JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nanda Veir Yursyidah Tempat Praktik : R. 19

NIM : 180070301111061 Tgl. Praktik : 27 Mei-01 Juni 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn S.................................. No. RM : 114306xxx
Usia : 67 tahun Tgl. Masuk : 24-05-2019 pk 11.00
Jenis kelamin : Lk..................................... Tgl. Pengkajian : 27-05-2019 pk 14.00
Alamat : Tajinan, Malang................ Sumber informasi : Klien dan istri klien
No. telepon :Tidak terkaji....................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. W.....
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam................................. Status : Menikah..........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Tajinan, Malang
Pendidikan : SD.................................... No. telepon : Tidak terkaji.....................
Pekerjaan : Swasta............................. Pendidikan : SD...................................
Lama berkerja : -........................................ Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.........

B. Status kesehatan Saat Ini

Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit : Klien datang ke Poli Bedah dengan untuk melanjutkan
pengobatan. Keluhan yang dirasakan nyeri pada saluran kencing, kesulitan saat kencing, dan
kencing tidak tuntas.

Keluhan Saat Pengkajian

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada saluran kencing setelah dilakukan operasi
biopsy serta pengambilan prostat.
P : Post op TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy
Q : Cenut cenut
R : Alat kelamin
S : skala 5
T : Saat bergerak
2. Lama keluhan : Sejak 2 jam yang lalu
3. Kualitas keluhan : Sedang
4. Faktor pencetus : Operasi TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy
5. Faktor pemberat : Bergerak
6. Upaya yg. telah dilakukan : Melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan kolaborasi dengan tim
medis teknik farmakologis.
7. Diagnosa medis :
Suspect Ca Prostat....................................................................Tanggal 14-04-2019
 Benign Prostat Hyperplasia.......................................................Tanggal 26-04-2019
Suspect Nefrolithiasis Kanan.....................................................Tanggal 27-05-2019
Batu Buli Post TURP+ Vesicalitolapaxy.....................................Tanggal 27-05-2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke Poli Bedah RSSA untuk melanjutkan pengobatan biopsy prostat yang terjadwal
pada tanggal 24 Mei 2019. Pada saa di Poli klien mengeluh nyeri pada saluran kencing, kesulitan
saat kencing, dan kencing tidak tuntas. Pada pemeriksaan sebelumnya klien didiagnosa suspect Ca
Prostat. Di Poli Bedah RSSA dilakukan pemeriksaan dengan hasil GCS 456, TD : 140/90 mmHg, N :
88 x/menit, suhu : 36,5oC, RR : 20 x/menit. Lalu klien dipindahkan masuk rawat inap di Ruang 19.
Pada saat pengkajian 27 Mei 2019 pukul 13.00 WIB klien post op biopsy TRUS+TURP
+Vesicalitolapaxy, klien mengeluhkan nyeri pada saluran kencing dan sulit menggerakan tubuh,
miring kanan atau kiri karena nyeri, nyeri skala 5, klien tampak meringis kesakitan dan tidak berani
menggerakkan badan, tampak luka post op tertutup kassa, mual (-). Hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan TD : 140/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu : 36oC, RR : 20 x/menit, klien terpasang
infus NS 0,9% 20 tpm pada tangan kiri, terpasang three way kateter (pengeluaran urine+spooling NS
0,9%). klien bertanya-tanya terkait keluhan mual-mual dan muntah yang dialami, dan kesulitan untuk
mengunyah makanan. Saat ini klien sedang menjalani pemulihan post op dan menunggu hasil bone
survey.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Terjatuh dari sepeda motor ± 5 bulan yang lalu
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah melakukan operasi sebelumnya
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi (±1 tahun yang lalu)
Kolesterol (±1 tahun yang lalu)
Asam urat (±1 tahun yang lalu).............................................................
................................................................................................................

 Akut : Prostat (±3 bulan yang lalu).................................................................

d. Terakhir masuki RS : Tidak pernah
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat dan makanan
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (√) Lengkap. . .
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 4-5x/ hari.................... 1/2 – 1 pack/hari.............. 48 tahun..........................
Kopi 2-3 x/ hari................... 1-2 gelas/hari................... 48 tahun..........................
 Alkohol 1-2x/minggu .............. 1 botol/ minggu................ 1 tahun............................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada.................................... .............................................. .................................................

D. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang dialami klien
sebelumnya. Klien menyangkal bahwa ayah, ibu dan sudaranya tidak ada yang mengalami riwayat
penyakit hipertensi, diabetes, atau penyakit kanker yang lain.

GENOGRAM

(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan tanda panah)

Keterangan:
= Laki-laki

Tn S
= Perempuan
61th = Pasien
= Tinggal serumah
= garis pernikahan
= garis keturunan
= meninggal dunia

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Disapu 2x/hari Tidak dapat dikaji
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Tidak dapat dikaji
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi
 Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Tidak dapat dikaji
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak dapat dikaji
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Tidak dapat dikaji
rumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
  Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 2..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 2..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada.............................. Diit Rendah Garam ..................
 Frekuensi/pola 3x/hari................................... 3x/hari......................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... 2-3 sendok..............................
 Komposisi menu Nasi, sayur, telur, tahu.......... Nasi lunak, sayur, daging.........
 Pantangan Tidak ada pantangan............. Makanan berminyak, tinggi .....
.............................................. garam.......................................
 Napsu makan Normal................................... Normal.....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 52 kg..................................... 52 kg........................................
 Jenis minuman Air putih................................. Air putih (mineral).....................
 Frekuensi/pola minum Sering/ ± 600 ml.................... Sering ±800 liter.......................
 Gelas yg dihabiskan 4-5 gelas............................... 5-6 gelas..................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada.............................. Tidak ada.................................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak memakai gigi palsu...... Tidak memakai gigi palsu.........
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada.............................. Tidak ada.................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/hari......................................... Belum BAB...............................
- Konsistensi Teratur........................................ Tidak dapat dikaji......................
- Warna & bau Kuning kecoklatan....................... Tidak dapat dikaji......................
- Kesulitan Tidak ada kesulitan..................... Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada.................................... Tidak ada .................................
 BAK:
- Frekuensi/pola Sering, sekitar 5 kali/hari............. Menggunakan kateter...............
- Konsistensi Cair (±100 /24 jam)..................... Cair (±400-500cc/24 jam).........
- Warna & bau Kuning keruh............................... Kuning......................................
- Kesulitan BAK tidak tuntas, BAK sedikit..... BAK tidak tuntas.......................
- Upaya mengatasi Minum air sedikit......................... Pemasangan kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya ± 2 jam.................................. 1 jam..........................................

 - Jam …s/d… 13.00-14.00.......................... 12.00-13.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman................................ Kurang Nyaman........................
 Tidur malam: Lamanya ± 7 jam.................................. ± 7 jam.......................................
- Jam …s/d… Sekitar 22.00-05.00.............. 21.00 – 04.00............................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman................................ Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada.............................. Tidak ada..................................
- Upaya mengatasi Tidak ada upaya .................. Tidak ada..................................

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2 x per hari............................... Di seka.....................................

- Penggunaan sabun Mengunakan sabun............... Menggunakan sabun..............
 Keramas: Frekuensi 2 x dalam seminggu................. Belum keramas........................
- Penggunaan shampoo Mengunakan sampo............... Tidak menggunakan shampo..
 Gososok gigi: Frekuensi 2 x per hari............................... Belum melakukan gosok gigi....
- Penggunaan odol Menggunakan odol................. Tidak menggunakan odol........
 Ganti baju:Frekuensi 3x/hari...................................... 2x/hari......................................
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu................................ Belum potong kuku..................
 Kesulitan Tidak ada................................. Tidak bisa melakukan personal
higine sendiri karena lemas
 Upaya yg dilakukan Tidak ada................................. Dibantu anak dan keluarga......

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan,suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Klien berkomunikasi dengan istri, anak...
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Keluarga berharap klien bisa kembali sehat dan
beraktifitas sehari-hari seperti biasanya.............................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Membatasi aktivitas dan memperhatikan kesehatan...............

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengungkapkan menerima kondisinya dengan kondisinya sekarang
2. Ideal diri: sebagai istri dan ayah harus dapat mengurus rumah tangga
3. Harga diri: klien mengungkapkan tidak rendah diri karena keluarga selalu menemani dan
memberikan dukungan
4. Peran: sebagai suami dan ayah dari 1 orang anak
5. Identitas diri: Tn S berusia 61 tahun, seorang suami yang berperilaku dan berpakaian sesuai
dengan jenis kelaminnya.

M. Pola Peran & Hubungan

 1. Peran dalam keluarga: suami dan ayah
2. Sistem pendukung : istri dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien tidak bisa
berkumpul dengan keluarga.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi : Klien ditunggui oleh istri dan anaknya yang kedua, klien
juga dijaga bergantian.

N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( √ )Bahasa utama : Indonesia
( ) Tidak jelas ( √ )Bahasa daerah : Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√ )Afek: Memberikan feedback dengan
baik
2. Tempat tinggal : rumah sendiri
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut : Jawa......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut : Tidak ada..................................................................................
c. Penghasilan keluarga : ± 2.500.000-3.000.000/bulan

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan :
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Sholat, pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : Tidak ada

Q. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: Lemah
b. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
c. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Suhu : 36oC
Nadi : 80 x/menit - RR : 20 x/menit

TB : 152 cm
 MAP = (Sistole + 2Diastole) : 3

BB : 50 kg = (140 + 2. 80): 3
= 110 mmHg (N= 70-100 mmHg)
 
IMT : 21,64 kg/m2

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada bengkak, tidak tampak luka, rambut warna hitam dan tampak sebagian
beruban, rambut berminyak
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema

b. Mata:
- Inspeksi: tidak terdapat luka, konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas,
pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak ada memar,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir lembab, gigi berlubang, kebersihan gigi kurang, tidak ada massa,
tidak ada perdarahan gusi, indra pengecap dapat merasakan manis, asin, dan pedas.
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak terdapat perdarahan, tidak ada benjolan, dan fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada abrasi, dan tidak ada kekakuan,
- Palpasi: tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi : tidak ada luka pada dada, tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis
di ICS 5
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba di lateral ICS 5 midclavicula sinistra, N : 80 x/menit
- Perkusi : terdengar suara dullness batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ S1 dan S2 normal, regular lup dup

Paru
 Inspeksi : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada perdarahan, RR 20 x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
 Perkusi : terdengar bunyi sonor
 Auskultasi :
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

 Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi payudara
simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis, tidak
terdapat bekas luka operasi.
6. Abdomen

Inspeksi : abdomen flat, tidak terdapat bekas operasi, bentuk simetris, tidak terdapat luka

Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen

Perkusi : thimpani

Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus

Inspeksi : Tampak luka post Op TRUS biopsy +TURP + Vesicalitolapaxy tertutup kassa dan
hepafix pada genetalia, tidak ada rembesan, balutan tampak bersih, terpasang three way
cateter (pengeluara urin dan spooling)

Palpasi : Balutan kering, tidak ada benjolan
8. Ekstermitas

Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema di tangan kanan, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema di tangan kiri, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat, terpasang infuse NS 0,9%

Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak edema di kaki kanan, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akrat hangat
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak tampak edema di kaki kiri, tidak terdapat luka, pergerakan
normal, warna kulit kemerahan dan akral hangat

Kekuatan otot
5 5
5 4
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis +/+
Reflek patologis -/-
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang
b. Kuku : Kuku klien bersih, belum dipotong, CRT <2 detik.
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
24-05-2019 Hb 12,20 g/dL 13,4-17,7 g/dL
Eritrosit RBC 4,21 106/uL 4,0-5,5 106/uL
Leukosit WBC 9,58 106/uL 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 35,90 % 40-47 %
Trombosit 345 103/uL 142-424 103/uL
MCV 85,30 fL 80-93 fL
MCH 29,20 pg 27-31 pg
MCHC 34,00 g/dL 32-36 g/dL
RDW 15,30 % 11,5-14,5 %
PDW 9,2 fL 9-13 fL
MPV 9,2 fL 7,2-11,1 fL
P-LCR 18,1 % 15,0-25,0 %
PCT 0,32 % 0,150-0,400 %
NRBC Absolute 0,00 103/uL
Hitung Jenis
 Eosinophil 2,7 % 0-4 %
 Basophil 0,3 % 0-1 %
 Neutrophil 50,5 % 51-67 %
 Limfosit 40,1 % 25-33 %
 Monosit 6,4 % 2-5 %
 Immature granu- 0,07 103/uL
losit
 Immature granu- 0,70 %
losit (%)
Metabolisme
Karbonhidrat
Glukosa Darah 2 jam 85mg/dL <200
PP
Faal Hati
Albumin 3,11 g/dL 3,5-5,5
Faal Ginjal
Ureum 30,10 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,63 <1,2
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 4,95 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 107 mmol/L 98-106
Hasil pemeriksaan USG Urology (14-04-2019):

Ginjal Kanan : Ukuran normal, echo cortex tampak normal, batas cortex-medula tampakjelas,
system pelviocalycal tak melebar, tampak batu di pole bawah, uk terbesar 0,9 cm, tak tampak
pelebaran ureter proksimal
Ginjal Kiri : ukuran normal, echo cortex tampak normal, batas cortex-medula tampak jelas,
system pelviocalycal tak melebar, tak tampak batu/kista/massa, tak tampak pelebaran ureter
proksimal
Vesica Urinaria : terisi intensitas echo cairan, tak tampak batu/massa, mucosa tampak regular,
tak tampak pelebaran dinding
Prostat : ukuran membesar (Vol: 240 cc), echo texture heterogen, bentuk irregular, batas tak
tegas, tepi ireguler, prostat tampak menginfiltrasi dinding VU
Tak tampak intensitas echo cairan di cavum pleura dan cavum abdomen/cavum pelvis

Kesimpulan:
- Massa Prostat, Suspected Ca Prostat
- Nefrolithiasis Kanan (Multiple)
- Ginjal kiri/ VU tak tampak kelainan
 Hasil pemeriksaan biopsi jaringan (26-04-2019):
 Makroskopik : diterima 12 jaringan kecil-kecil dalam 12 tempat putih padat rapuh
I. Jaringan berukuran 1xdiameter 0,1 cm
II. Jaringan berukuran diameter 0,3 cm
III. Jaringan berukiran diameter 0,1
IV. Jaringan berukuran 0,4 X diemeter 0,1 cm
V. Jaringan berukuran diameter 0,3 cm
VI. Tidak didapatkan jaringan
VII. Jaringan erukuran 0,1 cm
VIII. Jaringan berukuran 0,3 cm
IX. Jaringan berukuran diameter 0,1 cm
X. Jaringan berukuran 3 x diameter 0,1 cm
XI. Jaringan berukuran 2 x diameter 0,1 cm
XII. Jaringan berukuran 3 x diameter 0,1 cm
Diproses semua dalam 11 kasat

 Makroskopik:
- Sediaan No I. IV, V. VIII, IX memberikan gambaran serupa:
Tampak potongan jaringan sangat kecil terdiri dari jaringan ikat fibrous muscular, diantaranya
terdapat beberapa kelenjar prostat dilapisi sel kolumnar dan sel basal
- Sediaan No II: Tampak jaringan prostat dengan kelenjar serta terdapat areanekrosis
- Sediaan No III, VII, X, XI, XII memberikan gambaran serupa :
Tampak potongan jaringan sangat kecil, hanya terdiri dari jaringan ikat fibromuskular
- Sediaan No VI: Tidak didapatkan jaringan pada sediaan yang dikirimkan

 Kesimpulan : I,II,II,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X, prostat, biopsy:

- Benign Prostat Hyperplasia
- Pada specimen terbiopsi tidak didapatkan keganasan
Hasil pemeriksaan X-Ray (20-04-2019):

Cor : Bentuk, ukuran, posisi normal

Aorta : Tidak tampak elongasi, dilatasi, kalsifikasi
Trachea : Ditengah
Pulmo : Corakan vaskuler normal, Hilus D/S normal, tampak
infiltrate reticular pada basal paru kiri
Sudut costophrenicus D/S : Lancip
HemidiaphragmaD/S : Dome shaped
Skeleton : intak, tidak tampak lesi/ litik/ blastik/ garis fraktur
Soft tissue : Normal
Kesimpulan : Mengesankan gambaran interstitial lung disease

Hasil X-Ray Bone Survey (27-05-2019):

Bone survey: Skull AP/Lat, Pellvis AP, Humerus S, AP, femur D AP, Thoracolumbal AP/ Lat
Skull AP/ Lat
Tampak lesi litik pada calvaria
Pelvis AP
Tidak tampak lesi litik/ blastik/ garis fraktur
Tampak kalsifikasi pada proyeksi a femoralis kanan kiri
Humerus S AP
Tidak tampak lesi litik/blastik/fraktur
Femur D AP
Tidak tampak lesi, litik/blastik/ garis fraktur
Thoracolumbal AP/ Lat
Tidak tampak lesi litik/ blastik/ garis fraktur
Tampak kolaps vertebrae T11, T12, osteofit (+), trabekulasi porotik
Tampak kalsifikasi pada proyeksi aorta abdominalis, a iliaca kanan kiri
Tampak gambaran radioopak pada proyeksi ginjal kanan setinggi L2, L3

Kesimpulan:
- Lesi litik calvaria suspect ec proses metastase
- Kolaps vertabae, spondylosis lumbalis dan osteoporosisi suspect ec proses degenerative
- Ateriosklerosis aorta abdominalism a iliaca bilateral dan a femoralis bilateral
- Suspect nefrolithiasis kanan
S. Terapi
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj As. Tranex 3x500 mg IV
Inj Metamizole 3x1 g IV

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan penyakit ini adalah cobaan dari Tuhan, klien percaya dapat sembuh dengan
menjalani pengobatan dan kedepannya lebih menjaga pola hidup yang baik.

U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : Ke tempat tinggal klien Tajinan, Malang
 Transportasi pulang : Kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga : Dukungan diperoleh dari istri dan anak
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : dibiaya pengobatan menggunakan BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang : Diarawat oleh keluarga, terutama monitoris
kemampuan BAK dan asupan nutrisi
 Pengobatan : Ke Poli bedah
 Rawat jalan ke : Poli bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : tidak membasahi luka post op dan mempertahankan
kondisi kerin
 Keterangan lain : konsumsi obat teratur, dan kontrol ke Poli Bedah
Ruang : 19
Nama Pasien : Tn S
Usia : 61 tahun
Diagnosa Medis : Suspect Ca Prostat

ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
2 DS: Genetik, paparan radiasi, Nyeri akut
pola hidup tidak sehat
 klien mengeluhkan nyeri pada
(makanan/minuman
saluran kencing sejak 2 jam lalu karsinogenik, seperti
alkohol), riwayat keluarga
 Berdasarkan hasil pengkajian kelainan genetik
PQRST klien mengatakan ↓
Pertumbuhan sel abnormal
P : Post op TRUS biopsy +TURP ↓
+ Vesicalitolapaxy Kematian sel normal
Mutasi gen
Q : Cenut cenut ↓
R : Alat kelamin Sel abnormal meningkat
↓
S : Nyeri terus menerus Pembesaran prostat
T : Saat bergerak ↓
Klien terdiagnosa susp.
Ca prostat
DO: ↓
Dilakukan tindakan operasi
 K/U cukup TRUS biopsy +TURP +
 Kesadaran compos mentis Vesicalitolapaxy
↓
 klien tampak meringis kesakitan Kerusakan pada jaringan
dan tidak berani menggerakkan post op
↓
badan Mengenai ujung-ujung saraf
pada lapisan kulit
 VAS score
↓
Skala 3 Merangsang pelepasan
hormon bradikinin dan
 Hasil pemeriksaan biopsi sitokinin
jaringan : ↓
Merangsang respon nyeri di
- Benign Prostat Hyperplasia hipotalamus
- Pada specimen terbiopsi tidak ↓
Ekspresi wajah tampak
didapatkan keganasan meringis kesakitan, TD:
 TD : 140/80 mmHg 140/80 mmHg, Nadi
80x/menit, skala nyeri 5
 Nadi : 80 x/menit ↓
Dx : Nyeri akut
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36oC
 Klien Post op TRUS biopsy
 +TURP + Vesicalitolapaxy
2 DS: Klien terdiagnosa susp. Kerusakan
Ca prostat
 klien mengatakan habis operasi integritas
↓
prostat Dilakukan tindakan operasi jaringan
TRUS biopsy +TURP +
Vesicalitolapaxy
DO: ↓
Proses pembedahan
 K/U cukup ↓
 Kesadaran compos mentis Terputusnya kontinuitas

 Hasil pemeriksaan biopsi jaringan post op

↓
jaringan :
Dx : Kerusakan integritas
- Benign Prostat Hyperplasia jaringan
- Pada specimen terbiopsi tidak
didapatkan keganasan
 Klien Post op TRUS biopsy
+TURP + Vesicalitolapaxy pada
tanggal 24-05-2019 pukul 10.00
WIB
 Tampak luka post op tertutup
kassa pada alat kelamin

3 DS: Klien terdiagnosa susp. Risiko Infeksi

Ca prostat
 klien mengatakan habis operasi
↓
prostat Dilakukan tindakan operasi
TRUS biopsy +TURP +
Vesicalitolapaxy
DO: ↓
Proses pembedahan
 K/U cukup ↓
 Kesadaran compos mentis Terputusnya kontinuitas
jaringan post op
 Hasil pemeriksaan biopsi ↓
Rentan menjadi port entry
jaringan :
kuman atau bakteri dari
- Benign Prostat Hyperplasia lingkungan luar
Leukosit: 4,3-10,3 106/uL
- Pada specimen terbiopsi tidak
↓
didapatkan keganasan Dx : Risiko Infeksi
 Klien Post op TRUS biopsy
+TURP + Vesicalitolapaxy pada
tanggal 24-05-2019 pukul 10.00
WIB
 Tampak luka post op tertutup
kassa pada alat kelamin
  Hasil Lab: leukosit 9,58 106/uL

4 DS: Klien terdiagnosa susp. Gangguan

Ca prostat
 klien mengatakan habis operasi Eliminasi Urine
↓
prostat Dilakukan tindakan operasi
TRUS biopsy +TURP +
 klien mengeluhkan nyeri pada Vesicalitolapaxy
saluran kencing ↓
Hasil bipsy adanya Benign
Prostat Hyperplasia
DO: ↓
Urine yang keluar hanya
 K/U cukup sedikit
 Kesadaran compos mentis ↓
Gangguan Eliminasi Urine
 Hasil pemeriksaan biopsi
jaringan :
- Benign Prostat Hyperplasia
- Pada specimen terbiopsi tidak
didapatkan keganasan
 Klien Post op TRUS biopsy
+TURP + Vesicalitolapaxy pada
tanggal 24-05-2019 pukul 10.00
WIB
 Pengeluaran Urine : ±400-
500cc/24 jam
 Intake minum ±800cc/24 jam

4 DS: Klien terdiagnosa susp. Hambatan

Ca prostat
 klien mengeluhkan nyeri pada Mobilitas fisik
↓
saluran kencing sejak 2 jam lalu Dilakukan tindakan operasi
TRUS biopsy +TURP +
 Klien mengatakan sulit Vesicalitolapaxy
menggerakan tubuh, miring kanan ↓
Proses pembedahan
atau kiri karena nyeri Post op
↓
Merangsang pelepasan
DO:
hormon bradikinin dan
 K/U cukup sitokinin
↓
 Kesadaran compos mentis Merangsang respon nyeri di
 klien tampak meringis kesakitan hipotalamus
↓
dan tidak berani menggerakkan Ketidaknyamanan bergerak
badan akibat nyeri
↓
 VAS score Dx : Hambatan Mobilitas
Fisik
 Skala 3
 Hasil pemeriksaan biopsi
jaringan :
- Benign Prostat Hyperplasia
- Pada specimen terbiopsi tidak
didapatkan keganasan
 Klien Post op TRUS biopsy
+TURP + Vesicalitolapaxy
Ruang : 19
Nama Pasien : Tn S
Usia : 61 tahun
Diagnosa Medis : Susp Ca Prostat

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 27-05-2019 Nyeri akut b.d agens cedera biologis (suspect Ca
prostat)
2 27-05-2019 Gangguan Eliminasi urine bd obstruktif anatomis
(BPH)
3 27-05-2019 Kerusakan integritas jaringan bd mekanik proses
pembedahan BPH
4 27-05-2019 Risiko Infeksi bd adanya luka pembedahan
5 27-05-2019 Risiko Infeksi bd adanya luka pembedahan
Ruang : 20
Nama Pasien : Ny. T
Usia : 41 tahun
Diagnosa Medis : Carsinoma lidah

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan berkurang
dan dapat dikontrol.
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0

Ekspresi
nyeri

TD Sistole >150 141-150 131-140 121-130 100-120

TD Sistole >120 101-120 91-100 81-90 70-80

Nadi >130 120-129 110-119 101-109 60-100

Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat 4: Ringan
2. : Berat 5: Tidak mengalami
3. : Sedang

Intervensi NIC: Pain Management

1. Kaji klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap nyeri (tekanan darah, nadi, RR, suhu)
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, seperti distraksi dan nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri (Metamizol 3x1 gr IV), as Tranex 3x500
mg IV untuk mengurangi poerdarahan

Diagnosa Keperawatan No. 2

Gangguan Eliminasi Urine
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, pengeluaran urine normal
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Eliminasi urin
Indikator 1 2 3 4 5
Bau Urine Bau sangat Bau Bau cukup Bau tidak Tidak
menyengat menyengat menyengat terlalu berbau
menyengat
Jumlah 0-100cc 100-200 cc 300-400cc 500-600cc >700cc
urine
Warna Keruh Keruh Kuning Putih/ 100-120
Urine disertai disertai disertai atau Jernih
darah darah tidak
disertai
darah
Nyeri saat Skala 9-10 Skala 7-8 Sakala 5-6 Skala 3-4 Skala 1-2
kencing

Keterangan Penilaian :
4. : Sangat berat 4: Ringan
5. : Berat 5: Tidak mengalami
6. : Sedang

Intervensi NIC: Irigasi Bladder

1. Berikan irigasi secara kontinyu cairan NS 0,9% 1 liter 1 1tpm secara
2. Monitoring aliran irigasi
3. Dokumentasikan jumlah cairan yang digunakan, dkarakteristik cairan dan jumlah yang dikeluarkan

Diagnosa Keperawatan No.3

Kerusakan integritas jaringan b.d adanya luka post operasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas jaringan klien dapat
membaik
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC: Tissue integrity : skin & mucous membrane
Indikator 1 2 3 4 5
Integritas jaringan Luka Luka bernanah Luka Tidak ada Tampak
nekrosis dan bengkak terbuka nanah granulasi
dan jaringan
bengkak

Eritema Eritema Eritema meluas Eritema Tampak Tidak ada

meluas 2 1 cm dari luka meluas sedikit eritema
cm dari 0,5 cm eritema
luka dari luka disekitar
luka

Drainase Purulen Serousangineus Serous bening Tidak ada

Rembesan cairan Balutan Balutan basah Balutan Balutan Balutan

basah dan dan bersih lembab kering basah dan
sedikit dan bersih bersih
kotor
Intervensi NIC: Perawatan Luka
1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan dan bengkak
2. Monitor proses penyembuhan luka pada daerah sayatan
3. Monitor adanya drainase luka (nanah)
4. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat
5. Anjurkan klien untuk meminimalkan tekanan pada area sayatan
6. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)

Diagnosa Keperawatan No. 4

Risiko infeksi bd leucopenia
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi infeksi pada tubuh
Kriteria Hasil : Didapatkan skor NOC sesuai target
NOC : Keparahan Infeksi
No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Peningkatan leukosit
2 Gelisah
3 Tanda Infeksi
4 Lethargi
Keterangan Penilaian :
No Tanda infeksi Peningkatan leukosit Lethargi
1 Functiolaesa <4. 103/uL Sangat lemas
2 Nyeri 4-8. 103/uL Lemas meningkat
3 Bengkak 8-13. 103/uL Lemas
4 Kemerahan 13-17,0 . 103/uL Sedikit Lemas
5 Tidak ada >17,0 . 103/uL Tidak lemas

Intervensi NIC : Perlindungan Infeksi

1. Memonitor tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu)
2. Batasi pengunjung
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (leukosit)
4. Monitor tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)

Diagnosa Keperawatan No. 5

Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam klien menunjukkan kriteria hasil sesuai
dengan skala NOC
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC: Posisi Tubuh Berinisiatif sendiri
No. Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
tergantung tergantung Tergantung tergantung tergantung
1 Berpindah dari posisi
satu ke yang lain
dengan berbaring
2 Berdiri
3 Berjalan

Intervensi NIC : Terapi latihan ambulasi

1. Bantu pasien untuk miring kiri dan duduk di tempat tidur
2. Bantu pasein untuk melakukan ROM pasif dan aktif
3. Bantu pasien untuk duduk
4. Bantu pasien untuk bisa jalan perlahan-lahan
 IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn S Tanggal : 27 Mei 2019

Diagnosa medis : Carsinoma lidah
No. Dx. TTD &
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
27-05- 1 13.15-13.20 1. Melakukan pengkajian klien secara kompere- S: Nanda Veir Y
2019 hensif meliputi lokasi nyeri, hal yang  klien mengeluhkan nyeri pada saluran kencing
memperparah nyeri, kualitas nyeri, sejak 2 jam lalu
penyebaran nyeri, skala nyeri, dan waktu  Berdasarkan hasil pengkajian PQRST
munculnya nyeri. P : Post op TRUS biopsy +TURP +
13.20-13.23 2. Mengamati isyarat non verbal terkait keluhan Vesicalitolapaxy
nyeri Q : Cenut cenut
13.23-13.30 3. Memonitor TTV terhadap nyeri R : Alat kelamin
13.30-13.32 4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk S : Nyeri terus menerus
mengurangi nyeri menenangkan diri dan T : Saat bergerak
menerapkan nafas dalam O:
12.20-12.23 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian  K/U cukup
obat anti nyeri (Metamizol 3x1 gr IV), as  Kesadaran compos mentis
Tranex 3x500 mg IV untuk mengurangi po-  klien tampak meringis kesakitan dan tidak
erdarahan
berani menggerakkan badan
 VAS score
Skala 3
 TD : 140/80 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
  Suhu : 36oC
 Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesicali-
tolapaxy tanggal 27-05-2019 pk 10.00 WIB (+)
 Inj Metamizol 3x1 gr IV (OK+)
 Inj. Tranex 3x500 mg IV (OK+)

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
27-05- 2 13.00-13.00 1. Kolaborasi pemberian irigasi cairan NS 0,9% S:
2019 1 liter 1 1tpm secara kontinyu  klien mengatakan habis operasi prostat
13.05-14-00 2. Monitoring aliran irigasi  Klien mengatakan saat kencing tidak terlalu
3. Dokumentasikan jumlah cairan yang digu- sakit
nakan, dkarakteristik cairan dan jumlah yang
dikeluarkan O:
 K/U cukup
 Kesadaran compos mentis
 Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesicali-
tolapaxy pada tanggal 24-05-2019 pukul 10.00
WIB
 Pengeluaran Urine : ±200/7 jam
 Intake minum ±300cc/7jam
 Klien terpasang kateter

27-05- 3 13.20-13.23 1. Memeriksa daerah sayatan terhadap S: Nanda Veir Y

2019 kemerahan dan bengkak  klien mengatakan habis operasi prostat
2. Monitor adanya drainase luka (nanah) atau
13.23-13.25 adanya rembesan luka
3. Anjurkan klien untuk meminimalkan O:
13.25-13.27 tekanan pada area sayatan  K/U cukup
4. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi (ru-  Kesadaran compos mentis
13.25-13.30 bor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesicali-
tolapaxy pada tanggal 24-05-2019 pukul 10.00
WIB
 Tampak luka post op tertutup kassa pada alat
kelamin, bersih, tidak ada rembesan atau
drainase, kassa tampak bersih
 Tidak ada eritema

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1
NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
- Klien mengatakan ny-  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Melakukan pengkajian S: Klien mengatakan nyeri berkurang saat
eri sudah berkurang  Kesadaran teratssi intervensi klien secara komperehen- diberikan obat dan latihan tarik nafas
compos sebagian sif
mentis 2. Mengamati isyarat non ver- O:
 klien tampak bal terkait keluhan nyeri  K/U cukup
duduk 3. Memonitor TTV terhadap  Kesadaran compos mentis
 Klien tampak nyeri  VAS score, Skala 2
kesakitan 4. Mengajarkan teknik non
 Klien tampak rileks
setatpi sudah farmakologi untuk mengu-
 Klien bisa duduk dan mulai berjalan
berkurang rangi nyeri menenangkan
 TD : 130/80 mmHg
 VAS score diri dan menerapkan nafas
 Nadi : 82 x/menit
Skala 2 dalam
 RR : 20 x/menit
5. Kolaborasi dengan dokter
 Suhu : 36oC
untuk pemberian obat anti
nyeri (Metamizol 3x1 gr  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
 TD : 130/80 calitolapaxy H+2
IV), as Tranex 3x500 mg
mmHg  Inj Metamizol 3x1 gr IV (OK+)
IV untuk mengurangi poer-
 Nadi : 80  Inj. Tranex 3x500 mg IV (OK+)
darahan
x/menit

A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1
NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Gangguan eliminasi Urin
S O A P I E
- Klien mengatakan  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Mempertahankan kolabo- S:
saat ingin kencing  GCS 456 Teratasi Intervensi rasi pemberian irigasi  Klien mengatakan saat kencing tidak terlalu
 Klien Post op
terasa agak sakit, Sebagian cairan NS 0,9% 1 liter 1 sakit dan tidak terasa saat kencing karena
TRUS biopsy
tetapi sudah berku- +TURP + 1tpm secara kontinyu menggunakan selang kateter
rang Vesicalitola- 2. Monitoring aliran irigasi
- Klien mengatakan paxy (H+2) 3. Dokumentasikan jumlah O:
 Pengeluaran
kencingnya cairan yang digunakan,  K/U cukup
Urine : ±200/7
berdarah setelah di- jam dkarakteristik cairan dan  Kesadaran compos mentis
gunakan berjalan  Intake minum jumlah yang dikeluarkan  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
±200cc/7jam
calitolapaxy H+2
 Klien ter-
pasang  Pengeluaran Urine : ±200/7 jam
kateter  Intake minum ±200cc/7jam
 Warna urine
kuning  Klien terpasang kateter
bercampur  Klien terpasang irgasi bladder NS 0,9% 1
darah liter 1 tpm (+)
 Klien ter-
pasang irgasi
A: Masalah teratasi sebagian
bladder NS
0,9% 1 liter 1 P: Lanjutkan intervensi
tpm

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas jaringan
S O A P I E
- Klien  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Memeriksa daerah sayatan
S: S : Klien mengatakan balurannya pada luka
mengatakan  Kesadaran compos Teratasi Intervensi terhadap kemerahan dan bekas operasi tetap bersih
bekas luka mentis Sebagian bengkak
operasi  Klien Post op TRUS 2. Monitor adanya drainase O:
terasa sakit biopsy +TURP + luka (nanah) atau adanya  K/U cukup
dan tidak Vesicalitolapaxy H+2 rembesan luka  Kesadaran compos mentis
merembes  Tampak luka post op 3. Anjurkan klien untuk  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
cairan tertutup kassa pada meminimalkan tekanan calitolapaxy H+2
alat kelamin, bersih, pada area sayatan  Tampak luka post op tertutup kassa pada
tidak ada rembesan 4. Monitor adanya tanda dan alat kelamin, bersih, tidak ada rembesan
atau drainase, kassa gejala infeksi (rubor, dolor, atau drainase, kassa tampak bersih
tampak bersih kalor, tumor, fungsiolesa)  Tidak ada eritema
 Tidak ada eritema  Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
 Tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Nyeri akut
S O A P I E
- Klien mengatakan ny-  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Melakukan pengkajian S: klien mengatakan nyeri berkurang saat
eri sudah berkurang  Kesadaran teratssi intervensi klien secara komperehen- diberikan obat dan latihan tarik nafas
compos sebagian sif
mentis 2. Mengamati isyarat non ver- O:
 klien tampak bal terkait keluhan nyeri  K/U cukup
duduk 3. Memonitor TTV terhadap  Kesadaran compos mentis
 Klien tampak nyeri  VAS score, Skala 2
kesakitan 4. Mengajarkan teknik non
 Klien tampak rileks
setatpi sudah farmakologi untuk mengu-
 Klien bisa duduk dan mulai berjalan
berkurang rangi nyeri menenangkan
 TD : 130/80 mmHg
 VAS score diri dan menerapkan nafas
 Nadi : 80 x/menit
Skala 2 dalam
 RR : 21 x/menit
5. Kolaborasi dengan dokter
 Suhu : 36,2oC
untuk pemberian obat anti
nyeri (Metamizol 3x1 gr  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
 TD : 130/80 calitolapaxy H+3
IV), as Tranex 3x500 mg
mmHg  Inj Metamizol 3x1 gr IV (OK+)
IV untuk mengurangi poer-
 Nadi : 80  Inj. Tranex 3x500 mg IV (OK+)
darahan
x/menit

A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Gangguan eliminasi Urin
S O A P I E
- Klien mengatakan  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Mempertahankan kolabo- S:
saat ingin kencing  GCS 456 Teratasi Intervensi rasi pemberian irigasi  Klien mengatakan saat kencing tidak terlalu
 Klien Post op
terasa agak sakit, Sebagian cairan NS 0,9% 1 liter 1 sakit dan tidak terasa saat kencing karena
TRUS biopsy
tetapi sudah berku- +TURP + 1tpm secara kontinyu menggunakan selang kateter
rang Vesicalitola- 2. Monitoring aliran irigasi
paxy (H+2) 3. Dokumentasikan jumlah O:
 Pengeluaran
cairan yang digunakan,  K/U cukup
Urine : ±300/7
jam dkarakteristik cairan dan  Kesadaran compos mentis
 Intake minum jumlah yang dikeluarkan  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
±300cc/7jam
calitolapaxy H+3
 Klien ter-
pasang  Pengeluaran Urine : ±300/7 jam
kateter  Intake minum ±300cc/7jam
 Warna urine
kuning  Klien terpasang kateter
bercampur  Klien terpasang irgasi bladder NS 0,9% 1
darah liter 1 tpm (+)
 Klien ter-
pasang irgasi
A: Masalah teratasi sebagian
bladder NS
0,9% 1 liter 1 P: Lanjutkan intervensi
tpm Klien direncanakan KRS
Kontrol poli bedah Senin 03-05-2019
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
NAMA KLIEN : Tn S TANGGAL : 28-05-2019
DX. MEDIS : Susp. Ca Prostat RUANG : 19
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan integritas jaringan
S O A P I E
- Klien  K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Memeriksa daerah sayatan
S: S : Klien mengatakan balurannya pada luka
mengatakan  Kesadaran compos Teratasi Intervensi terhadap kemerahan dan bekas operasi tetap bersih
bekas luka mentis Sebagian bengkak
operasi  Klien Post op TRUS 2. Monitor adanya drainase O:
terasa sakit biopsy +TURP + luka (nanah) atau adanya  K/U cukup
sedikit Vesicalitolapaxy H+2 rembesan luka  Kesadaran compos mentis
terutama  Tampak luka post op 3. Anjurkan klien untuk  Klien Post op TRUS biopsy +TURP + Vesi-
saat digu- tertutup kassa pada meminimalkan tekanan calitolapaxy H+3
nakan ber- alat kelamin, bersih, pada area sayatan  Tampak luka post op tertutup kassa pada
jalan tidak ada rembesan 4. Monitor adanya tanda dan alat kelamin, bersih, tidak ada rembesan
atau drainase, kassa gejala infeksi (rubor, dolor, atau drainase, kassa tampak bersih
tampak bersih kalor, tumor, fungsiolesa)  Tidak ada eritema
 Tidak ada eritema  Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
 Tidak tampak adanya
tanda-tanda infeksi A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Klien direncanakan KRS
Kontrol poli bedah Senin 03-05-2019