FORMAT ASKEP INDIVIDU

ASUHAN KEPERERAWATAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : NIM:

Risnawati Gaddi Ate

A. Identitas Klien
Nama :An.W No. RM :...........................................
Usia :15 tahun Tgl. Masuk : 21/11/2021
Jenis kelamin :Laki-laki Tgl. Pengkajian :22/11/2021......................
Alamat :.................................................. Sumber informasi :...........................................
No. telepon :.................................................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:........................
Status pernikahan :.................................................. ............................................
Agama :.................................................. Status :...........................................
Suku :.................................................. Alamat :...........................................
Pendidikan :.................................................. No. telepon :...........................................
Pekerjaan :.................................................. Pendidikan :...........................................
Lama berkerja :.................................................. Pekerjaan :...........................................
Diagnosa medis : DHF

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama

a. Saat MRS :

Pasien mengatakan sesak napas, dan demam sejak 3 hari,pasien

mengatakan lemas,berkeringat dingin dan muntah sebanyak 3 x

b. Saat Pengkajian :
pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran komposmentis,
pemeriksaan TTV: TD : 100/80mmHg, N: 116X/Menit, S : 36’30 C,
RR : 34 x/M
Pasien mengalami obesitas dengan BB : 105 Kg,TB: 165 CM
Pemeriksaan Darah lengkap : Trombosit : 39.000/mm3 ,Hematokrit :
49,2 %
adanya pleusi pleura kanan

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :

pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahad Sjahranie Samarinda dengan
keluhan sesak napas yang di alami sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit sesak di rasakan semakin berat ,pasien mengalami demam sejak 3
hari dan pasien merasa lemas, berkeringat dingin dan muntah sebanyak 3
kali.
B. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : orang tua pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu) : orang tua pasien mengatakan belum pernah operasi
c. Penyakit:
 Kronis : pasien mengatakan pernah batuk,pilek
 Akut : klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit Maag,Hipertensi
d. Terakhir masuki RS : ................................................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
orang tua pasien mengatakan tidak ada alergi obat,makanan, plester, dll

3. Imunisasi:
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis
(√ ) Polio (√ ) Campak
(√ ) DPT ( ) ....................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok pasien tidak merokok ............................................... ......................................
Kopi pasien tidak minum kopi ............................................... ......................................
Alkohol pasien tidak minum alkohol ............................................... ......................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak Ada ....................................................... .................................................
............................................................. ....................................................... .................................................
C. Riwayat Keluarga
orang tua pasien mengatakan dari keluarganya mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang
diderita oleh pasien, dan di keluarga mereka tdak ada yang mengalami penyakit menular seperti
hepatitis,

GENOGRAM
X
X X Keterangan
: Laki-Laki

: perempuan
: Klien
: Garis perkawinan
: Garis Keturunan

X : Meninggal
……: G. K.tinggal serumah

D. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan bersih ...................................................... ........................................................
 Bahaya kecelakaan Tidak Ada................................................ ........................................................
 Polusi Tidak Ada................................................ ........................................................
 Ventilasi Ada.................................................... ........................................................
 Pencahayaan Baik.......................................................... ........................................................
E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0........................................................... 2.................................................
 Mandi 0.......................................................... 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0........................................................... 2...................................................
 Toileting 0............................................................ 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0........................................................... 2..................................................
 Berpindah 0........................................................... 2..................................................
 Berjalan 0............................................................ 2..................................................
 Naik tangga 0............................................................ 1..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
F. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak Ada Tidak Ada
 Frekuensi/pola 2-3x/hari 3x/hari
 Porsi yg dihabiskan 2-3 piring 3 porsi
 Komposisi menu Tahu,Soup,Ayam,Tempe,Ikan Soup,Tahu, Ayam,Ikan
 Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
 Napsu makan Stabil Menurun
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak Terkaji Tidak Terkaji
 Jenis minuman Air Putih Air Putih
 Frekuensi/pola minum 4-8x/hari 8x/hari
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas 8 Gelas
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Ada Tidak Ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak menggunakan gigi palsu Tidak menggunakan gigi palsu
G. Riw. masalah penyembuhan luka Tidak ada masalah luka Tidak ada masalah luka
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2-3x/hari 1-2x/hari
- Konsistensi Padat Cair
- Warna & bau Kuning & Khas Kuning & Khas
- Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada
- Upaya mengatasi Tidak Ada Tidak Ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-5x/hari 3x/hari
- Warna & bau Kecoklatan & Khas Kecoklatan & Khas
- Kesulitan Tidak Ada Tidak Ada
- Upaya mengatasi Tidak Ada Tidak Ada
Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1 jam 30 menit
- Jam …s/d… 12.00-13.00 13.30 menit
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak Nyaman
Tidur malam: Lamanya 8 Jam 5 Jam
- Jam …s/d… 10.00-05.00 13.00-05.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman Tidak Nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Belajar nonton Youtube
- Kesulitan Tidak Ada Tidur
- Upaya mengatasi Tidak Ada Nonton
I. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/hari 2x/hari
- Penggunaan sabun Ya Ya
Keramas: Frekuensi 3x/minggu 3x/Minggu
- Penggunaan shampoo Ya Ya
 Gosok gigi: Frekuensi 3x/hari 3x/hari
- Penggunaan pasta gigi Ya Ya
 Ganti baju:Frekuensi 2x/hari 2x/Hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/minggu 1x/minggu
 Kesulitan Tidak Ada mandi,Keramas,ganti baju
 Upaya yg dilakukan Tidak Ada Di bantu Orang Tua
J. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, Orang Tua
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Tidak Ada Masalah
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Pasien Bercerita Kepada Orang Tuanya
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat Sembuh Dari penyakitnya
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien mengatakan tidak bisa belajar dan bermain bersama Temannya

K. Konsep Diri
 1. Gambaran diri: P a s i e n i n g i n s e g e r a s e m b u h d a r i p e n y a k i t n y a
2. Ideal diri: Pasien mengatakan ingin segera sembuh seperti dulu
3. Harga diri: Pasien menerima kondisi yang Ia alami sekarang
4. Peran : Berperan sebagai Anak
5. Identitas diri : Pasien berjenis Kelamin Laki-Laki
L. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga : Sebagai Anak
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: Orang Tua
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak Ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ...................................................................................................................
M. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( √ ) Normal ( )Bahasa utama:........................................
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: ......................................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ................................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ........................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( √) Bersama orang lain, yaitu: Orang Tua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Suku Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut:Tidak Ada & Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
(√ ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( √) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, memberikan ciuman,kasih sayang
O. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):Sholat 5 Waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Tidak Ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Segera Sembuh dan bisa melakukan sholat
seperti biasa
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Lemah
 Kesadaran: Compos Mentis
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 110/80 mmHg - Suhu: -oC
- Nadi : 98 x/menit - RR: 34x/menit
 Tinggi badan:Tidak Terkaji Berat Badan: Tidak T
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
kulit kepala Bersih, Tidak Ada Luka/Benjolan,Tidak Ketombe,dan beruban
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
b. Mata:
Tidak Ada Anemis, Tidak ada kemerahan, dan
Konjugtiva ................................................................................................................................................
........
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 c. Hidung:

simetris ,tidak ada polip, tidak ada kemerahan, tidak ada luka, tidak ada nyeri
tekan, ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan.:
Tidak Ada stomatitis, Mukosa gigi Lembab, dan Gigi
Bersih .......................................................................................................................................................
e. Telinga:
Simetris, Tidak ada Serumen, Tidak Ada Nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan ..........................................................................................................................................
..............
........................................................................................................................................................
f. Leher:
Tidak ada pembesaran Kelenjar Tiroid, tidak ada nyeri Tekan

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Ictus Cordis Tidak Terlihat
- Palpasi: Ictus cordis teraba di interkosta4-5

- Perkusi: pekak
- Auskultasi: S 1 S 2 I r r e g u l e r
 Paru
- Inspeksi: Gerakan Dada tidak Simetris , Tampak retraksi dinding Dada
- Palpasi: F e r m i t u s d a p a t m e n i n g k a t
- Perkusi: Redup
- Auskultasi: B r o n k h i , T e r d e n g a r S u a r a N a f a s T a m b a h a n

4. Payudara & Ketiak

Bersih, tidak ada nyeri tekan/benjolan
5. Punggung & Tulang Belakang: Normal
6. Abdomen
 Inspeksi: Abdomen Kanan sama dengan kiri
 Palpasi: hepar tidak teraba
 Perkusi: bunyi Tympani
 Auskultasi: Bising usus 13x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Bersih
 Palpasi: Tidak Ada Nyeri Tekan
8. Ekstermitas
 Atas: Di t angan ki ri t erpasang i nfus kekuat an ot ot 3|3
 Bawah: Reflek Normal

9. Sistem Neorologi : Akral Hangat

10. Kulit & Kuku

 Kulit: S a w o M a t a n g
 Kuku: CRT ≤ 3detiK
C. Hasil Pemeriksaan Penunjang
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
D. Terapi
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
E. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

………………….,………,…...

(……………………………..)
 ANALISA DATA

Nama Klien :
No. Reg :
MASALAH
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Ds : Nyamuk mengandung virus dengue Hipertermi
Ibu pasien mengatakan pasien
demam
Do: Mengigit Manusia
TTV : TD : 100/80 mmHg
N : 116x/Menit
S : 38’3 0 C
RR : 34x / Menit Virus masuk aliran darah
Mukosa Kering

Viremia

Masuk ke pembuluh darah otak

melalui aliran darah sehingga
mempengaruhi hipotalamus

Suhu tubuh meningkat

2 Ds : Beredar dalam aliran darah Pola napas tidak

Pasien mengatakan sesak napas efektif
Do:
N : 116 x/m dan teraba lemah
RR : 34 x /m Membentuk & melepaskan zat C3a
BB : 105 Kg C5a
TB : 165 CM
Adanya efusi pleura kanan
Permeabilitas membrane meningkat

Kebocoran plasma

Ke extravaskuler

Paru-paru

Efusi paru-paru
 Nyamuk mengandung virus dengue Resiko
Ds : ketidakseimbangan
pasien mengatakan lemas, cairan
berkeringat dingin, dan muntah
sebanyak 3x Mengigit manusia
Do :
Pasien tampak lemas
Trombosit 39.000/mm3
Hematocrit 49,2 %
Virus masuk aliran darah

Viremia

Mekanisme tubuh untuk melawan virus

Peningkatan asam lambung

Mual, muntah
 PRIORITAS MASALAH
Nama Klien :
No. Reg :
NO DIAGNOSA TGL MUNCUL TTD TGL TERATASI TTD
...................
1. Hipertermia berhubungan ...................
dengan dehidrasi
2. Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan
obesitas
3. Resiko ketidakseimbangan
elektrolit berhubungan
dengan muntah
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
...................
..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : 0005

Tujuan :
setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan suhu tubuh kembali normal

Kriteria Hasil SLKI :

No. Indikator 1 2 3 4 5
1.
TTV khusunya suhu dalam batas normal ( 36-37 C ) 0

Membrane mukosa basah

Kekuatan nadi
Kadar Ht
Kadar Hb

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuai
2 : sering tidak sesuai
3 : kadang tidak sesuai
4 : jarang tidak sesuai
5 : sesuai

Intervensi (SLKI)

 identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi

 anjurkan memperbanyak minum
 anjurkan memperbanyak mengkonsumsi buah yang mengandung banyak air
 mengobservasi TTV
 Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan menyengat keringat
 observasi intake dan output
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : 0130

Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam di harapkan pola napas membaik

Kriteria Hasil SLKI :

No. Indikator
 Tekanan ekspirasi
 Tekanan inspirasi
 Kedalaman napas
 Kaji Nadi

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuai 2 :
sering tidak sesuai 3 :
kadang tidak sesuai 4 :
jarang tidak sesuai 5 :
sesuai

Intervensi SIKI :
 posisikan pasien semi-fowler
 anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
 kolaborasi pemberian antipiretik
 obersavi Pernapasa
 kaji BB dan Tb
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No : 0037

Tujuan :
setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jamdi harapkan tdak terjadi syok hipovolemik

Kriteria Hasil SLKI :

No. Indikator
Kemampuan mengenali gejala
Mengontrol mual muntah
Mencatat pemantauan gejala
Menghindari bau tidak enak
Melaporkan gejala yang tidak terkontrol

Keterangan Penilaian :
1 : sangat tidak sesuai 2 :
sering tidak sesuai 3 :
kadang tidak sesuai 4 :
jarang tidak sesuai 5 :
sesuai

Intervensi (SLKI)
 identifikasi karakteristik muntah
 periksa volume muntah
 monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 atur posisi untuk mencegah aspirasi
 bersihkan mulut dan hidung
 berikan cairan yang tidak mengandung korbonasi minimal 30 menit setelah muntah
 anjurkan memperbanyak istirahat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
No Reg : Diagnosa Medis :
Tgl No. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama
Dx. Terang
Kep.
20/11/21 RISNA
0005  Mengkaji keadaan umum dan kesadaran pasien  pasien mengatakan masih lemas dan demam
 Mengkaji keluhan pasien  kesadaran pasien composmentis
 Mengobservasi TTV  TTV : TD :100/80 mmHg
RR: 34 X/M
N : 116X/M
21/11/21
0130  Memposisikan pasien semi-fowler  Pasien merasa nyaman
 menganjurkan asupan cairan 2000 m/hari  pasien kooperatif
 mengkolaborasi pemberian antipiretik  pasien mengatakan masih sesak napas
 mengobservasi pernapasan
 mengakaji BB & TB

22/11/21 0037  mengidentifikasi karakteristik muntah
 memonitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
 memonitor keseimbangan cairan & elektrolit
 mengatur posisi untuk mencegah aspirasi
 membersihkan mulut dan hidung pasien
 memberikan cairan yang mengandung
korbonasi
 menganjurkan memperbanyak istirahat
 pasien mengatakan masih muntah sebanyak 1 x
sehari
 pasien merasa nyaman ketika di berikan posisi
semi fowler
 keluarga pasien membersihkan mulut setelah
muntah
 CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.

NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 1  + + + 4 _ _ _ + 2 + + + + 5
2 2 _ _ _ + 2 _ _ + + 3 + _ + + 4
3 3 _ _ + + 3 _ + + + 4 + + + + 5
4 4 _ _ + + 2 + + + _ 4 _ _ + + 3
5 5 + + + _ 4 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI

Hari/Ta No. Dx Evaluasi TTD

nggal Kep
Jam
DS: ………………………………………………………:
…………………………………………..
DO: ………………………………………………………:
…………………………………….
Indikator Awal Target Akhir
-

A:………………………………………………
P:……………………………………………….

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.
NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 1  + + + 4 _ _ _ + 2 + + + + 5
2 2 _ _ _ + 2 _ _ + + 3 + _ + + 4
3 3 _ _ + + 3 _ + + + 4 + + + + 5
4 4 _ _ + + 2 + + + _ 4 _ _ + + 3
5 5 + + + _ 4 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI

Hari/Ta No. Dx Evaluasi TTD

nggal Kep
Jam
DS: ………………………………………………………:
…………………………………………..
DO: ………………………………………………………:
…………………………………….
Indikator Awal Target Akhir
-

A:………………………………………………
P:……………………………………………….

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.
NOC :
No. Indikator Tanggal Observasi dan Hasil

1 2 3 4 S 1 2 3 4 S 1 2 3 4 S
1 1  + + + 4 _ _ _ + 2 + + + + 5
2 2 _ _ _ + 2 _ _ + + 3 + _ + + 4
3 3 _ _ + + 3 _ + + + 4 + + + + 5
4 4 _ _ + + 2 + + + _ 4 _ _ + + 3
5 5 + + + _ 4 + + + + 5 + + + + 5

Keterangan Penilaian :
- : tidak sesuai
+ : sesuai yang diharapkan
S : Skoring
Keterangan Skoring :
1:-
2 : 1+
3 : 2+
4 : 3+
5 : 4+
EVALUASI

Hari/Ta No. Dx Evaluasi TTD

nggal Kep
Jam
DS: ………………………………………………………:
…………………………………………..
DO: ………………………………………………………:
…………………………………….
Indikator Awal Target Akhir
-

A:………………………………………………
P:……………………………………………….