 3 aspek-aspek Motivasi kerja :

1) Perilaku (direction of behavior)

2) Tingkat Usaha (Level of effort)

3) Tingkat Kegigihan (level of persistence)

Winardi (2001) menggungkapkan ada tiga aspek motivasi yang

mengarah tercapainya tujuan tertentu, yaitu :

a. Keinginan, ketika seseorang memiliki kainginan maka motivasinya

terpacu untuk melakukan suatu pekerjaan agar tercapai sesuai yang di

inginkannya

b. Kebutuhan, seseorang memiliki motivasi yang tinggi bila seseorang butuh.

Ketika seseorang membutuhkan sesuatu misalnya gaji, kompensasi maka

pekerjaan akan terpacu untuk melakukan pekerjaannya dengan baik

c. Rasa aman, seseorang akan berusaha melakukan sesuatu juga disebabkan

ketakutan saat orang tersebut tidak melakukan sesuatu sehingga alasan

 11

motivasi muncul karena ketika seseorang melakukan sesuatu dirinya

merasa aman.

Berdasarkan atas beberapa pendapat yang dikemukakan oleh para ahli

dapat disimpulkan bahwa aspek-aspek dari motivasi kerja adalah : adanya

kedisiplinan karyawan, imajinasi yang tinggi dan daya kombinasi,

kepercayaan diri, daya tahan terhadap tekanan, tanggung jawab dalam

melakukan pekerjaan, perilaku (direction of behavior), tingkat usaha (level

of effort), tingkat kegigihan (level of persistence), keinginan, kebutuhan,

rasa aman.

3. Faktor-Faktor Motivasi Kerja

Fredick Hezberg, dkk (Wirawan, 2013) mengemukakan faktor-faktor

yang mempengaruhi Motivasi kerja :

a. Faktor Motivasi : faktor yang ada dalam pekerjaan, faktor inilah yang

dapat menimbulkan kepuasan kerja dan kemauan untuk bekerja lebih

keras. Faktor ini akan mendorong lebih banyak upaya.

b. Faktor penyehat : faktor ini disebut penyehat karena berfungsi mencegah

terjadinya ketidakpuasan kerja, faktor penyehat adalah faktor yang

jumlahnya mencukupi faktor motivator. Jika jumlah faktor pemelihara

tidak mencukupi akan menimbulkan ketidakpuasan kerja. Jadi faktor

pemelihara tidak menciptakan kepuasan kerja akan tetapi dapat mencegah

terjadinya ketidakpuasan kerja. Fredick Herzberg, dkk (Wirawan, 2013)

juga mengemukakan faktor lain megenai Motivasi yaitu:

 12

1) Supervise

2) Hubungan interpersonal

3) Kondisi kerja fisikal

4) Gaji

5) Kebijakan dan praktik perusahaan

6) Benefit dan sekuritas pekerjaan

Menurut Siagian, 2001 motivasi seorang karyawan sangat dipengaruhi

oleh berbagai faktor, baik yang bersifat internal maupun eksternal.

a. Termasuk pada faktor-faktor internal adalah :

1) Persepsi seseorang mengenai diri sendiri.

2) Harga diri.

3) Harapan pribadi.

4) Kebutuhan.

5) Keinginan.

6) Kepuasan kerja.

7) Prestasi kerja yang dihasilkan.

b. Sedangkan faktor-faktor eksternal yang turut mempengaruhi motivasi

seseorang antara lain :

1) Jenis dan sifat pekerjaan.

2) Kelompok kerja dimana seseorang bergabung.

3) Organisasi tempat bekerja.

4) Situasi lingkungan pada umumnya.

 13

5) System imbalan yang berlaku dan cara penerapannya.

Berdasarkan atas beberapa pendapat yang dikemukakan para ahli dapat

disimpulkan bahwa faktor-faktor motivasi kerja adalah: supervise, hubungan

interpersonal, gaji, kebutuhan, keinginan, kepuasan kerja, prestasi kerja yang

dihasilkan.

B. Dokumentasi Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan,

foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat

dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang

dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai

dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed

Concent). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk

mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi

pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang

telah diberikan. (Kozier dan ERB) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang

berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan

pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.

(Fisbach, 1991).Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat

seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,

menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan

 14

keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat di pertanggung

jawabkan. (Zaidin Ali, 2002). Dari beberapa definisi di atas, dapat

disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :

a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang

terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara

menyeluruh.

b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis

keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi

asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.

c. Informasi disusun secara sitematis, dalam suatu format yang telah

disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun

hukum.

2. Komponen Dokumentasi Keperawatan

Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya

dokumentasi sebagai pertanggung jawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-

akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah,

Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah di modifikasi. Oleh karena

perubahan tersebut, maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi

yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan

penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :

 15

a. Komunikasi

Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi

dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide

tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam

kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan

peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk

meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat

mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif

memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga

kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan

dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :

1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga

kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi

3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif

b. Proses Keperawatan

Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses

keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang

tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problema solving dan

riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau

dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan
 16

tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan

sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses

keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan,

tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon

klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi

tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.

Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan

keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam

proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari

setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :

1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi).

2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat

sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.

3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data

yang akurat.

4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari

catatan yang permanen.

5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.

6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat,

dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien.

 17

7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang

diharapkan dari klien.

c. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat

pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik

pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta

tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada

keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang

konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.Penggunaan Pola Standar

Dokumentasi yang Efektif meliputi :

1) Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh

profesi atau pemerintah

2) Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan,

Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat

mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan

dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah

kesehatan klien actual dan resiko/potensial.

3) Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan

pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat

yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak

secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya

 18

diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi

diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

4) Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data

tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses

keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk

rumah sakit sampai pulang

3. Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan

klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum

yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari

pendokumentasian adalah untuk :

a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan

mengevaluasi tindakan,

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga

menyediakan :

1) Bukti kualitas asuhan keperawatan

2) Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung jawaban kepada klien

3) Informasi terhadap perlindungan individu

4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

5) Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan

6) Pengurangan biaya informasi

 19

7) Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan

8) Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

9) Informasi untuk murid

10) Persepsi hak klien

11) Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan

mempertahankan kerahasiaan informasi klien

12) Suatu data keuangan yang sesuai

13) Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain

itu, dokumentasi juga diperlukan untuk ( Zaidin Ali, 1999 ):

a) Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan

informasi dalam asuhan keperawatan

b) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama

perawat  atau pihak lain melalui komunikasi tulisan.

c) Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

d) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

e) Perawat mendapat perlindungan secara hukum

f) Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan

penyempurnaan standar asuhan keperawatan.

 20

4. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat

dari berbagai aspek :

a. Hukum.

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi

dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang

berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai

pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi

diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan

sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus di

identifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan di tanda tangani oleh

tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya

penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

b. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ).

Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien

dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan

seberapa jauh masalah baru dapat di identifikasi dan di monitor melalui

catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu

pelayanan keparawatan.
 21

c. Komunikasi.

Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap

masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain

akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan

pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.

d. Keuangan.

Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan

yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat

dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan

bagi klien.

e. Pendidikan.

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan karena isinya

menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat

dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau

profesi keperawatan.

f. Penelitian.

Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang

terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai

bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.

g. Akreditasi

Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana

peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada

 22

klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat

keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna

pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi

peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi

tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

5. Prinsip Dokumentasi Keperawatan.

Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility,

dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat di

jelaskan sebagai berikut:

a. Brevity.

Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus

brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi

dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-

kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak

sesuai. Misal :

1) Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)

2) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena

di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga shif pagi

(tidak brevity). Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan

mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di

pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.

 23

b. Legidibility

Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi

keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau

profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal : Perawat

harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh

perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami

oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan

ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.

c. Accuracy

Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita

harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan

sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap

klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau

tertukar dengan klien lain. Misal : Dalam memasukan data pemberian obat

perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A

tidak boleh di berikan kepada Tn. C.

6. Proses Dokumentasi Keperawatan

a. Pengkajian

1) Mengumpulkan Data

2) Validasi data

3) Organisasi data

4) Mencatat data
 24

b. Diagnosa Keperawatan

1) Analisa data

2) Identifikasdi masdalah

3) Formulasi diagnosa

c. Perencanaan / Intervensi

1) Prioritas Masalah

2) Menentukan tujuan

3) Memilih strategi keperawatan

4) Mengembangkan rencana keperawatan

d. Pelaksanaan / implementasi

1) Melaksanakan intervensi keperawatan

2) Mendokumentasikan asuhan keperawatan

3) Memberikan laporan secara verbal

4) Mempertahankan rencana asuhan

e. Evaluasi.

1) Mengidentifikasikan kriteria hasil

2) Mengevaluasi pencapaian tujuan

3) Memodifikasi rencana keperawatan

7. Teknik Pencatatan

a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan

jangan dihapus tetapi dicoret, tulis perbaikan diatasnya serta beri tanda

tangan yang merevisi

 25

b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan

c. Mencatat  kegiatan segera setelah melakukannya

d. Mencatat dengan tepat bagaimana, bilamana dan dimana tindakan

dilakukan, apa respon klien

e. Selalu Menandatatangani dan menuliskan nama jelas setelah menuliskan

pada catatan tentang suatu kegiatan

f. Membedakan observasi dan interpretasi

g. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda tangan jika tidak ada yang

perlu ditulis

h. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati

i. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti normal, baik, jelek,

negatif, karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda

Merupakan penulisan obyektif dari klien, bersumber dari apa yang dilihat,

didengar, dibau, dan dirasakan dan bukan merupakan persepsi atau

kesimpulan perawat

8. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik

Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:

a. Naratif.

Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat

bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.

Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
 26

maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber.

Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari

petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.

Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan

aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan

ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi

menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu

akan dicatat dan harus dicatat dimana.

Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus

mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan

dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi.

Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai

untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam

suatu catatan.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada

sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak

adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat

mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara

kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif:

1) Keuntungan catatan naratif :

a) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara

berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

 27

b) Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya

yang disukainya

c) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,

kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

2) Kelemahan catatan naratif :

a) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

b) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut

c) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh

d) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos

menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi

yang perlu dicatat setiap pasien

e) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat

yang sama

f) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

b. Flowsheet (bentuk grafik).

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara

naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan

 28

darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran

cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

Flowsheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai

untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan

catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara

tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga

kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan

melihat grafik yang terdapat pada flowsheet. Oleh karena itu flow sheet

lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk

flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan

pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan

orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus

pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah

yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan

tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau

demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah

syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

c. Checklist adalah

Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-

pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga

memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena

 29

hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan

mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada

data vital sign.

1) Keuntungan model flowsheet dan checklist :

a) Mudah dalam pengisian dan lebih cepat

b) Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus

c) Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan

lain

2) Kelemahan model ini adalah :

a) Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan

b) Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

9. Standar Dokumentasi Keperawatan

Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan

yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan

akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan

penampilan kerja dalam praktek keperawatan.

a. Standar I.

Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data

yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

b. Standar 2.

Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.

 30

c. Standar 3.

Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa

keperawatan.

d. Standar 4.

Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis

untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa

keperawatan.

e. Standar 5.

Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses

penyembuhan.

f. Standar 6.

Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan

terhadap kesehatan.

g. Standar 7.

Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan

perawat.

h. Standar 8.

Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk

rencanan keperawatan selanjutnya.

 31

10. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan

a. Komponen umum data menurut hukum.

1) Kondisi fisik, ental dan emosi

2) Prilaku.

3) Program pengobatan / perawatan.

4) Respon pasien terhadap perawatan.

b. Pedoman pencatatan data menurut hukum.

1) Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang

terlibat.

2) Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.

3) Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan

proses keperawatan.

4) Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien.

Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek, situasi perawatan

pasien yang membutuhkan intervensi care, perawatan klien penyakit

akut.

c. Metode pencatatan data.

1) Penggunaan tinta

a) Tinta hitam / biru.

b) Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah

dimodifikasi.
 32

2) Tanda tangan.

Masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh

pembuatannya ( nama jelas dan gelar ).

3) Kesalahan.

a) Dicoret, lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani.

b) Tidak boleh dihapus / dihilangkan.

c) Waktu.

Masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu /

hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan.

d. Situasi yang memberikan kecenderungan pada tuntunan pengadilan.

1) Kesalahan administrasi pengobatan.

2) Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat.

3) Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi.

4) Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar.

5) Pemberhentian obat oleh perawat.

6) Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

7) Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

8) Kelalaian tugas.

e. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan

1) Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien.

2) Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed

concent.
 33

3) Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi.

4) Menjaga kerahasian hak pilih pasien.

f. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi

keperawatan.

1) Berpegang pada kode etik.

2) Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien.

3) Menggunakan standar dalam mencatat.

4) Menggunakan kebijaksanaan standar.

5) Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat

secara luas dan prefesional.

11. Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pengkajian

adalah suatu proses yang sistematis dari berbagai sumber data untuk

mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Tujuan dari pendokumentasian data pengkajian keperawatan adalah

sebagai berikut:

a. Untuk meidentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap

masalah-masalah dan akan ditegakan menjadi diagnosis keperawatan yang

memengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan.

b. Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber

yang dikumpulkan menjadi satu sehingga masalah kesehatan klien dapat

dianalisis dan diidentifikasi.

 34

c. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak

sebagai poin referensi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada

kondisi kesehatan klien.

d. Untuk mengidentifikasikan definisi karakteristik sesuai respond dan

kondisi kesehatan klien yang akan memengaruhi rencana dan pemberian

intervensi keperawatan.

e. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi

keperawatan uang sesuai dengan kebutuhan klien.

f. Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan

yang efektif.

1) Tipe-tipe pengkajian

a) Pengkajian awal

Pengkajian awal dilakukan pada saat pertama kali klien

masuk dalam fasilitas pelayanan kesehatan. Pengkajian awal ini di

dokumentasikan pada bentuk chart khusus seperti formulir data

keperawatan. Selama pengkajian awal ini perawat dapat

mengidentifikasikan area-area masalah tertentu yang memerlukan

pengkajian yang lebih dalam. Dalam kasus ini pengkajian

menggunakan alat penilaian yang khusus dan terperinci.

Pengkajian umum dan khusus pada pengkajian awal dapat

memberikan tipe data yang diperlukan untuk mengidentifikasi

 35

masalah-masalah klien dan mengawali serta merencanakan

asuhan keperawatan klien.

b) Pengkajian lanjutan

Pengkajian lanjutan menguatkan dan memperluas data dasar

yang diperoleh selama pengkajian awal. Ketika hubungan saling

percaya antara perawat-klien semakin berkembang, maka klien

akan berserdia untuk memberikan data tambahan secara rinci

tentang status kesehatannya. Pendokumentasian yang dilakukan

pada pengkajian lanjutan mmbuat dokumentasi keperawatan

selalu diperbaharui (uptudate). Ketika data subjektif dan/ atau

objektif terbaru telah dikumpulkan, maka data ini kemudian dapat

dianggap sebagai data penunjang. Beberapa contoh kapan data

penunjang tersebut diperlukan dalam pendokumentasian adalah

sebagai berikut :

1) Ketika standar instansi memerlukan dokumentasi pengkajian

lanjutan di unit perawatan intensif ( ICU), dimana para perawat

diperlukan untuk mendokumentasikan pengkajian sistem tubuh

atau tanpa perubahan seriap pengaturan dinas (shift)

2) Ketika perawat harus menjelaskan atau mempertanggung

jawabkan intensitas aktivitas rencana intervensi keperawatan

seperti dalam kasus costing out bagirencana keperawatan.

 36

3) Ketika validitas informasi awal dipertanyakan maka

pengkajian lanjutan digunakan untuk menguatkan

keakuratannya (misalnya tekanan darah awal tinggi dan

selanjutnnya diambil kembali untuk membenarkan observasi

awal).

4) Ketika reliabilitas data dihubungkan oleh klien dan

dipertanyakan kepada perawat (ketika klien dibawah pengaruh

obat/alcohol) dan penilaian selanjutnya digunakan untuk

menguatkan keakuratannya.

c) Pengkajian Ulang

Data pengkajian ulang adalah data-data yang diperoleh dari

aktivitas evaluasi proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi klien

terlihat kurang berkembang terhadap criteria hasil dan hasil yang

diharapkan, maka kemungkinan data yang telah diperoleh kurang

tepat sehingga masalah kurang dapat teridentifikasi. Masalah

yang kurang teridentifikasi mengakibatkan rencana intervensi

yang disusun tidak sesuai dengan masalah yang sebenarnya

terjadi. Namun, hasil evaluasi klien yang kurang berkembang

dapat juga terjadi karena implementasi intervensi belum

dilakukan dengan durasi atau intensitas yang cukup.

 37

d) Pengkajian Kembali

Pengkajian kembali berarti perawat harus memeriksa kembali

data pengkajian sebelumnya untuk menemukan petunjuk baru

bagi masalah-masalah klien atau harus mengembangkan data awal

untuk mendapatkan data tambahan tentang klien. Dokumentasi

pengkajian kembali menunjukkan pertanggung jawaban perawat

untuk melanjutkan usaha penyelesaian masalah.

Metode dokumentasi pengkajian:

1) Gunakan format yang terorganisir: riwayat kesehatan awal saat

MRS, pengkajian pola persepsi kesehatan,riwayat medis dll.

2) Gunakan format yang telah ada.

3) Catat informasi tanpa bias.

4) Masukkan pernyataan yang mendukung pasien.

5) Jabarkan hasil observasi dan hasil dengan jelas.

6) Ikuti prosedur dan kebijakan yang ada.

7) Tulis data secara ringkas.

12. Dokumentasi Diagnose Keperawatan

Diagnosis keperawatan adalah salah satu tahap proses keperawatan yaitu

mengidentifikasi masalah kesehatan klien yang dapat diatasi (ditangani,

dikurangi, atau diubah) melalui intervensi dan manajemen kesehatan.

Diagnosis keperawatan memakai pengkajian data sampai label pola respons

pada masalah kesehatan. Diagnosis keperawatan itu sendiri merupakan sebuah

 38

pernyataan singkat dalam pertimbangan perawat untuk menggambarkan

respons klien pada masalah kesehatan baik actual maupun resiko. Kunci

perumusan yang tepat pada diagnosis keperawatan adalah memakai proses

pemecahan masalah yang meliputi tiga kompenen yaitu :

a. Problem : pernyataan singkat mengenai masalah kesehatan aktual atau

resiko yang dialami klien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan

perawatan.

b. Etiologi : pernyataan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab

atau factor resiko pada masalah actual atau resiko yang dialami klien. ini

termasuk masalah bio-psiko-sosial-spiritual-kultueral atau pengaruh

lingkungan yang menyebabkan munculnya masalah.

c. Sign dan symptom ( tanda dan gejala) : pernyataan khusus tentang respons

klien yang sesuai dengan status kesehatan atau masalah kesehatanya yang

dapat diatasi melalui asuhan atau manajemen keperawatan. Sign dan

symptom merupakan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan selama

proses pengkajian.

1) Tujuan pendokumentasian diagnosis keperawatan

Maksud pendokumentasian diagnosis keperawatan :

a) Menyampaikan masalah klien dalam istilah-istilah yang dapat

dimengerti untuk semua perawat.

b) Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian data.

c) Mengetahui perkembangan asuhan keperawatan.

 39

Kategori diagnosis keperawatan

2) Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu actual,

resiko, dan potensial.

a) Diagnosis keperawatan actual

Menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan

pengkajian data. Setelah itu perawat akan memeriksa data,

menentukan masalah yang ada (melalui definisi karakteristik), dan

memantau perkembangan diagnosis keperawatan kemudian

intervensi keperawatan yang dapat direncanakan dan diajukan.

b) Diagnosis keperawatan resiko atau resiko tinggi

Menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai

resiko untuk menjadi masalah actual jika tidak diberikan asuhan

keperawatan yang tepat. Diagnosis keperawatan resiko ditujukan

pada tindakan pencegahan atau mengintensifkan masalah yang

beresiko terjadi.

c) Diagnosis keperawatan potensial

Menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada

pengamatan dan pemantauan. Selain keperluan data belum

terkumpul untuk menegakkan diagnosis keperawatan, diagnosis

keperawatan potensial tidak memerlukan asuhan keperawatan

tetapi pengumpulan data yang terus menerus.

 40

d) Diagnosa keperawatan syndrome

Diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa

keperawatan actual atau risiko tinggi yang diduga akan muncul

karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

Contoh :  Sindrom disuse yang berhubungan dengan tindakkan

pembedahan

Metode dokumentasi keperawatan diagnosa

Dalam melakukan pencatatan Dx.Keperawatan digunakan

pedoman diagnosa yaitu :

 Gunakan format PES untuk masalah actual dan PE untuk

masalah risiko dan Potensial

 Gunakan istilah Dx.Kep.yang dibuat dari NANDA atau yang

lainnya.

 Mulai pernyataan Dx.Kep. dengan mengidentifikasi informasi

tentang data untuk Dx. Kep.

 Masukkan pernyataan Dx.Kep. kedalam daftar masalah.

 Hubungkan setiap Dx.ketika menemukan masalah.

 Gunakan Dx.Kep. sebagai pedoman untuk perencanaan,

intervensi dan evaluasi.

 41

13. Dokumentasi Intervensi Keperawatan 

Dokumentasi keperawatan dimulai dari pengumpulan data dan analisa

masalah. Kemudian perawat memasukkan informasi ini dalam catatan

perawatan untuk memikirkan rencana perawatan. Prioritas masalah klien

berdasarkan hasil dan jenis tindakan perawatan yang memberikan koreksi

terhadap cara kerja perawat demi pencapaian tujuan. Penetapan rencana

perawatan yang lengkap adalah mekanisme dari proses keperawatan. Tujuan

dari rencana perawatan adalah memberikan tindakan perawatan berdasarkan

respon klien terhadap masalah kesehatannya,dan mencegah masalah baru

yang akan timbul. Tujuan intervensi adalah sebagai pengantar untuk mengatur

atau mendesain tindakan perawatan berdasarkan respon klien terhadap

masalah kesehatannya, dengan sasaran mencegah, menghilangkan atau

meminimalkan penyebab yang mempengaruhi status kesehatan tersebut.

1. Tujuan dokumentasi tahap perencanaan:  

a. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan

b. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada

masalah

c. Sebagai referensi dalam melkukan modifikasi rencana keperawatan.

2. Jenis Intervensi meliputi:

a. Intervensi Terapeutik

Tindakan terapeutik adalah asuhan keperawwatan yang langsung

sesuai dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari

 42

satu harus dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam

diagnosa keperawatan.

b. Intervensi Pemantapan/Observasi

Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk

keterampilan mengevaluasi yang tepat di atas. Program yang lebih

dari yang sangat menentukan kesehatan klien. Perawat harus dapat

melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti

mengobservasi tanda-tanda vital. Tindakan keperawatan

Surveilleance, meliputi :

1) Tanda - tanda vital

2) Kesadaran

3) Produksi urine

4) Monitor gula darah

5) Monitor Blood Gas

6) Pemeriksaan fisik jantung, paru dan lain-lain

7) Observasi emosional ( tingkah laku, komunikasi dan lain- lain )

8) Monitoring Jantung

9) Monitoring respirasi

10) Monitoring Janin

11) Monitoring

12) intake/output
 43

c. Intervensi Surveilens

Intervensi ini menyatakan tentang survei dat dengan melihat kembali

data umum dan membuktikan kebenaran data. Dengan kata lain, sifatnya

tidak langsung karena menyediakan data lebih dulu.Komponen penting

pada Dokumentasi Intervensi. Dokumentasi intervensi mengidentifikasi,

mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan,

bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.

Why     : harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data

yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan diagnosa

keperawatan.

What    : ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/tindakan dalam

bentuk Action Verbs.

When   : mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi.

Pencatatan waktu melaksanakan intervensi sangat penting dalam

hal pertanggungjawaban hukum dan efektifitas tindakan tertentu.

How     : tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatan yang lebih

detail. Misalnya,“ miring kanan/kiri dengan bantuan perawat ”

menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana

tindakan. Metode ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya

penggunaan prosedur keperawatan yang tepat.

Who     : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada

dokumentasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban.

 44

Rencana tindakan keperawatan meliputi :

1) Diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat

klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang

mengancam kehidupan klien.

2) Kriteria hasil.

Setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai sedikitnya satu

kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang

diharapkan yang mencerminkan masalah klien.

3) Rencana tindakan keperawatan

Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawab

mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan

perintah medis berdasarkan masalah klien dan aturan yang diterima

klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing masalah klien dan

hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit dua rencana tindakan.

Kriteria perencanaan harus mencakup: 

1) Perumusan tujuan

a) Berfokus pada masyarakat

b) Jelas dan singkat

c) Dapat diukur dan diobservasi

d) Realistis

e) Ada target waktu

 45

f) Melibatkan peran serta masyarakat

2) Rencana tindakan

Tetapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan.

a) Mengarah pada tujuan yang akan dicapai.

b) Realistis.

c) Disusun berurutan dan ada rasionalnya

3) Kriteria hasil

a) Menggunakan kata kerja yang tepat

b) Dapat dimodifikasi

c) Spesifik

4) Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan : 

a) Berisikan informasi yang penting dan jelas

b) Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat

c) Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang

bekelanjutan.

d) Dokumentasi yang ekslusif untuk pencatatan hasil yang diharapkan

untuk pasien.

Tipe dokumentasi Rencana Keperawatan ada dua tipe dokumentasi

rencana keperawatan menurut Fischbach, F.T., 1991 yaitu:

 46

1) Traditionally Designed Care Plans

Tipe dokumentasi rencana  keperawatan ini menggunakan tiga

pendekatan yaitu diagnosa keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi

keperawatan atau instruksi keperawatan

2) Standarlized Care Plans

Tipe dokumentasi rencana keperawatan ini menggunakan standar

praktik keperawatan dalam pendokumentasian yaitu:

a) Rencana perawatan dicetak berdasarkan diagnosa medik atau

prosedur khusus  seperti prosedur kateterisasi jantung,

pembadahan, dan lain-lain. Tipe ini mengantisipasi respon

terhadap prosedur yang dilakukan.

b) Rencana perawatan dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan. Hal

ini dagunakan berdasarkan pengkajian pasien yang mendukung

diagnosa perawatan .

c) Rencana perawatan dibuat dengan menggunakan standar

komputer. Perawat dapat  menyeleksi masalah klien dari menu

yang terdapat dalam komputer. Dalam pelaksanaannya, perawat

hanya memberikan tanda terhadap tindakan yg dipilih dari daftar

masalah yang ada.

 47

14. Dokumentasi Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang

dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria

hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait

dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,

pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah

kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan

implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat

harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam

hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses

pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-

faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Kozier et al., 1995).

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

a. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.

Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian

dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan

pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan

memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan

kemampouan pergerakannya
 48

b. Melaksanakan intervensi keperawatan

c. Mendokumentasikan asuhan keperawatan

d. Memberikan laporan keperawatan secara verbal

e. Mempertahankan rencana asuhan pedoman dalam Melaksanakan

Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier

et al,.1995) adalah sebagai berikut:

1) Berasarkan respons klien.

2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar

pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.

3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi

keperawatan.

5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana

intervensi keperawatan.

6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu

dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri

(Self Care).

7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status

kesehatan.

8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.

 49

10) Bersifat holistik.

11) Kerjasama dengan profesi lain.

Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi):

a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak

jelas. Bila salah tidak boleh di tip ex tetapi dicoret saja, dan ditulis

kembali diatas atau disamping. Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya

RR: 42 kali/menit RR : 42 kali / menit

b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan

Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital

                 RR : 42 kali/menit

                 Suhu : 39 C

                 Nadi : 98 kali/menit

                TD :140/90 mmHg

c. Jangan  membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk

mengisi tempat yang tidak digunakan

Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C Hartifah, R.N

d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna

menghindari kelupaan (lupa)

e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.

Contoh : Memberikan obat tetes mata

f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang

dilakukan
 50

g. Dokumentesikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi

terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.

Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan infus

h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian

dari tindakan keperawatan.

Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat

i. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan

tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.

j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan

kesehatan yang diberikan.

k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus

ditulis, tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah

baku/lazim dapat digunakan. Contoh: IVFD, NGT, dll

l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan

ungkapan klien untuk memperjelas maksud.

m. Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan

forma

1) Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)

a) Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang

singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.

b) Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat

langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

 51

c) Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.

d) Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.

e) Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan

kepada klien dan keluargaya

2) Manfaat Dokumentasi Implementasi

a) Mengkomunikasikan secara nyata tindakan tindakan yang telah

dilakukan untuk klien.

b) Menjadi dasar penentuan tugas

c) Memperkuat pelayanan keperawatan

d) Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan

15. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana

tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan ber

kesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan

tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien.

Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan

keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan

klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.

a. Tujuan :

1) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal

2) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

 52

3) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan

4) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum

5) Meneruskan rencana tindakan keperawatan

6) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan

7) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan

belum tercapai

b. Manfaat:

1) Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.

2) Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan

keperawatan yang telahdiberikan.

3) Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.

4) Mendapatkan umpan balik.

5) Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dalam pelaksanaan

pelayanan keperawatan.

c. Jenis Evaluasi:

1) Evaluasi struktur

Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau

keadaan sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. Aspek

lingkungan secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam

pemberian pelayanan. Persediaan perlengkapan, fasilitas fisik, ratio

perawat-klien, dukungan administrasi, pemeliharaan dan

 53

pengembangan kompetensi staf keperawatan dalam area yang

diinginkan.

2) Evaluasi proses

Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan

apakah perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa

cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang. Area yang menjadi

perhatian pada evaluasi proses mencakup jenis informasi yang didapat

pada saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan

diagnosa keperawatan, dan kemampuan tehnikal perawat.

3) Evaluasi hasil

Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons

perilaku klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan

akan terlihat pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil.

a) Hal – hal yang ada dalam Evaluasi

 Kecukupan informasi

 Relevansi faktor-faktor yang berkaitan

 Prioritas masalah yang disusun

 Kesesuaian rencana dengan masalah

 Pertimbangan fator-faktor yang unik

 Perhatian terhadap rencana medis untuk terapi

 Logika hasil yang diharapkan

 54

 Penjelasan dari tindakan keperawatan yang dilakukan

 Keberhasilan rencana yang telah disusun

 Kualitas penyusunan rencana

 Timbulnya masalah baru.

b) Hasil Evaluasi:

 Tujuan tercapai/masalah teratasi: jika klien menunjukkan

perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

 Tujuan tercapai sebagian/masalah teratasi sebagian: jika klien

menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria

yang telah ditetapkan

 Tujuan tidak tercapai/masalah tidak teratasi: jika klien tidak

menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan

timbul masalah baru.

C. Keaslian Penelitian

Tabel 2.1 Keaslian Penelitian

No Peneliti Judul Penelitian Hasil Penelitian

Orang
1 Rufianti Hubungan motivasi Motivasi kerja perawat di
Arfiani (2012) kerja perawat dengan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit
pelaksanaan Grhasia masuk dalam kategori
pendokumentasian tinggi yaitu sebesar 83,5%.
proses keperawatan Pendokumentasian proses
kesehatan jiwa di ruang keperawatan di Ruang Rawat
rawat inap Rumah Sakit Inap Rumah Sakit Grhasia
Grhasia propinsi daerah masuk dalam kategori baik
istimewah yogyakarta yaitu sebesar 86,1%.
 55

Berdasarkan analisis bivariat

diperoleh hasil terdapat
hubungan dalam kategori
sedang antara motivasi kerja
perawat dengan proses
pendokumentasian keperawatan
di Ruang Rawat Inap Rumah
Sakit Grhasia.
2 Bara M, Hubungan motivasi Penelitian ini
Suryati B perawat dengan merekomendasikan kepada
(2014). pelaksanaan pimpinan RSUD Pasar Rebo
pendokumentasian untuk menigkatkan motivasi
asuhan keperawatan di perawat pelaksana dengan
ruang rawat inap RSUD memberi kesempatan
Pasar Rebo melanjutkan pendidikan
kejenjang sarjana, serta
mempertimbangkan pemberian
reward atau insentif tambahan
untuk pelaksanaan
pendokumentasian
3 Kriska H. Hubungan motivasi Dari 51 responden, yang
Pakudek perawat dengan memiliki motivasi intrinsik baik
(2014). pelaksanaan dan melakukan dokumentasi
dokumentasi asuhan dengan lengkap sebanyak 43
keperawatan di instalasi orang, dan yang memiliki
rawat inap c rsup prof. motivasi kurang dan melakukan
dr. r. d. kandou manado dokumentasi tidak lengkap
sebanyak 3 orang. Hasil p value
= 0,003 ≤ α (0,05) yang berarti
H0 ditolak.
4 Retyaningsih Hubungan Hasil penelitian ini adalah
Ida Yanti, karakteristik motivasi perawat yang tidak
Bambang Edi perawat, motivasi, baik cenderung kualitas
Warsito dan supervisi dengan dokumentasi juga tidak baik (P
(2013). kualitas dokumentasi value 0,036). Supervisi
proses asuhan mempunyai hubungan yang
keperawatan signifikan dalam meningkatkan
kualitas dokumentasi asuhan
keperawatan (P value = 0,041).

5 Endang Motivasi perawat Karakteristik responden

Triyanto dalam melakukan berdasarkan jenjang pendidikan
(2008) dokumentasi yang diperoleh dari data
 56

keperawatan di rsud perawat yang terdapat di setiap

prof. dr. margono ruang rawat inap RSUD Prof.
soekarjo purwokerto Dr. Margono Soekardjo
Purwokerto sampai bulan
Oktober tahun 2007. Jumlah
responden yang berjenjang S1
Keperawatan adalah 25 orang
(12%).
 57

D. Kerangka Teori

Aspek-Aspek Motivasi Kerja

Jones (dalam Ella,2015)

Perilaku Tingkat Usaha Tingkat Kegigihan

(Direction Of Behavior) (Level Of Effort) (Level Of Persistence)

Faktor-Faktor Motivasi Kerja

(Wirawan, 2013)
Supervise,
Hubungan interpersonal,
Kondisi kerja fisikal,
Gaji, Kebijakan dan praktik perusahaan,
Benefit dan
Sekuritas pekerjaan

Prinsip Dokumentasi Komponen Dokumentasi Proses Dokumentasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Brevity Komunikasi. Pengkajian
Legibility Proses Keperawatan Diagnosa Keperawatan
Accuracy Standar Dokumentasi Perencanaan /Intervensi
Pelaksanaan /implementasi.
Evaluasi.

Gambar 2.1 Kerangka Teori