SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 1260 /KPA-RS/DPA-2012

TANGGAL
: 04 Juni 2012
KEGIATAN

: TRAINING KOMPETENSI PERAWAT

Pada hari Senen tanggal Empat bulan juni tahun Dua ribu Dua belas , kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
Nip
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

dr. Yusnelli
19570105 198403 2 002
Direktur RSU Solok
Jl. Simpang Rumbio Kota Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Republik Indonesia
dengan Surat Keputusan Gubernur Sumatera Barat yang dalam Perjanjian
Kerjasama ini bertindak sebagai Pengguna Jasa dan untuk selanjutnya disebut :
PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Perusahaan
Jabatan
Alamat
Jakarta

: ASTI PUSPITA RINI, AMK, S.Sos,MMTr

: YAYASAN AMBULANS GAWAT DARURAT 118
: MANAJER
: Jl. Letjen Soeprapto Ruko Mega Grosir Blok I No. 6
Pusat

Yang didirikan dengan Akte Notaris No. 29/PT/3/2004 tanggal 25 Maret 2004 oleh
Notaris Ratih Gondokusumo Siswono, SH di Jakarta , dalam hal ini sesuai dengan
ketentuan anggaran dasarnya, bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut
diatas yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak berdasarkan :
1. Surat Undangan dari RSUD Solok tentang permintaan kerjasama Training
Kompetensi Perawat RSUD Solok
2. Surat penawaran biaya kontribusi pelaksanaan Training Kompetensi Perawat dari
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118
3. Surat permintaan negosiasi harga
4. Negosiasi Harga dari Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118
5. Dokumen Pelaksanaan Anggaran RSU Solok tahun 2012.
Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk
mengikat diri dalam suatu Perjanjian Kerjasama Training Kompetensi Perawat RSU
Solok untuk Tahun Anggaran 2012 melalui Kegiatan Dokumen Anggaran Satuan
Kerja RSU Solok dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat seperti tercantum
dalam pasal-pasal berikut ini.

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
PIHAK PERTAMA setuju memberikan pekerjaan dan membayarkan kontribusi
kepersertaan pelatihan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima
pekerjaan dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan pelatihan
TRAINING KOMPETENSI PERAWAT untuk kebutuhan tahun 2012,
sebagaimana tercantum dalam lampiran SPK ini.

PASAL 2
NAMA DAN URAIAN PEKERJAAN
Pekerjaan yang dimaksud dalam perjanjian kerja ini terurai dalam lampiran Surat
Perjanjian Kerjasama ini yang menjadi satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja ( SPK )
ini.
PASAL 3
HARGA PEKERJAAN / KONTRIBUSI KEPESERTAAN
1. Jumlah harga /nilai pekerjaan yang dimaksud dalam perjanjian kerjasama ini
adalaH Rp. 79.520.000,- ( Tujuh Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Dua Puluh Ribu
rupiah ). yang dibebankan pada Dokumen Anggaran Satuan Kerja Rumah Sakit
Umum Solok, Rekening 5.2.2.25.0002
2. Harga yang dimaksud dalam ayat 1 pasal ini sudah termasuk Pph dan pajak
lainnya sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
PASAL 4
BEA MATERAI DAN PAJAK
Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Surat Perjanjian Kerjasama ini
termasuk didalamnya biaya materai dan pajak-pajak yang berlaku dibebankan
kepada PIHAK KEDUA.
PASAL 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu Pelaksanaan kegiatan pelatihan ini dilaksanakan selama 5 hari dari
tanggal 05 sampai dengan tanggal 09 Juni 2012
PASAL 6

PEMBAYARAN DAN SYARAT-SYARAT

1. Pembayaran harga pekerjaan dan kontribusi kepesertaan dibebankan kepada
Dokumen Pelaksanaan Anggaran RSU Solok Tahun 2012.
2. Pembayaran kontribusi kepesertaan dilakukan melalui Bendahara RSUD Solok
Propinsi Sumatera Barat , sesuai peraturan yang berlaku.
3. Pembayaran kontribusi kepesertaan dilakukan sekaligus 100 % dari harga
kerjasama setelah pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dengan baik yang
dibuktikan dengan daftar hadir peserta, jadwal materi pelatihan, daftar hadir
narasumber serta laporan pelaksanaan kegiatan oleh Penyelenggaran kegiatan
yaitu Subag Kepegawaian RSUD Solok

PASAL 7
PENUTUP
1. Perjanjian ini dianggap syah dan berlaku setelah ditanda tangani oleh kedua
belah pihak dan diparaf oleh masing-masing pihak pada sudut kanan bawah
(lembaran yang telah ditanda tangani)
2. Surat Perjanjian ini kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Solok, tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA
YAYASAN AMBULANS GAWAT DARURAT 118

ASTI PUSPITA RINI, AMK, S.Sos,MMTr

Direktur

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RSUD SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM SOLOK

dr. YUSNELLI
NIP. 19570105 198403 2 002

LAMPIRAN SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR
: 1260 /KPA-RS/DPA-2012
TANGGAL
: 04 Juni 2012
N
O

URAIAN

VOLUME

JUMLAH

Belanja Kontribusi
pelatihan Training
Kompetensi perawat
Untuk 32 orang peserta
pelatihan selama 5 hari

1 KEGIATAN

Rp. 79.520.000,-

Harga sudah termasuk Pajak PPn dan PPh

PIHAK KEDUA
YAYASAN AMBULANS GAWAT DARURAT 118

ASTI PUSPITA RINI, AMK, S.Sos,MMTr

Direktur

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RSUD SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM SOLOK

dr. YUSNELLI
NIP. 19570105 198403 2 002

Nomor
Peri Hal

: 193/MRKT/YAGD118/VI/118
: Negosiasi Harga

jakarta,

2 juni 2012

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan barang/jasa
RSUD Solok
di.Solok

Dengan hormat,
Sehubungan

dengan

surat

Pejabat

PP/RS/VI/2012 tanggal 01 juni 2012

Pengadaan

barang/jasa

tentang penawaran

No

1261/

biaya kontribusi

kepesertaan pelatihan Training Kompetensi Perawat RSUD Solok dan bersama ini
kami dapat melakukan penurunan harga menjadi Rp. 79.520.000,- ( tujuh Puluh
sembilan Juta lima ratus dua puluh ribu Rupiah )
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118

Nurhalimah, Skep
Kabag. Marketing

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

JLN. SIMPANG RUMBIO Telp. ( 0755 ) 20826 20827 FAX. 2003
Nomor
Juni 2012
Peri Hal

: 1261/KPA-RS/DPA-2012

Solok, 01

: Permintaan Negosiasi Harga

Kepada Yth :
Sdr.Direktur YAYASAN AMBULANS GAWAT DARURAT 118
di.Jakarta

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Penawaran bapak no 133/MRKT/YAGD 118/IV/2012
tanggal 01 Juni 2012 tentang penawaran biaya Training Kompetensi perawat , dan
setelah kami melakukan penelitian, maka kami meminta saudara untuk dapat
menurunkan harga tersebut
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Penggadaan Barang/Jasa

Mart arief Budiman

No.
: 193/MRKT/YAGD118/VI/2012
Lamp. :
Perihal. : Penawaran Harga / biaya KONTRIBUSI pelatihan

Tanggal 01 Juni 2012

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan barang / jasa pelatihanTraining Kompetensi perawat
RSUD solok
diSOLOK
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama
: Nurhalimah, SKep
Jabatan
: Kepala Bagian Marketing
Nama Perusahaan
: Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118
Alamat Perusahaan : Jln. Letjen Soeprapto Ruko Mega Grosir Blok I No. 6
Cempaka Mas, Jakarta Pusat
Setelah mempelajari dengan surat permintaan harga / biaya kontribusi pelatihan Training
kompetensi Perawat RSUD Solok sebanyak 32 orang peserta selama 5 hari dengan ini kami
mengajukan penawaran sebesar Rp . 80.000.000- ( Delapan puluh Juta Rupiah ] sudah termasuk
pajak- pajak.
Demikianlah surat penawaran ini kami sampaikan,atas perhatian kami ucapkan terima
kasih.
Jakarta, 01 Juni 2012
Hormat kami,

Nurhalimah, Skep
Kabag. Marketing

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

JLN. SIMPANG RUMBIO Telp. ( 0755 ) 20826 20827 FAX. 2003
Nomor
Mei 2012
Lampiran
Peri Hal

: 1250/KPA-RS/DPA-2012

Solok, 31

:
: Permintaan Penawaran Harga
Kepada Yth Direktur
Yayasan Gawat Darurat 118
di.Jakarta

Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Pelatihan Training kompetensi Perawat RSUD
Solok kami bermaksud mengadakan pelatihan untuk 32 orang peserta selama 5 hari
bertempat di Hotel Paray Bukittinggi .
Untuk itu kami meminta saudara untuk dapat mengajukan surat penawaran harga /
biaya kontribusi pelatihan tersebut.
Demikianlah surat kami ini, atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Pejabat pengadaan barang/jasa

MART ARIF BUDIMAN

No.
: 191/MRKT/YAGD118/VI/2012
Lamp. :
Perihal. : Permohonan sebagai Nara sumber Training kompetensi Perawat
Kepada Yth,
Direktur RSUD solok
RSUD solok
diSOLOK

Membalas surat dari Direktur rumah Sakit umum daerah solok nomor : 150 / TuKepeg/V / 2012 tentang Permintaan sebagai nara sumber training kompetensi
Perawat, maka pada prinsipnya kami tidak keberatan sebagai narasumber untuk
kegiatan tersebut , untuk selanjutnya perlu dibuat perjanjian kerjasama antara
kedua belah pihak.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih banyak.

Jakarta ,05 Mei 2012

Hormat kami,

Nurhalimah, Skep
Kabag. Marketing

Kop surat

RENCANA ANGGARAN BIAYA TRAINING KOMPETENSI PERAWAT

RSUD SOLOK TAHUN 2012
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Rp
KONSTRIBUSI PADA 118
.
Rp
TIKET PESAWAT PP 4 Orang
.
Rp
Over Bagasi Jakarta - Padang
.
Rp
BORDING PASS Jakarta Padang
.
Rp
Biaya Pengiriman Modul
.
Rp
Akomodasi Nara Sumber di Hotel
.
Rp
Over Bagasi Padang - Jakarta
.
Rp
Bording Pass Padang - jakarta
.
Rp
Transpor Narasumber + Barang PP
.
Rp
TOTAL
.
Harga sudah termasuk Pajak PPn dan PPh

Jakarta ,05 Mei 2012

Hormat kami,

Direktur

55.000.00
0
9.935.600
1.320.000
160.000
460.000
9.600.000
1.237.500
140.000
1.667.400
79.520.00
0

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK

JLN. SIMPANG RUMBIO Telp. ( 0755 ) 20826 20827 FAX. 0755 20003
Nomor
:
/ Tu-Kepeg/XI / 2012
November 2012
Lampiran
:
Peri Hal
: Permohonan Sebagai Nara Sumber

Solok, 22

Kepada Yth Direktur

PT. PHITAGORAS GLOBAL DUTA
di.Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Rumah Sakit umum Daerah Solok
Tahun 2012 serta untuk meningkatkan Keselamatan pada Pasien sehingga
terciptanya Pelayanan yang profesional pada masyarakat , maka Rumah Sakit akan
mengadakan kegiatan sebagai mana berikut :
Tanggal
: 13 s/d 14 Desember 2012
Tempat
: akan di informasikan kemudian
Acara
: PelatihanIn House Training Keselamatan
Patient
Untuk itu kami mohon kiranya agar PT. Phitagoras Global Duta dapat sebagai
narasumber untuk kegiatan tersebut.
Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih banyak.

a/n .Direktur RSUD Solok

Kabag Tata Usaha

( Herman, SH, MM )
Nip. 19660804 198703 1 006