BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
a. Data Umum
1. Identitas Klien
Nama : Tn. SA
Umur : 33 Thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan
Status : Kawin
Tanggal, Jam Pengkajian : 14 November 2019, 15:00
Tanggal, Jam Masuk : 14 November 2019, 13:00
Diagnosa Medis : Apendisitis Akut
Alamat : Lingkungan 01 Ciriung RT.05 RW.02 NO.21
2. Identitas Keluarga /Penanggung jawab
Nama : Ny. AO
Umur : 32 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Lingkungan 01 Ciriung RT.05 RW.02 NO.21
b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Klien
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Nyeri perut kanan bawah sudah seminggu sebelum masuk rumah sakit
disertai mual dan muntah, tindakan yang dilakukan iyalah melakukan
cek Labolatorium (darah lengkap).
b. Riwayat Kesehatan Masalalu
Pasien belum pernah memiliki riwayat rawat inap atau meakukan
tranfusi dan riwayat pengobatan intensif di rumah sakit RS manapun.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien memiliki riwayat kencing manis
c. Data Biologis
1. Penampilan Umum
Keadaan umum tempak sakit dibagian perut kanan bagian bawah, infus di
lengan kiri,fely keteter, urine bag terisi urine warna kuning jernih.
2. Tanda Vital

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Suhu : 37,6oC
3. Nadi : 88 x/ mnt
4. RR : 24 x/ mnt
5. TD : 110/70 mmHg
 3. Anamnesa dan Pemeriksaan fisik
a) Sistem Kardiovaskuler
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit
kardiovaskuler.
b) Sistem Pernapasan
Klien mempunyai riwayat sinusitis.
c) Sistem Pencernaan
Klien mengeluh sakit perut dari seminggu sebelum masuk ke rumah
sakit.
d) Sistem Endokrin
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit endokrin.
e) Sistem Perkemihan
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit perkemihan.
f) Sistem Persyarafan
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit persyarafan.
g) Sistem Presepsi Sensori
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit presepsi
sensori.
h) Sistem Intugumen
Sebelum dirawat klien tidak mempunyai riwayat penyakit intugumen.
d. Data Psikologis
Klien merasa cemas karena sudah merasakan sakit lebih dari 3 hari, klien
merasa tidak memiliki riwayat penyakit magh dan pola makan klien teratur.
Cara komunikasi klien sebelum dirawat sampai saat pengkajian masih dapat
berintreraksi dengan baik.
e. Data Sosio-Siritual
Saat pengkajian pasien mengatakan interaksi dengan keluarga ataupun tenaga
kesehatan lainnya baik baik saja, Saat pengkajian pasien mengatakan tidak
dapat beribadah karena sakit.
f. Pengetahuan Pasien terhadap Penyakitnya
Klien dan keluaga sebelumnya tidak memahami penyebap penyakit yang
diderita, klien dan keluarga mengira itu hanya sakit perut biasa.
g. Data Penunjang
1. Labolatorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
1 Hemoglobin 12,8 12,0 - 16,0 g/dl
2 Hematokrit 83,4 35,0 - 10,60 %
3 Lekosit 12.80 3,80 - 10-60 10^3/uL
4 Trombosit 350 150 - 400 10^3/uL
2. Terapi
Pemberian obat injeksi dan infus
- Infus Asering 20 tetes/menit
- Ranitidine 2 x 50mmg
- Ondansetron 2 x 4mmg
- Ceptriaxon 2 x 1 gr
3. Diit
 Sementara klien diberikan diit makan yang lunak.
h. Pengelompokan Data
Subyektif Objektif
Klien mengeluh nyeri pada perut Klien tampak kesakitan ketika di
kanan bawah sejak ± satu minggu yang tekan perut kanan bagian bawah,
lalu Di perut bagian kanan bawah tanda-tanda vital klien didapat
terasa semakin bertambah sakit ketika TD: 110/70mmHg, nadi: 88
o
bergerak. Nyeri seperti diremas-remas. x/menit, Suhu: 37,6 C, RR:
24x/menit.
Nyeri perut kanan saat ditekan dan
Hasil Lab :
nyeri timbul sewaktu-waktu. Hemoglobin 12,8 g/dl
Hematokrit 83 %
Lekosit 12,8 10^3/uL
Trombosit 350 10^3/uL
Klien merasa cemas dengan TTV :
penyakitnya dan rencana operasi yang TD: 110/70mmHg, nadi: 88
akan dilakukan pada tanggal 15 x/menit,RR: 24x/menit.
november 2019 Klien tampak gelisah dan tegang

Klien mengatakan mual muntah sejak Klien tampak pucat dan lemas
tadi pagi dan mafsu makan berkurang
i. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Subyektif : Klien
mengeluh nyeri pada
perut kanan bawah sejak
± satu minggu yang lalu
Di perut bagian kanan
bawah terasa semakin
bertambah sakit ketika
bergerak. Nyeri seperti
diremas-remas. Nyeri
perut kanan saat ditekan
dan nyeri timbul
sewaktu-waktu. Nyeri berhubungan
Objektif : Klien tampak Resiko Infeksi dengan distensi
kesakitan ketika di tekan jaringan intestinal
perut kanan bagian
bawah,
tanda-tanda vital klien
didapat TD:
110/70mmHg, nadi: 88
x/menit, Suhu: 37,6 oC,
RR: 24x/menit.
Hasil Lab :
Hemoglobin 12,8 g/dl
Hematokrit 83 %
Lekosit 12,8 10^3/uL
 Trombosit 350 10^3/uL

Subyektif : Klien merasa

tidak tenang dengan
penyakitnya dan rencana
operasi yang akan
dilakukan pada tanggal
Kurang pengetahuan
15 november 2019
tentang proses penyakit
Objektif :
Cemas klien berhubungan
TTV :
dengan kurangnya
TD: 110/70mmHg, nadi:
informasi.
88 x/menit,RR:
24x/menit.
Klien tampak gelisah
dan tegang

Subyektif : Klien
mengatakan mual
Nutrisi kurang dari
muntah sejak tadi pagi
Resiko kekurangan kebutuhan
dan mafsu makan
cairan berhubungan dengan
berkurang
intake menurun
Objektif : Klien tampak
pucat dan lemas

j. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan intestinal
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit klien berhubungan dengan
kurangnya informasi.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake menurun
Perencanaan Keperawatan
Perencanaan
No Tgl Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Anjurkan klien Diharapkan
Nyeri untuk dengan menarik
14 berhubungan melakukan napas panjang, otot
Nyeri
1 Nov dengan distensi aspirasi napas menjadi rileks dan
berkurang
2019 jaringan intestinal panjang lemas sehinnga
nyeri sedikit
Kaji rasanyeri berkurang
Kurang Diharapkan klien
pengetahuan dapat memahami
tentang proses dan merima
14 Memeberika
penyakit klien Mengurangi informasi terhadap
2 Nov edukasi tentang
berhubungan rasa cemas penyakit klien
2019 penyakit klien
dengan kurangnya
informasi.
 3 14 Nutrisi kurang Nutrisi Pemberian Diharapkan
Nov dari kebutuhan terpenuhi nutrisi sesuai kebutuhan nutrisi
2019 berhubungan kebutuhan klien klien terpenuhi dan
dengan intake terjaga
menurun

Implementasi dan Evalusai Keperawatan

Nama Nama
Kode
Tanggal Jam Implementasi dan Evaluasi dan
NDX
TTD TTD
14 Nov 15.00 - Mengkaji Evaluasi tgl
2019 tingkat nyeri, 14/11/2019 pukul
lokasi, 22.00
karakteristik S : Klien mengatakan
dan integritas abdomen masih
nyeri dengan terasa sakit. Skala
skala (0-10) nyeri 4
15.15 - Mengukur O : Ekspresi wajah
tanda-tanda nampak meringis
vital (TD, N, Pasien rencana
RR, S) operasi
15.45 - Mengajarkan - Tanda-tanda vital
teknik TD: 100/70mmHg,
relaksasi : nadi: 88 x/menit,
nafas dalam Suhu: 37,6 oC, RR:
- Memberikan 22x/menit
kompres A : Masalah belum
16.20 hangat teratasi
selama 20 P : Lanjutkan intervensi
menit 1. Kaji tingkat
- Memberikan nyeri
17.05 posisi yang 2. Observasi tanda-
nyaman pada tanda vital
klien 3. Anjurkan teknik
17.20 - Memberikan relaksasi nafas
kompres dalam jika nyeri
hangat 4. Memberikan
selama 20 kompres hangat
menit pada abdomen
- Memonitor Evaluasi tgl
tingkat 14/11/2019 pukul
kecemasan 22.00
18.30 klien S : klien mengatakan
- memberikan belum mengetahui
kesempatan semua, terutama
klien untuk tentang dampak
mengungkap prosedur tindakan
pembedahan dan
 kan pengobatanyang
keluhannya, dijalaninya
- Memberikan O :- Klien nampak
informasi sering bertanya
tentang - Klien mampak
perawatan khawatir
20.00 yang A: Masalah belum
dilakukan teratasi
selama sakit P : Lanjutkan
- Memberikan intervensi
dorongan 1. Kaji tingkat
spiritual pada pengetahuan
20.20 klien (berdoa 2. Kaji tentang prosedur
& ihtiar) tindakan keperawatan
yang dilakukan
- Mengobserva 3. Kolaborasi pemberian
si TTV Obat
- Memberikan
obat
antibiotic
21.00 (ceftriaxone
1gr)
- Memberikan
kompres
hangat di
kening
- Menganjurka
n klien untuk
banyak
minum air
putih
(8gelas=2000
cc)
- Menganjurka
n klien untuk
istirahat
- Memberikan
informasi
untuk
membatasi
aktivitas guna
mencegah
kelelahan,
- Jelaskan
prosedur
tindakan
pembedahan