Formulir Pendaftaran

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN AKADEMIK 20.........../20............

PROGRAM STUDI MAGISTER

PASCASARJANA
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
 PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister (S2)
Pasacasarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa Tahun Akademik
/ maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya Pendidikan selama belajar di Pascasarjana

Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Instansi saya menanggung seluruh biaya Pendidikan selama belajar di Pascasarjana Universitas
Sultan Ageng Tirtayasa

Seluruh biaya Pendidikan selama belajar di Pascasarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa
akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor

- -

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beritanda √ pada pilihan anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK
PROGRAM PASCASARJANA (S2)

1. Nama Lengkap :
2. Program Studi :
3. Pengenalan terhadap Pendaftar : - Sebagai bawahan selama tahun
- Sebagai bawahan selama tahun
- Sebagai kolega selama tahun

4. Penilaian akademik terhadap pendaftar untuk mengikuti program Pendidikan

 Hal-hal yang dianggap kuat

 Hal-hal yang dianggap lemah

5. Dalam mengikuti program Pendidikan diperkirakan pendaftar akan,

Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti Pendidikan
Memerlukan bimbinagn khusus untuk berhasil
6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan Pendidikan pendaftar,
Bersedia memberikan pertimbangan
Tidak bersedia memberikan pertimbangan
7. Identitas pemberi rekomendasi
Nama Lengkap : Jabatan :
Alamat : No. Telp

- -

Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beritanda √ pada pilihan anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan
 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA (S2)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

Untuk mengikuti Pendidikan program Pascasarjana (S2) di Pascasarjana Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program Pendidikan tersebut, yang bersangkutan di
berikan ijin atau dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga

- -

Tanda Tangan & Nama Terang