2011/2012

FORMULIR APLIKASI PROGRAM BEASISWA ANAK KARYAWAN PT KALTIM PRIMA COAL

PERHATIAN - Bacalah bagian informasi umum (halaman 2) dan petunjuk pada tiap bagian sebelum mengisi formulir aplikasi ini. - Isilah formulir ini dengan huruf cetak. Nama Lengkap I WAYAN MAHARDIKA AGASTYA ADITYAWARMAN

Nomor Identitas Jenis Kelamin Kategori Beasiswa Jenjang Pendidikan Nama Perguruan Tinggi Fakultas Program Studi Lokasi S1/Bachelor's Degree UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG KEDOKTERAN KEDOKTERAN UMUM Dalam Negeri Perempuan Laki-laki

(KTP/SIM/Paspor)

S2/Master's Degree

Luar Negeri (Asia-Pasifik)

Peringkat Akreditasi Program Studi B Nama Kota Tahun Masuk

(Untuk kategori Dalam Negeri. Akreditasi diberikan oleh Badan Akreditasi Nasional.)

MALANG 2011

Jika pelamar belum mendapatkan Kartu Hasil Studi (KHS): Nilai Hasil Belajar Rata-rata Kelas 3 SLTA Jika pelamar sudah mendapatkan KHS: Indeks Prestasi Kumulatif Perguruan Tinggi

DIISI OLEH PETUGAS Bidang Studi Kategori Institusi/Bidang Studi Memenuhi kriteria prestasi akademik. Ya

Memenuhi kriteria umur. Terikat program beasiswa lain. Terikat suatu hubungan kerja. Tidak Memenuhi kelengkapan dokumen.

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

2011/2012
PROGRAM BEASISWA ANAK KARYAWAN PT KALTIM PRIMA COAL Informasi Umum
Untuk tahun 2011/2012, PT Kaltim Prima Coal (KPC) menyediakan hingga 23 beasiswa bagi anak karyawan untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi. Beasiswa ini diberikan kepada: - 22 anak karyawan untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi di Indonesia. - 1 anak karyawan untuk melanjutkan studi di perguruan tinggi di luar negeri di wilayah Asia-Pasifik. Beasiswa ini diberikan untuk mereka yang mempelajari disiplin ilmu unggulan, untuk menyelesaikan jenjang pendidikan di perguruan tinggi terkemuka pada tingkat S1 atau S2 (di Indonesia), atau Bachelor's atau Master's Degree (di luar negeri).

Persyaratan Umum
Calon Penerima Beasiswa: - Anak tanggungan sah dan terdaftar di perusahaan dari seorang karyawan permanen KPC. - Tidak terikat dengan program beasiswa dari pihak manapun. - Tidak terikat hubungan kerja dengan pihak manapun. - Sudah diterima di sebuah program studi di sebuah perguruan tinggi terkemuka dengan status terakreditasi di Indonesia atau perguruan tinggi lain di dalam dan luar negeri yang dapat diterima berdasarkan penilaian Panitia Beasiswa. - Dari setiap keluarga karyawan, hanya 1 aplikasi bisa diajukan.

Persyaratan Khusus
Calon Penerima Beasiswa untuk jenjang S1/ Bachelor's Degree: - Berusia maksimum 25 tahun pada tanggal pendaftaran ditutup. - Nilai Hasil Belajar rata-rata kelas 3 SLTA minimum 7,5 bagi calon yang baru saja lulus SLTA atau Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,00 (skala 4,00) bagi calon yang sudah berstatus mahasiswa S1/Bachelor's Degree . Calon Penerima Beasiswa untuk jenjang S2/ Master's Degree: - Berusia maksimum 30 tahun pada tanggal pendaftaran ditutup. - Indeks Prestasi Kumulatif perguruan tinggi minimum 3,00 (skala 4,00).

Cakupan Beasiswa
- Beasiswa ini berupa uang tunai, yang mencakup: Untuk Penerima Beasiswa yang melanjutkan studi di Indonesia: - Rp 6.000.000 (enam juta rupiah) per semester. Untuk Penerima Beasiswa yang melanjutkan studi di luar negeri: - USD 4.000 (empat ribu dollar AS) per semester jika lokasi perguruan tinggi berada di Australia/Selandia Baru/Jepang/Singapura. - USD 3.000 (tiga ribu dollar AS) per semester jika lokasi perguruan tinggi berada di negara-negara Asia-Pasifik lain. - Beasiswa ini diberikan hanya kepada penerima dengan status lajang. - Beasiswa akan diberikan mulai semester yang sedang berjalan pada tahun pengajuan beasiswa. Tidak ada pembayaran mundur.

2011/2012
Jangka Pemberian Beasiswa
- Untuk studi S1/Bachelor's Degree : maksimum hingga semester 8 (4 tahun). - Untuk studi S2/Master's Degree : maksimum hingga semester 4 (2 tahun). - Perpanjangan jangka pemberian dilakukan hanya jika terdapat alasan-alasan yang dianggap layak oleh Panitia Beasiswa.

Evaluasi Setiap Semester

- Setiap semester prestasi akademik Penerima Beasiswa dievaluasi oleh Panitia Beasiswa. Hasil evalusi akan menentukan apakah beasiswa untuk semester berikutnya diberikan, tidak diberikan, atau dihentikan untuk seterusnya. - Beasiswa tidak diberikan pada semester berikutnya jika IP Semester kurang dari 3,00. - Beasiswa dihentikan untuk seterusnya jika selama 2 semester berturut-turut IP Semester kurang dari 3,00.

Setelah Menyelesaikan Studi

- Setelah menyelesaikan studi, Penerima Beasiswa tidak diwajibkan untuk melamar pekerjaan di KPC. Ia diperbolehkan untuk bekerja di perusahaan manapun. Demikian pula, tidak ada kewajiban bagi KPC untuk mempekerjakan penerima beasiswa yang telah menyelesaikan studi.

Beasiswa dan Kebijakan Mengenai Benefit

- Kebijakan perusahaan mengenai penerimaan beasiswa berdasarkan pada prinsip utama bahwa tidak ada benefit ganda (double benefit ) dari program beasiswa dan benefit yang diterima sebagai tanggungan sah karyawan. - Penerima tetap berhak atas beasiswa bila orang tua penerima (karyawan KPC) meninggal dunia atau pensiun normal, asalkan prestasi akademik memenuhi syarat. - Penerima akan kehilangan hak atas beasiswa bila orang tua penerima (karyawan KPC) keluar atau tidak lagi mempunyai hubungan kerja dengan perusahaan. Acuan bagi pemberian beasiswa ini adalah KSDM-35.

Panitia Beasiswa
Seleksi, penentuan dan evaluasi prestasi akademik penerima beasiswa dilakukan oleh Panitia Beasiswa. Panitia berhak tidak memberikan beasiswa dalam tahun tertentu bila menganggap para calon tidak memiliki prestasi yang menonjol.

Batas akhir pengembalian formulir ini adalah 23 SEPTEMBER 2011

Isi dan kembalikan formulir ini sesegera mungkin, sebelum batas akhir di atas, kepada:

Panitia Beasiswa d.a. Learning and Development Department, PT Kaltim Prima Coal J22 Wisma Prima, Swarga Bara, Sangatta 75611 Kalimantan Timur

2011/2012
1 DATA PRIBADI Pasfoto 4x6

Nama Lengkap

I WAYAN MAHARDIKA AGASTYA ADITYAWARMAN

Tempat Lahir Tanggal Lahir

SANGATTA 17 (Tgl) Jalan Nomor RT/RW Kota 5 6 (Bln) 1993 (Thn)

Alamat

Benuaq 15 5

SANGATTA

Kode Pos 75611 HP Email (jika ada) 85752159422 iwmaa568nvh@yahoo.com

2 DATA KELUARGA Anda adalah anak ke Nama Ayah/Ibu*) Jabatan Departemen No Badge 1 dari 2 bersaudara.

I WAYAN SALIN SUPV. DISPATCH MO 12620

Keterangan *) Pilih salah satu orang tua yang bekerja di PT Kaltim Prima Coal (PT KPC). Jika kedua orang tua bekerja di PT KPC, pilih satu yang memiliki grade lebih tinggi .

2011/2012
3 KUALIFIKASI AKADEMIK Berilah informasi lengkap mengenai pendidikan dan kualifikasi pada jenjang Diploma, S1/ Bachelor's Degree , S2/Master's Degree atau pendidikan profesi yang sudah diperoleh dan sedang ditempuh. Cantumkan juga pendidikan yang pernah ditempuh namun tidak selesai. Urutkan dari pendidikan yang dimulai paling belakangan. Pada bagian kode, tuliskan B (sedang berjalan), L (lulus) atau TL (tidak lulus). Nama Perguruan Tinggi UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG Fakultas KEDOKTERAN Program Studi Kode Tahun Tahun B/L/TL Mulai Selesai KEDOKTERAN 2011 B UMUM Kualifikasi IPK

Beasiswa Yang Pernah Diterima Pernahkah Anda menerima beasiswa? Jika 'Ya', berikan informasi terinci, termasuk tahun dan institusi pemberi beasiswa. Nama Beasiswa

Ya

Tidak

Pemberi Beasiswa

Tahun

Apakah saat ini Anda memiliki ikatan dengan suatu program beasiswa? Karya Ilmiah Yang Pernah Dihasilkan Sebutkan karya ilmiah (misalnya penelitian, skripsi, tesis) yang pernah Anda hasilkan. Judul

Ya

Tidak

Jenis Tahun (Penelitian/Skripsi/Tesis/dll)

2011/2012
4 LAIN-LAIN Apakah saat ini Anda memiliki ikatan dengan suatu hubungan kerja? Uraikan alasan mengapa Anda pantas mendapatkan beasiswa ini. Ya Tidak

5 PERNYATAAN CALON - Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar, lengkap dan akurat. - Saya telah memahami syarat-syarat pemberian beasiswa ini, seperti tertulis pada halaman 2-3, serta memahami adanya kebijakan perusahaan yang menjadi acuan bagi pemberian beasiswa ini (KSDM-35). - Saya mengerti bahwa jika saya mendapatkan beasiswa ini, hak saya atas beasiswa bisa dibatalkan sementara atau seterusnya jika saya tidak bisa mempertahankan prestasi akademik yang baik, atau oleh karena sebab lain yang ditentukan oleh Panitia Beasiswa. Nama Tanda Tangan I WAYAN MAHARDIKA AGASTYA ADITYAWARMAN Tanggal 8 (Tgl) 9 (Bln) 2011 (Thn)

2011/2012
6 DAFTAR PERIKSA DOKUMEN Berilah tanda cek (V) jika Anda telah melampirkan dokumen ini pada formulir aplikasi. - Fotokopi akte kelahiran atau surat kenal lahir. - Fotokopi identitas diri (KTP, SIM atau bagian 'Data Pribadi' dari paspor). - Fotokopi STTB SLTA atau ijazah perguruan tinggi. - Fotokopi rapor kelas 3 SLTA (bagi calon yang baru saja lulus SLTA), atau fotokopi kartu hasil studi semua semester (bagi calon yang sudah kuliah). - Fotokopi surat pernyataan telah diterima di perguruan tinggi. - Pasfoto terbaru ukuran 4x6. x1 x1 x1 x1

x1 x1