Topik : Alur pemberian obat kepada pasien (dari mulai penulisan resep)
Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada setiap proses pemberian obat Melakukan
Disusun oleh:
2019
Proses penulisan resep pasien baru dan alur pelayanan depo rawat inap
RPN
NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan resep oleh dokter Tullisan dokter sulit dibaca Salah mendapatkan
Resep tidak bisa dibaca 5 5 1 50
obat
Resep tidak lengkap Dokter salah menulis identitas pasien 5 2 3 30
Dokter tidak menulis identitas pasien 5 4 1 20
dokter tidak menulis BB pasien 5 5 1 25
Resep salah Dokter salah menulis nama obat 5 1 3 15
Dokter salah menulis dosis obat 5 3 3 45
Dokter salah menulis cara pakai 5 1 3 15
2 Menginput data untuk menghitung Salah memasukkan data Salah membaca nama dan dosis obat 5 3 3 45
biaya resep Salah memasukkan nama dan dosis obat 5 3 3 45
Salah memasukkan identitas pasien 5 2 3 30
Mengecek kelengkapan resep Tidak melakukan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
5 3 4 45
dengan 7 benar (mengisi HTKP) pemeriksaan 7 benar lengkap
3 Menghitung dosis obat racikan Salah dosis Salah menghitung dosis pada waktu meracik 5 3 5 60
4 Pengambilan Obat Obat yang diambil tidak Salah mengambil obat 5 3 3 45
sesuai
Obat yang diambil kadaluarsa 5 1 2 10
5 Peracikan Obat yang sudah Peracikan obat tidak Salah dalam proses peracikan
5 1 5 25
disiapkan sesuai
6 Mengecek dengan Pengecekan tidak sesuai Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar dengan
5 3 5 75
menggunakan 7 benar lengkap
Tidak memeriksa ulang kesesuaian obat
5 1 5 25
dengan resep
7 Mengemas obat (Hargain Pengemasan obat tidak Salah menulis identitas pasien pada etiket 5 1 3 15
Timbang Kemas sesuai
Salah menulis aturan pakai pada etiket 5 1 3 15
Penyerahan)crosscheck
Salah memasukkan obat pada plastik obat
5 1 3 15
pasien lain
Salah menempel etiket pada obat 5 1 1 5
8 Mempersiapkan obat racikan Obat racikan tidak sesuai Salah mempersiapkan obat sesuai dosis yang
5 1 5 25
sudah dihitung
Salah mengambil obat yang akan diracik 5 2 5 50
Obat yang diambil untuk diracik kadaluarsa 5 1 2 10
9 Pengecekan kesesuaian obat dengan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
Pengecekan tidak sesuai 5 3 5 75
resep 7 benar lengkap
10 Penyerahan obat ke pasien Tidak sesuai Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang obat yang diterima (kegunaan, cara pakai, 5 2 3 30
efek samping, cara penggunaan)
Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang interaksi obat yang diterima 5 4 3 60
Salah membaca nama dan Tulisan dokter di resep tidak Dokter menulis dengan jelas, tanpa tersedia daftar standarisasi singkatan RS di Ka Ru
dosis obat jelas singkatan . ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman penulisan Ka Farmasi
resep (kebijakan pelayanan farmasi)
R/ mudah dibaca
Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu dan jumlah
tuntutan pasien pasien
Mengadakan alat bantu informasi Terdapat monitor yang menginformasikan Ka Farmasi
kepada pasien tentang obat yang urutan antrian. Terdapat keterangan bahwa
sedang disiapkan (waktu tunggu, obat pasien A sedang dikerjakan, sekian
urutan nomer antrian) menit lagi selesai
Penglihatan kabur Pemeriksaan mata (termasuk Medical Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter Ka Farmasi
checkup) berkala untuk staf Mata
Jadwal Medical checkup untuk semua staf SDM
Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat Peraturan medical checkup untuk SDM
penerimaan karyawan baru karyawan baru
Tidak konfirmasi dengan Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk Ka Farmasi
dokter yang bersangkutan bersangkutan apabila tulisan tidak jelas tindakan apabila dokter tidak dapat
apabila tulisan resep tidak dihubungi
Dokter yang bersangkutan harus bersedia Ka Farmasi
jelas
mengkonfirmasi pertanyaan farmasis
6 Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat penerimaan karyawan Peraturan medical checkup untuk karyawan baru SDM
baru
7 Selalu konfirmasi ke dokter yang bersangkutan apabila tulisan SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk tindakan Ka Instalasi
tidak jelas apabila dokter tidak dapat dihubungi Farmasi
8 Dokter yang bersangkutan harus bersedia mengkonfirmasi pertanyaan Ka Instalasi
farmasis Farmasi
9 Mendapatkan pelatihan penggunaan komputer pada saat Materi orientasi karyawan baru Ka Instalasi
Orientasi Farmasi
10 Mendapatkan pelatihan komputer secara berkala (refreshing) Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka Instalasi
Farmasi, Diklat
11 Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Instalasi
Farmasi
12 Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik dan ruangan Ka Instalasi
Farmasi
13 Menekankan pentingnya sesuai prosedur untuk keselamatan Melakukan pelatihan keselamatan pasien secara berkala Ka Instalasi
pasien Farmasi
14 Pelatihan/pendampingan bagi karyawan baru farmasi Asistensi Ka Instalasi
Farmasi
15 Mengatur letak dan pelabelan obat dengan rapih dan jelas Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Ka Instalasi
Farmasi
16 Pemisahan dan pelabelan obat yang mirip nama dan Obat-obatan NORUM mempunyai letak dan label yang Ka Instalasi
penampilan jelas Farmasi
17 Setiap mengambil obat selalu melihat tanggal kadaluarsa Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di kartu stok Ka Instalasi
Farmasi
18 Mengadakan alat bantu untuk mengidentifikasi interaksi obat Software mengenai interaksi obat Ka Instalasi
(software komputer) Farmasi
19 Mensosialisasikan program komputer tersebut kepada staf Pelatihan software interaksi obat Ka Instalasi
yang bersangkutan Farmasi
20 Mengedukasi pasien soal pentingnya interaksi obat Tersedianya komputer tersebut di apotik dan ruangan Ka Instalasi
sehingga dapat digunakan untuk mengedukasi pasien Farmasi
21 Memasukkan interaksi obat kedalam materi edukasi farmasi Petugas tidak pernah lupa mengedukasi soal interaksi Ka Instalasi
kepada pasien obat Farmasi