PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BOGOR

Jalan Dokter Sumeru Nomor 120 Kota Bogor – 16111
Telp. (0251) 8312292 Fax. (0251) 8371001
Situs web : www.rsudkotabogor.org Email : rsudkotabogor@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rizky Wahyuhadi, Amd.TE

NIP : 199402182022031001
Pangkat/Golongan : IIC
Jabatan : Pelaksana Teknis Elektromedis
Unit Kerja : IPSRSM
No. HP : 081398239689
Merk Hp : Samsung A51

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Smartphone pribadi yang saya miliki (Rusak/ Hilang/ Tertinggal)
2. Tidak dapat melakukan presensi pada :
Tanggal/bulan/tahun Waktu Paraf atasan
14 September 2023 Jam Datang 07.22
Jam Pulang 17.09

3. Tetap melakukan tugas sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Bogor, 19 September 2023

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

Husnah Maryati, SKM. MKM Rizky Wahyuhadi, Amd.TE

NIP. 19770802 200604 2 019 NIP. 199402182022031001