R.14 - Nanda Veir Yursyidah - 180070300111061 - 2B - Psik Ub

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An R USIA 13 TAHUN DENGAN FRAKTUR
DI RUANG 14
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical Ruang 14

RS. Dr Saiful Anwar Malang
Oleh :
Nanda Veir Yursyidah
NIM. 180070300111061
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An R USIA 13 TAHUN DENGAN FRAKTUR
DI RUANG 14
Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical Ruang 14

RS. Dr. Saiful Anwar Malang
Oleh :
180070300111061
Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan
( ) ( )
KONSEP DASAR FRAKTUR
1. DEFINISI FRAKTUR
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang, lempeng epiphyseal atau per-
mukaan rawan sendi. Karena tulang dikelilingi oleh struktur jaringan lunak, adanya
tekanan fisik dapat menyebabkan terjadinya fraktur, dan tekanan fisik juga menim-
bulkan pergeseran mendadak pada fragmen fraktur yang selalu menghasilkan cedera
jaringan lunak disekitarnya. Hal ini bisa disebabkan karena : trauma tunggal, trauma
yang berulang-ulang, kelemahan pada tulang atau fraktur patologik (Hardisman dan
Riski, 2014).
Menurut Muttaqin (2011), fraktur adalah terputusnya hubungan tulang disertai
kerusakan jaringan lunak (otot, kulit, jaringan saraf, pembuluh darah) sehingga
memungkinkan terjadinya hubungan antara fragmen tulang yang patah dengan udara
luar yang disebabkan oleh cedera dari trauma langsung yang mengenai lengan atas.
2. KLASIFIKASI FRAKTUR
Berikut ini beberapa klasifikasi patah tulang, diantaranya:
A. Menurut Hoppenfield (2011), patah tulang radius dapat dibagi menurut ada
tidaknya hubungan antara patahan tulang dengan dunia luar, yaitu :
a. Fraktur tertutup (closed)
Apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
b. Fraktur terbuka (open)
Apabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena
adanya permukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat yang di-
tentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.
 Grade I : fraktur terbuka dengan luka bersih kurang dari 1 cm.
 Grade II : fraktur dengan luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan extensif
sekitarnya.
 Grade III : fraktur dengan kondisi luka mengalami kerusakan jaringan lu-
nak ekstensif dan sangat terkontaminasi.
B. Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis traktur meliputi:

1) Fraktur komplit adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang yang
luas sehingga tulang terbagi menjadi dua bagian dan garis patahnya
menyeberang dari satu sisi ke sisi lain serta mengenai seluruh korteks.
2) Fraktur inkomplit adalah patah atau diskontinuitas jaringan tulang
dengan garis patah tidak menyeberang, sehingga tidak mengenai
seluruh korteks (masih ada korteks yang utuh).
C. Long (1996) membagi fraktur berdasarkan garis patah tulang, yaitu:
1) Green Stick yaitu pada sebelah sisi dari tulang ( retak dibawah lapisan
periosteum) / tidak mengenai seluruh kortek, sering terjadi pada anak-
anak dengan tulang lembek.
2) Transverse yaitu patah melintang ( yang sering terjadi ).
3) Longitudinal yaitu patah memanjang.
4) Oblique yaitu garis patah miring.
5) Spiral yaitu patah melingkar.
6) Communited yaitu patah menjadi beberapa fragmen kecil
D. Black dan Matassarin (1993) mengklasifikasi lagi fraktur berdasarkan

kedudukan fragmen yaitu:
1) Tidak ada dislokasi.
2) Adanya dislokasi, yang dibedakan menjadi:
a. Disklokasi at axim yaitu membentuk sudut.
b. Dislokasi at lotus yaitu fragmen tulang menjauh.
c. Dislokasi at longitudinal yaitu berjauhan memanjang.
d. Dislokasi at lotuscum controltinicum yaitu fragmen tulang menjauh
dan over lapp ( memendek ).
3. ETIOLOGI FRAKTUR
Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir
mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Umumnya fraktur disebabkan oleh
trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang (Reeves dkk, 2011).
Menurut Arief (2002) penyebab fraktur dibedakan atas proses terjadinya
trauma, yaitu :
a. Trauma langsung
Benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, patah
tulang pada tempat benturan.
b. Trauma tidak langsung
Jatuh bertumpu pada lengan yang menyebabkan patah tulang klavikula, patah tu-
lang tidak pada tempat benturan melainkan oleh karena kekuatan trauma diteruskan
oleh sumbu tulang dan terjadi fraktur di tempat lain
c. Etiologi lain
• Trauma tenaga fisik ( Tabrakan, benturan )
• Penyakit pada tulang ( proses penuaan, kanker tulang)
• Degenerasi
4. PATOFISIOLOGI FRAKTUR
Trauma tidak langsung

Tekanan pada tulang
Trauma langsung : Tidak mampu meredam energi yang
- Jatuh terlalu besar
- Hantaman
- Kecelakaan Fraktur Humerus
Pergeseran fragmen tulang
Merusak jaringan sekitar Prosedur pembedahan
Pelepasan mediator Pelepasan mediator Trauma pembuluh Terjadi deformitas Kurang terpapar Tindakan invasif
Menembus kulit nyeri (histamin, inflamasi darah arteri atau vena tulang informasi mengenai
(fraktur terbuka) prostaglandin, Perdarahan
prosedur pembedahan
bradikinin) Vasodilatasi pembuluh Perdarahan tidak Gangguan fungsi
Terputusnya darah terkontrol pergerakan ekstremitas Ancaman kematian Tidak terkontrol
kontinuitas kulit dan
jaringan Peningkatan aliran
Ditangkap reseptor darah ke area luka Kehilangan volume Krisis situasional Resiko syok
nyeri perifer cairan berlebihan Hambatan mobilitas
fisik
Kerusakan integritas Peningkatan Cemas
jaringan Impuls nyeri ke otak permeabilitas kapiler Resiko syok
hipovolemik Ansietas
Kebocoran cairan ke
Kerusakan pertahanan Persepsi nyeri interstitial
primer
Nyeri akut Edema
Port de entry kuman
Menekan pembuluh
darah perifer
Resiko infeksi
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
Prosedur anestesi
Berada di kamar
operasi
Suhu ruangan rendah Penurunan motorik General anestesi
Gangguan rasa Kelemahan anggota Depressed SSP

nyaman gerak
Penurunan kesadaran
Prosedur pemindahan Gangguan
Pemasangan
ventilasi
atau transport endotrakheal
spontan
Risiko cedera Apnea
5. MANIFESTASI KLINIS FRAKTUR
Menurut Smeltzer & Bare (2008), manifestasi klinis fraktur antara lain:
a. Nyeri
Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobil-
isasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang
dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b. Deformitas
Pergeseran fragmen pada fraktur menyebakan deformitas (terlihat maupun
terasa), deformitas dapat diketahui dengan membandingkan ekstremitas yang
normal.
c. Krepitus
Saat ekstremitas diperiksa, terasa adanya derik tulang dinamakan krepitus yang
terasa akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya.
d. Pembengkakan dan perubahan warna
Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi pembengkakan dan
perubahan warna lokal yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah be-
berapa jam atau hari setelah cidera.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK FRAKTUR

Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada
pasien dengan fraktur radius 1/3 distal yaitu:
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan yang penting adalah “pencitraan” menggunakan sinar rontgen
(Sinar-X). Untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tu-
lang yang sulit, maka diperlukan 2 proyeksi yaitu AP atau PA dan lateral. Dalam
keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) ada indikasi untuk
memperlihatkan pathologi yang dicari karena adanya superposisi. Perlu disadari
bahwa permintaan Sinar-X harus atas dasar indikasi kegunaan. Pemeriksaan pe-
nunjang dan hasilnya dibaca sesuai dengan permintaan. Hal yang harus dibaca
pada Sinar-X mungkin dapat di perlukan teknik khusus, seperti hal-hal sebagai
berikut.
b. Tomografi
Menggambarkan tidak satu struktur saja tapi struktur yang lain tertutup yang sulit
divisualisasi. Pada kasus ini ditemukan kerusakan struktur yang kompleks dimana
tidak pada satu struktur saja tapi pada struktur lain juga mengalaminya.
c. Myelografi
Menggambarkan cabang-cabang saraf spinal dan pembuluh darah di ruang
tulang vertebrae yang mengalami kerusakan akibat trauma.
d. Arthrografi
Menggambarkan jaringan-jaringan ikat yang rusak karena ruda paksa.
e. Computed Tomografi-Scanning
Menggambarkan potongan secara transversal dari tulang dimana didapatkan
suatu struktur tulang yang rusak.
7. PENATALAKSANAAN FRAKTUR
a. Anamnesis
Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik, fraktur), baik yang
hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggu-
nakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur
tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah
lain.
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya:
1. Syok, anemia atau perdarahan
2. Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang
belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen
3. Fraktur predisposisi, misalnya pada fraktur patologis
c. Pemeriksaan lokal
1. Inspeksi (Look)
 Bandingkan dengan bagian yang sehat
 Perhatikan posisi anggota gerak
 Keadaan umum penderita secara keseluruhan
 Ekspresi wajah karena nyeri
 Lidah kering atau basah
 Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan
 Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan
fraktur tertutup atau fraktur terbuka
 Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari
 Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan
 Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ-
lain
 Perhatikan kondisi mental penderita
 Keadaan vaskularisasi
2. Palpasi (Feel)
Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita
biasanya mengeluh sangatnyeri.
 Temperatur setempat yang meningkat
 Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan
oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang
 Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara
hati-hati
 Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri ra-
dialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota
gerak yang terkena
 Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal
daerah trauma , temperatur kulit
 Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui
adanya perbedaan panjang tungkai
3. Pergerakan (Move)
Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan
secara aktif danpasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang
mengalami trauma. Pada pederita dengan fraktur, setiap gerakan akan
menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh
dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan
kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
d. Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan medis menurut Smeltzer & Bare (2008), yaitu:
1. Rekognisi atau pengenalan adalah riwayat kecelakaan derajat
keparahannya, prinsip pertama yaitu mengetahui dan menilai keadaan fraktur
dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis.
2. Reduksi adalah usaha manipulasi fragmen tulang patah untuk kembali
seperti asalnya, reduksi ada dua macam yaitu reduksi tertutup ( tanpa
operasi), contohnya dengan traksi dan reduksi terbuka (dengan operasi),
contohnya dengan fiksasi internal dengan pemasangan pin, kawat,sekrup
atau batangan logam.
3. Retensi adalah metode untuk mempertahankan fragmen selama
penyembuhan, dengan fiksasi internal maupun fiksasi eksternal, contohnya
balut bidan, yaitu benda keras yang ditempatkan di daerah sekeliling
tulang. Selain itu dapat menggunakan GIPS, yaitu alat immobilisasi eksternal
yang kaku dan dicetak sesuai bentuk tubuh yang dipasang
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gips adalah :

 Gips yang pas tidak akan menimbulkan perlukaan
 Gips patah tidak bisa digunakan
 Gips yang terlalu kecil atau terlalu longgar sangat membahayakan klien
 Jangan merusak / menekan gips
 Jangan pernah memasukkan benda asing ke dalam gips / menggaruk
 Jangan meletakkan gips lebih rendah dari tubuh terlalu lama
4. Rehabilitasi dimulai segera dan sesudah dilakukan pengobatan untuk

menghindari kontraktur sendi dan atrofi otot. Tujuannya adalah mengurangi
oedema, mempertahankan gerakan sendi, memulihkan kekuatan otot, dan
memandu pasien kembali ke aktivitas normal.
5. ORIF (Open Reduction Internal Fixation) yaitu pembedahan untuk
memperbaiki fungsi dengan mengembalikan stabilitas dan mengurangi nyeri
tulang yang patah yang telah direduksi dengan skrap, paku, dan pin logam.
6. Traksi yaitu pemasangan tarikan ke bagian tubuh, beratnya traksi
disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.
e. Penatalaksanaan non medis (Lukman & Nurna, 2011)

 Fraktur tertutup
Tirah baring diusahakan seminimal mungkin latihan segera dimulai
untuk mempertahankan kekuatan otot yang sehat, dan untuk
meningkatkan otot yang dibutuhkan untuk pemindahan mengunakan alat
bantu (tongkat) klien diajari mengontrol nyeri sehubungan fraktur dan
trauma jaringan lunak.
 Fraktur terbuka
Pada fraktur terbuka terdapat risiko infeksi osteomielitis, gas gang-
gren, dan tetanus, tujuan perawatan untuk meminimalkan infeksi agar
penyembuhan luka atau fraktur lebih cepat, luka dibersihkan, didebride-
men dan diirigasi.
f. Penatalaksanaan gawat darurat

Klien dengan fraktur, penting untuk mengimobilisasi bagian tubuh yang
terkena segera sebelum klien dipindahkan. Daerah yang patah harus di
sangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi. Im-
mobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan
membebat kedua tungkai bersama. Pada cidera ekstremitas atas lengan da-
pat dibebatkan ke dada. Peredaran di distal cidera harus dikaji untuk menen-
tukan kecukupan perfusi jaringan perifer. Luka ditutup dengan kasa steril
(Muttaqin, 2008).
8. KOMPLIKASI FRAKTUR
Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan fraktur (Brunner & Sud-
darth, 2013) yaitu:
a. Komplikasi awal
1) Syok
Syok hipovolemik akibat dari perdarahan karena tulang merupakan or-
gan yang sangat vaskuler maka dapat terjadi perdarahan yang sangat besar
sebagai akibat dari trauma khususnya pada fraktur femur dan fraktur pelvis.
2) Emboli lemak
Pada saat terjadi fraktur, globula lemak dapat masuk kedalam darah
karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler dan kateko-
lamin yang dilepaskan memobilisasi asam lemak kedalam aliran darah. Glob-
ula lemak ini bergabung dengan trombosit membentuk emboli yang dapat
menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok darah ke otak, paruparu,
ginjal dan organ lainnya.
3) Compartment Syndrome
Compartment syndrome merupakan masalah yang terjadi saat perfusi
jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan. Hal ini disebabkan oleh
karena penurunan ukuran fasia yang membungkus otot terlalu ketat, balutan
yang terlalu ketat dan peningkatan isi kompartemen karena perdarahan atau
edema.
4) Komplikasi awal lainnya seperti infeksi, tromboemboli dan koagulopati in-
travaskular.
b. Komplikasi lambat
1) Delayed union, malunion, nonunion
Penyatuan terlambat (delayed union) terjadi bila penyembuhan tidak
terjadi dengan kecepatan normal berhubungan dengan infeksi dan distraksi
(tarikan) dari fragmen tulang. Tarikan fragmen tulang juga dapat menyebabkan
kesalahan bentuk dari penyatuan tulang (malunion). Tidak adanya penyatuan
(nonunion) terjadi karena kegagalan penyatuan ujung-ujung dari patahan tu-
lang.
2) Nekrosis avaskular tulang
Nekrosis avaskular terjadi bila tulang kekurangan asupan darah dan
mati. Tulang yang mati mengalami kolaps atau diabsorpsi dan diganti dengan
tulang yang baru. Sinar-X menunjukkan kehilangan kalsium dan kolaps struktu-
ral.
3) Reaksi terhadap alat fiksasi interna
Alat fiksasi interna diangkat setelah terjadi penyatuan tulang namun
pada kebanyakan pasien alat tersebut tidak diangkat sampai menimbulkan ge-
jala. Nyeri dan penurunan fungsi merupakan indikator terjadinya masalah.
Masalah tersebut meliputi kegagalan mekanis dari pemasangan dan stabilisasi
yang tidak memadai, kegagalan material, berkaratnya alat, respon alergi ter-
hadap logam yang digunakan dan remodeling osteoporotik disekitar alat.
9. PENANGANAN FISIOTERAPI PADA FRAKTUR

A. Latihan fisiologis otot
Mengikuti imobilisasi, otot disekitar bagian yang fraktur akan
kehilangan volume, panjang dan kekuatannya. Adalah penting jika
program latihan yang aman ditentukan dan dievaluasi dibawah
pengawasan fisioterapi untuk mengembalikan panjang dan fisiologis otot.
Dan mencegah komplikasi sekunder yang biasanya mengikuti.Latihan
untuk menjaga fisiologis otot dilakukan sedini mungkin.
B. Mobilisasi sendi
Kekakuan sendi sering terjadi dan menjadi masalah utama ketika
anggota gerak badan tidak digerakkan dalam beberapa minggu. Focus
fisioterapi adalah melatih dengan teknik dimana dapat menambah dan
mengembalikan lingkup gerak sendi yang terpengaruh ketika fraktur sudah
sembuh.
Jangan menggunakan teknik “Force Passive”, karena bisa
menyebabkan Reflex Sympathetic Diystrophy dan Heterotopic Ossification.
Gunakan waktu dan gravitasi atau berat badan pasien sendiri.
Bila di gips, mobilisasi sendi mulai diberikan secara hati – hati pada
minggu kedua. Sedangkan bila dengan internal fixasi, bisa diberikan sedini
mungkin.
C. Edukasi jalan
Jika fraktur memerlukan penggunaan alat bantu jalan, fisioterapi dapat
menunjukkan alat yang paling sesuai dan cara jalannya untuk mendukung
kesembuhan optimal dan aman.
Demi amannya, Latihan jalan dilakukan secara bertahap, yaitu :
1. Non Weight Bearing
Adalah berjalan dengan tungkai tidak diberi beban
(menggantung). Dilakukan selama 3 minggu setelah di operasi.
2. Partial Weight Bearing

Adalah berjalan dengan tungkai diberi beban hanya dari beban
tungkai itu sendiri. Dilakukan bila callus telah mulai terbentuk ( 3 – 6
minggu ) setelah operasi.
3. Full Weight Bearing
Adalah berjalan dengan beban penuh dari tubuh. Dilakukan
setelah 3 bulan pasca operasi dimana tulang telah terjadi konsolidasi
secara kuat.
10. STADIUM PENYEMBUHAN FRAKTUR

Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain.
Fraktur merangsang tubuh untuk menyembuhkan tulang yang patah dengan
jalan membentuk tulang baru diantara ujung patahan tulang. Tulang baru
dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang. Ada lima stadium penyembuhan tulang,
yaitu:
1. Stadium Satu-Pembentukan Hematoma
Pembuluh darah robek dan terbentuk hematoma disekitar daerah
fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin guna melindungi tulang yang rusak
dan sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast. Stadium ini
berlangsung 24 – 48 jam dan perdarahan berhenti sama sekali.
2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler

Pada stadium ini terjadi proliferasi dan differensiasi sel menjadi fibro
kartilago yang berasal dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang
telah mengalami trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk
ke dalam lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi
dan terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang
baru yg menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini
berlangsung selama 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung
frakturnya.
3. Stadium Tiga-Pembentukan Kallus
Sel–sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan
osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai
membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh
kegiatan osteoblast dan osteoklast mulai berfungsi dengan mengabsorbsi
sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan tulang yang imatur
dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada permukaan endosteal dan
periosteal. Sementara tulang yang imatur (anyaman tulang ) menjadi lebih
padat sehingga gerakan pada tempat fraktur berkurang pada 4 minggu
setelah fraktur menyatu.
4. Stadium Empat-Konsolidasi
Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang berubah
menjadi lamellar. Sistem ini sekarang cukup kaku dan memungkinkan
osteoclast menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan tepat
dibelakangnya osteoclast mengisi celah-celah yang tersisa diantara
fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang lambat dan
mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban
yang normal.
5. Stadium Lima-Remodelling
Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama
beberapa bulan atau tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh
proses resorbsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus. Lamellae
yang lebih tebal diletidakkan pada tempat yang tekanannya lebih tinggi,
dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk, dan
akhirnya dibentuk struktur yang mirip dengan normalnya.
11. DIAGNOSA KEPERAWATAN FRAKTUR
1. Nyeri akut sehubungan dengan agen cedera fisik (trauma)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam nyeri terkontrol
Intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, durasi, karakteristik, intensitas, pence-
tus nyeri)
2. Monitoring TTV (TD, N, RR)
3. Kolaborasi pemberian obat farmakologis (analgetik)
4. Dorong/ajari teknik manajemen nyeri, latihan nafas dalam, sentuhan teraupeti
selidiki keluhan nyeri yang tidak biasa/tiba-tiba
2. Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan luka

Tujuan: Mencegah kerusakan integritas kulit dengan kriteria:
- Mencapai penyembuhan sesuai waktu
- Ketidaknyamanan hilang.
Intervensi
1. Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan
warna kelabu, memutih
2. Melakukan penjahitan luka
3. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri daerah fraktur

Tujuan: Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas fisik dengan kriteria:
mampu melakukan aktivitas.
Intervensi
1. Kaji derajat immobilitas yang dihasilkan oleh cedera atau pengobatan dan
memperhatikan persepsi pasien terhadap immobilisasi
2. Instruksikan pasien untuk/bantu dalam rentang gerak pasien/aktif pada ek-
stremitas yang sakit dan yang tidak sakit
3. Berikan papan kaki, bebat pergelangan, gulungan trokanter/ tangan yang
sesuai
4. Berikan kenyamanan dan imobilisasi dengan menggunakan bidai, gips, atau
traksi
4. Resiko infeksi sehubungan dengan kerusakan kulit

Tujuan: Tidak terjadi infeksi dengan kriteria:
- Penyembuhan luka sesuai waktu
- Bebas drainase porulen
- Bebas iritema
- Bebas demam
Intervensi
1. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi/ robekan kontinuitas
2. Kaji keluhan peningkatan nyeri
3. Beri perawatan steril sesuai protocol
4. Kaji tonus otot, reflek tendon
5. Selidiki nyeri tiba-tiba, keterbatasan gerak, oedema
6. Lakukan prosedur isolasi
7. Kolaborasi: Periksa lab, beri antibiotik sesuai indikasi
MACAM-MACAM TRAKSI
1. Traksi Buck
Traksi Buck, ekstensi Buck (unilateral atau bilateral) adalah bentuk traksi kulit di
mana tarikan diberikan pada satu bidang bila hanya imobilisasi parsial atau temporer
yang diinginkan (Smeltzer, 2001). Traksi Buck digunakan untuk memberikan rasa nya-
man setelah cedera pinggul sebelum dilakukan fiksasi bedah. Sebelumnya inspeksi kulit
dari adanya abrasi dan gangguan peredaran darah. Kulit dan peredaran darah harus
dalam keadaan sehat agar dapat menoleransi traksi. Kulit harus bersih dan kering se-
belum boot spon atau pita traksi dipasang.
Traksi buck merupakan traksi kulit yang paling sederhana, dan paling tepat bila dipasang
untuk anak muda dalam jangka waktu yang pendek.
2. Traksi Russel
Traksi Russel dapat digunakan untuk fraktur pada plato tibia, menyokong lutut yang
fleksi pada penggantung dan memberikan gaya tarikan horizontal melalui pita traksi dan
balutan elastis ke tungkai bawah. Bila perlu, tungkai dapat disangga dengan bantal agar
lutut benar-benar fleksi dan menghindari tekanan pada tumit. Walaupun traksi rangka se-
imbang dapat digunakan untuk menangani hampir semua fraktur femur, reduksi untuk
fraktur panggul mungkin lebih sering diperoleh dengan memakai traksi Russell dalam
keadaan ini paha disokong oleh beban.
Traksi ini diperuntukan 3-12 tahun. Traksi longitudinal diberikan dengan menem-
patkan pin dengan posisi tranversal melalui tibia dan fibula diatas lutut. Efek dari rancan-
gan ini adalah memberikan kekuatan traksi ( berasal dari gaya tarik vertikal beban paha
dan gaya tarik horizontal dari kedua tali pada kaki ) yang segaris dengan tulang yang
cidera dengan kekuatan yang sesuai. Jenis traksi paling sering digunakan untuk memberi
rasa nyaman pada pasien yang menderita fraktur panggul selama evaluasi sebelum op-
erasi dan selama persiapan pembedahan.
Meskipun traksi Russell dapat digunakan sebagai tindakan keperawatan yang utama
dan penting untuk patah tulang panggul pada penderita tertentu tetapi pada penderita
usia lanjut dan lemah biasanya tidak dapat mengatasi bahya yang akan timbul karena
berbaring terlalu lama ditempat tidur seperti dekubitus, pneumonia, dan tromboplebitis
(Smeltzer, 2001).
3. Traksi Dunlop
Traksi Dunlop adalah traksi yang digunakan pada ekstremitas atas. Traksi horizontal
diberikan pada humerus dalam posisi abduksi, dan traksi vertikal diberikan pada lengan
bawah dalam posisi fleksi.
Untuk menjamin traksi kulit tetap efektif, harus dihindari adanya lipatan dan lepasnya
balutan traksi dan kontraksi harus tetap terjaga. Posisi yang benar harus dipertahankan
agar tungkai atau lengan tetap dalam posisi netral. Untuk mencegah pergerakan fragmen
tulang satu sama lain, klien dilarang memiringkan badannya namun hanya boleh
bergeser sedikit. Traksi kulit dapat menimbulkan masalah risiko, seperti kerusakan kulit,
tekanan saraf dan kerusakan sirkulasi.
4. Traksi Kulit Bryant
Disebut juga Gallow’s traction. Traksi bryan merupakan adaptasi dari Buck ekstention
untuk menstabilkan fraktur femur atau memperbaiki dislokasi pinggul congenital pada
anak yang masih muda dengan berat dibawah 1,7 kg. Traksi ini sering digunakan untuk
merawat anak kecil yang umurnya < 1 tahun yang mengalami patah tulang paha (dis-
lokasi sendi panggul). Traksi Bryant sebaiknya tidak dilakukan pada anak-anak yang be-
rat badannya lebih dari 30 kg. kalau batas ini dilampaui maka kulit dapat mengalami
kerusakan berat.
5. Traksi Skeletal
Metode ini sering digunakan untuk menangani fraktur femur, tibia humerus, dan tu-
lang leher. Traksi dipasang langsung ke tulang dengan menggunakan pin metal atau
kawat (missal Steinman’s pin, Kirchner wire) yang dimasukkan ke dalam tulang di sebe-
lah distal garis fraktur, menghindari saraf, pembuluh darah, otot, tendon, dan sendi. Tong
yang dipasang di kepala (missal Gardner-Wells tong) difiksasi di kepala untuk mem-
berikan traksi yang mengimobilisasi fraktur leher (Smeltzer, 2001).
Traksi skelet biasanya menggunakan beban 7-12 kg untuk mencapai efek terapi. Be-
ban yang dipasang biasanya harus dapat melawan daya pemendekan akibat spasme
otot yang cedera. Ketika otot rileks, beban traksi dapat dikurangi untuk mencegah ter-
jadinya dislokasi garis fraktur dan untuk mencapai penyembuhan fraktur. Beban traksi
untuk reposisi tulang femur dewasa biasanya 5-7 kg, pada dislokasi lama panggul bisa
sampai 15-20 kg.
Kadang-kadang traksi skelet bersifat seimbang, yang menyokong ekstremitas
terkena, memungkinkan klien dapat bergerak sampai batas-batas tertentu, dan memu-
ngkinkan kemandirian klien maupun asuhan keperawatan, sementara traksi yang efektif
tetap dipertahankan. Bebat Thomas dengan pengait Pearson sering digunakan dengan
traksi kulit dan aparatus suspense seimbang lainnya.
6. Traksi Rangka Seimbang
Traksi rangka seimbang ini terutama dipakai untuk merawat patah tulang pada kor-
pus femoralis orang dewasa. Sekilas pandangan traksi ini tampak komplek, tetapi sesun-
guhnya hanyalah satu pin rangka yang ditempatkan tranversal melalui femur distal atau
tibia proksimal. Dipasang pancang traksi dan tali traksi utama dipasang pada pancang
tersebut.
7. Traksi 90-90-90
Traksi 90-90-90 sangat berguna untuk merawat anak- anak usia 3 tahun sampai de-
wasa muda. kontrol terhadap fragmen – fragmen pada fraktur tulang femur hamper se-
lalu memuaskan dengan traksi 90-90-90 penderita masih dapat bergerak dengan cukup
bebas diatas tempat tidur.
8. Traksi Manual
Traksi manual menunjukkan tahanan dorongan yang diaplikasikan terhadap seseo-
rang di bagian tubuh yang terkena melalui tangan mereka. Dorongan ini harus constant
dan gentle. Traksi manual digunakan untuk mengurangi fraktur sederhana sebelum ap-
likasi plester atau selamapembedahan. Hal ini juga digunakan selama pemasangan
traksi dan jika ada kebutuhan secara temporall melepaskan berat traksi.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume II. Edisi
13. Jakarta: EGC. Alih bahasa oleh Waluyo Agung, Monica Ester. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hardisman & Riski. 2014. Penatalaksanaan Orthopedi Terkini untuk Dokter Layanan
Primer. Jakarta: Mitra Wacana Media.
Hoppenfield, S. 2011. Treatment and Rehabilitation of Fractures. Jakarta : EGC. Alih
bahasa oleh Abertus Agung Mahode. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran
EGC.
Lukman & Nurna. 2011. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Muskulukeletal. Jakarta :EGC.
2011. Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika.
Reeves, C. dkk. 2011. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta. Salemba Medika.
Smeltzer & Barre. 2008. Textbook of Medical Surgical Nursing Vol.2. Philadelphia:
Linppincott William & Wilkins. Alih bahasa oleh Agung W. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Nanda Veir Yursyidah Tempat Praktik : R. 14

NIM : 180070300111061 Tgl. Praktik : 13-18 Mei 2019
A. Identitas Klien
Nama : An R No. RM : 11436xxx
Usia : 13 Tahun Tgl. Masuk : 04-05- 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 13-05-2019 pk 09.00WIB
Alamat : Bangil, Pasuruan Sumber informasi : Klien, keluarga, RM
No. telepon : Tidak terkaji Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn S
Status pernikahan : Belum menikah (Ayah klien)
Agama : Islam Status : Belum menikah
Suku : Jawa Alamat : Bangil, Pasuruan
Pendidikan terakhir: SMP No. telepon : 085645xxxxxx
Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SMA
Lama berkerja : Belum bekerja Pekerjaan : Swasta
B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada kaki kirinya (yang dilakukan
amputasi), kaki kanan dan kedua lengan tangannya yang patah tulang
P: OF Distal third L Humerus Gr I debridement, CF Distal Third R Radius Ulna, CF
Proximal Third R Femur, Crush Injury L Knee Post Tranfemoral Amputation.
Q: Terasa cenut-cenut
R: Alat kelamin
S: Skala 7
T: Saat istirahat dan memberat saat bergerak dan jika di pegang

2. Lama keluhan : Memberat sejak 10 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan terus menerus
4. Faktor pencetus : Fraktur
5. Faktor pemberat : Saat bergerak
6. Upaya yg. telah dilakukan : di Bawa ke RS Bangil dan di Rujuk ke RSSA
7. Diagnosa medis :
 OF Distal third L Humerus Gr I debridement (04-05- 2019)
 CF Distal Third R Radius Ulna (04-05- 2019))
 CF Proximal Third R Femur (04-05- 2019)
 Crush Injury L Knee Post Transfemoral Amputation (04-05- 2019)
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan pada tanggal 04 Mei 2019 ditabrak mobil ketika hendak
menyebrang jalan dengan kecepatan kencang kemudian klien terjatuh dan mengalami
luka berat di bagian kaki kirinya dan patah tulang di kak kanan serta kedua lengan
tangannya. Kemudian klien dibawa ayahnya ke RS Bangil. Karena keterbatasan alat klien
dirujuk ke RSSA melalui IGD pada tanggal 04 Mei 2019 pukul 14.00 WIB.
Berdasarkan hasil pemgkajian di IGD didapatkan data Vital Sign : TD: 115/61 mmHg,
N: 168x/menit, RR: 24x/menit, S: 36 0C, GCS: 356 (cenderung delirium), spontan airway,
klien tampak pucat, tidak terdapat jejas, nyeri tekan (-), bising usus lemah, produksi urine
via kateter ±500cc/jam jernih. Klien diberikan terapi tranfusi PRC: FFP: TC = 1:1:1, drip
tramadol 300 mg dalam 500 NS 0,9%/ 24 jam, omeprazole 1x30 mg, injeksi ketorolac 30
mg IV, injeksi Ranitidine 50 mg IV, Injeksi Cefazolin 1 gr IV, Injeksi tetagram 250 mg IM.
Klien diberikan tindakan amputasi dan pemasngan pen pada tulang yang fraktur serta
perbaikan kondisi di ruang 12 HCU selama 6 hari.
Pada saat pengkajian 13 Mei 2019 pukul 09.00 WIB klien mengatakan nyeri di kaki
sebelah kiri setelah dilakukan amputasi, nyeri patah tulang di kaki kanan, dan kedua
lengan tangan kanan dan kirinya, nyeri skala 7 dan memberat jika digerakkan. Selain itu
klien juga mengatakan perutnya sering sakit. Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didadaptkan hasil sebagai berikut: TD: 100/70 mmHg, N: 100x/menit, RR: 21x/menit,
S: 360C, GCS: 456. Klien terpasang traksi pada kaki kanan (5kg), kaki kiri Post
Transfemoral Amputation (2,5 kg), terpasang balut bidai pada tangan kiri dan kaki kanan,
serta terpasang gips pada tangan kanan. Terdapat luka hecting tertutup kassa pada
punggung kaki kanan dan dada sebelah kanan post pemasangan WSD. Klien terpasang
CVP di sub klavikula dengan terapi infus Futrolit 20 tpm. Klien mendapatkan terapi injeksi
Santagesic 3x1 gr IV, infuse Metronidazole 3x500 mg, injeksi Tetracyclin 2 x1 gr. Klien
direncanakan tindakan plan for close stump+ORIF femur+ORIF Humerus.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Fraktur post KLL (04-05-2019)
d. Terakhir masuki RS : 04-05-2019
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada
ataupun plester
3. Imunisasi: lengkap
(v ) BCG (v ) Hepatitis
(v) Polio (v ) Campak
(v ) DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah - -
Kopi Tidak pernah - -
Alkohol Tidak pernah - -
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak mengkonsumsi obat apapun
E. Riwayat Keluarga
Keluarga mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
klien. Keluarga mengatakan jika dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, paru-paru maupun penyakt jantung lainnya.
GENOGRAM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
Tn
S
X = Meninggal
N
y = Pasien
K
An R
= Tinggal serumah
(13 th)
= garis pernikahan
= garis keturunan
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
- Kebersihan Disapu 2x/hari dan di pel 1x/minggu Tidak dapat dikaji
- Bahaya Sebagian rumah dalam tahap Tidak dapat dikaji
kecelakaan pembongkaran
- Polusi Tidak ada polusi yang membahayakan Tidak dapat dikaji
- Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Tidak dapat dikaji
- Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke rumah Tidak dapat dikaji
G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
- Makan/minum 0 2 (Dibantu oleh ayah)
- Mandi 0 2 (Diseka oleh ayah)
- Berpakaian/berdandan 0 2 (Dibantu oleh ayah)
- Toileting 0 2 (Dibantu oleh ayah)
- Mobilitas di tempat tidur 0 2 (Dibantu oleh ayah)
- Berpindah 0 3 ( Dibantu perawat & ayah)
- Berjalan 0 4
- Naik tangga 0 4
0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain> 1, 4 = tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik

- Jenis diit/makanan Tidak ada TKTP lunak
- Frekuensi/pola 3x/hari 3x/hari
- Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1/2-3/4 porsi
- Komposisi menu Nasi, ikan, telur, sayur Nasi lunak, sayur,
daging, tahu/tempe
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Napsu makan Baik Baik
- Fluktiuasi BB 6bln terakhir 53 kg 53 kg
- Jenis minuman Air putih Air putih
- Frekuensi/pola 6-8x/hari 6-8x/hari
- Gelas yang dihabiskan 6-8 gelas 6-8 gelas
- Sukar menelan Tidak ada Tidak ada
- Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
- Rwt penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada
H. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi/pola 1 hari sekali 1 hari sekali
- Konsistensi Padat Padat
- Warna dan bau Kuning kecoklatan, bau Kuning kecoklatan,
khas bau khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
- Frekuensi/pola 3-4x/hari 3-4x/hari
- Konsistensi Cair Cair
- Warna dan bau Warna kuning, bau khas Kuning Jernih
- Kesuliatan Tidak ada Tidak ada
I. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang
- Lamanya 1 jam 2 jam
- Jam .... s/d .... 12.00 – 13.00 12-14.00
- Kenyamanan setelah Nyaman Nyaman
tidur
Tidur malam
- Lamanya 6 jam 8 jam
- Jam .... s/d .... 23.00 – 05.00 21.00-05.00
- Kenyamanan setelah Nyaman Nyaman
tidur
- Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
J. Pola Kebersihan Diri

- Mandi/frekuensi 2x/hari 1x/hari (pagi diseka)
- Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
- Keramas/frekuensi 1x/minggu Belum keramas saat
pengkajian
- Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
- Gosok gigi/frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol Menggunakan odol Kasa dan NS
- Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku
- Kesulitan Tidak ada Bed rest total
- Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu oleh keluarga dan
perawat
K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan :............
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Pasien terdaftar sebagai pasien BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien mengatakan jika
terdapat masalah akan bercerita kepada ayah untuk mendapatkan solusi
4. Harapan setelah menjalani perawatan: klien berharap klien bisa sehat kembali dan
bisa berkumpul dengan keluarga
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: waktu-waktu klien banyak dihabiskan di rumah
sakit dan tidak bisa beraktivitas
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: klien mengatakan tidak bisa beraktifitas dan merepotkan orang lain
2. Ideal diri: klien adalah seorang anak yang bersekolah, belajar dan bermainmemiliki
tubuh sempurna
3. Harga diri: klien merasa malu tetapi sudah menerima kondisinya saat ini dan pasrah
dengan pemberian Tuhan walapun kaki kirinya harus dipotong.
4. Peran: klien adalah anak pertama dari 3 bersaudara dan berperan sebagai pelajar
5. Identitas diri: An R berusia 13 tahun, berjenis kelamin laki-laki, berpakaian dan
berperilaku sesuai dengan jenis kelaminnya.
M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Anak
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidakada/lain-lain,
sebutkan: Ayah dan Ibu
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak ada
( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Ayah
klien berharap klien bisa beraktivitas kembali dan berkumpul dengan keluarga
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: keluarga mendampingi klien setiap hari dan
segera datang jika dibutuhkan di ruangan.
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) ) Normal (√)) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√)) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
(√) ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain (√)) Afek: ada feedback
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: orang tua klien
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( √ ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: (istri)
(√) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,
P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien tidak bisa sholat
seperti biasanya
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah
Terbaring ditempat tidur dengan kondisi semi fowler 300, terpasang, terpasang infus
pada kedua tangan, terpasang oksigen nasal canul 3 Lpm.
a. Kesadaran: compos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: TD : 100/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 21 x/menit Suhu : 36 oC
-
IMT = 53: (1,60)2 kg/m2  MAP = (Sistole + 2Diastole) :3
= 20,70 kg/m2 = (100+ 2 .70): 3
(N: 19.50-24,99 kg/m )2 = 80 mmHg (N= 70-100 mmHg)
Balance Cairan
Input Cairan
Infus : 1500 cc/24jam
Minum : 1000 cc/24 jam
Terapi obat : 200 cc+
2700 cc
Output Cairan
Urin : 2500 cc/24 jam
IWL : 200 cc +
2700 cc
Balance Cairan = Intake cairan – Output Cairan = 2700cc-2700cc = 0 cc
2. Kepala & Leher

a. Kepala:
- Inspeksi: rambut sedikit berminyak, tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan,
rambut berwarna hitam dan sedikit tampak beruban, tidak terdapat oedem pada
wajah
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, pupil mata kanan dan kiri berespon terhadap
cahaya, dan tidak ada ikterik, penglihatan mata normal tidak kabur.
+ +
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan pada hidung, indra
penciuman normal
d. Mulut & tenggorokan:
- Inspeksi: Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan gusi.
e. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada serumen ditelinga, tidak terdapat adanya benjolan, dan
fungsi pendengaran telingan kanan dan kiri normal.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher:
- Inspeksi: tidak ada pembesara vena jugularis, tidak ada kekakuan, terpasang
CVP pada sublavicula (D)
- Palpasi : tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi:tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
- Palpasi: pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra, N : 100 x/menit
- Perkusi: terdengar suara dullness hingga ke arah lateral
- Auskultasi: BJ S1 dan S2 normal, tunggal, regular lup dup
 Paru
- Inspeksi: tampak post insersi pemasangan WSD tertutup kasa dan hipavik serta
tidak ada rembesan atau perdarahan, tampak penggunaan otot bantu nafas,
tidak ada perdarahan
- Palpasi: terdapat ada nyeri tekan pada area sekitar dada kanan
- Perkusi: terdengar bunyi sonor
- Auskultasi:
Ronkhi - - Wheezing - -
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Ada trauma dan ada jejas, terdapat nyeri tekan.
6. Abdomen dan pinggul
 Inspeksi: bentuk flat, tidak tampak ada luka.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan abdomen, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: thimpani
 Auskultasi: bising usus (+) 8x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: tidak terpasang kateter, klien menggunakan pampers
 Palpasi: tidak dapat dikaji
8. Ekstermitas  Kekuatan
 Ekstermitas Atas: otot
- Tidak ada edema pada tangan kanan dan kiri 2 1

2 4
- Terpasang gips pada lengan tangan kanan
- Terpasang balut bidai pada lengan tangan kanan
- Pergerakan terbatas, tidak toleran terhadap aktivitas
- warna kulit tidak pucat, akrat hangat
 Ekstermitas Bawah:
- Tidak ada edema
- Terpasang traksi skeletal pada kaki kanan dengan berat 5 kg
- Terpasang skin traksi pada kaki kiri dengan berat 2,5 kg
- Terdapat luka hecting pada punggung kaki kanan tertputup kassa dan hepafix
- Terdapat luka Post Transfemoral Amputation tertutup kassa dan balut bidai
Dengan kriteria luka:
Terdapat granulasi 70%
Diameter luka 18 cm, Kedalaman luka 5 cm
Tipe luka batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
Tidak terdapat nekrosis, warna kulit pink atau normal
9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis : +/+
Reflek patologis
- tidak ada Babinski
- tidak ada reflek hofman
- tidak ada chaddock
10. Kulit & Kuku
a. Kulit : Warna sawo matang, tidak ada kepucatan/sianosis. Turgor kulit >2 detik
b. Kuku : Kuku klien bersih dan CRT >2 detik
Hasil Pemeriksaan Laboraturium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
08-04-2019
Hemeglobin 11,00 g/dl 11,4 – 15,7 N
Eritrosit 3,89 106/ʮL 4,0 – 5,0 L
Leukosit 9,10 103/ ʮL 4,7 – 11,3 N
Hematokrit 32,40 % 38 – 42 H
Trombosit 178 . 103/ ʮL 142 – 424 N
MCV 63,30 fL 80-93 L
MCH 28,30 pg 27-31 N
MCHC 34,00 g/dL 32-36 N
RDW 15,90 % 11,5-14,50 H
MPV 9,9 fL 7,2-11,1 N
P-LCR 23,3 % 15,0-25,0 N
PCT 0,18 % 0,150-0,400 N
HITUNG JENIS
Eosinofil 11.1 % 0-4 H
Basofil 0,3 % 0-1 H
Neutrofil 62,2 % 51-67 N
Limfosit 16,7 % 25-33 L
Monosit 9,9% 2-5 H
Immature 0,80%
Granulosit
KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah
Ph 7,40 7,35-7,45 N
pCO2 40,7 mmHg 35-45 N
pO2 20,18 mmHg 80-100 L
Bikarbonat (HCO3) 24,3 mmol/L 21-28 N
Kelebihan Basa -0,2 mmol/L (-3) – (+3) N
(BE)
Saturasi O2 99,4 % >95
Hb 9,3 g/dL
14-04-2019
Hemeglobin 10,00 g/dl 11,4 – 15,7 L
Eritrosit 3,93 106/ʮL 4,0 – 5,0 L
Leukosit 13,63 103/ ʮL 4,7 – 11,3 H
Hematokrit 32,10 % 38 – 42 L
Trombosit 718 . 103/ ʮL 142 – 424 H
Kesan jumlah
meningkat
MCV 81,70 fL 80-93 N
MCH 27,50 pg 27-31 N
MCHC 33,60 g/dL 32-36 N
RDW 15,20 % 11,5-14,50 H
MPV 8,5 fL 7,2-11,1 N
P-LCR 12,6 % 15,0-25,0 L
PCT 0,61% 0,150-0,400 H
HITUNG JENIS
Eosinofil 2,0 % 0-4 N
Basofil 0,4 % 0-1 H
Neutrofil 75,5 % 51-67 H
Limfosit 12,5 % 25-33 L
Monosit 9,6% 2-5 H
Immature 0,70%
Granulosit
KIMIA KLINIK
Faal Hati
Albumin 3,08 g/dL 3,5-5,5 L
Metabolisme
Kabohidrat
Glukosa Darah 116 mg/dL <200 N
Sewaktu
Elektrolit
Natrium 132 mmol/L 136-145 N
Kalium 4,02 mmol/L 3,5-5,0 N
Klorida 103 mmol/L 98-106 N
Keterangan:
H : High
L : Low
N : Normal
Hasil Pemeriksaan Foto X Ray
12 Februari 2019 26 Februari 2019
COR :
Bentuk dan ukuran dalam batas
normal
PULMO:
- Infiltrat proses (-)
- Corakan bronkcovaskular
normal
- Keduan hilus Normal
- Sinus dan Hemidiapragma
normal
Kesimpulan :
COR dan PULMO normal
R. Terapi
a. Bed rest dengan Head up 300
Posisi head up 30o bertujuan untuk mencegah terjadinya peningkatan intrakranial.
b. IVFD Futrolit 20 tpm (1500 cc/24 jam)
Pemberian cairan infus Futrolit berfungsi untuk perawatan darah dan kehilangan
cairan seperti hipokalsemia, sembelit, inkonsistensi PH, ketidakseimbangan elektrolit
dan kondisi lain-lain
c. Inj Santagesic 3x 1 gr IV
Santagesic merupakan jenis non steroid dengan menghambat enzim COX-3
(siklooksigenase-3) yang menghasilkan senyawa prostaglandin. Senyawa
prostaglandin merupakan senyawa yang dapat menyebabkan reaksi peradangan
berupa nyeri, demam, hingga pembengkakan.
d. Inj Metronidazole 3x 500 mg IV
Metronidazole digunakan untuk mencegah dan mengobati berbagai macam infeksi
yang disebabkan oleh mikroorganisme protozoa dan bakteri anaerob, misalnya infeksi
setelah operasi, infeksi H. pylori, vaginosis bakterialis, peradangan gigi dan gusi, dan
infeksi ulkus kaki
e. Inj Trygyclin 2x 1 gr IV
Trygyclin digunakan untuk mengobati berbagai infeksi yang disebabkan oleh bakteri
dengan menghambat pertumbuhan bakteri dengan mencegah bakteri tersebut
menghasilkan protein yang digunakan untuk bertahan hidup.
S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini adalah sebuah musibah dan karena kurang
berhati saat menyebrang jalan. Saat ini klien pasrah dengan kondisinya. Klien berharap
dapat beraktivitas seperti sedia kala.
T. Kesimpulan
An R usia 13 Th di rawat di Ruang 14 dengan diagnosa OF Distal third L Humerus Gr I
debridement, CF Distal Third R Radius Ulna, CF Proximal Third R Femur, Crush Injury L
Knee Post Tranfemoral Amputation. Klien mengatakan nyeri di kaki sebelah kiri setelah
dilakukan amputasi, nyeri patah tulang di kaki kanan, dan kedua lengan tangan kanan
dan kirinya, nyeri skala 7 dan memberat jika digerakkan. Selain itu klien juga mengatakan
perutnya sering sakit. Berdasarkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didadaptkan hasil
sebagai berikut: TD: 100/70 mmHg, N: 100x/menit, RR: 21x/menit, S: 36 0C, GCS: 456.
Klien terpasang traksi pada kaki kanan (5kg), kaki kiri Post Transfemoral Amputation (2,5
kg), terpasang balut bidai pada tangan kiri dan kaki kanan, serta terpasang gips pada
tangan kanan. Klien terpasang CVP di sub klavikula dengan terapi infus Futrolit 20 tpm.
Klien mendapatkan terapi injeksi Santagesic 3x1 gr IV, infuse Metronidazole 3x500 mg,
injeksi Trygycline 2 x1 gr. Klien direncanakan tindakan plan for close stump+ORIF
femur+ORIF Humerus. Saat ini klien pasrah dengan kondisinya. Klien berharap dapat
beraktivitas seperti sedia kala.
U. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Bangil Pasuruan
 Transportasi pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: ayah dan ibu dengan memberikan perhatian, memenuhi
kebutuhan ADL klien, nutrisi untuk klien, melakukan perawatan pada luka post operasi
dan melatih melatih mobilisasi.
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya JKN
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: latihan mobilitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan: mengkonsumsi obat yang sudah diresepkan
 Rawat jalan ke: poli bedah
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Pembatasan aktivitas sehari-hari klien,
konsumsi makanan tinggi kalori dan protein, mobilisasi, serta perhatikan tanda dan
gejala infesi pada luka post operasi.
 Keterangan lain: Tidak ada
ANALISA DATA
Masalah
No. Data Etiologi
Keperawatan
1 DS: Trauma langsung (KLL) Nyeri akut
-
Klien mengeluh nyeri pada Tertabrak mobil dengan
kaki kirinya (yang dilakukan kecepatan tinggi
amputasi), kaki kanan dan ↓
kedua lengan tangannya yang Terjatuh (terjadi cedera pada
patah tulangmiring ke kanan ektremitas atas dan bawah)
dan ke kiri ↓
-
Keluhan nyeri dirasakan Tekanan pada tulang ektremitas atas
Memberat sejak 10 hari yang dan ektremitas bawah
lalu dan dirasakan terus ↓
menerus CF Distal third L Humerus, CF Distal
-
Klien mengatakan tanggal 04 Third R Radius Ulna, CF Proximal
Mei 2019 ditabrak mobil ketika Third R Femur, Crush Injury L Knee
hendak menyebrang jalan ↓
dengan kecepatan kencang Cedera tulang
kemudian klien terjatuh dan ↓
mengalami luka berat di Dilakukan tindakan operasi
bagian kaki kirinya dan patah OF Distal third L Humerus Gr I
tulang di kak kanan serta debridement, pembidaian dan
kedua lengan tangannya dilakukan pemasangan gips CF
-
Pengkajian PQRST: Distal Third R Radius Ulna, OF
P: OF Distal third L Humerus Proximal Third R Femur, Crush Injury
Gr I debridement, CF Distal L Knee Post Tranfemoral Amputation
Third R Radius Ulna, CF Prox- ↓
imal Third R Femur, Crush In- Terputusnya kontinuitas tulang dan
jury L Knee Post Tranfemoral jaringan yang mengalami cedera
Amputation.
Q: Terasa cenut-cenut Pelepasan mediator nyeri
R: Alat kelamin (Merangsang pelepasan bradikinin
S: Skala 7 dan sitokinin)

↓
DO: Merangsang respon nyeri di
- Klien tampak meringis hipotalamus dan mempersepsikan
kesakitan saat mencoba nyeri bd agem cedera fisik
menggerakkan badan ↓
dan menangis jika dilakukan Klien mengeluh nyeri pada kaki
rawat luka kirinya (yang dilakukan amputasi),
- TD : 100/70 mmHg kaki kanan dan kedua lengan
- Suhu : 36oC tangannya yang patah tulang, skala
- Nadi : 100x/menit nyeri 7, nyeri memberat saat
- RR : 21 x/menit bergerak, Tekanan Darah : 100/80
- Ekspresi nyeri : mmHg, Suhu : 36oC, Nadi

100x/menit, RR :21 x/menit
↓
Nyeri akut
- Diagnosa Medis:
OF Distal third L Humerus Gr
I debridement, CF Distal
Third R Radius Ulna, CF
Proximal Third R Femur,
Crush Injury L Knee Post
Tranfemoral Amputation.
2 DS: Trauma langsung (KLL) Hambatan
-
Klien mengatakan nyeri di Tertabrak mobil dengan Mobilitas Fisik
kaki sebelah kiri setelah kecepatan tinggi
dilakukan amputasi, nyeri ↓
patah tulang di kaki kanan, Terjatuh (terjadi cedera pada
dan kedua lengan tangan ektremitas atas dan bawah)
kanan dan kirinya, nyeri skala ↓
7 dan memberat jika Tekanan pada tulang ektremitas atas
digerakkan dan ektremitas bawah
↓
DO: CF Distal third L Humerus, CF Distal
-
K/U lemah Third R Radius Ulna, CF Proximal
-
ADL (mandi, berpindah, Third R Femur, Crush Injury L Knee
eliminasi, makan) dibantu oleh ↓
perawat dan istri Cedera tulang
-
Kien tampak kesulitan ↓
bergerak dan semua Dilakukan tindakan operasi
aktibvitas dibantu OF Distal third L Humerus Gr I

-
oleh perawat atau ayahnya debridement, pembidaian dan
-
Klien bedrest dengan posisi dilakukan pemasangan gips CF
head up 300 dan foot up 450 Distal Third R Radius Ulna, OF

Proximal Third R Femur, Crush Injury
-
Klien terpasang traksi pada L Knee Post Tranfemoral Amputation
kaki kanan (5kg), kaki kiri Post ↓
Transfemoral Amputation (2,5 Terputusnya kontinuitas tulang dan
kg), terpasang balut bidai jaringan yang mengalami cedera
pada tangan kiri dan kaki ↓
kanan, serta terpasang gips Gangguan fungsi pergerakan di
pada tangan kanan perberat dengan respon nyeri
-
Kekuatan otot ↓
2 1 ROM Terbatas
2 4
↓
- Diagnosa Medis: Hambatan Mobilitas Fisik
OF Distal third L Humerus

Gr I debridement, CF Distal
3 DS: Trauma langsung (KLL) Kerusakan
-
Klien mengatakan tanggal 04 Tertabrak mobil dengan Integritas
Mei 2019 ditabrak mobil ketika kecepatan tinggi Jaringan
hendak menyebrang jalan ↓
dengan kecepatan kencang Terjatuh (terjadi cedera pada
kemudian klien terjatuh dan ektremitas atas dan bawah)
mengalami luka berat di ↓
bagian kaki kirinya dan patah Tekanan pada tulang ektremitas atas
tulang di kak kanan serta dan ektremitas bawah
kedua lengan tangannya ↓
CF Distal third L Humerus, CF Distal
DO: Third R Radius Ulna, CF Proximal
-
K/U lemah Third R Femur, Crush Injury L Knee
-
Klien bedrest dengan posisi ↓
head up 300 dan foot up 450 Cedera tulang
-
Diagnosa Medis: ↓
OF Distal third L Humerus Gr I Dilakukan tindakan operasi
debridement, CF Distal Third OF Distal third L Humerus Gr I
R Radius Ulna, CF Proximal debridement, pembidaian dan
Third R Femur, Crush Injury L dilakukan pemasangan gips CF
Knee Post Tranfemoral Distal Third R Radius Ulna, OF

Amputation. Proximal Third R Femur, Crush Injury
L Knee Post Tranfemoral Amputation
↓
Terputusnya kontinuitas tulang dan
jaringan yang mengalami cedera
↓
Kerusakan integritas jaringan
4 DS: Trauma langsung (KLL) Risiko Infeksi

-
Klien mengatakan telah Tertabrak mobil dengan
dilakukan operasi dan kecepatan tinggi
amputasi ↓
Terjatuh (terjadi cedera pada
DO: ektremitas atas dan bawah)
-
K/U lemah ↓
-
Klien mengalami Crush Injury Tekanan pada tulang ektremitas atas
L Knee Post Tranfemoral dan ektremitas bawah
Amputation ↓
-
Pasien direncanakan tindakan CF Distal third L Humerus, CF Distal
plan for close stump+ORIF Third R Radius Ulna, CF Proximal
femur+ORIF Humerus Third R Femur, Crush Injury L Knee

-
Hasil Laboratorium: ↓
Leukosit: 13,63 103/ ʮL Cedera tulang
(Normal :4,7 – 11,3) ↓
- Diagnosa Medis: Dilakukan tindakan operasi

OF Distal third L Humerus Gr I
OF Distal third L Humerus Gr
debridement, pembidaian dan
I debridement, CF Distal
dilakukan pemasangan gips CF
Distal Third R Radius Ulna, OF
Proximal Third R Femur, Crush Injury
L Knee Post Tranfemoral Amputation
- ↓
Klien terpasang skeletal
traksi pada kaki kanan (5kg),
skin traksi kaki kiri Post
↓
Transfemoral Amputation (2,5
Luka Amputasi terbuka untuk
kg), terpasang balut bidai
menarik kulit tertutup kassa, pasien
pada tangan kiri dan kaki
direncanakan tindakan plan for close
kanan, serta terpasang gips
pada tangan kanan stump+ORIF femur+ORIF Humerus.
-
Terdapat luka hecting tertutup ↓
kassa pada punggung kaki Rentan menjadi port entry kuman
kanan dan dada sebelah atau bakteri dari lingkungan luar
kanan post pemasangan ditunjang oleh hasil laboratorium
WSD. Klien terpasang CVP di Leukosit: 13,63 103/ ʮL
sub klavikula ↓
Risiko Infeksi
5 DS: Trauma langsung (KLL) Gangguan

- Klien merasa malu tetapi Tertabrak mobil dengan Body Image
sudah menerima kondisinya kecepatan tinggi
saat ini dan pasrah dengan ↓
pemberian Tuhan walapun Terjatuh (terjadi cedera pada
kaki kirinya harus dipotong. ektremitas atas dan bawah)
↓
DO: Tekanan pada tulang ektremitas atas
-
K/U lemah dan ektremitas bawah
-
Semua aktibvitas dibantu oleh ↓
perawat atau ayahnya CF Distal third L Humerus, CF Distal
- Diagnosa Medis: Third R Radius Ulna, CF Proximal
Crush Injury L Knee Post Third R Femur, Crush Injury L Knee
Tranfemoral Amputation ↓
- Pasien direncanakan tindakan Cedera tulang
plan for close stump+ORIF ↓
femur+ORIF Humerus Crush Injury L Knee Post

Tranfemoral Amputation
↓
Merasa malu karena anggota
tubuhnya tidak lengkap
↓
Ganguan body image
6 DS: Trauma langsung (KLL) Defisit
Klien mengatakan tidak bisa Tertabrak mobil dengan Perawatan Diri
aktivitas secara mandiri kecepatan tinggi
↓
DO: Terjatuh (terjadi cedera pada
-
K/U lemah ektremitas atas dan bawah)
-
Pemeriksaan fisik: rambut ↓
klien berminyak dan belum Tekanan pada tulang ektremitas atas
keramas dan ektremitas bawah
-
ADL (mandi, berpindah, ↓
eliminasi, makan) dibantu oleh CF Distal third L Humerus, CF Distal
perawat dan istri Third R Radius Ulna, CF Proximal
-
Klien tampak kesulitan Third R Femur, Crush Injury L Knee
bergerak dan melakukan ↓
aktivitas perawatan diri secara Cedera tulang
mandiri ↓
-
Klien terpasang traksi pada Dilakukan tindakan operasi
kaki kanan (5kg), kaki kiri Post OF Distal third L Humerus Gr I

Transfemoral Amputation (2,5 debridement, pembidaian dan
kg), terpasang balut bidai dilakukan pemasangan gips CF

pada tangan kiri dan kaki Distal Third R Radius Ulna, OF
kanan, serta terpasang gips Proximal Third R Femur, Crush Injury

pada tangan kanan L Knee Post Tranfemoral Amputation
↓
↓
Hambatan mobilitas fisik
↓
Bed rest total
↓
Gangguan pemenuhan ADL secara
mandiri
↓
Defisit Perawatan Diri
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1 13-05-2019 Nyeri akut b.d agens cedera fisik (trauma)
2 13-05-2019 Kerusakan integritas jaringan bd agen
cedera mekanik benturan keras
3 13 -05-2019 Risiko Infeksi bd adanya luka
pembedahan
4 13-05-2019 Hambatan mobilitas fisik b.d ganguan
musculoskeletal akibat trauma KLL
5 13-05-2019 Gangguan body image bd post amputasi
femur (S)
6 13-05-2019 Defisit Perawatan diri bd keterbatasan fisik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 1

Nyeri akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, nyeri yang dirasakan
berkurang dan dapat dikontrol.
Kriteria Hasil : Sesuai skala NOC
NOC : Pain Level
Indikator 1 2 3 4 5
Level nyeri ≥7 5-6 3-4 1-2 0
Ekspresi
nyeri
TD Sistole >150 141-150 131-140 121-130 100-120
TD Sistole >120 101-120 91-100 81-90 70-80
Nadi >130 120-129 110-119 101-109 60-100
Keterangan Penilaian :
1. : Sangat berat
2. : Berat
3. : Sedang
4. : Ringan
5. : Tidak mengalami
Intervensi NIC: Pain Management

1. Kaji klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor TTV terhadap nyeri (tekanan darah, nadi, RR, suhu)
4. Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri, seperti distraksi dan nafas dalam
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri (Santagesic 3x1 gr)
Diagnosa Keperawatan No.2

Kerusakan integritas jaringan b.d adanya abses pada luka post operasi
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas jaringan klien
dapat membaik
NOC: Tissue integrity : skin & mucous membrane
Indikator 1 2 3 4 5
Integritas jaringan Luka Luka Luka Tidak Tampak
nekrosis bernana terbuka ada granulasi
h dan dan nanah jaringan
bengkak bengkak
Eritema Eritema Eritema Eritema Tampak Tidak

meluas 2 meluas 1 meluas sedikit ada
cm dari cm dari 0,5 cm eritema eritema
luka luka dari luka disekitar
luka
NOC kontrol resiko: proses infeksi

Indikator 1 2 3 4 5
Mengidentifikasi tanda dan Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Tidak
gejala infeksi nyeri, nyeri, nyeri, nyeri, ada
bengkak, bengkak, bengkak, bengkak tanda
kemerahan, kemerahan, kemerahan dan
peningkatan peningkatan gejala
suhu pada suhu pada infeksi
luka, luka
mengalami
perubahan
fungsi
1. : Sangat terganggu
2. : Banyak terganggu
3. : Cukup terganggu
4. : Sedikit terganggu
5. : Tidak terganggu
Intervensi NIC: Wound site care

1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan dan bengkak
2. Monitor proses penyembuhan luka pada daerah sayatan
3. Monitor adanya drainase luka (nanah)
4. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan yang tepat
5. Anjurkan klien untuk meminimalkan tekanan pada area sayatan
6. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsiolesa)
7. Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat d. Inj Metronidazole 3x 500 mg IV,
Inj Trygycline 2x 1 gr IV
Hambatan mobilitas fisik b.d cedera mekanik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam klien menunjukkan kriteria
hasil sesuai dengan skala NOC
NOC: Posisi Tubuh Berinisiatif sendiri
No. Indikator 1 2 3 4 5
Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
tergantung tergantung Tergantung tergantung tergantung
1 Berpindah dari
posisi satu ke
yang lain dengan
berbaring
Intervensi NIC: Perawatan Tirah Baring

1. Tempatkan matras dan kasur teraupetik dengan cara yang tepat
2. Hindari penggunaan linen yang kasar dan jaga kebersihan linen
3. Beri trails di antara tempat tidur pasien
4. Monitor kondisi kulit pasien
5. Bantu pasien untuk membalikkan posisi badan setiap 2 jam sekali
6. Ajarkan pasien untuk merubah posisi secara mandiri

Gangguan citra tubuh berhungan dengan trauma amputasi post KLL
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam diharapkan anak mampu
menerima kondisinya saat ini
Kriteria Hasil : Sesuai indikator NOC
NOC : Citra tubuh
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Gambaran internal diri
2 Sikap terhadap menyentuh
bagian tubuh yang terkena
3 Kepuasan dengan fungsi tubuh
4 Penyesuaian terhadap
perubahan tampilan fisik
Keterangan Indikator
1. Tidak pernah posistif
2. Jarang positif
3. Kadang-kadang positif
4. Positif
Intervensi NIC: Peningkatan Citra tubuh

1. Bantu klien untuk meningkatkan keberlanjutan dari perubahan fungsi tubuh
2. Bantu pasien untuk berkumpul dengan kelompok pendukung anak-anak
3. Mendengar dan memberikan dukungan psikologis pada klien
4. Anjurkan orangtua untuk memberikan dukukangan psikologis terhadap klien, memahami
perasaan klien.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan otot
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien tampak bersih dan terawat
Kriteria Hasil : didapatkan skor sesuai indicator NOC
NOC : Self care : Activities Daily Living
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Makan
2 Toileting
3 Mandi
1 : tidak mau dan tidak mampu sama sekali
2 : mau melakukan
3 : mau dan mampu melakukan dengan bantuan total
4 : mau dan mampu melakukan sedikit bantuan
5 : mau dan mampu melakukan dengan mandiri
NIC: Makan
1. Anjurkan keluarga untuk menyuapi diit lunak TKTP
2. Memotivasi klien klien makan secara mandiri
3.
4. Membantu memandirikan pasien untuk makan secara mandiri
NIC : Mandi
1. Mandikan pasien dengan suhu yang hangat
2. Monitor kondisi kulit ketika memandikan
3. Gunakan minyak untuk kulit kering dan menghangatkan kulit
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : An R TANGGAL : 013-05-2019
DIAGNOSA MEDIS : Fraktur RUANG : 14
No. Dx. TTD &

Tgl Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien
Kep NamaTerang
13-05- 1 08.00-08.05 1. Mengkaji klien secara komperehensif S : Klien mengatakan nyeri saat bergerak ataupun Nanda Veir
2019 08.05-08.07 2. Mengobservasi isyarat non verbal terkait di sentuh
keluhan nyeri O:
09.00-09.05 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pembe- -
K/U lemah
rian obat anti nyeri (Santagesic 3x1 gr) -
TD: 100/70 mmHg, N: 100 x/menit, RR : 21 x/
4. Memonitor TTV terhadap nyeri (tekanan menit, S: 36oC
11.00-11.05. darah, nadi, RR, suhu) -
Klien tampak berkeringat
5. Mengajarkan teknik non farmakologi un- -
Skala nyeri 7, meringis kesakitan jika bergerak
11.05-11.10 tuk mengurangi nyeri, seperti distraksi -
Akral hangat
dan nafas dalam -
Klien melakukan relaksasi nafas dalam (+)
-
Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat
antagesic 3x1 gr (+)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi 1-5
13-05- 2 10.00-10.10 1. Melakukan pengkajian daerah amputasi S : - Nanda Veir
2019 adanya kemerahan dan bengkak O:
10.10-10.20 2. Memonitor proses penyembuhan luka -
K/U lemah
pada daerah amputasi -
Klien tampak menangis kesakitan
10.20-10.25 3. Memonitor adanya benjolan berisi nanah -
Klien tampak berkeringat
dan drainase luka (nanah) -
Tidak tampak adanya nanah
10.25-10.40 4. Membersihkan daerah open amputasi -
Terdapat granulasi yang baik
dengan pembersihan yang tepat dan -
Kulit tampak menguncup
menggunakan teknik aseptik/steril -
Tidak ada tanda tanda infeksi
10.40-10.45 5. Menganjurkan klien untuk meminimalkan -
Kolaborasi pemberian obat d. Inj
tekanan pada area amputasi Metronidazole 3x 500 mg (+), e. Inj Trygycline
10.45-10.50 6. Memonitor adanya tanda dan gejala in- 2x 1 gr (+)
feksi, yaitu nyeri, kemerahan, bengkak A : Masalah teratasi sebagian
pada luka, peningkatan suhu area luka,
dan perubahan fungsi
08.00-08.05 7. Kolaborasi pemberian obat Inj Metronida-
zole 3x 500 mg, Inj Trygycline 2x 1 gr
13-05- 3 10.50-10.57 1. Memposisikan bed dengan posisi yang S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas Nanda Veir
2019 tepat dan nyaman miring kanan dan miring kiri tetapi pergerakan
10.58-11.05 2. Menghindari penggunaan linen yang kasar terbatas dan nyeri saat bergerak
dan menjaga kebersihan linen dengan O:
menempatkan underpad dibawah pasien -
K/U lemah
11.05-11.10 3. Meninggikan bedside rails untuk mence- -
ADL dibantu perawat
gah terjadinya resiko jatuh -
Klien tampak meringis kesakitan jika bergerak
12.00-12.10 4. Membantu pasien untuk membalikkan po- -
Terapi latihan ROM pasif (+)
sisi badan setiap 2 jam sekali -
Klien mampu menggerakan tangan
12.10-12.15 5. Mengajarkan pasien untuk merubah posisi
A : Masalah teratasi sebagian
secara mandiri
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1
DX. MEDIS : Fraktur + Amputasi RUANG : 14
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien men- -
K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji klien secara kom- S: Klien mengatakan kaki dan tangannya masih
gatakan nyeri belum Intervensi perehensif
-
Posisi ektensi nyeri dan memberat saat bergerak
kadang hilang teratasi (1,2,3,4,5)
-
TD: 100/70 2. Mengobservasi isyarat non O:
timbul
mmHg, N: 98 verbal terkait keluhan nyeri -
K/U cukup
x/menit, RR : 20 3. Memonitor TTV terhadap -
Posisi tidur semi fowler 30o
x/ menit, S: 36oC nyeri (tekanan darah, nadi, -
TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/menit, RR : 20
-
Klien tampak RR, suhu) x/ menit, S: 36oC
berkeringat 4. Mengajarkan teknik non -
Skala nyeri 6
-
Skala nyeri 6 farmakologi untuk mengu- -
Klien tampak meringis kesakitan jika
rangi nyeri, seperti distraksi
bergerak dan dilakukan rawat luka
dan nafas dalam -
Akral hangat
- 5. Kolaborasi dengan dokter
Klien tampak -
untuk pemberian obat anti
meringis -
nyeri (Santagesic 3x1 gr)
kesakitan jika antagesic 3x1 gr (+)
bergerak A : Masalah teratasi sebagian
-
Akral hangat P : Melanjutkan intervensi 1-5

DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Jaringan
S O A P I E
-- - Terdapat luka post Masalah Lanjutkan 1. Melakukan pengkajian S: S: -
amputasi femur Teratasi Intervensi daerah amputasi adanya O:
kemerahan dan bengkak
(S) Sebagian (1,2,3,4,5, - Tidak dilakukan rawat luka drainage (-)
2. Memonitor proses penyem-
- Luka tertutup kasa 6) buhan luka pada daerah (rawat luka 2 hari sekali)
terdapat rembe- amputasi - Terdapat luka post amputasi femur (S)
3. Memonitor adanya benjolan
san luka - Luka tertutup kasa tidak ada rembesan luka
berisi nanah dan drainase
- Tidak terdapat luka (nanah) - Eritema disekitar luka
benjolan bernanah 4. Membersihkan daerah open - Edema sekitar luka (-)
amputasi dengan pembersi-
- Eritema disekitar - Rawat luka (-)
han yang tepat dan meng-
luka gunakan teknik aseptik/steril
- Rawat luka (-) 5. Menganjurkan klien untuk A: Masalah teratasi sebagian
meminimalkan tekanan P: Lanjutkan intervensi (1, 2, 4, 5, 6, 7)
pada area amputasi
6. Memonitor adanya tanda Klien direncanakan plan for close
dan gejala infeksi, yaitu ny- stump+ORIF femur+ORIF Humerus
eri, kemerahan, bengkak Klien direncanakan rawat luka besok
pada luka, peningkatan
suhu area luka, dan peruba-
han fungsi
7. Kolaborasi pemberian obat
Inj Metronidazole 3x 500
mg, Inj Trygycline 2x 1 gr

NAMA KLIEN : An. R TANGGAL : 14-05-2018
DX. KEPERAWATAN : Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
-Klien mengatakan - K/U lemah Masalah Lanjutkan 1. Memposisikan bed dengan po- S: S: Klien mengatakan tangan kanannya sudah
membutuhkan bantuan - Klien dibantu Teratasi Intervensi sisi yang tepat dan nyaman bisa digerakkan, tetapi tangan kirinya masuh
ayahnya jika ingin oleh ayahnya Sebagian (1,2,3,4,5, 2. Menghindari penggunaan linen sulit digerakkan sendiri
merubah posisi atau untuk makan, 6) yang kasar dan menjaga ke-
berpindah apalagi minum, dan bersihan linen dengan menem- O:
setelah dilakukan perawatan diri patkan underpad dibawah - K/U lemah
ampuasi dan - Klien terpasang pasien - Klien dibantu oleh ibunya untuk makan,
pemasangan pen, gips traksi pada kaki 3. Meninggikan bedside rails un- minum, dan perawatan diri
dan bidai kanan (5kg), tuk mencegah terjadinya resiko - Ektremitas klien sulit digerakkan dan tam-
kaki kiri Post jatuh pak meringis kesakitan
Transfemoral 4. Membantu pasien untuk mem- - Miring kanan dan kiri (+)
Amputation (2,5 balikkan posisi badan setiap 2 - Reposisi (+)
kg), terpasang jam sekali - Kekuatan otot
balut bidai pada 5. Mengajarkan pasien untuk
2 1
tangan kiri dan merubah posisi secara mandiri
2 4
kaki kanan,
serta terpasang
gips pada tan- A: Masalah teratasi sebagian
gan kanan P: Lanjutkan intervensi (1, 2, 3, 4)
- Kekuatan otot Klien direncanakan plan for close
3 2
stump+ORIF femur+ORIF Humerus
1 2
Klien direncanakan rawat luka besok
DX. KEPERAWATAN : Nyeri Akut
S O A P I E
- Klien men- -
K/U cukup Masalah Lanjutkan 1. Mengkaji klien secara kom- S: Klien mengatakan masih nyeri hilang timbul
gatakan nyeri belum Intervensi perehensif
-
Posisi ektensi saat bergerak
kadang hilang teratasi (1,2,3,4,5)
-
TD: 100/70 2. Mengobservasi isyarat non O:
timbul
mmHg, N: 98 verbal terkait keluhan nyeri -
K/U cukup
x/menit, RR : 20 3. Memonitor TTV terhadap -
Posisi tidur semi fowler 30o
x/ menit, S: 36oC nyeri (tekanan darah, nadi, -
TD: 100/80 mmHg, N: 92 x/menit, RR : 20
-
Klien tampak RR, suhu) x/ menit, S: 36oC
berkeringat 4. Mengajarkan teknik non -
Skala nyeri 6
-
Skala nyeri 6 farmakologi untuk mengu- -
Klien tampak meringis kesakitan jika
rangi nyeri, seperti distraksi
bergerak dan dilakukan rawat luka
dan nafas dalam -
Akral hangat
- 5. Kolaborasi dengan dokter
Klien tampak -
untuk pemberian obat anti
meringis -
nyeri (Santagesic 3x1 gr)
kesakitan jika antagesic 3x1 gr (+)
bergerak A : Masalah teratasi sebagian
-
Akral hangat P : Melanjutkan intervensi 1-5
NAMA KLIEN : An.R TANGGAL : 15-05-2018
DX. KEPERAWATAN : Kerusakan Integritas Jaringan
S O A P I E
-- - Terdapat luka post Masalah Lanjutkan 1. Melakukan pengkajian S: S: Klien mengatakan Kakinya sakit dan sudah
amputasi femur Teratasi Intervensi daerah amputasi adanya dilakukan amputasi
kemerahan dan bengkak
(S) Sebagian (1,2,3,4,5,
2. Memonitor proses penyem-
- Luka tertutup kasa 6) buhan luka pada daerah O:
terdapat rembe- amputasi - Dilakukan rawat luka drainage (+)
3. Memonitor adanya benjolan
san luka - Terdapat luka post amputasi femur (S)
berisi nanah dan drainase
- Tidak terdapat luka (nanah) - Luka tertutup kasa tidak ada rembesan luka
benjolan bernanah 4. Membersihkan daerah open - Eritema disekitar luka
amputasi dengan pembersi-
- Eritema disekitar - Edema sekitar luka (-)
han yang tepat dan meng-
luka gunakan teknik aseptik/steril - Rawat luka (+)
- Rawat luka (+) 5. Menganjurkan klien untuk
meminimalkan tekanan A: Masalah teratasi sebagian
pada area amputasi
6. Memonitor adanya tanda P: Lanjutkan intervensi (1, 2, 4, 5, 6, 7)
dan gejala infeksi, yaitu ny- - Klien direncanakan plan for close
eri, kemerahan, bengkak stump+ORIF femur+ORIF Humerus
pada luka, peningkatan
suhu area luka, dan peruba-
han fungsi
7. Kolaborasi pemberian obat
Inj Metronidazole 3x 500
mg, Inj Trygycline 2x 1 gr

DX. KEPERAWATAN : Hambatan Mobilitas Fisik
S O A P I E
-Klien mengatakan - K/U lemah Masalah Lanjutkan 1. Memposisikan bed dengan S: S: Klien mengatakan sudah bisa menggerak
membutuhkan bantuan - Klien dibantu Teratasi Intervensi posisi yang tepat dan nyaman gerakkan tangannya dan miring kanan kiri
ayahnya jika ingin oleh ayahnya Sebagian (1,2,3,4,5, 2. Menghindari penggunaan linen
merubah posisi atau untuk makan, 6) yang kasar dan menjaga ke- O:
berpindah apalagi minum, dan bersihan linen dengan menem- - K/U lemah
setelah dilakukan perawatan diri patkan underpad dibawah - Klien dibantu oleh ibunya untuk makan,
ampuasi dan - Klien terpasang pasien minum, dan perawatan diri
pemasangan pen, gips traksi pada kaki 3. Meninggikan bedside rails un- - Ektremitas klien sulit digerakkan dan tam-
dan bidai kanan (5kg), tuk mencegah terjadinya resiko pak meringis kesakitan
kaki kiri Post jatuh - Miring kanan dan kiri (+)
Transfemoral 4. Membantu pasien untuk mem- - Reposisi (+)
Amputation (2,5 balikkan posisi badan setiap 2 - Kekuatan otot
kg), terpasang jam sekali
3 1
balut bidai pada 5. Mengajarkan pasien untuk
2 4
tangan kiri dan merubah posisi secara mandiri
kaki kanan,
serta terpasang A: Masalah teratasi sebagian
gips pada tan- P: Lanjutkan intervensi (1, 2, 3, 4)
gan kanan - Klien direncanakan plan for close
- Kekuatan otot stump+ORIF femur+ORIF Humerus
3 2
1 2
Ruang : 14
Nama Pasien : An. R
Usia : 13 Tahun
Diagnosa Medis : Fraktus + Amputasi
EVALUASI
Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
tangan
Jam Kep
15-05- 1 S:
2019 - Klien mengatakan nyeri masih sering muncul dan
berkurang dan lebih nyaman saat beristirahat
O:
NOC : Pain level
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Level nyeri 1 3 2
Ekspresi nyeri 1 3 2
TD Sistole 5 5 5
Diastole 5 5 5
RR 5 5 5
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan dan didelegasikan
15-05- 2 S:
2019 - Klien mengatakan luka amputasi tidak terasa bengkak
dan masih nyeri
O:
NOC : Tissue integrity : skin & mucous membrane
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Integritas kulit 2 4 4
Eritema 2 4 3
NOC : Kontrol resiko : proses infeksi

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Mengidentifikasi tanda dan 1 5 3
gejala infeksi

15-05- 3 S : Klien mengatakan sudah bisa miring kanan-kiri serta
2019 menggerak gerakka tangannnya
O:
NOC : Posisi Tubuh Berinisiatif sendiri
Score
Indikator
Awl Tgt Akr
Berpindah dari posisi satu ke 2 4 3
yang lain dengan berbaring

RESUME KEPERAWATAN 1
NAMA KLIEN : Ny D TANGGAL : 14-05-2019
DX. MEDIS : DM Tipe II RUANG : R. 14
S O A P I E
Klien - Keadaan Kerusaka Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Melakukan S: Klien mengatakan luka masih
3 x 24 jam, diharapkan luka klien semakin rawat luka belum sembuh dan nyeri
mengat umum : n
membaik dengan tetap O:
akan lemah integritas Kriteria Hasil: Sesuai indokator NOC menerapkan
NOC : Wound Healing = Secondary Intention prinsip steril N
kakinya - GCS : jaringan Indikator Awl Tgt Akr
2. Diberikan o
menjadi E4V5M6 N sufratule untuk 1 Granulasi 1 3 1
Indikator 1 2 3 4 5
o luka
busuk - Pemeriks 2 Ukura luka 3 4 3
1 Granulasi tidak granul terang teran kulit 3. Diberikan
dalam ada asi 25 50 % g utuh madu untuk 3 Kedalama 4
aan TTV: 2 2
jaring % jaringa 100 atau
luka n
waktu 2 - TD : an n % stage 4 Tepi Luka 2 5 2
gran granul jaring 1 4. Menutup luka
bulan 130/90 ulasi asi an dengan kassa 5 Nekrosis 5 5 5
gran dan plester 7 Tipe 5
- Nadi : 88 1 1
ulasi 5. Pemberian an- eksudat
- RR:20 2 Ukura PXL P X L P X L PXL PXL tibiotic seperti 9 Warna kulit 3 4 3
luka > 36 < 16 < 4 < < 4
x/mnt 80cm 80cm 36cm 16cm cm ciprofloxacin
6. KIE mengenai A : Masalah belum teratasi
- Suhu : 3 Kedalam kebersihan P : Lanjutkan intervensi 1-6
36,6 an tubuh dan
lingkungan
- Turgor 4 Tepi
Luka
kulit
5 Nekrosis
jelek
- Pengka- 6 Tipe purul serous serosa blood tidak
eksudat ent nguine y ada
jian Luka ous
Bates 7 Warna
kulit
Jansen
Keterangan :
Kedalaman
5 = Ada kerusakan jaringan tetapi kulit utuh
4 = terdapat kawah/lubang superfisial, abarasi,;epuh
atau dangkal. Bisa juga adanya peningkatan
permukaan kulit
3= kawah dalam dengan atau tidak adanya
terowongan
2 = visualisasi lapisan jaringan bukan karena nekrosis
1 = tampa jaringan penyokong termasuk tendon dan
sendi
Tipe Luka
5 = Samar, tidak jelas terlihat
4 = batas tepi terlihat, menyatu dengan dasar luka
3 = Jelas, tidak menyatu dengan dasar luka
2 = jelas, tidak menyatu dengna dasar luka, tebal
1 = Jelas, fibrotic, parut tebal/ hiperkeratonik
Nekrosis :
5 = tidak ada
4= putih atau abu-abu jaringan mati atau slough yang
tidak lengket
3= slough mudah dihilangkan
2 = Lengket, lembut dan ada jaringan parut palsu
berwarna hitam
1 = Lengket berbatas tegas, keras dan ada black skar
Warna Kulit
1 = Hitam atau hiperpigmentasi
2= Merah gelap/abu-abu
3= Putih atau pucat atu hipopigmentasi
4= merah terang jika di tekan
5= pink atau normal
NIC : Wound Care

1. Monitor karakteristik luka, meliputi warna, uku-
ran, bau dan pengeluaran pada luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai dengan
kondisi luka
4. Pertahankan teknik steril dalam perawatan
luka pasien
NAMA KLIEN : Ny F TANGGAL : 15-05-2019
DX. MEDIS : Post Op ORIF plan Humerus (S) RUANG : R. 14
S O A P I E
- Klien mengeluh - K/U lemah Nyeri akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan S : klien mengatakan dada masih
nyeri pada - TD : 130/80 mmHg 1x7 jam, nyeri yang dirasakan pengkajian nyeri nyeri tapi sudah berkurang
lehernya - Nadi : 90 x/menit berkurang dan dapat dikontrol 2. Mengukur tanda- O:
- Klien - RR : 22 x/menit tanda vital
Kriteria Hasil: Sesuai indicator NOC - TD : 120/80 mmHg, N : 85 x/menit
mengatakan - Suhu : 36,7 0C 3. Menganjurkan klien - RR : 22 x/menit, Suhu 36,5 0C
Noc: Level Nyeri
nyeri yang Indikator 1 2 3 4 5 dan keluarga untuk - Antrain (+)
- Wajah tampak
Melaporkan nyeri melaporkan jika
dirasakan meringis kesakitan Ekspresi wajah - Relaksasi nafas dalam (+)
terus-menerus saat nyeri merasa nyeri dan - Wajah tampak meringis kesakitan
- Klien tampak tidak RR
- Klien tidak dapat diatasi - Skala nyeri : 4
tenang saat istirahat
NIC : Manajemen nyeri 4. Membersihkan
mengatakan
skala nyeri 5 1. Monitor dan kaji karakteristik dan ruangan dan Indikator Awal Target Akhir
Melaporkan nyeri 3 5 5
lokasi nyeri. merapikan Ekspresi wajah 3 5 4
saat nyeri
2. Monitor respirasi. peralatan RR 2 5 3
3. Anjurkan pada pasien agar segera 5. Mengajarkan teknik
melaporkan bila terjadi nyeri. A: Masalah teratasi sebagian
relaksasi nafas
4. Ciptakan suasana lingkungan yang P: Lanjutkan intervensi kolaborasi
dalam
tenang dan nyaman. dalam pemberian obat dan observasi
6. Kolaborasi dalam
5. Ajarkan pasien untuk melakukan nyeri.
pemberian obat
tehnik relaksasi nafas dalam. (antrain)
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
NAMA KLIEN : Tn M TANGGAL : 15-05-2019
DX. MEDIS : Abses Mandibula RUANG : R. 14
O A P I E
- - K/U lemah Ketidakefek Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1. Memantau S : Klien mengatakan nafas masih
- GCS: E3MXV5 frekuensi ,
tifan 1x7 jam, jalan napas pasien paten sesak
- Klien sesekali batuk
kedalaman, dan
- Ronki + + bersihan Kriteria hasil: Sesuai indicator NOC O:
+ + usaha respirasi
jalan napas NOC: Status Pernafasan: - Klien tampak lebih tenang (+)
+ + 2. Memper- - Inj ceftriaxone (+) + +
Kepatenan Jalan nafas
hatikan gerakan + +
Indikator 1 2 3 4 5 - Sekret (+)
- Wheez - - + +
Frekuensi pernafasan dinding dada
- - Kedalaman pernafasan - Ronki - -
- - Suara napas tambahan 3. Mengauskul- - Wheezing - -
Kemampuan
tasi suara nafas - Batuk (+) - -
mengeluarkan sekret
Akumulasi sputum tambahan
- Retraksi dinding - Retraksi dinding dada (+)
dada (+) NIC: Respiratory monitoring 3. Melakukan - Sesak berkurang
- Penggunaan O2 1. Pantau frekuensi, kedalaman, suction untuk Indikator Awll Tgt Akr
Nasal Canul 5 lpm Frekuensi pernafasan 3 5 4
dan usaha respirasi mengeluarkan Kedalaman 3 5 4
- Klien tampak batuk pernafasan 3 5 4
2. Perhatikan gerakan dinding sekret Suara napas 3 5 5
- TD : 110/60 mmHg
dada tambahan
- N : 84 x/menit 4. Kolaborasi
Kemampuan 3 5 4
- RR : 28 x/menit 3. Monitor suara nafas tambahan pemberian mengeluarkan sekret 3 5 4
Akumulasi sputum
- SPO2: 100% oksigen Nasal
- Klien terpasang A: Masalah teratasi2 sebagian
NIC: Airway Management canul 5 lpm
trakeostomy
P: Lanjutkan intervensi monitoring
- Klien post laserasi 1. Kolaborasi suction
satatus pernafasan dan suction serta
abses mandibula 2. Kolaborasi pemberian oksigen oksigenasi
RENCANA KERJA MINGGUAN
DI RUANG 14 RS dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Departemen Surgikal

NIM. 180070300111081
Kelompok 2B
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
MALANG
2019Rencana Kegiatan Mingguan (RKM)
NamaMahasiswa :Nanda Veir Yursyidah Program : Profesi Ners
NIM :180070300111061 Ruangan : R.14
Kelompok : 2B Minggu : 13-18 Mei 2019
A. Target yang Ingin Dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Fraktur selama 1 minggu.
1. Dapat melakukan pengkajian pada pasien
2. Mampu menganalisis data yang didapat
3. Mampu membuat prioritas masalah pada pasien
4. Mampu menentukan tujuan dan kriteria hasil dari prioritas masalah
5. Mampu membuat rencana intervensi
6. Mampu mengimplementasikan renpra, yaitu:
- Memberikan injeksi obat IV/IM/SC
- Melakukan rawat luka
- Menghitung balance cairan dan melakukan manajemen cairan
- Memberikan penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien
- Memasang/melepas infus
- Melakukan transfusi darah
- Mengambil darah intra arteri dan intra vena
- Melakukan kateterisasi urin
- Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik
- Mengajarkan teknik relaksasi dengan nafas dalam
- Melakukan monitoring kecukupan nutrisi dan kalori
7. Mampu melakukan evaluasi dari tindakan keperawatan
B. Rencana Kegiatan
TI JenisKegiatan Wakt Kriteriahasil

K u
1Melakukan pengkajian pada klien Hari BHSP dan data yang diperoleh dapat
sesuai dengan kasus, meliputi: 1-2 mewakili kondisi klien.
- Komunikasi terapeutik
- Pengkajian Fisik
- Data Penunjang
2Menganalisis data dari hasil Hari Data dianalisis menjadi diagnose
pengkajian 1-2 keperawatan
3Menetapkan diagnosa dan prioritas Hari Diagnosa sesuai dengan kondisi

masalah keperawatan 1-2 actual klien.
4Menetapkan tujuan sesuai kriteria Hari Tujuan dan criteria hasil yang sesuai
hasil 1-2 dengan kondisi klien
5 - Mencari literatur untuk Hari - Literatur memberikan informasi in-

membuat intervensi 1-2 tervensi keperawatan yang tepat
keperawatan sesuai kondisi klien
- Membuat renpra - Renpra disesuaikan dengan tin-
dakan yang akan diberikan kepada
klien
6Melakukan implementasi Hari Dapat melakukan prosedur tindakan
ke 3- sesuai dengan SOP
Melakukan skill atau keterampilan
6
sebagai berikut:
- Memberikan injeksi obat
IV/IM/SC
- Menghitung balance cairan
dan melakukan manajemen
cairan
- Memberikan penyuluhan
kepada pasien dan keluarga
pasien
- Memasang/melepas infus
- Melakukan transfusi darah
- Mengambil darah intra arteri
dan intra vena
- Melakukan kateterisasi urin
- Memberikan obat kemoterapi
- Menyiapkan pasien untuk
pemeriksaan diagnostik
- Mengajarkan teknik relaksasi
dengan nafas dalam
- Melakukan monitoring
kecukupan nutrisi dan kalori
7Mengevaluasi setiap tindakan yang Hari Evaluasi berdasarakan tujuan dan
dilakukan dan evaluasi proses 5-6 criteria hasil yang telah ditetapkan
keperawatan secara
keseluruhan
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Struktur
- Mahasiswa membuat dan mengumpulkan rencana kegiatan mingguan pada hari
pertama praktek.
- Mahasiswa membuat dan mengumpulkan laporan pendahuluan sesuai kasus yang
diberikan pada hari pertama praktek.
2. Proses
- Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada pasien kelolaan pada hari
pertama.
- Mahasiswa membaca SOP sebelum melakukan tindakan ke pasien.
- Mahasiswa meminta pembimbingan pada tindakan-tindakan yang membutuhkan
pengawasan.
3. Hasil
- Mahasiswa mampu membuat pengkajian keperawatan
- Mahasiswa mampu membuat analisa data dan intervensi keperawatan
- Mahasiswa mampu mengimplemantasikan rencana keperawatan yang telah dibuat.
- Mahasiswa mengetahui obat-obatan pada pasien
- Mahasiswa mengetahui algoritma penanganan
- Mahasiswa mampu membuat catatan perkembangan dan evaluasi pada pasien
- Mahasiswa mampu belajar melakukan asistensi maupun perawatan luka secara mandiri
Malang, 16 Mei 2019

Mengetahui
Pembimbing Klinik R. 14 Mahasiswa
( ) (Nanda Veir Yursyidah)

NIM. 180070300111061

R.14 - Nanda Veir Yursyidah - 180070300111061 - 2B - Psik Ub

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

R.14 - Nanda Veir Yursyidah - 180070300111061 - 2B - Psik Ub

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An R USIA 13 TAHUN DENGAN FRAKTUR

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical Ruang 14

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Surgical Ruang 14

Nanda Veir Yursyidah

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

B. Menurut Depkes RI (1995), berdasarkan luas dan garis traktur meliputi:

D. Black dan Matassarin (1993) mengklasifikasi lagi fraktur berdasarkan

Trauma tidak langsung

Suhu ruangan rendah Penurunan motorik General anestesi

Gangguan rasa Kelemahan anggota Depressed SSP

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK FRAKTUR

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemasangan gips adalah :

4. Rehabilitasi dimulai segera dan sesudah dilakukan pengobatan untuk

e. Penatalaksanaan non medis (Lukman & Nurna, 2011)

f. Penatalaksanaan gawat darurat

9. PENANGANAN FISIOTERAPI PADA FRAKTUR

2. Partial Weight Bearing

10. STADIUM PENYEMBUHAN FRAKTUR

2. Stadium Dua-Proliferasi Seluler

2. Kerusakan intergritas jaringan berhubungan dengan luka

3. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri daerah fraktur

4. Resiko infeksi sehubungan dengan kerusakan kulit

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nanda Veir Yursyidah Tempat Praktik : R. 14

B. Status kesehatan Saat Ini

T: Saat istirahat dan memberat saat bergerak dan jika di pegang

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

G. Pola Nutrisi Metabolik

J. Pola Kebersihan Diri

K. Pola Toleransi-Koping Stres

M. Pola Peran & Hubungan

P. Pola Nilai & Kepercayaan

2. Kepala & Leher

- Tidak ada edema pada tangan kanan dan kiri 2 1

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

P: OF Distal third L Humerus Proximal Third R Femur, Crush Injury

Gr I debridement, CF Distal L Knee Post Tranfemoral Amputation

Third R Radius Ulna, CF Prox- ↓

imal Third R Femur, Crush In- Terputusnya kontinuitas tulang dan

jury L Knee Post Tranfemoral jaringan yang mengalami cedera

R: Alat kelamin (Merangsang pelepasan bradikinin

S: Skala 7 dan sitokinin)

DO: Merangsang respon nyeri di

- Klien tampak meringis hipotalamus dan mempersepsikan

kesakitan saat mencoba nyeri bd agem cedera fisik

- Nadi : 100x/menit nyeri 7, nyeri memberat saat

- RR : 21 x/menit bergerak, Tekanan Darah : 100/80

- Ekspresi nyeri : mmHg, Suhu : 36oC, Nadi

bergerak dan semua Dilakukan tindakan operasi

aktibvitas dibantu OF Distal third L Humerus Gr I

head up 300 dan foot up 450 Distal Third R Radius Ulna, OF

OF Distal third L Humerus

OF Distal third L Humerus Gr I Dilakukan tindakan operasi

debridement, CF Distal Third OF Distal third L Humerus Gr I

R Radius Ulna, CF Proximal debridement, pembidaian dan

Third R Femur, Crush Injury L dilakukan pemasangan gips CF

Knee Post Tranfemoral Distal Third R Radius Ulna, OF

4 DS: Trauma langsung (KLL) Risiko Infeksi

plan for close stump+ORIF Third R Radius Ulna, CF Proximal