KOP SURAT SATKER

Nomor

: .

20.

Lampiran : 1 berkas
Hal

: Ralat/Perbaikan Data Rekening Penerima Pembayaran

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Solok

Jl. Raya Kotobaru
Solok

Sehubungan dengan data pada Online Monitoring SPAN ( OMSPAN ) menu Modul Bank hal
Monitoring retur SP2D, dengan ini kami sampaikan ralat/perbaikan data rekening (terlampir). Daftar
ralat/perbaikan rekening sebagaimana tersebut di atas sudah kami teliti dan sesuaikan dengan data
rekening yang ada pada bank penerima.Kami mohon ralat rekening tersebut dapat Saudara tindaklanjuti
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,

PP-SPM,
Satker

NIP .

KOP SURAT SATKER

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

NIP

Jabatan

Satker

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggungjawab penuh atas permintaan pembayaran kembali sebesar Rp. .. (dengan
huruf) .. sesuai daftar ralat/perbaikan rekening penerima pembayaran pada lampiran
surat kami Nomor Tanggal . Perihal Ralat/Perbaikan Data
Rekening Penerima Pembayaran;
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran tersebut, sebagian
atau seluruhnya, kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan
dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Solok, ..
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
PP-SPM,

NIP .

Lampiran Surat PP-SPM

Nomor :
Tanggal
:
Daftar Ralat/Perbaikan Data Rekening Penerima Pembayaran Satker
Periode

No
Urut

Nomor
SP2D

1
1.

Tanggal Nama dan

SP2D Kode Satker
3

4
RSUD
SOLOK
089365

Uraian
SP2D Retur

Nilai
SP2D

Nilai
Permintaan

Keteranga
n
Retur

Pembayaran
Retur
6
7
8
Rp.203.032.66 Rp.203.032.66 Kesalahan
7,7,penulisan
nomor
rekening

5
Nama Bank : PT. BANK
PEMBANGUNAN DAERAH
SUMATERA BARAT
No Rekening :
1000103000685
Pemilik Rekening : PT. BIMA
KARYA SEJAHTERA
Uraian : Pembayaran Belanja
Modal Pengadaan Alat
Kesehatan RS Rujukan Regional
sesuai SPK no: 263/PPK/KEURS/XI/2015 tanggal 19
November 2015 dan BAST no:
66/PP-APBN/2015 tanggal 1
Desember 2015 dengan nilai
kontrak Rp.226.737.000,-

Perbaikan Data Penerima

Pembayaran

9
Nama Bank : PT. BANK
PEMBANGUNAN DAERAH SUMATERA
BARAT
No Rekening : 10080103000685
Pemilik Rekening : PT. BIMA KARYA
SEJAHTERA
Uraian : Pembayaran Belanja Modal
Pengadaan Alat Kesehatan RS
Rujukan Regional sesuai SPK no:
263/PPK/KEU-RS/XI/2015 tanggal 19
November 2015 dan BAST no:
66/PP-APBN/2015 tanggal 1
Desember 2015 dengan nilai
kontrak Rp.226.737.000,-

2.

Solok, 22 Desember 2015

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
PP-SPM,

HAFLINA SYOFIANTI, MKM

NIP: 19720922 199202 2 002

Catatan sebagai lampiran :

1. Dibuatkan SPM Rp. 1,- dengan nama dan nomor rekening yang telah benar
2. Dibuatkan Surat Penonaktifan Rekening Pegawai