MENGEKSPLORASI KEPRIBADIAN DIRI

Disusum Sebagai Tugas Pengganti Ujian Semester Matakuliah Pengembangan Kepribadian

Dosen Pengampu:
Arif, S. Sos,. M. AP
NIP. 197603102003121003

Disusun Oleh:
Muhamad Daud Ali Askari
NIM. 220910301097

KELAS D2

PROGRAM STUDI ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
UNIVERSITAS JEMBER
TAHUN 2023
 FORM ASSESSMENT

PETUNJUK :
SKALA PENILAIAN OLEH PEWAWANCARA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Gunakan skala nilai antara 0 ( yaitu, tidak ada kebutuhan intervensi ) sampai dengan 9 untuk nilai kadar kebutuhan Klien
akan terapi, sampai 9 ( jika ada kebutuhan intervensi )
Nilai diberikan berdasarkan pada catatan gejala – gejala yang ada pada tiap tiap aspek masalah Pecandu Narkotika.
KODE PENILAIAN OLEH PECANDU NARKOTIKA :
Gunakan Kode Penilaian sebagai berikut :
0 – Tidak pernah / Tidak sama sekali
1 – jarang / Ringan
2 – Cukup /
Sedang 3 – Sering /
Berat
4 – Selalu / Sangat Berat
A. DESKRIPSI DIRI
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir:
4. Pendidikan Terakhir :
a. Pelatihan/Kursus :
b. Keahlian :
5. Agama :
a. Bagaimana pemahaman Anda tentang ajaran agama yang
dianut ? (Kurang, Cukup, Baik)
b. Bagaimana pelaksanaan ajaran Agama yang Anda
anut ? (Kurang, Cukup, Baik)
c. Apa yang Anda butuhkan berkaitan dengan pelaksanaan ajaran agama yang dianut :
6. Suku Bangsa :
7. Alamat :
a. Berapa lama tinggal di alamat tersebut :
b. Bagaimana status kepemilikkan rumah
tersebut : (Sewa, milik sendiri )
c. Riwayat tempat tinggal :
Usia tahun sampai tahun, bertempat tinggal di :bahasa yang digunakan
Usia tahun sampai tahun, bertempat tinggal di: bahasa yang digunakan
Usia tahun sampai tahun, bertempat tinggal di :bahasa yang digunakan

PENILAIAN PEWAWANCARA :
1. Bagaimana penampilan fisik ?
2. Bagaimana kemampuan berkomunikasi?
3. Bagaimana kemampuan berbahasa?
4. Bagaimana gerakan motorik?
B. RIWAYAT KELUARGA
Untuk pertanyaan 1-12, gnakan nilai sebagai berikut:
0 = Jika tidak ada yang mempunyai masalah dengan N/GP
1 = Jika ada keluarga yang mempunyai masalah N/GP
X = Jika tidak yakin anggota keluarga mmempunyai masalah dengan N/GP
Apakah ada saudara-saudara yang mempunyai masalah dengan NAPZA, atau gangguan jiwa yang membutuhkan
terapi atau rehabilitasi?

Dari Keluarga Ibu NAPZA (N) Gangguan Jiwa

1. Nenek ?
2. Kakek ?
3. Ibu ?
4. Bibi ?
5. Paman ?

Dari Keluarga Ayah NAPZA (N) Gangguan Jiwa

1. Nenek ?
2. Kakek ?
3. Ibu ?
4. Bibi ?
5. Paman ?

Saudara kandung NAPZA (N) Gangguan Jiwa

1. Nenek ?
2. Kakek ?
3. Ibu ?
4. Bibi ?
5. Paman ?

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Apakah saat ini Anda bekerja ? 0 = tidak, 1 = iya
Jika Ya, sebutkan .............................................................................
2. Berapa lama Anda pernah bertahan pada satu pekerjaan tetap
Sebutkan .........................................................................................
3. Apakah ada orang yang membiayai kebutuhan Anda sehari – hari ?
0=tidak,1=iya Jika ada, siapa ?
............................................................................
4. (PERTANYAAN INI DIJAWAB, JIKA JAWABAN UNTUK 1=YA)
Apakah lebih dari setengah kebutuhan Anda dibiayai oleh orang lain ?
0 = tidak, 1 = iya
5. Pendapatan bersih Rp.................................................../bln.
6. Rata rata pendapatan bersih perbulan dalam 3 bulan terakhir Rp....................................
7. Ada berapa orang yang Anda tanggung kebutuhannya........................orang
8. Apakah 30 hari terakhir,berapa hari Anda mengalami masalah pekerjaan...........
Untuk pertannyaan 9& 10, menggunakan Kode Penilaian Pecandu Narkotika
9. Berapa besar masalah pekerjaan itu dalam mengganggu Anda dalam 30 hari terakhir ?
O 1 2 3 4

10. Menurut anda seberapa penting,konseling atas masalah pekerjaan itu

O 1 2 3 4

PENILAIAN WAWANCARA

Bagaimana penilaian pewawancara tentang kebutuhan untuk pelayanan tentang masalah pekerjaan Klien ?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
.......................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

D. RIWAYAT PENYALAHGUNAAN NAPZA

Cara penggunaan : 1=mulut, 2=hidung, 3=merokok, 4=injeksi yang tidak IV, 5=injeksi IV
30 Hari Terakhir Sepanjang Hidup Cara Penggunaan
1. Alkohol tidak mabuk
2. Alkohol sampai mabuk
3. Heroin
4. Methadon
5. Analgesic
6. Barbiturates
7. Sedatif
8. Cocain
9. Amphetamin
10. Cannabis/ganja
11. Hallucinogent
12. Inhalant
13. Lebih dari 1 Jenis Zat
dalam sehari ( termasuk
alkohol)

14. Zat yang paling dominan digunakan ? ...............................................

15. Berapa lama Anda bertahan tanpa menggunakan NAPZA ?
16. Berapa kali Anda mencoba untuk berhenti menggunakan NAPZA......................kali
Berapa kali Anda mengalami keadaan berikut :
17. Penurunan kesadaran (gejala mabuk) akibat NAPZA ?
18. Menggunakan terlalu banyak (over-dosis)
19. Berapa kali Anda itu sudah menjalankan terapi
Rehabilitasi untuk penggunaan NAPZA ?
20. Berapa kali menjalani detoksifikasi NAPZA ?

21. Dalam 30 hari terakhir,berapa jumlah uang yang telah Anda keluarkan untuk
NAPZA Rp......................................................................
 22. Berapa kali Anda menjalani rawat jalan untuk masalah NAPZA ?

23. 30 hari terakhir,berapa hari Anda mengalami masalah NAPZA ?

Untukpertannyaan 24-25 menggunakan Kode Penilaian Pecandu Narkotika

24. Dalam 30 hari terakhir,seberapa terganggu Anda dengan masalah NAPZA ?
0 1 2 3 4

25. Menurut Anda, seberapa penting usaha untuk pemulihan atas masalah NAPZA ?
0 1 2 3 4

PENILAIAN PEWAWANCARA :
Menurut pewawancara,bagaimana kebutuhan Klien berkaiatan dengan penyalahgunaan NAPZA ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
..............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

E. RIWAYAT MEDIS
1. Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit untuk masalah medis (termasuk overdosis) beberapa
kali ? Kapan..............................................Kali
2. Berapa lama sejak masuknya Anda ke Rumah Sakit yang lalu karena masalah fisik ?
........................................................................................... Thn/bln/hr
3. Apakah Anda memiliki masalah medis yang kronis,yang berpengaruh pada kehidupan Anda terus menerus ?
0=tidak, 1=iya
4. Apakah Anda mengkonsumsi obat – obatan dengan resep secara rutin untuk masalah fisik Anda ? 0=tidak,
1=iya
5. Apakah Anda menerima jaminan kesehatan untuk masalah kesehatan ? 0 = tidak, 1=iya. Jelaskan
.............................................................................
6. Dalam 30 hari terakhir, berapa hari, Anda mengalami masalah Medis ?

Untuk pertannyaan 7 & 8, menggunakan kode penilaian pecandu Narkotika

7. Berapa besar masalah kesehatan tersebut mengganggu Anda, dalam 30 hari terakhir ?
0 1 2 3 4

8. Menurut Anda,seberapa pentingkah usaha perawatan utuk masalah medis tersebut. Saat ini
0 1 2 3 4

PENILAIAN PEWAWANCARA :
Menurut pewawancara,bagaimana kebutuhan Klien berkaiatan dengan penyalahgunaan NAPZA ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
............................................................................................................................................................................
 F. RIWAYAT PSIKIATRIK
Berapa kali dan kapan Anda pernah menerima konselling atau terapi untuk masalah psikiatrik atau
emosional ? 1. Lembaga rehab sosial ? :
...............................................................
2. Di Lembaga rehab medis ? : ...............................................................

Apakah Anda pernah mengalami saat – saat dimana Anda ?

(yang bukan disebabkan oleh penggunaan NAPZA)
3. Mengalami perasaan depresi yang serius ? :
4. Mengalami perasaan gelisah atau tegang yang serius ? :
5. Mengalami halusinasi ? :
6. Mengalami kesulitan konsentrasi ? :
7. Mengalami kesulitan dengan menguasai perilaku yang agresif ? :
8. Mengalami pikiran serius tentang bunuh diri ? :
9. Pernah mencoba bunuh diri ? :
10. Pernah mendapatkan resep untuk obat-obatan gangguan jiwa ? :
11. Dalam 30 hari terakhir,berapa hari Anda mengalami masalah itu :

Untuk pertannyaan 12 – 13, menggunakan Kode Penilaian Pecandu

12. Seberapa serius menurut Anda,masalah gangguan Psikologis/Emosional Anda saat ini ?
0 1 2 3 4

13. Seberapa penting konselling atau rujukkan untuk masalah Psikologis/Emosional ini ?
0 1 2 3 4

PENILAIAN PEWAWANCARA :
Pada waktu wawancara ini, klien itu.....................:

1. Jelas terlihat Depresi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Dengan jelas memperlihatkan sikap permusuhan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

3. Dengan jelas terlihat gelisah

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

4. Dengan jelas terlihat masalah dengan rasa ketakutan, rasa gelisah, atau pikiran yang kacau.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

5. Ada kesulitan dengan pemahaman,konsentrasi,atau ingatan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

6. Terlihat ada pikiran untuk bunuh diri.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

7. Bagaimana Anda menilai kebutuhan layanan Konselling atau terapi untuk Klien
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
 CATATAN :
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ...............................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................. ...............................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

G. RIWAYAT SOSIAL
1. Status perkawinan.........................................................(menikah,janda/duda,belum menikah)
Untuk pertannyaan 2 – 6, kecuali pertannyaan 4 : 0 = tidak nyaman, 1 = biasa saja, 2 = nyaman
2. Apakah Anda merasa puas dengan perkawinan tersebut
3. Anda dengan perkawinan tersebut Anda tinggal/hidup dalam 3 tahun terakhir ini ;
a. Dengan pasangan dan anak – anak :
b. Dengan pasangan saja :
c. Dengan anak – anak saja :
d. Dengan orang tua :
e. Dengan keluarga :
f. Dengan teman – teman :
g. Sendirian :

4. Apakah Anda tinggal bersama penyalahguna NAPZA ? 0=tidak,1=ya

5. Dengan siapa Anda melewatkan sebagian besar waktu luang Anda ?
a. Keluarga

b. Teman – teman

c. Sendirian

6. Berapa jumlah teman dekat Anda

Untuk pertannyaan 7 – 20, gunakan nilai berikut :
0 = Jika tidak ada permasalahan
1 = Jika ada masalah
2 = Jika tidak yakin ada masalah
Apakah Anda memiliki hubungan yang sangat akrab dan dekat dengan orang – orang berikut
30 hari terakhir Seumur Hidup

7. Ibu ?

8. Ayah ?

9. Adik/Kakak ?

10. Anak-anak ?

11. Teman-teman ?
Apakah Anda memiliki masalah yang serius antara Anda dengan orang – orang dibawah ini :
30 hari terakhir Seumur Hidup

12. Ibu ?

13. Ayah ?

14. Adik/Kakak ?

15. Pasangan/Istri/Suami ?

16. Anak-anak ?

17. Anggota keluarga yang lain?

18. Teman-teman dekat ?

19. Tetangga ?

20. Rekan Kerja ?

Apakah orang – orang tersebut di atas (7-20) melakukan pelecehan terhadap Anda ?
(Ya atau Tidak)
30 hari terakhir Seumur Hidup

21. Secara fisik ?

22. Secara psikis ?

23. Secara seksual ?

Berapa kali dalam 30 hari terakhir, ada konflik yang terjadi antara Anda dengan orang – orang berikut :
24. Dengan keluarga ? : kali

25. Dengan orang lain ? : kali

Untuk pertannyaan 26 – 29, menggunakan Kode Penilaian Pecandu Narkotika, dalam 30 hari terakhir, seberapa
besar gangguan Anda terhadap :
26. Masalah keluarga ?
0 1 2 3 4

27. Masalah sosial ?

0 1 2 3 4

Menurut Anda,seberapa penting untuk melakukan terapi atas :

28. Masalah keluarga ?
0 1 2 3 4

29. Masalah sosial ?

0 1 2 3 4

PENILAIAN PEWAWANCARA
Bagaimana Anda menilai kebutuhan layanan atau konselling untuk Klien ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CATATAN:
…………………………………………………………………………………………………………………..............………
…………………………………………………………………………………………………………..............………………

H. RIWAYAT BERHADAPAN DENGAN HUKUM

Sepanjang hidup Anda, berapa kali Anda pernah ditangkap berkaitan dengan kasus dibawah ini:

1. Mengutil ? : kali

2. Pelanggaran bebas bersyarat ? : kali

3. Masalah NAPZA ? : kali

4. Pemalsuan ? : kali

5. Kepemilikkan senjata ? : kali

6. Perampokkan ? : kali

7. Pencurian ? : kali

8. Tindak kekerasan ? : kali

9. Pengerusakkan ? : kali

10. Pemerkosaan ? : kali

11. Pembunuhan ? : kali

12. Pelacuran ? : kali

13. Lainnya ? Sebutkan ? : kali

Selama kehidupan Anda,berapa kali Anda pernah mengalami hal – hal berikut :
14. Berapa kali Anda pernah ditahan.......................................................................kali
15. Berapa lama terakhir Anda ditahan........................................ hari
16. Apakah saat ini Anda sedang menunggu Keputusan Pengadilan ? 0 = tidak, 1 = ya
17. Atas kasus apa ? (kalau ada banyak,gunakan yang paling sering)................................................
18. Berapa hari dalam 30 hari terakhir, Anda ditahan ? hari
19. Berapa hari dalam 30 hari, Anda terlibat aktivitas melanggar hukum ?
Termasuk penyalahgunaan NAPZA ? .................................

Untuk pertannyaan 20 -21, menggunakan Kode Penilaian Pecandu Narkotika

20. Seberapa serius Anda bermasalah dengan hukum saat ini ?
0 1 2 3 4

21. Seberapa penting bantuan diperlukan untuk penanganan masalah hukum ini ?
0 1 2 3 4

PENILAIAN PEWAWANCARA
Bagaimana Anda menilai kebutuhan akan layanan untuk masalah hukum Klien saat ini ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

CATATAN :
..................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... ..............................
I.KESIMPULAN *)Penilaian menurut Pewawancara pada masing – masing Aspek

ASPEK TINGKAT PERMASALAHAN

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT PEKERJAAN

RIWAYAT PENYALAHGUNAAN
NAPZA
RIWAYAT MEDIS

RIWAYAT PSIKIATRIK

RIWAYAT SOSIAL

RIWAYAT BERHADAPAN DGN

HUKUM

KESIMPULAN UMUM :
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................... ....................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………......................………………………………………......................………………………………...

KESEDIAAN BERUBAH :
.......................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................... ............................................................
.................................................................................................................................................................................................... ...
...............................................................................................................................................................................................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………...

REKOMENDASI LAYANAN :
.......................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... ........................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................

Jember, 09 Mei 2023

Pelapor/Peserta IPWL Pekerjaan Sosial/Konselor