Anda di halaman 1dari 14

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Topik : Alur pemberian obat kepada pasien (dari mulai penulisan resep)

Tujuan : Mengenali kemungkinan kegagalan atau kesalahan pada setiap proses pemberian obat Melakukan

perubahan prosedur terkait kemungkinan kegagalan atau kesalahan

Disusun oleh:

Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien RS Intan Medika

2019
Proses penulisan resep pasien baru dan alur pelayanan depo rawat inap

Asisten apoteker 1 (juru Asisten apoteker 1


Asisten Apoteker (Juru resep) racik) Pengecekan kesesuaian obat dengan resep 7 benar
 Menerima resep  Pengambilan obat sesuai Penulisan waktu dan cara pemberian obat di daftar
 Mengecek kelengkapan resep Serah terima obat ke bagian keperawatan
Dokter
resep dengan 7 benar  Penyiapan obat dan
 Menulis (mengisi HTKP)
resep di diletakkan dikotak besar
 Menginput data untuk pasien berdasarkan daily
daftar obat menghitung biaya resep
 Daftar obat dose
 Mengkonfirmasi harga
diletakkan obat kepada adm  Penempelan label
dalam IRNA untuk identitas pasien di kotak
status persetujuan pasien besar pasien
pasien  Menghitung dosis obat  Mengemas obat sesuai
racikan
dengan dosis dan waktu
 Print label identitas pasien
pemberian di kotak kecil
 Resep diberikan kepada AA
Juru Racik berdasarkan unti dose
 Penempelan label
identitas pasien di kotak
kecil sesuai unit dose
 Obat diserahkan ke AA 2
untuk distribusi
Kemungkinan kegagalan proses:

Asisten Apoteker (Juru resep) Asisten apoteker 1


Salah membaca identitas pasien Tidak memeriksa ulang kesesuaian obat dengan resep
Salah membaca nama obat Salah menempelkan stiker identitas pada stiker obat
salah membaca dosis obat Salah menulis dosis obat pada daftar obat
Dokter Salah membaca cara pakai obat Salah menulisAsisten apoteker
cara pakai obat pada1 daftar
(juru racik)
obat
1. Tullisan sulit dibaca Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara lengkap Salah 1.
meletakkanSalah
obat mengambil
pada trolley obat
2. Salah menulis
Salah memasukkan identitas pasien pada sistem IT 2. Obat
Tidak memberikan yang diambil
penjelasan kepada perawat pada saat serah terima obat (nama, dosis, cara pakai, aktifit
Salah memasukkan nama obat pada sistem IT sudah kadaluarsa
identitas pasien
Salah memasukkan jumlah pemakaian obat pada sistem IT 3. Salah meletakkan obat
Tidakmenulis identitas pasien
Salah menempel stiker identitas pada kotak besar pada kotak pasien
Identitaspasien tidak lengkap
Salah menginformasikan perkiraan harga obat kepada adm IRNA 4. Salah dalam proses peracikan
Salah menulis nama obat
5. Salah meletakkan obat
Salah menulis dosis obat
untuk unit dose
Salah menulis cara pakai
6. Salah menempelkan stiker
identitas pada kotak unit
dose
Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority number :

RPN
NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan resep oleh dokter Tullisan dokter sulit dibaca Salah mendapatkan
Resep tidak bisa dibaca 5 5 1 50
obat
Resep tidak lengkap Dokter salah menulis identitas pasien 5 2 3 30
Dokter tidak menulis identitas pasien 5 4 1 20
dokter tidak menulis BB pasien 5 5 1 25
Resep salah Dokter salah menulis nama obat 5 1 3 15
Dokter salah menulis dosis obat 5 3 3 45
Dokter salah menulis cara pakai 5 1 3 15
2 Menginput data untuk menghitung Salah memasukkan data Salah membaca nama dan dosis obat 5 3 3 45
biaya resep Salah memasukkan nama dan dosis obat 5 3 3 45
Salah memasukkan identitas pasien 5 2 3 30
Mengecek kelengkapan resep Tidak melakukan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
5 3 4 45
dengan 7 benar (mengisi HTKP) pemeriksaan 7 benar lengkap
3 Menghitung dosis obat racikan Salah dosis Salah menghitung dosis pada waktu meracik 5 3 5 60
4 Pengambilan Obat Obat yang diambil tidak Salah mengambil obat 5 3 3 45
sesuai
Obat yang diambil kadaluarsa 5 1 2 10
5 Peracikan Obat yang sudah Peracikan obat tidak Salah dalam proses peracikan
5 1 5 25
disiapkan sesuai
6 Mengecek dengan Pengecekan tidak sesuai Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar dengan
5 3 5 75
menggunakan 7 benar lengkap
Tidak memeriksa ulang kesesuaian obat
5 1 5 25
dengan resep
7 Mengemas obat (Hargain Pengemasan obat tidak Salah menulis identitas pasien pada etiket 5 1 3 15
Timbang Kemas sesuai
Salah menulis aturan pakai pada etiket 5 1 3 15
Penyerahan)crosscheck
Salah memasukkan obat pada plastik obat
5 1 3 15
pasien lain
Salah menempel etiket pada obat 5 1 1 5
8 Mempersiapkan obat racikan Obat racikan tidak sesuai Salah mempersiapkan obat sesuai dosis yang
5 1 5 25
sudah dihitung
Salah mengambil obat yang akan diracik 5 2 5 50
Obat yang diambil untuk diracik kadaluarsa 5 1 2 10
9 Pengecekan kesesuaian obat dengan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
Pengecekan tidak sesuai 5 3 5 75
resep 7 benar lengkap
10 Penyerahan obat ke pasien Tidak sesuai Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang obat yang diterima (kegunaan, cara pakai, 5 2 3 30
efek samping, cara penggunaan)
Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang interaksi obat yang diterima 5 4 3 60

Salah menyerahkan obat kepada pasien lain 5 1 2 10


Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)

CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ


Tulisan dokter sulit dibaca Kerbiasaan menulis Belajar memperbaiki Resep terbaca jelas DPJP
cepat bentuk tulisan
Dokter salah menulis Salah menghitung dosis/kg Meneliti ulang R/ yang telah ditulis DPJP
dosis obat BB
Lupa aturan dosis Menyediakan buku panduan obat/dosis Tersedianya buku panduan Ka Instalasi
(DORS/Formularium RS) di ruangan Farmasi/Ka Ru
Mengira-ngira BB pasien Setiap pasien yang mendapatkan dosis Terdapat dalam SPO DPJP
karena tidak mau kg/BB dan kondisi memungkinkan harus
menimbang selalu ditimbang
Dituliskan dalam rekam medik
Tersedianya timbangan yang berfungsi dengan Ka Ru
baik di ruangan
Tidak menulis dosis Perawat ruangan selalu mengingatkan R/ lengkap DPJP
dokter untuk menulis resep dengan
lengkap (identitas pasien termasuk BB
dan keterangan obat)

Salah membaca nama dan Tulisan dokter di resep tidak Dokter menulis dengan jelas, tanpa tersedia daftar standarisasi singkatan RS di Ka Ru
dosis obat jelas singkatan . ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman penulisan Ka Farmasi
resep (kebijakan pelayanan farmasi)

R/ mudah dibaca
Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu dan jumlah
tuntutan pasien pasien
Mengadakan alat bantu informasi Terdapat monitor yang menginformasikan Ka Farmasi
kepada pasien tentang obat yang urutan antrian. Terdapat keterangan bahwa
sedang disiapkan (waktu tunggu, obat pasien A sedang dikerjakan, sekian
urutan nomer antrian) menit lagi selesai
Penglihatan kabur Pemeriksaan mata (termasuk Medical Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter Ka Farmasi
checkup) berkala untuk staf Mata
Jadwal Medical checkup untuk semua staf SDM
Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat Peraturan medical checkup untuk SDM
penerimaan karyawan baru karyawan baru
Tidak konfirmasi dengan Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk Ka Farmasi
dokter yang bersangkutan bersangkutan apabila tulisan tidak jelas tindakan apabila dokter tidak dapat
apabila tulisan resep tidak dihubungi
Dokter yang bersangkutan harus bersedia Ka Farmasi
jelas
mengkonfirmasi pertanyaan farmasis

Salah memasukkan nama dan Terburu-buru Idem


dosis obat Penglihatan kabur Idem
Mengganti obat (jenis sama) Selalu konfirmasi ke dokter yang Terdapat dalam SPO
tanpa konfirmasi ke dokter bersangkutan apabila akan mengganti obat
bersangkutan dengan alasan apapun
Tidak teliti Cek ulang membaca resep Terdapat dalam SPO Ka Farmasi
Tidak mahir menggunakan Mendapatkan pelatihan penggunaan Materi orientasi karyawan baru Ka Farmasi
komputer komputer pada saat orientasi
Mendapatkan pelatihan komputer secara Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka Farmasi
berkala (refreshing)
Tidak melakukan Malas dan berasumsi tidak Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Farmasi
pemeriksaan 7 benar secara perlu semua dilakukan
lengkap Tidak ada alat bantu untuk Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik Ka Farmasi
memonitor pelaksanaan 7 dan ruangan
benar
Lupa prosedur pemeriksaan 7 Orientasi untuk karyawan baru Materi orientasi karyawan baru
benar
Pelatihan penyegaran mengenai alur Jadwal review SPO Ka Farmasi
pelayanan obat
Tidak mengikuti prosedur Menekankan pentingnya melakukan semua Jadwal review SPO Ka Farmasi
seharusnya langkah sesuai prosedur (Review SPO
secara berkala)
Menekankan pentingnya sesuai Melakukan pelatihan keselamatan pasien secara Ka Farmasi
prosedur untuk keselamatan pasien berkala
Terburu-buru Idem
Tidak teliti Idem
Salah menghitung dosis pada Terburu-buru Idem
waktu meracik Ketrampilan kurang/belum Pelatihan/pendampingan bagi karyawan Asistensi Ka Farmasi
terbiasa baru farmasi
Tidak teliti Selalu cek ulang dosis Ka Farmasi
Tidak mengikuti prosedur Idem Idem
seharusnya
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
Obat Tidak terlihat Mengatur letak dan pelabelan obat dengan Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Ka Farmasi
rapih dan jelas
Nama dan penampilan obat Pemisahan dan pelabelan obat yang Obat-obatan NORUM mempunyai letak Ka Farmasi
mirip mirip nama dan penampilan dan label yang jelas
Tidak ada label kadaluarsa Setiap mengambil obat selalu melihat Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di Ka Farmasi
tanggal kadaluarsa kartu stok
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
yang akan diracik Tidak terlihat Idem
Tidak ada label kadaluarsa Idem
Tidak memberikan Tidak mengetahui interaksi Mengadakan alat bantu untuk Software mengenai interaksi obat Ka Farmasi
penjelasan kepada pasien antar obat mengidentifikasi interaksi obat
tentang interaksi obat yang (software komputer)
diterima
Mensosialisasikan program komputer Pelatihan software interaksi obat Ka Farmasi
tersebut kepada staf yang
bersangkutan
Pasien tidak pernah Mengedukasi pasien soal pentingnya Tersedianya komputer tersebut di apotik dan Ka Farmasi
menanyakan soal interaksi obat interaksi obat ruangan sehingga dapat digunakan untuk
mengedukasi pasien
Tidak ada alat bantu untuk Memasukkan interaksi obat kedalam Petugas tidak pernah lupa mengedukasi soal Ka Farmasi
mengingatkan soal interaksi obat materi edukasi farmasi kepada pasien interaksi obat
kepada pasien
Desain baru setelah FMEA 1
2
3
Rencana tindak lanjut yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

No RTL OUTCOME Waktu PJ


1 Menyediakan buku panduan obat dan dosis Tersedianya buku panduan (DORS/Formularium RS) di Ka Instalasi
ruangan Farmasi/Ka Ru
2 Setiap pasien yang mendapatkan dosis kg/BB dan kondisi Terdapat dalam SPO Pemeriksaan fisik dan disosialisasikan Ka Ru
memungkinkan harus selalu ditimbang dan dituliskan dalam kembali
Rekam medik Tersedianya timbangan yang berfungsi dengan baik di Ka Ru
ruangan
3 Dokter menulis dengan jelas, tanpa singkatan . Tersedia daftar standarisasi singkatan RS di ruangan Ka Ru

Disosialisasikan kembali pedoman penulisan resep Ka Instalasi


(kebijakan pelayanan farmasi) Farmasi
4 Mengadakan alat bantu informasi kepada pasien tentang obat Terdapat monitor yang menginformasikan urutan Ka Instalasi
yang sedang disiapkan (waktu tunggu, urutan nomer antrian) antrian. Terdapat keterangan bahwa obat pasien A Farmasi
sedang dikerjakan, sekian menit lagi selesai
5 Pemeriksaan mata (termasuk Medical checkup) berkala untuk Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter mata Ka Instalasi
staf Farmasi
Jadwal Medical checkup untuk semua staf SDM

6 Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat penerimaan karyawan Peraturan medical checkup untuk karyawan baru SDM
baru
7 Selalu konfirmasi ke dokter yang bersangkutan apabila tulisan SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk tindakan Ka Instalasi
tidak jelas apabila dokter tidak dapat dihubungi Farmasi
8 Dokter yang bersangkutan harus bersedia mengkonfirmasi pertanyaan Ka Instalasi
farmasis Farmasi
9 Mendapatkan pelatihan penggunaan komputer pada saat Materi orientasi karyawan baru Ka Instalasi
Orientasi Farmasi
10 Mendapatkan pelatihan komputer secara berkala (refreshing) Kompetensi setelah pelatihan meningkat Ka Instalasi
Farmasi, Diklat
11 Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Instalasi
Farmasi
12 Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik dan ruangan Ka Instalasi
Farmasi
13 Menekankan pentingnya sesuai prosedur untuk keselamatan Melakukan pelatihan keselamatan pasien secara berkala Ka Instalasi
pasien Farmasi
14 Pelatihan/pendampingan bagi karyawan baru farmasi Asistensi Ka Instalasi
Farmasi
15 Mengatur letak dan pelabelan obat dengan rapih dan jelas Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Ka Instalasi
Farmasi
16 Pemisahan dan pelabelan obat yang mirip nama dan Obat-obatan NORUM mempunyai letak dan label yang Ka Instalasi
penampilan jelas Farmasi
17 Setiap mengambil obat selalu melihat tanggal kadaluarsa Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di kartu stok Ka Instalasi
Farmasi
18 Mengadakan alat bantu untuk mengidentifikasi interaksi obat Software mengenai interaksi obat Ka Instalasi
(software komputer) Farmasi
19 Mensosialisasikan program komputer tersebut kepada staf Pelatihan software interaksi obat Ka Instalasi
yang bersangkutan Farmasi
20 Mengedukasi pasien soal pentingnya interaksi obat Tersedianya komputer tersebut di apotik dan ruangan Ka Instalasi
sehingga dapat digunakan untuk mengedukasi pasien Farmasi
21 Memasukkan interaksi obat kedalam materi edukasi farmasi Petugas tidak pernah lupa mengedukasi soal interaksi Ka Instalasi
kepada pasien obat Farmasi