ASUHAN KEPERAWATAN

LUKA BAKAR
Untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedahl Ruang 16 Combustio
RSSA Malang

Oleh :
ANGGA DWI AGUSTINO
NIM. 1601470001

POLTEKKES KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN LAWANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Pemtigus Vulgaris

Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Ruang 16 RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
ANGGA DWI AGUSTINO
NIM. 1601470001
Kelompok 1

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES MALANG

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Angga Dwi Agustino Tempat Praktik : Ruang 16 RSSA
NIM : 1601470001 Tgl. Praktik : 27 Agustus 2018

A. Identitas Klien
Nama :Tn. R .................................. No. RM :11399xxx ..........................
Usia : 29 Tahun Tgl. Masuk :14 Agusutus 2018 .............
Jenis kelamin :Laki-laki ...... Tgl. Pengkajian :27 Agustus 2018 ...............
Alamat :Jl. Mastrip IV/6 5/3.Kanigaran
, Probolinggo ...................... Sumber informasi : Klien, Keluarga dan RM .
No. telepon : - ......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. I .......
Status pernikahan :Menikah .............................
Agama : Islam ................................. Status : Istri
Suku : Jawa .................................. Alamat : Kanigaran, Probolinggo
Pendidikan : SMK No. telepon : - ........................................
Pekerjaan : Swasta .............................. Pendidikan : SMP .
Lama berkerja : - ........................................ Pekerjaan : IRT .......
B. Status kesehatan Saat Ini
- Keluhan Saat MRS
Keluhan utama MRS : Klien mengeluh badan melepuh diseluruh tubuh sejak 3-4 bulan yang lalu.
Diagnosa medis : Pemitigus Vulgaris
- Keluhan Saat Pengkajian
Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri pada tenggorokan jika di buat menelan.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada saat klien di rumah klien melihat di bawah kantung mata terdapat luka seperti gigitan
tomcat. Klien akhir nya membiarkan. Setelah beberapa hari luka tersebut menyebar sampai daerah
hidung. Akhirnya klien mencoba memeriksakan di dokter kulit dekat rumahnya. Dan dokter
memberikan salep kulit. Setelah di kasih salep beberapa hari, luka tersebut sembuh. Beberapa hari
kemudian saat bulan Ramadhan ±3-4 bulan yang lalu badan klien timbul lepuhan di seluruh tubuh,
wajah, leher, kulit kepala. Sebelum timbulnya lepuhan tersebut klien merasa gatal2 di tubuh dan
kemerahan. Akhirnya klien di larikan ke RSU Probolinggo menggunakan kendaraan pribadi/mobil.
Saat di RSU Probolinggo mendapatkan terapi Inj. Methylprednisolon 1 amp, Inj Ranitidin 2x50mg, Inj
Keterolac 1 amp, IVFD Ns 0,9% 20 tpm.
Setelah itu, pasien dirujuk ke IGD RSSA untuk mendapatkan perawatan khusus. Pasien
sampai di IGD RSSA sekitar 03.15 WIB. P: Nyeri akibat luka pajanan dari penyakit yang diderita dan
bertambah nyeri saat dibuat bergerak atau ditekan, Q: nyeri yang di rasa seperti terbakar terus menerus
dan terasa sangat nyeri, R: nyeri yang di rasakan di area luka akibat luka panjanan dari penyakit yang
diderita di wajah, leher, badan ,S: skala nyeri 5,T: nyeri mulai di rasakan menetap, di IGD pasien
diberikan infus Ns (8jam I: 1650cc), inj. Methylprednisolon 62,5mg via iv, injeksi ketorolac 30 mg IV,
injeksi Ranitidin 10mg via iv. Kondisi umum lemah GCS 456 TD 190/100mmHg, N: 70x/menit,
RR:16x/menit, S:35,80C.
Kemudian pada hari 14 Agustus 2018 pasien dipindahkan ke ruang 16 pukul 15.30 WIB.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Agustus 2018 pukul 16.00 WIB, pasien mengeluh nyeri
pada tenggorokan jika di buat menelan makanan. Pasien juga mengeluh badan terasa lemas dan kaki
sebelah kanan susah untuk di gerakkan. Keadaan umum pasien tampak lemah GCS 456, TD 131/78
mmHg, RR 20xmenit, S 36,30C, N 98x/menit.

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah .......................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : tidak pernah .......................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : tidak
ada ...................................................................................................................
...................................................................................................................

 Akut : ..................................................................................................................
d. Terakhir masuki RS : 30 Juli 2018.............................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan, plester, obat,
udara dingin maupun alergi debu

Tipe Reaksi Tindakan

……………………………………... ............................................. ..................................................
.....................................................
..................................................... ............................................... ..................................................
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√ Campak
(√) DPT ( ) .................
 4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok 3-4 kali per hari 3-4 batang/hari ±4 th
Kopi 2-3 gelas/ hari 100-200 cc/hari ± 5th
Alkohol Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak pernah

5. Obat-obatan yg digunakan: Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya

Jenis Lamanya Dosis
..................................................... ...............................................
..................................................... ............................................... ..................................................

D. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien, dan tidak ada
keluarga yang memiliki riwayat penyakit lain, seperti Diabetes dan hipertensi. Saat ini, klien tinggal
bersama istri, dan ibu klien

GENOGRAM
.

Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
X = Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah
Tn. R
= garis pernikahan
29 th
= garis keturunan

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Bersih disapu 3x dalam sehari Bersih
 Bahaya kecelakaan Rumah pasien bebas dari bahaya Pekerjaan pasien beresiko
tersengat arus listrik
 Polusi Rumah pasien jauh dari jalan raya Bersih
 Ventilasi Baik, di atas jendela dan pintu Baik
 Pencahayaan Sinar matahari pada siang hari
Sinar matahari pada siang
hari dan lampu pada
malam hari
 dan lampu saat malam hari

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 tidak terkaji
 Berjalan 0 tidak terkaji
 Naik tangga 0 -
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4
= tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan makanan rumah diit TKTP
 Frekuensi/pola 3 x/ hari .................................. 3 x/ hari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi dewasa ........................ 1 porsi RS..................................
 Komposisi menu nasi, lauk, sayur ..................... bubur halus
 Pantangan tidak ada ................................. tidak ada ....................................
 Napsu makan baik......................................... menurun ....................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir tidak ada ................................. tidak ada ....................................
 Jenis minuman air putih .................................. air putih dan susu ......................
 Frekuensi/pola minum 5 x / hari ................................. 750L/hari ...................................
 Gelas yg dihabiskan 5-7 gelas kecil ........................ 2-3 gelas kecil/24jam ................
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada ................................. ada, padat ..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada ................................. tidak ada ....................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada ................................. tidak ada ....................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 x/ hari .................................... 1x/hari .......................................
- Konsistensi padat ............................................ cair .......................
- Warna & bau coklat khas feces ......................... kuning coklat khas feses
- Kesulitan tidak ada ...................................... tidak mampu ADL mandiri .......
 - Upaya mengatasi tidak ada ...................................... di bantu perawat ........................
BAK:
- Frekuensi/pola 5-6x sehari ................................... 3-4x sehari .................................
- Konsistensi cair ............................................... cair .............................................
- Warna & bau kuning jernih, bau khas urin ........ kuning pekat, bau khas urin ......
- Kesulitan tidak ada ...................................... tidak mampu ADL mandiri .......
- Upaya mengatasi tidak ada ...................................... menggunakan spontan ...............

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1Jam 2 jam
- Jam …s/d… 13.00-14.00 11.00-13.00
- Kenyamanan stlh. tidur nyaman gelisah
 Tidur malam: Lamanya 8 jam 9 Jam
- Jam …s/d… 22.00-05.00 21.00-05.00
- Kenyamanan stlh. Tidur nyaman tampak gelisah
- Kebiasaan sblm. tidur berdoa tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari tidak mandi
- Penggunaan sabun ya ya
 Keramas: Frekuensi 2x/minggu belum keramas
- Penggunaan shampoo ya belum keramas
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari belum gosok gigi
- Penggunaan odol ya tidak
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari -
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu -
 Kesulitan tidak ada tidak bisa memenuhi Personal
hygiene sendiri
 Upaya yg dilakukan tidak ada dibantu perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan istri
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) biaya
perawatan, mandiri.
 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: cerita dengan istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan segera sembuh dan pulang
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa bekerja dan beraktivitas

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien menyadari bahwa ada luka akibat pajanan penyakit yang diderita klien pada
kepala, leher, punggung .
2. Ideal diri: Klien ingin segera sembuh dan pulang ke rumah dan memulai bekerja kembali ................
3. Harga diri: Klien merasa sedih karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya ...................................
4. Peran: Klien berperan sebagai ayah .....................................................................................................
5. Identitas diri: Identitan klien Tn. R (29 tahun) sebagai seorang suami.............

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Suami

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga /saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: istri
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ()Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal ( )Bahasa utama:Jawa dan indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ..............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ...................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√) Bersama orang lain Istri ...............................................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: adat jawa ...................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: agama Islam ..................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (√) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
() Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada (√) ada
 2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu karena merasa tdk
mampu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: klien ingin bisa beribadah
meskipun dalam keadaan sakit

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum:cukup
 Kesadaran: composmentis GCS:456
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :130/83 mmHg - Suhu :35,8 oC
- Nadi :82 x/menit - RR : 20 x/menit
 TB : ±170 cm
 BB :± 98 kg
 IMT = 98 : (1,70)2 kg/m2
= 98 : 2, 89
= 33,91 (obesitas II)
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: normocephali, bentuk kepala bulat, kulit kepala kotor, rambut berwarna hitam,
persebaran rambut tidak merata. tidak ada masa tambahan atau benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Wajah: Grimace + Terdapat lesi di kepala
b. Mata:
Inspeksi: Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, reflek cahaya + | +, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik
c. Hidung:
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada epiktasis, lubang hidung kanan dan kiri terlihat bersih,
tidak ada napas cuping hidung, tidak ada lesi,tidak ada rinorhea, terdapat lesi.
Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: Bentuk simetris, Mukusa bibir kering, ada gangguan menelan, terdapat nyeri telan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
e. Telinga:
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada otorea, tidak ada serumen, tidak ada luka, fungsi
pendengaran baik, terdapat lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di belakang telinga dan tidak teraba massa.
f. Leher:
Inspeksi : Bentuk simetris, ada luka dan ada perdarahan, terdapat lesi.
Palpasi : Tidak ada deviasi trachea, tidak ada pembesaran vena jugularis, tdak ada kaku kuduk,
ada nyeri tekan.
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, Iktus kordis teraba di ICS 5 mid
clavicula sinistra, Nadi 82x/menit
 Perkusi : Dullnes/pekak dari batas atas (basis), yaitu:
Kanan atas: ICS II parasternalis dekstra
Kiri atas: ICS II parasternalis sinistra
Batas bawah apex : ICS VII midclavicula sinistra
Pinggang jantung : ICS IV parasternalis sinistra
 Auskultasi: Suara S1 dan S2 reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop
 Paru
 Inspeksi: tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak
ada perdarahan
 Palpasi: Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, RR: 20x/menit
 Perkusi: Terdengar resonan dari pada semua lapang paru
 Auskultasi: Suara nafas terdengar vesikuler, tidak terdengar adanya wheezing pada semua
lapang paru, tidak terdengar adanya ronkhi pada semua lapang paru
4. Payudara & Ketiak
Inspeksi: Bentuk simetris payudara antara kanan dan kiri, tidak ada perdarahan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi : tidak terlihat kelainan tulang belakang, terdapat lesi.
Palpasi : tidak teraba adanya massa pada punggung

6. Abdomen
 Inspeksi :Bentuk flat, tidak ada perdarahan, terdapat lesi.
 Palpasi : ada nyeri tekan, tidak teraba masa, tidak ada distensi abdomen
 Perkusi :Suara tympani
 Auskultasi: Bising usus terdengar 16x/menit.
 7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Tidak menggunakan kateter, pasien BAK via pispot
8. Ekstermitas
 Ektrmitas Atas:
Kanan : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali <2 detik, tidak
ada edema, Kekuatan otot 5, terdapat lesi.
Kiri : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, turgor kulit kembali< 2 detik, tidak
ada edema, kekuatan otot 5 terdapat lesi.
Ekstremitas Bawah:
Kanan : akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, turgor kulit kembali
<2 detik, ada edema, Kekuatan otot 3. Klien mengeluh kaki kanan susah untuk di
gerakkan.
Kiri : akral hanget, CRT < 2 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, turgor kulit kembali < 2
detik, ada edema, kekuatan otot 4.
9. Sistem Neorologi
Pasien kompos mentis GCS 456
Eye: membuka secara spontan
Verbal: kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik: mampu mengikuti perintah
Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat kelumpuhan anggota
gerak atas maupun anggota gerak bawah
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Inspeksi : Warna kulit terlihat coklat,
Palpasi : Kulit teraba lembab, akral hangat. Turgor kulit <2 detik

 Kuku:
Inspeksi : kuku jari tangan kanan dan kaki kanan terlihat bersih, tidak ada sianosis
Palpasi :CRT<2detik, turgor kulit <2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 27 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

Hb 8,30 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 2,90 106/ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 10,10 103/ ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 22,30 % 38 - 42
Trombosit 13 103/ ʮL 142 – 424
MCV 78,30 fL 80 – 93
 MCH 27,80 pg 27 – 31
MCHC 35,40 g/dL 32 – 36
RDW 14,90 % 11,5 – 14,5
PDW fL 9 – 13
MPV fL 7,2 – 11,1
P-LCR % 15,0 – 25,0
PCT % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,01 103/ ʮL
NRBC Percent 0,1 %
Hitung Jenis :
Eosinofil 0,1% 0–4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 83,3 % 51 – 67
Limfosit 9,0 % 25 – 33
Monosit 7,93 % 2–5
Immature Granu 3,30 %
Immature Granu 0,31 103/ ʮL
%
Lain-lain
KIMIA KLINIK
Albumin 1,94 g/dL 3,5-5,5
S. Terapi
Diet TKTP
IVFD Ns 1500cc/24jam
Inj. Iv Lanzoprazol 1x30mg
Inj. Iv Ranitidine 2x50 mg
Inj. Iv Methylprednisolone 62,5mg - 0 - 0
Inj. Iv Antrain 3x1 gr
Inj. Iv Metoclopramide 3x10mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa sakitnya ini adalah yang paling parah karena sebelumnya klien tidak pernah sakit dan
klien ingin segara pulang
U. Kesimpulan
Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan didapatkan kesimpulan pasien terdiagnosa Pemtisus Vulgaris.
Untuk masalah keperawatan yang muncul adalah nyeri akut karena pasien mengeluh nyeri pada rongga
mulut / tenggorokan, skala nyeri 5, klien tampak meringis kesakitan sat menelan makanan. Kepala,
leher daan anggota badan klien tampak ada luka akibat pajanan dari penyakit. Di lakukan rawat kula
untuk meningkatkan penyembuhan luka yang mengakibatkan kerusakan pada jaringan kulit pasien
sehingga dapat diangkat masalah keperawatan nyeri akut dan kerusakan integritas kulit. Porsi makanan
RS yang dihabiskan pasien 1/2 porsi saja selain itu dari hasil laboratorium menunjukkan terjadi
penurunan kadar albumin sehingga dapat diangkat diagnosa ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan.
Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah klien, untuk dirawat dirumah (Kanigaran - Probolinggo)
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: menggunakan simpanan keluarga
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:dirawat oleh istri
 Pengobatan:obat topikal dan antimikroba
 Rawat jalan ke:poli kulit
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga kebersihan kulit disekitar luka, kontrol tepat
waktu sesuai jadwal
 Keterangan lain: makan-makanan yang banyak mengandung protein agar luka cepat sembuh
ANALISA DATA
Ruang : 16
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 29 tahun
Diagnosa Medis : Pemtigus Vulgaris

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1. DS : Kekurangan
- Klien mengatakan badan Penyakit autoimun volume cairan
terasa lemas

DO : Pemfigus Vulgaris

- Mukosa bibir tampak kering

- Konsentrasi urine pekat Menimbulkan bula pada kulit
kekuningan

Balance cairan Kehilangan cairan dan

Input = infus 1500 cc/24 jam + protein
minum 2000 cc = 3500
Output :
urin 1.500 cc/24 jam Hilangnya cairan jaringan
IWL = 15 x 110 = 1.650 cc/24
jam
= 3150 Kekurangan volume cairan

Balance cairan = 3500 - 3150=

350 cc

- Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:36,30C
- TD: 131/78 mmHg
- Terpasang infus difemur
1500 cc/24 jam
- Urine spontan produksi
1500 cc/24 jam
- Diagnosa medis :
Pemitigus Vulgaris
2. DS : Klien mengeluh
kesakitan.
DO :
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:36,30C
- TD: 131/78 mmHg
- Trombosit : 13 103 /µL
- HB : 8,30 g/dL
- Luka pada Punggung klien
jika di kegores mudah
mengeluarkan darah
4 DS :
Klien mengatakan nafsu
makannya menurun selama di
rumah sakit
DO :
- Klien tampak
menghabiskan 1/2 porsi
makanannya
- Albumin 1,94 g/dL
- Diagnosa medis :
Pemitigus Vulgaris
Penyakit autoimun Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Perifer
Pemfigus Vulgaris
Menimbulkan bula pada kulit
Lesi pada kulit
Hb turun
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Penyakit autoimun Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Pemfigus Vulgaris
Menimbulkan bula pada kulit
Ekstravasasi cairan,
hipoalbuminemia (albumin
3,16 + penurunan nafsu
makan
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
5 DS: klien mengatakan nyeri di Penyakit autoimun Kerusakan
punggung integritas kulit

Pemfigus Vulgaris
DO:
- KU : lemah
- GCS :456 Menimbulkan bula pada kulit
- Kesadaran:
composmentis
- Terdapat luka di Mengalami penekanan
punggung
- Leukosit : 10,10 103 /µL
Kulit mengelupas
- Hasil kultur pada luka
terdapat bakteri Esceria
Coli (28 Agustus 2018) Kerusakan integritas kulit
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:36,30C

- TD: 131/78 mmHg

6 Ds : Penyakit autoimun Hambatan

- Klien mengatakan badannya mobilisasi fisik
terasa lemas dan kaki kanan
Pemfigus Vulgaris
tidak bisa digerakkan

Do: Menimbulkan bula pada kulit

- Kedua kaki klien oedema
- Terdapat luka pada
Lesi pada kulit
punggung, badan, wajah.
- Sulit untuk membolak-
balikkan tubuh Mengenai reseptor nyeri
- Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:36,30C Takut beraktifitas
- TD: 131/78 mmHg
Bedrest lama

Terjadi kekakuan sendi/saraf

Hambatan mobilitas fisik

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 16 Unit luka bakar

Nama Pasien : Tn. E (37 tahun)
Diagnosa : Luka bakar grade II AB 15 %,

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

Dx MUNCUL TANGAN
1 29 Juli 2018 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan
mukosa bibir kering, kelemahan

2 29 Juli 2018 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan

dengan hemoglobin menurun ditandai dengan
edema

3 29 Juli 2018 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan kurang asupan
makanan di tandai dengan nyeri tenggorokan saat
menelan

4 29 Juli 2018 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imunodifisiensi di tandai dengan kerusakan
integritas kulit

5 29 Juli 2018 Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan

gangguan neuromuscular di tandai dengan
kesulitan membolak-balikkan tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Kekurangan volume Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama secepatnya diharapkan, NIC: Fluid Manajemen
cairan berhubungan
tidak terdapat tanda-tanda kerentanan mengalami penurunan volume cairan 1. Monitor output urine dan catat adanya
dengan kehilangan
volume cairan aktif KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC perubahan jumlah, warna dan
ditandai dengan
NOC: Fluid Balance konsentrasi urine
mukosa bibir kering,
kelemahan No Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor turgor kulit, membrane mukosa
1 Nadi <50 50-60 60-70 70-80 80 – 100 dan perasaan haus klien
x/menit
3. Monitor adanya tanda dehidrasi
√
4. Ukur tanda-tanda vital dan MAP
2 RR 30 x/ 28-29 x/ 25-27 x/ 21-24 x/ 18-20 x/
5. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit
menit menit menit menit menit
√ 6. Timbang berat badan sesuai indikasi
7. Memasangdanmempertahankanakses
3 Tekanan >180/90 160- 140- 120- 120-
darah : mmhg 170/80- 150/80- 130/70- 110/70- vena perifer (infus)
90 mmhg 90 mmhg 80 mmhg 8080
8. Ajurkan klien untuk meningkatkan
mmHg)
4 Turgor <4 dwtik 3-4 detik 2-3 detik 2 detik 1-2 detik intake cairan
kulit 9. Anjurkan klien untuk meningkatkan
5 Konsistensi Kuning Kuning Kuning Kuning jernih, intake nutrisi untuk meningkatkan kadar
urine gelap, gelap , terang jernih, tidak ada albumin dalam darah
normal terdapat tidak ada tidak ada endapan
endapan endapan endapan
Diagnosa Keperawatan No. 2
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Ketidakefektifan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama secepatnya diharapkan NIC label :
perfusi jaringan ketidakefektifan perfusi jaringan perifer padaklien secara bertahap  Neurologic monitoring
 Fluid Management
berhubungan dengan KH : skala yang didapatkan sesuai dengan indicator NOC
hemoglobin menurun NOC : Tissue Integrity : Skin & mucous membrane 1. Monitor tanda-tanda vital, seperti
ditandai dengan edema Tissue perfusion : Peripheral suhu, tekanan darah, nadi dan
pernafasan
‐ Suhu kulit klien di kisaran normal
2. Monitor status pernafasan , ABC
‐ Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan level, oksimetri denyut nadi,
‐ Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang kedalaman, pola, dan laju pernafasan
mengalami gangguan
3. Monitor ICP dan CPP
‐ Suhu ektremitas kulit normal
4. Monitor status hidrasi (misalnya :
kelembapan membrane mukosa,
kecukupan denyut nadi dan tekanan
darah ortostatik) dengan tepat

5. Monitor tanda-tanda vital, dengan

tepat

6. Berikan therapy IV, dengan tepat

Diagnosa Keperawatan No. 3

 Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TT
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan pemenuhan 1. Kaji status nutrisi pasien
nutrisi kurang dari kebutuhan pasien tercukupi dengan kriteria hasil : 2. Jaga kebersihan mulut, anjurkan
kebutuhan tubuh untuk selalu melalukan oral hygiene.
NOC Label >> Nutritionl status
berhubungan dengan 3. Delegatif pemberian nutrisi yang
kurang asupan sesuai dengan kebutuhan pasien
 Intake nutrisi tercukupi.
makanan di tandai 4. Berikan informasi yang tepat
 Asupan makanan dan cairan tercukupi
dengan nyeri terhadap pasien tentang kebutuhan
tenggorokan saat NOC Label >> Nausea dan vomiting severity nutrisi yang tepat dan sesuai.
menelan 5. Anjurkan pasien makan sedikit demi
 Penurunan intensitas terjadinya mual muntah
sedikit tapi sering.
 Penurunan frekuensi terjadinya mual muntah.
6. Kolaborasi dengan ahli giziikan diet
dan makanan ringan dengan
NOC Label >> Weight : Body mass
tambahan makanan yang disukai bila
 Pasien mengalami peningkatan berat badan ada
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. R Tanggal : 27 Agustus 2018

No. Reg : 11399xxx Dx Medis : Pemtigus Vulgaris
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
Dx
kep
27/08/ 1 15.30 1. Monitor output urine dan catat adanya perubahan S:
2018 - Klien mengatakan badan terasa lemas
jumlah, warna dan konsentrasi urine
16.35
2. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan O:
- Mukosa bibir tampak kering
perasaan haus klien
18.30 - Konsentrasi urine pekat kekuningan
3. Monitor adanya tanda dehidrasi
19.00 Balance cairan
4. Mengukur tanda-tanda vital dan MAP Input = infus 1500 cc/24 jam + minum 2000 cc = 3500
19.25
19.45 5. Mengukur CRT, kondisi dan suhu kulit Output :
urin 1.500 cc/24 jam
6. Menimbang berat badan sesuai indikasi IWL = 15 x 110 = 1.650 cc/24 jam
20.00
7. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer = 3150
20.25 Balance cairan = 3500 - 3150= 350 cc
(infus)
20.35
8. Membantu klien untuk meningkatkan intake cairan - Nadi : 98 x/menit
9. Membantu klien untuk meningkatkan intake nutrisi - RR : 20 x/menit
- S:36,30C
untuk meningkatkan kadar albumin dalam darah
- TD: 131/78 mmHg

A : masalah kekurangan volume cairan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi,
 S: -
2 08.30 1. Memonitor tanda-tanda vital, seperti suhu, tekanan
22.00 darah, nadi dan pernafasan O:
2. Mengukur status pernafasan , ABC level, oksimetri - Nadi : 98 x/menit
22.00 denyut nadi, kedalaman, pola, dan laju pernafasan
- RR : 20 x/menit
3. Memonitor ICP dan CPP - S:36,30C
- TD: 131/78 mmHg
4. Memonitor status hidrasi (misalnya : kelembapan - Trombosit : 13 103 /µL
22.05 membrane mukosa, kecukupan denyut nadi dan - HB : 8,30 g/dL
04.00 tekanan darah ortostatik) dengan tepat - Luka pada Punggung klien jika di kegores mudah
mengeluarkan darah
07.00 5. Memonitor tanda-tanda vital, dengan tepat

6. Memberikan therapy IV, dengan tepat A : masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian
000
P: Lanjutkan intervensi, tetap kolaborasikan pemberian
terapi iv
3 S:
08.30 1. Memonitor temperature pasien secara teratur klien mengatakan suhu tubuh naik turun.

09.00 2. Memonitor kehilangan cairan O:

09.30 3. Mengukur suhu kulit saat timbulnya demam - Di hari pertama suhu klien 36,3 ℃
09.45 4. Memberikan kompres hangat - Di hari kedua muncul masalah suhu klien 38,8 ℃
- klien tampak lemah
10.15
5. Menganjurkan klien memakai pakaian dari bahan - akral hangat (+)
10.35 yang tipis / menyerap keringat.
6. Menjelaskan tanda-tanda hipertermia, seperti :
A : masalah hipertermi teratasi sebagian
kulit kemerahan, kelamahan, sakit kepala /
bingung, nafsu makan menurun.
11.00 P: Lanjutkan intervensi, tetap kolaborasikan untuk
7. Mmberikan penjelasan tentang penyebab demam
pemberian antipiretik sesuai dengan anjuran pct 500mg.
atau peningkatan suhu tubuh.
12.30
8. Berkolaborasi pemberian antipiretik sesuai dengan
anjuran PCT 500mg
 S: Klien mengatakan nafsu makannya menurun selama di
4 21.30 rumah sakit
1. Mengkaji status nutrisi pasien
21.30
2. Menjaga kebersihan mulut, anjurkan untuk O:
22.00 - Klien tampak menghabiskan 1/2 porsi makanannya
selalu melalukan oral hygiene.
22.00
- Albumin 1,94 g/dL
3. Memberian nutrisi yang sesuai dengan
06.00
kebutuhan pasien
06.30 A : masalah kekurangan nutrisi dari kebutuhan terastasi
4. Memberikan informasi yang tepat terhadap
sebagian
pasien tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan
sesuai. P: Lanjutkan intervensi, Kolaborasi dengan ahli giziikan
diet dan makanan ringan dengan tambahan makanan yang
5. Menganjurkan pasien makan sedikit demi
disukai bila ada.
sedikit tapi sering.
6. Berkolaborasi dengan ahli giziikan diet dan
makanan ringan dengan tambahan makanan
yang disukai bila ada
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn.R Tanggal : 28 Agustus 2018
Dx. Medis : Pemfigus vulgaris, Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kekurangan volume cairan
S O A P I E
- Mukosa bibir tampak Masalah Lanjut 1 Monitor output urine dan catat adanya S:
kering - Klien mengatakan badan terasa
Klien mengatakan Teratasi kan perubahan jumlah, warna dan
badannya lemas, pipis - Konsentrasi urine lemas
Sebagian Interv konsentrasi urine
berwarna kuning pekat kekuningan
O:
- ensi 2 Monitor turgor kulit, membrane
Balance cairan - Mukosa bibir tampak kering
Input = infus 1500 (1,2,3, mukosa dan perasaan haus klien - Konsentrasi urine pekat
cc/24 jam + minum 4,5) 3 Monitor adanya tanda dehidrasi kekuningan
2000 cc = 3500
Output : 4 Ukur tanda-tanda vital dan MAP Balance cairan
urin 1.500 cc/24 jam 5 Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit Input = infus 1500 cc/24 jam + minum
IWL = 15 x 110 = 2000 cc = 3500
1.650 cc/24 jam 6 Timbang berat badan sesuai indikasi Output :
= 3150 7 Memasang dan mempertahankan urin 1.500 cc/24 jam
Balance cairan = 3500 IWL = 15 x 110 = 1.650 cc/24 jam
- 3150= 350 cc akses vena perifer (infus) = 3150
8 Ajurkan klien untuk meningkatkan Balance cairan = 3500 - 3150= 350 cc
- Nadi : 98 x/menit
intake cairan - Nadi : 98 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S:36,30C 9 Anjurkan klien untuk meningkatkan - RR : 20 x/menit
- TD: 131/78 mmHg intake nutrisi untuk meningkatkan - S:36,30C
- TD: 131/78 mmHg
kadar albumin dalam darah
A : masalah kekurangan volume cairan
teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi, NIC : fluid
manajemen (1,2,3,4,5)
Nama Klien : Tn.R Tanggal : 28 Agustus 2018
Dx. Medis : Pemfigus vulgaris Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
S O A P I E
- - Nadi : 98 x/menit Masalah Lanjutkan 1. Monitor tanda-tanda vital, seperti S: -
suhu, tekanan darah, nadi dan
- RR : 20 x/menit Teratasi Intervensi
pernafasan O:
- S:36,30C Sebagian no.1,2,3,4,5 2. Monitor status pernafasan , ABC level, - Nadi : 98 x/menit
- TD: 131/78 mmHg oksimetri denyut nadi, kedalaman,
- RR : 20 x/menit
- Trombosit : 13 103 /µL pola, dan laju pernafasan
- S:36,30C
- HB : 8,30 g/dL
3. Monitor ICP dan CPP - TD: 131/78 mmHg
- Luka pada Punggung
- Trombosit : 13 103 /µL
klien jika di kegores
4. Monitor status hidrasi (misalnya : - HB : 8,30 g/dL
mudah mengeluarkan kelembapan membrane mukosa, - Luka pada Punggung klien
darah kecukupan denyut nadi dan tekanan
jika di kegores mudah
darah ortostatik) dengan tepat
mengeluarkan darah
5. Monitor tanda-tanda vital, dengan
tepat
A : masalah ketidakefektifan
6. Berikan therapy IV, dengan tepat perfusi jaringan perifer teratasi
sebagian
1.

P: Lanjutkan intervensi, tetap

kolaborasikan pemberian terapi
iv
 Nama Klien : Tn.R Tanggal : 28 Agustus 2018
Dx. Medis : Pemfigus vulgaris Ruang : 16
Dx. Keperawatan : Kekurangan nutrisi dari kebutuhan
S O A P I E
S: O: Masalah Lanjutkan 1. Kaji status nutrisi pasien S:
Klien mengatakan - Klien tampak 2. Jaga kebersihan mulut, Klien mengatakan nafsu makannya menurun
Teratasi Intervensi
nafsu makannya menghabiskan anjurkan untuk selalu selama di rumah sakit
menurun selama di 1/2 porsi Sebagian melalukan oral hygiene.
3. Delegatif pemberian O:
rumah sakit makanannya
nutrisi yang sesuai dengan - Klien tampak menghabiskan 1/2 porsi
- Albumin 1,94 kebutuhan pasien
g/dL makanannya
4. Berikan informasi yang
tepat terhadap pasien - Albumin 1,94 g/dL
tentang kebutuhan nutrisi
yang tepat dan sesuai.
5. Anjurkan pasien makan A : masalah kekurangan nutrisi dari
sedikit demi sedikit tapi kebutuhan teratasi sebagian
sering.
P: Lanjutkan intervensi, Kolaborasi dengan
6. Kolaborasi dengan ahli
ahli giziikan diet dan makanan ringan
giziikan diet dan makanan dengan tambahan makanan yang disukai bila
ringan dengan tambahan ada.
makanan yang disukai bila
ada