Resume Asuhan Keperawatan

Pada Pasien dengan Diagnosa Medis Diare di Puskesmas Buleleng 1

Nama Mahasiswa :..................................................

NIM :..................................................

1. Identitas Pasien

Nama :Ny. L
Nomor RM :…………………………………………….
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat : Banyuasri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Hindu
Tanggal masuk MRS : …………………………………………….
Alasan masuk : Diare sejak 3 hari yang lalu
Sumber informasi : Pasien
Dx medis : Diare
Tanggal pengkajian :2 Juli 2021
2. Keluhan Utama

Saat Masuk rumah sakit :

Pasien mengeluh mengalami diare sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan diare

dengan konsitensi cair dan sedikit berlendir.

Saat pengkajian :

Pasien mengeluh mengalami diare sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengatakan diare

dengan konsitensi cair dan sedikit berlendir.

3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum
Kesadaran : Kesadaran Pasien baik, pasien terlihat sedikit pucat
GCS :Compos Metis dengan E: 4 M: 5 V: 4
b) Ttv pasien
TD :120/70 mmHg
Suhu : 36,8
Nadi :80x/menit
Pernafasan :18x/menit
1. Data Fokus
Nama Pasien :Ny. L Dx Medis :Diare
No RM :…………………………….. Ruang :Poli Umum

Tgl/Jam Data Subyektif Data Obyektif

Pasien mengeluh Pasien tampak sedikit lemas
dan pucat.
mengalami diare sejak

3 hari yang lalu. Ttv:

Pasien mengatakan TD :120/70 mmHg
Suhu : 36,8
diare dengan
Nadi :80x/menit
konsitensi cair dan Pernafasan:18x/menit
sedikit berlendir.

2. Analisa data
 Nama Pasien :…………………………….. Dx Medis : ……………
No RM :…………………………….. Ruang :…………….

No Data Fokus Etiologi Problem

Faktor Makanan Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
berhubungan dengan
DS: DIARE kehilangan cairan dan
elektrolit yang
Pasien mengeluh mengalami berlebih ditandai
diare sejak 3 hari yang lalu. dengan peningkatan
Pasien mengatakan diare frekuensi BAB yang
Frek. BAB meningkat
dengan konsitensi cair dan meningkat .
sedikit berlendir.

Kehilangan cairan & elektolit

DO:
Berlebihan
Pasien tampak sedikit lemas
dan pucat.

Ttv: Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit
TD :120/70 mmHg
Suhu : 36,8
Nadi :80x/menit
Pernafasan:18x/menit

3. Diagnosa keperawatan utama

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan
dan elektrolit yang berlebih ditandai dengan peningkatan frekuensi BAB yang
meningkat .

4. Intervensi Keperawatan
 Nama Pasien :…………………………….. Dx Medis : ……………
No RM :…………………………….. Ruang :…………….

Diagnosa Tujuan dan

No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
Gangguan o Keseimbangan  Anjurkan
keseimbangan elektrolit/Cairan. klien untuk
cairan dan o Status Nutrisi. meningkatka
elektrolit Setelah di beri n eletrolit
berhubungan asuhan keperawatan dan cairan.
dengan selama 15 menit  Anjurkan
kehilangan diharapkan klien untuk
cairan dan gangguan meningkatka
elektrolit yang keseimbangan cairan n
berlebih dan elektrolit teratasi keseimbanga
ditandai dengan dengan Kriteria n cairan dan
peningkatan hasil: mencegah
frekuensi BAB  Tidak mengalami komplikasi
yang
haus yang tidak kadar cairan
meningkat .
normal. yang
 Memiliki abnormal
keseimbangan atau yang
asupandan tidak
haluaran yang diharapkan
seimbang dalam  Anjurkan
24 jam. klien untuk
 Membran meningkatka
mukosa lembap n asupan
dan mampu makanan
berkeringat. dan cairan
 Memiliki asupan dalam diet
cairan oral/atau seimbang.
intravena yang
kuat.

5. Implementasi Keperawatan
 Nama Pasien :…………………………….. Dx Medis : ……………
No RM :…………………………….. Ruang :…………….
Usia :……………………………..
Alamat :……………………………..

No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi proses Paraf

 Anjurkan S: Pasien mengatakan Sudah
klien untuk banyak minum dan
meningkatka
n eletrolit mengkonsumsi oralit dan
dan cairan. minuman elektrolit.
O: Mukosa bibir klien tampak
sedikit lembab dan Pasien
tampak banyak minum air

 Anjurkan S: Pasien mengatakan Sudah

klien untuk banyak minum dan
meningkatka
mengkonsumsi oralit dan
n asupan
makanan minuman elektrolit. Pasien
dan cairan juga makan bubur dan
dalam diet
seimbang. meningkatan asupan makanan
lainnya

O: Mukosa bibir klien tampak

sedikit lembab dan Pasien
tampak banyak minum air,
pasien juga tidak mengalami
penurunan berat badan yang
drastic.

6. Evaluasi
 Nama Pasien :…………………………….. Dx Medis : ……………
No RM :…………………………….. Ruang :…………….
Usia :……………………………..
Alamat :……………………………..

No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

Diare
DS:

Pasien mengeluh mengalami

diare sejak 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan diare
dengan konsitensi cair dan
sedikit berlendir.

DO:
Pasien tampak sedikit lemas
dan pucat.
Ttv:
TD :120/70 mmHg
Suhu : 36,8
Nadi :80x/menit
Pernafasan:18x/menit

A: Tujuan belum Tercapai

P: Lanjutkan intervensi
 KIE jadwal control
selanjutnya
 KIE peningkatan
pemberian cairan dan
asupan makanan.

7. Discharge Planning
1) Medication (obat) Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan
setelah pulang.
2) Environment (lingkungan) Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah
sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan
yang ibutuhkan untuk kelanjutan perawatannya.
3) Treatment (pengobatan) Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat
berlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan oleh klien dan anggota keluarga.
4) Health Teaching (pengajaran kesehatan) Klien yang akan pulang sebaiknya
diberitahu bagaimana mempertahankan kesehatan termasuk tanda dan gejala
yang mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.
5) Diet Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya.Ia
sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.

Puskesmas ......................................2021
Mahasiswa,

.....................................................
NIM...........................................