LAPORAN SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ A ”

DENGAN COMBUSTIO

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh
1. Aslami Analiya
2. Dedek Sapura
3. Dian Sri Utami
4. Diana Fitri
5. Lutfi Rosida
6. Ovi Maftukhatus
7. Muflih Pratama
8. Puji Fitrianti
9. Saidatur Rahma
10. Thomas Jaya
11. Ratih Desriyani
12. Viliaresa Augustine

PROGRAM PENDIDIKAN NERS ANGKATAN XIV

STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini
disebabkan karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar,
khususnya pada negara dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih
dari 95% angka kejadian luka bakar menyebabkan kematian (mortalitas).
Bagaimanapun juga, kematian bukanlah satu-satunya akibat dari luka bakar.
Banyak penderita luka bakar yang akhirnya mengalami kecacatan
(morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan penolakan
masyarakat (Gowri, et al., 2012).
Pada tahun 2014, World Health Organization (WHO) memperkirakan
bahwa terdapat 265.000 kematian yang terjadi setiap tahunnya di seluruh
dunia akibat luka bakar. Di India, lebih dari satu juta orang menderita luka
bakar sedang-berat per tahun. Di Bangladesh, Columbia, Mesir, dan Pakistan,
17% anak dengan luka bakar menderita kecacatan sementara dan 18%
menderita kecacatan permanen. Sedangkan di Nepal, luka bakar merupakan
penyebab kedua cedera tertinggi, dengan 5% kecacatan.
Menurut data American Burn Association (2015), di Amerika Serikat
terdapat 486.000 kasus luka bakar yang menerima penanganan medis, 40.000
diantaranya harus dirawat di rumah sakit. Selain itu, sebanyak 3.240 kematian
terjadi setiap tahunnya akibat luka bakar. Penyebab terbanyak terjadinya luka
bakar adalah karena trauma akibat kecelakaan kebakaran, kecelakaan
kendaraan, terhirup asap, kontak dengan listrik, zat kimia, dan benda panas.
Di Indonesia, prevalensi luka bakar pada tahun 2013 adalah sebesar
0.7% dan telah mengalami penurunan sebesar 1.5% dibandingkan pada tahun
2008 (2.2%). Provinsi dengan prevalensi tertinggi adalah Papua (2.0%) dan
Bangka Belitung (1.4%) (Depkes, 2013). Berdasarkan data rekam medis
RSUP Haji Adam Malik Medan, terdapat 353 kasus luka bakar pada tahun
2011-2014 dengan penyebab terbanyak adalah flame burn injury (174 kasus,
50,4%) (Maulana, 2014).
Berdasarkan inventarisasi penanganan luka bakar dari 14 rumah sakit
besar yang ada di Jakarta, Bandung, Yogyakarta, Mataram, Makassar,
 Manado, Banjarmasin, dan Palembang, ditemukan sepanjang 2012-2014
terdapat 3.518 kasus luka bakar. Angka kejadian luka bakar dalam datanya
terus meningkat dari 1.186 kasus pada 2012 menjadi 1.123 kasus 2013 dan
1.209 kasus 2014.
Permasalahan yang dialami oleh penderita luka bakar, selain
komplikasi, adalah proses penyembuhan luka bakar yang lama. Proses
penyembuhan luka dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu fase inflamasi,
proliferasi, dan maturasi. Pertama, fase inflamasi yang berlangsung sejak
terjadinya luka hingga 3-4 hari. Pada fase ini terjadi perubahan vaskuler dan
proliferasi seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan
mengeluarkan serotonin, serta mulai timbul epitelisasi. Kedua, fase proliferasi
yang berlangsung sejak berakhirnya fase inflamasi hingga hari ke-21. Pada
fase inflamasi, terjadi proliferasi fibroblas, angiogenesis, dan proses
epitelisasi. Ketiga, fase maturasi, terjadi sejak hari ke-21 hingga 1-2 tahun
dimana terjadi proses pematangan kolagen, penurunan aktivitas seluler dan
vaskuler. Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna
pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal (Pradipta, 2010).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan pengkajian tentang combustio diharapkan
mahasiswa mampu mengetahui dan menambah ilmu pengetahuan tentang
Asuhan Keperawatan dengan combustio .

2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian asuhan keperawatan penyakit
combustio.
b. Mampu melakukan analisa data pada penyakit combustio.
c. Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada penyakit combustio.
d. Mampu menentukan intervensi keperawatan pada penyakit combustio.
e. Untuk melakukan implementasi keperawatan pada kasus combustio
f. Untuk melakukan evaluasi keperawatan pada penyakit combustio
C. Manfaat
1. Bagi Institusi Pendidikan
Membantu mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan yang sudah
didapat selama di perkuliahan.
2. Bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan dan wawasan mengenai perawatan pada pasien
dengan combustio serta mengaplikasikan ilmu yang telah di dapatkan
selama proses pembelajaran akademik di Program Studi Ilmu
Keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN TEORI

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar

Menurut (Rahayuningsih, 2012), luka bakar adalah suatu trauma yang
disebabkan oleh panas arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai
kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar yang luas
mempengaruhi metabolisme dan fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat
terganggu, terutama sistem kardiovaskuler.
Menurut (Adibah dan Winasis, 2014), luka bakar bisa merusak kulit
yang berfungsi melindungi kita dari kotoran dan infeksi. Jika banyak
permukaan tubuh terbakar, hal ini bisa mengancam jiwa karena terjadi
kerusakan pembuluh darah ketidak-seimbangan elektrolit dan suhu tubuh,
gangguan pernafasan serta fungsi saraf.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap,
listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja
hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif
(PRECISE, 2011)
Jadi, Luka bakar adalah kerusakan yang terjadi pada area kulit yang
bisa disebabkan karena panas, bahan kimia, sengatan listrik, sinar matahari,
dan radiasi. Ciri paling umum luka bakar adalah kerusakan kulit yang parah
hingga menyebabkan kematian sel kulit yang terbakar.

B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

   1.  Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
  2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna
kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah
putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi
oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal,
nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
 Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang
tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu
bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

    3.   Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum.
b.      Luka bakar sedang (moderate burn)
 1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10
%
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c.     Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di
atas usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

C. Etiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan
luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi
menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat
membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami
memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik
 cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan
berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat
rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds  (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka
umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya
melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan
garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas
distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan
luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
D. Anatomi Fisiologi Combustio/ Luka Bakar
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
fungsi sebagai pelindung tubuh dan berbagai trauma ataupun masuknya
bakteri, kulit juga mempunyai fungsi utama reseptor yaitu untuk
mengindera suhu, perasaan nyeri, sentuhan ringan dan tekanan, pada bagian
stratum korneum mempunyai kemampuan menyerap air sehingga dengan
demikian mencegah kehilangan air serta elektrolit yang berlebihan dan
mempertahankan kelembaban dalam jaringan subkutan.
Tubuh secara terus menerus akan menghasilkan panas sebagai hasil
metabolisme makanan yang memproduksi energi, panas ini akan hilang
melalui kulit, selain itu kulit yang terpapar sinar ultraviolet dapat mengubah
substansi yang diperlukan untuk mensintesis vitamin D. kulit tersusun atas 3
lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan.
1. Lapisan epidermis, terdiri atas:
a. Stratum korneum, selnya sudah mati, tidak mempunyai inti sel, inti
selnya sudah mati dan mengandung keratin, suatu protein fibrosa
tidak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai
kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan
berlebihan dari tubuh.
b. Stratum lusidum. Selnya pipih, lapisan ini hanya terdapat pada
telapak tangan dan telapak kaki.
c. Stratum granulosum, stratum ini terdiri dari sel-sel pipi seperti
kumparan, sel-sel tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar
dengan permukaan kulit.
d. Stratum spinosum/stratum akantosum. Lapisan ini merupakan lapisan
yang paling tebal dan terdiri dari 5-8 lapisan. Sel-selnya terdiri dari
sel yang bentuknya poligonal (banyak sudut dan mempunyai tanduk).
e. Stratum basal/germinatum. Disebut stratum basal karena sel-selnya
terletak di bagian basal/basis, stratum basal menggantikan sel-sel
yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.
2. Lapisan dermis terbagi menjadi dua yaitu:
a. Bagian atas, pars papilaris (stratum papilaris)
Lapisan ini berada langsung di bawah epidermis dan tersusun dari
sel-sel fibroblas yang menghasilkan salah satu bentuk kolagen.
b. Bagian bawah, pars retikularis (stratum retikularis)
Lapisan ini terletak di bawah lapisan papilaris dan juga
memproduksi kolagen. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah
serta limfe, serabut saraf, kelenjar keringat serta sebasea dan akar
rambut.
3. Jaringan subkutan atau hypodermis
Merupakan lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah
jaringan adipose yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan
struktur internal seperti otot dan tu lang. Jaringan subkutan dan jumlah
deposit lemak merupakan faktor penting dalam pengaturan suhu tubuh.
4. Kelenjar Pada Kulit
Kelenjar keringat ditemukan pada kulit pada sebagian besar permukaan
tubuh. Kelenjar ini terutama terdapat pada telapak tangan dan kaki.
Kelenjar keringat diklasifikasikan menjadi 2, yaitu kelenjar ekrin dan
apokrin. Kelenjar ekrin ditemukan pada semua daerah kulit. Kelenjar
apokrin berukuran lebih besar dan kelenjar ini terdapat aksila, anus,
skrotum dan labia mayora.

Gambar 4. Anatomi Kulit

E. Patofisiologi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau
radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi,
denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas
merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ
visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak
yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat
terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air
panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang
serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat
selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan
hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung
dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik
awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika
akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan,
natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada
volume darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan
dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan
terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan
melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi
denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan
curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga
36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-
8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan
menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler,
volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada
ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat
terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24
jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar
respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya
hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan
dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat terhadi
kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan.
Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah
mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka
bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat,
konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat
hipermetabolisme dan respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai
akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada
lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran
darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin
menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen
serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat
pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit
menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama
pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam
berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
Nyeri Akut
G. Manisfestasi Klinis Combustion

Kedalaman Dan Penyebab Bagian Kulit Yang

Gejala Penampilan Luka Perjalanan Kesembuhan
Luka Bakar Terkena
Derajat Satu (Superfisial): Epidermis Kesemutan, hiperestesia Memerah, menjadi putih Kesembuhan lengkap dalam waktu satu
tersengat matahari, terkena (supersensivitas), rasa nyeri mereda jika ketika ditekan minimal atau minggu, terjadi pengelupasan kulit
api dengan intensitas rendah didinginkan tanpa edema

Derajat Dua (Partial- Epidermis dan bagian Nyeri, hiperestesia, sensitif terhadap Melepuh, dasar luka Kesembuhan dalam waktu 2-3 minggu,
Thickness): tersiram air dermis udara yang dingin berbintik-bintik merah, pembentukan parut dan depigmentasi,
mendidih, terbakar oleh epidermis retak, permukaan infeksi dapat mengubahnya menjadi
nyala api luka basah, terdapat edema derajat-tiga

Derajat Tiga (Full- Epidermis, Tidak terasa nyeri, syok, hematuria Kering, luka bakar Pembentukan eskar, diperlukan
Thickness): terbakar nyala keseluruhan dermis (adanya darah dalam urin) dan berwarna putih seperti pencangkokan, pembentukan parut dan
api, terkena cairan mendidih dan kadang-kadang kemungkinan pula hemolisis (destruksi bahan kulit atau gosong, hilangnya kontur serta fungsi kulit,
dalam waktu yang lama, jaringan subkutan sel darah merah), kemungkinan terdapat kulit retak dengan bagian hilangnya jari tangan atau ekstrenitas
tersengat arus listrik luka masuk dan keluar (pada luka bakar lemak yang tampak, dapat terjadi
listrik) terdapat edema
H. Penyembuhan Luka Combustio/ Luka Bakar

Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka
yang dapat dibagi dalam 3 fase:
1.   Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca
luka bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi
seluler. Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan
serotonin, mulai timbul epitelisasi.
2.   Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada
fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol
halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal
terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru
dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau
datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
3.   Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih
dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang.
Bentuk akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat,
tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.

I. Luas Luka Bakar

Berat luka bakar (Combustio) bergantung pada dalam, luas, dan letak
luka. Usia dan kesehatan pasien sebelumnya akan sangat mempengaruhi
prognosis. Adanya trauma inhalasi juga akan mempengaruhi berat luka
bakar.
Jaringan lunak tubuh akan terbakar bila terpapar pada suhu di atas 46 oC.
Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya
kontak. Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan
peningkatan suhu jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat,
terjadi kehilangan cairan, dan viskositas plasma meningkat dengan resultan
pembentukan mikrotrombus. Hilangnya cairan dapat menyebabkan
hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang hilang dan respon
terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju
metabolik dan energi metabolisme.
Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat, morbiditas dan
mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin kompleks. 
Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. Ada
beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
1.     Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien.
Luas telapak tangan individu mewakili1% luas permukaan tubuh.
Luas luka bakar hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II
atau III.
2.      Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada,
punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas
atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai
dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia.
Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang
terbakar pada orang dewasa.
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18%                    : 36%
e. Genetalia/perineum                                  : 1%
Total         : 100%
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif
permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan
kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan bagian tubuh
 anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20
untuk anak.
3.   Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa
tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi
besarnya luas permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel
tersebut, perkiraan luas permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan
‘Rumus 9’ dan disesuaikan dengan usia:
a.  Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai
14%. Torso dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b. Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap
tungkai dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai
nilai dewasa.

Luas luka bakar

J. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar
1.   Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2.   Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan
integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah
akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar
yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
3.   Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan
pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4.   Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda
ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dan nausea dapat
mengakibatnause. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat
stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat
ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan atau
vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5.   Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan
hipovolemik yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang
adekuat. Tandanya biasanya pasien menunjukkan mental berubah,
perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine, perubahan pada
tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi.
6.   Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi
cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdektis dalam urine.
K. Pemeriksaan Penunjang Combustio/ Luka Bakar
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari
15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang
meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada
awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan
cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap
efek atau luasnya cedera
 11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

L. Penatalaksanaan Combustio/ Luka Bakar

1. Tatalaksana resusitasi luka bakar

Primary Survey
A) Airway
Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak
berwana jelaga (black sputum), gagal napas, bulu hidung yang
terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar pada daerah
orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi
(pemasangan pipa saluran napas ke dalam trakea/batang
tenggorok) untuk menjaga jalan napas yang adekuat/tetap
terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.
Adanya riwayat terkurung api atau terdapat tanda-tanda trauma
jalan napas, memerlukan pemeriksaan jalan napas dan tindakan
pemasangan jalan napas defenitif meskipun edema laring
belum terjadi.
B) Breathing
Didasarkan pada akibat trauma yang ada:
1. Trauma bakar langsung, menyebabkan edema dan obstruksi
jalan napas bagian atas.
2. Inhalasi hasil pembakaran (partikel karbon) dan asap
beracun menyebabkan trakeobronkhitis kimiawi, edema,
dan pneumonia
3. Keracunan karbon monoksida (CO) dianggap terjadi bila
seseorang mengalami luka bakar diruangan tertutup.
Diberikan oksigen konsentrasi tinggi dengan sungkup
nonrebreathing
C) Circulation
Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan
luas luka bakar untuk perhitungan pemberian cairan. Pemberian
cairan intravena (melalui infus) diberikan bila luas luka bakar
>10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui
mulut. Cairan merupakan komponen penting karena pada luka
bakar terjadi kehilangan cairan baik melalui penguapan karena
kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah rusak dan
mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh
darah ke jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan
timbulnya pembengkakan (edema). Bila hal ini terjadi dalam
jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka volume cairan
dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan
kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-
organ tubuh.
Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer
laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Kristaloid dengan dekstrosa
(gula) di dalamnya dipertimbangkan  untuk diberikan pada bayi
dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan
formula dari Parkland : [3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA] +
cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan  rumatan
adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg
ke 2 (11-20kg) dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg.
Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan
setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam
16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang
diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 0,5-
1cc/kgBB/jam
D) Disability
1. Periksa status neurologis kesadaran dengan menggunakan
sistem GCS.
 2. Lakukan pemeriksaan refleks pupil. Pupil harus simetris kiri
dan kanan.
3. Perhatikan tanda-tanda adanya hipoksemia yang
ditunjukkan dengan kegelisahan dan penurunan kesadaran.
E) Exposure
1. Lepaskan semua pakaian dan perhiasan.
2. Periksa bagian tubuh belakang pasien dengan
melakukan log roll.
3. Buat pasien merasa nyaman dan hangat.
4. Periksa luas area luka bakar dengan menggunakan
rumus Rule's of Nine.
F) Fluid
1. Berikan cairan dengan menggunakan formula Parkland
yang dimodifikasi (Formula Baxter) yaitu :3-4 cc x KgBB x
% Luas Luka Bakar.
2. Untuk anak-anak tambahkan cairan untuk maintenance.
•Setengah pertama dari cairan diberikan 8 jam pertama,
dihitung dari awal terjadinya luka bakar.
3. Setengah kedua dari cairan diberikan 16 jam kemudian.
4. Pantau adekuatnya resusitasi dengan melihat urin output,
EKG, nadi, tekanan darah, laju pernafasan dan saturasi.
5. Tambah resusitasi cairan jika dibutuhkan.
G) Analgesik
1. Berikan Morfin Intravena 0,05-0,1 mg/KgBB jika nyeri.
2. Berikan dosis titrasi, dosis kecil lebih aman.
H) X-Ray
1. Foto rontgen servikal lateral.
2. Foto roentgen thorak.
3. Foto rontgen pelvis.
4. dan foto lainnya sesuai kondisi klinis.
 I) Tube (Pipa)
Pasang selang nasogastrik untuk luka bakar yang luas (>10%
pada anak dan >20% pada dewasa) untuk dekompresi dan
indikasi klinis lainnya.

2.Tatalaksana Resusitasi Jalan Nafas:

a. Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menimbulkan manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi
mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas
pemelliharaan jalan nafas.
b. Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu
agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding
intubasi. Krikotiroidotomi memperkecil dead space,
memperbesar tidal volume, lebih mudah mengerjakan bilasan
bronkoalveolar dan pasien dapat berbicara jika dibanding
dengan intubasi.
c. Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-
hati dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat
menimbulkan stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal
bebas yang bersifat vasodilator dan modulator sepsis.
d. Perawatan jalan nafas
e. Penghisapan sekret (secara berkala)
f. Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik
didalam lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental
sehingga mudah dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya
menggunakan cairan dasar natrium klorida 0,9% ditambah
dengan bronkodilator bila perlu. Selain itu bias ditambahkan
 zat-zat dengan khasiat tertentu seperti atropin sulfat
(menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat (mengatasi
asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)
g. Bilasan bronkoalveolar
h. Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
i. Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk
memperbaiki kompliansi paru
j. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi
yang adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah
vaskular regional, sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada
setiap organ sistemik. Selain itu cairan diberikan agar dapat
meminimalisasi dan eliminasi cairan bebas yang tidak
diperlukan, optimalisasi status volume dan komposisi
intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari seluruh
sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan hipermetabolik
dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari berbagai
macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan
sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi
cairan yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien
secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam
persiapan menghadapi intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan
pengganti. Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan
cairan ini:
a. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24
jam
2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per
24 jam
3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
 Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari
kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada
hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
b. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari
kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada
hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

3. Resusitasi Nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral
sebaiknya dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu
dipuasakan. Bila pasien tidak sadar, maka pemberian nutrisi
dapat melalui naso-gastric tube (NGT). Nutrisi yang
diberikan sebaiknya mengandung 10-15% protein, 50-60%
karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi sejak
awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus.

4. Perawatan luka bakar

Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil
secara intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan
„maintenance‟ 5-20 mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan
dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg setiap 4 jam). Tetapi ada
juga yang menyatakan pemberian methadone (5-10 mg
dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang
nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar
dewasa. Jika pasien masih merasakan nyeri walau dengan
pemberian morfin atau methadone, dapat juga diberikan
benzodiazepine sebagai tambahan.

Terapi pembedahan pada luka bakar

1.    Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan
nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan
dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7)
pasca cedera termis. Dasar dari tindakan ini adalah:
a.       Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung
lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis,
debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan
berlangsung lebih lama dan segera dilanjutkan
proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat
aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan
terjadinya iskemi pada jaringan tersebut ataupun
menghambat proses penyembuhan dari luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya
eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan
untuk penyembuhan.
b.      Memutus rantai proses inflamasi yang dapat
berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi luka
bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas
jaringan nekrosis yang melepaskan “burn toxic”
(lipid protein complex) yang menginduksi
dilepasnya mediator-mediator inflamasi.
c.       Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin
banyaknya proses angiogenesis yang terjadi dan
vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan
banyaknya darah keluar saat dilakukan tindakan
operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme
 patogen yang akan menghambat
pemulihan graft dan juga eskar yang melembut
membuat tindakan eksisi semakin sulit.
2.      Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka
sederhana. Tujuan dari metode ini adalah:
a.    Menghentikan evaporate heat loss
b.    Mengupayakan agar proses penyembuhan
terjadi sesuai dengan waktu
c.    Melindungi jaringan yang terbuka

5. Pertolongan Pertama Pada Pasien Dengan Luka Bakar

a. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada
tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup
bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan
oksigen pada api yang menyala
b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang
membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena
luka bakar akan segera menjadi oedem
c. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka
bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir
selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses
koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu
tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan
sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat
dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar
dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama
sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil.
d. Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka
bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada
luka bakar apapun.
 e. Evaluasi awal
f. Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti
penanganan pada luka akibat trauma yang lain, yaitu
dengan ABC (Airway Breathing Circulation)
6.Penggantian Darah
Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan
sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan
kedalaman luka bakar. Sebagai tambahan terhadap suatu
kehancuran yang segera pada sel darah merah yang
bersirkulasi melalui kapiler yang terluka, terdapat
kehancuran sebagian sel yang mengurangi waktu paruh
dari sel darah merah yang tersisa. Karena plasma
predominan hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya
luka bakar, tetapi relative polisitemia terjadi pertama kali.
Oleh sebab itu, pemberian sel darah merah dalam 48 jam
pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan
darah yang banyak dari tempat luka. Setelah proses eksisi
luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan

7.Perawatan Luka Bakar

1) Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan
sedikit hilangnya barier pertahanan kulit. Luka seperti
ini tidak perlu di balut, cukup dengan pemberian salep
antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan
melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID
(Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi rasa
sakit dan pembengkakan Luka bakar derajat II
(superfisial ), perlu perawatan luka setiap harinya,
pertamatama luka diolesi dengan salep antibiotik,
kemudian dibalut dengan perban katun dan dibalut
lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat
ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat
 dari bahan alami (Xenograft (pig skin) atau Allograft
(homograft, cadaver skin) ) atau bahan sintetis (opsite,
biobrane, transcyte, integra)

2) Luka derajat II ( dalam ) dan luka derajat III, perlu

dilakukan eksisi awal dan cangkok kulit (early
exicision and grafting )

M. PENGKAJIAN KEPERAWATAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

1. Biodata
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt,
tnggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita
perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya
mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2
tahun dan dewasa diatsa 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap
jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu
karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar
agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat dalam
pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka
bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna
kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus
diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t). sesak nafas yang
timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakardan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat
sampai pada penurunan ekspansi paru.
3. Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb
lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan
klien selama menjalan perawatanketika dilakukan pengkajian.  Apabila
dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama
 terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari  / 
bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika
klien mempunyai riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM,
neurologis, atau penyalagunaan obat dan alcohol
5. Riwayat penyakit keluarga
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota
keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga
mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

6. Pola ADL
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila
terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada
pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia,
mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami
penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan
istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena
adanya rasa nyeri .
7. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body
image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik
mengalami gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga
membutuhkan perawatan yang laam sehingga mengganggu klien dalam
melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan stress, rasa cemas, dan
takut.
8. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
9. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
10. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
11. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
12. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
13. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
14. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
15. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
16. Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
17. Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat,
dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
18. Pemeriksaan fisik
a. keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas
sakit dan 
gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila
luka bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah
sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
a) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna
rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar,
grade dan luas luka bakar
b) Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi

adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan
serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat
luka bakar
c) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
d)  Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering
karena intake cairan kurang
e) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
f) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan
sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
 Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada
tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang
masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas
tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya
nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi
merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga
potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan
kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru
pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan
nyeri yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit
Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas
dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar
menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut :
BAG TUBUH 1 TH 2 TH DEWASA
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas  atas (kanan dan
18% 18% 18 %
kiri)
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
Ektrimitas bawah (kanan
27% 31% 30%
dan kiri)
Genetalia 1% 1% 1%
 Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade).
Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri
yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR 

1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit  atau jaringan .

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal luka.
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak
5. adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan 
7. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  berhubungan dengan
status hipermetabolik
8. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
interupsi aliran darah.
9. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
10. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan
 Diagnosa Keperawatan
 Nyeri Akut
Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Noc : Nic :
 Kontrol Nyeri  Manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
selama…x… jam kalien dapat ….. dengan meliputi lokasi karakteristik, onset/durasi,
kriteria hasil frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri
Kriteria Hasil A T dan factor pencetus
 Pastikan perawatan analgesic bagi pasien dilakukan
 Mengenali kapan nyeri
dengan pemantauan yang ketat
terjadi
 Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk
 Menggambarkan factor
mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan
penyebab
penerimaan pasien terhadap nyeri
 Menggunakan jurnal harian
 Terntukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap
untuk memonitor gejala dari
kualiatas hidup pasien ( misalnya : tidur, nafsu
waktu ke waktu
makan , pengertian, perasaan,hubungan,peforma
 Menggunakan tindakan kerja dan tanggung jawab peran
pencegahan
 Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab
 Menggunakan tindakan nyeri , berapa lama nyeri akan dirasakan dan
pengurangan (nyeri) tanpa
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
analgesic
 Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
 Menggunakan analgesic
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika
yang direkomendasikan
memilih strategi penurunan nyeri
 Melaporkan perubahan
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
terhadap gejala nyeri
menangani nyerinya dengan tepat
 Mengenali apa yang terkait
 Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi
dengan gejala nyeri
Skala Indokator
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
 Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan
Ansietas NOC NiC
tingkat kecemasan pengurangan Kecemasan
Definisi: gunakan pendekatan yang tenang dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x24
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar meyakinkan
jam tingkat kecemasan dapat teratasi dengan kriteria
disertai respon otonom (sumber sering sekali tidak
hasi nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku
spesifik atau tidak diketahui oleh individu) perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Kriteria Hasil A T klien
Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang tidak dapat beristirahat melaskan semua prosedur termasuk sensasi yang
memperingatkan individu akan adanhya bahaya dan meremas-remas tangan akan dirasakan yang mungkin akan dilalami klien
memampukan individu untuk bertindak menghadapi histres selama prosedur (dilakuan)
ancaman
perasaan gelisah memahami situasi krisis yang terjadi dari
Batasan Karakteristik:
Perilaku otot tegang perspektif klienn
- Agitasi wajah tegang memberikan informasi faktual terkait diagnosis,
- Gelisah iritabilitas perawatan dan prognosis
- Gerakan ekstra tidak bisa mengambil keputusan berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman
- Insomnia mengeluarkan rasa marah secara dan mengurangi ketakutan
- Kontak mata yang buruk berlebihan dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan
- Melihat sepintas masalah perilaku cara yang tepat
- Mengekspresikan kekhawatiran karena kesulitan berkonsentrasi memberikan objek yang menunjukkan perasaan
perubahan dalam peristiwa hidup kesulitan dalam belajar atau aman
- Penurunan produktifitas memahami sesuatu melakukan usapan pada punggung/leher dengan
- Perilaku mengintai kKesulitan dalam menyelesaikan cara yang tepat
- Tampak waspada masalah dorong aktivitas yang tidak kompetitif secara tepat
Afektif serangan panik menjauhkan peralatan perawatan dari pandangan
- Berfokus pada diri sendiri rasa takut yang disampaikan (klien)
- Distres rasa cemas yang diampaikan secara mendengarkan klien
- Gelisah lisan 
 - Gugup perhatian yang berlebihan terhadap
- Kesedihan yang mendalam kejadian-kejadian dalam kjehidupan
- Ketakutan meningkatan tekanan darah
- Menggerutukan gigi meningkatan frekuensi nadi
- Menyesal meningkatan frekuensi pernafasan
- Peka dilatasi pupil
- Perasaan tidak adekuat berkeringat dingin
- Putus asa pusing
- Ragu patigue
- Sangat khawatir penurunan produktifitas
- Senang berlebihan penurunan prestasi sekolah
Fisiologis penarik diri
- Gemetar gangguan tidur
- Peningkatan keringat perubahan pada pola buang air
- Peningkatan ketegangan besar
- Suara bergetar perubahan pada pola makan
- Tremor
- Tremor tangan 1. kala Indokator
- Wajah tegang 2. berat
- Simpatis 3. cukup berat
- Anoreksia 4. sedang
- Diare 5. ringan
- Dilatasis pupil 6. tidak ada
- Eksitasi Vaskuler
- Gangguan pernafasan
 D Intervensi Keperawatan
iagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Noc : Nic :
 Ketidakseimbangan nutrisi  Status Nutrisi  Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …  Tentukan status gizi pasien dan kemapuan pasien untuk
x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil memenuhi kebutuhan gizi
tubuh Kriteria Hasil A T  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang
 Asupan gizi dimiliki pasien
 Asupan makanan  Tentukan apa yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
 Asupan cairan  Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi (yaitu
 Energy membahas pedoman diet dan piramida makanan)
 Rasio berat badan/tinggi  Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida
badan makanan yang paling cocok dalam memenuhi kebutuhan
 Hidrasi nutrisi dan preferensi (piramida makanan vegetarian ,
piramida panduan makanan dan piramida makanan untuk
lanjut usia lebih dari 70)
Skala Indokator  Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan
1. Sangat menyimpang dari rentang normal untuk memenuhi persyaratan gizi
2. Banyak menyimpang dari rentang normal  Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan
3. Cukup menyimpang dari rentang normal terhadap pilihan (makanan ) yang lebih sehat jika diperlukan
4. Sedikit menyimpang dari rentang normal
 Atur diet yang diperlukan Ciptakan lingkungan yang optimal
5. Tidak menyimpang dari rentang normal
pada saat mengkonsumi makan (misalnya : bersih berventilasi
, santai dan bebas dari bau menyengat)
 Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut
sebelum makan
 Pastikan pasien menggunakan gigi palsu yg pas dengan cara
yang tepat

 Kekurangan volume cairan
Noc :
 Keseimbangan Cairan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …x…
jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil
 Tekanan darah
 Denyut nadi radial
 Tekanan arteri rata rata
 Tekanan vena sentral
 Tekanan baji paru paru
 Denyut perifer
 Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
 Berat badan stabil
 Tugor kulit
 Kelembaban membrane
mukosa
 Serum elektrolit
 Hematokrik
 Berat jenis urin
Skala Indokator
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
Nic :
 Manajemen cairan
 Timbang berat badan setiap hari dan monitor status
pasien
A T  Hitung atau timbang popok dengan baik
 Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output (pasien)
 Masukkkan kateter urin
 Monitor status hidrasi (misalnya membrane mukosa
lembab , denyut nadi adekuat dan tekanan darah
ortostatik)
 Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan retensi
cairan (misalnya , peningkatan berat jenis, peningkatan
BUN , penurunan hematokrit, dan peningkatan kadar
osmolatitas urin)
 Monitor status hemodinamik termasuk termasuk CVP ,
MAP , PAP , dan PCWP jika ada
 Monitor tanda tanda vital psien
 Monitor indikasi kelebihan caira/retensi (misalnya
crackles elevasi CVP atau tekanan kapiler paru yang
terganjal , edema , distensi vena leher, dan asietes)
 Monitor perubahan berat badan pasien sebelum dan
setelah dialysis
 Kaji lokasi dan luasnya edema jika ada
 Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung
asupan kalori harian
 Berikan terapi iv seperti yang ditentukan
 Monitor status gizi
 Berikan cairan dengan tepat
 Berikan dieureti yang diresepkan
 Berikan cairaan iv sesuai suhu kamar
 Tingkatkan asupan oral
 Noc : Nic :
 Resiko Infeksi  Keparahan Infeksi  Perlindungan Infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…x… jam kalien dapat ….. dengan kriteria hasil
Kriteria Hasil A T  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistermik dan local
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Kemerahan
 Tinjau riwayat (dilakukanya) perjalanan international dan global
 Piuria/nanah dalam urin
 Monitor hitung mutlak grarnulosit , WBC, dan hasil hasil differentsial
 Demam
 Ikuti tindakan pencegahan neutropenia , yang sesuai
 Hipotermia
 Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai
 Ketidakstabilan suhu
 Hindari kontak dekat dengan hewan peliharaan hewan dan penjamu dengan
 Nyeri
imunitas yang membahayakan (imunokompromiset)
 Jaringan lunak
 Skrining semua pengunjung terkait penyakit menular
 Malaise
 Pertahankan asepsis untuk pasien beresiko
 Menggigil
 Pertahankan teknik teknik isolasi , yang sesuai
 Gangguan koqnisi yang
 Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area (yang mengalami) edema
tidak bisa dijelaskan
 Periksa kulit dan selaput lender untuk adanya kemerahan , kehangatan ekstrim
 Lethargy
atau drainase
 Hilang nafsu makan
 Periksa kondisi setiap sayatan beda atau luka
 Kolonisasi kultur area luka
 Dapatkan kultur yang diperlukan
 Kolonisasi kultur urin
 Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 Kolonisasi kultul feses
 Anjurkan asupan cairan, dengan tepat
 Depresi jumalah sel darah
 Anjurkan istirahat
putih
 Pantau adanya perubahan tingkat energy atau malaise
Skala Indokator
 Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
1. Berat
 Anjurkan pernafasan dalam dan batuk dengan tepat
2. Cukup berat  Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan , dengan tepat
3. Sedang  Berikan agen imunisasi dengan tepat
4. Ringan  Instruksikan pasien untuk minum antibiotic yang diresepkan
5. Tidak ada  Jaga penggunaan antiobik dengan bijaksana
 Jangan mencoba pengobatan antiobik untuk infeksi infeksi virus
 Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
 Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan
Kerusakan integritas kulit NOC NIC
Definisi : kerusakan pada epidermis dan/ dermis Integritas jaringan : kulit dan membrane pengecekkan kulit
Batasan karakteristik mukosa periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan adanya
 Benda asing menusuk permukaan kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan
kemerahan, kehangatan ekstrim, edema, atau drainase
amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur,
 Kerusakan integritas kulit selama ...x 24 jam kerusakan integritas kulit edema, dan ulserasi pada ekstremitas
Faktor berhubungan dapat teratasi dengan kriteria hasil periksa kondisi luka operasi dengan tepat
Eksternal gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien
Kriteria Hasil T A
 Agen farmaseutikal yang beresiko mengalami kerusakan kulit (misalnya,
Suhu kulit
 Cedera kimiawi kulit (mis., luka bakar, skala braden)
Sensasi monitor warna dan suhu kulit
kapsaisin, metilen klorida, agens mustard)
Elastisitas monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
 Faktor mekanik (mis., daya gesek, tekanan, Hidrasi
imobilitas fisik) perubahan warna, memar, dan pecah
Keringat monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
 Hipertermia Tekstur monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
 Hipotermia Ketebalan berlebihan dan kelembaban
 Kelembapan Perfusi jaringan monitor sumber tekanan dan gesekan
 Lembab Pertumbuhan rambut monitor infeksi , terutama dari daerah edema
 Terapi radiasi pada kulit periksa pakaian yang terlalu ketat
 Usia ekstern Integritas kulit dokumentasikan perubahan membrane mukosa
Internal kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi kasur,
1. Skala Indikator
2. sangat terganggu menjadwalkan reposisi)
3. banyak terganggu
4. cukup terganggu
5. sedikit terganggu
6. tidak terganggu
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Ruangan/Bagian : IGD/Resusitasi Tanggal Masuk RS : 02 Mei 2020

No RM: Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Palembang
Agama : Islam
Diagnosis Medis : Combustion
Alamat : Tangga Takat
Warna Triage : Merah Kunin
g
Hija Hita
u m

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten √ Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Spasme √
Tidak ada
Suara Nafas : Normal Tidak ada  Snoring  Gurgling
√ Stridor  Wheezing

Keluhan Lain: Tidak ada

Masalah Keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Breathing : Gerakan dada :  Simetris √ Asimetris

Irama Nafas : √ Normal  Apneu √ Dispnea
 Takipne  Kusmaul  Chyene Stokes
Bunyi Nafas : √ Vesikuler  Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada :  Ada √ Tidak ada
Penggunaan Otot Bantu :  Ada √ Tidak ada
 Cuping hidung :  Ada √ Tidak ada
Sesak Nafas : √ Ada  Tidak
RR : 38 x/mnt

Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Circulation : Akral :  Hangat √ Dingin  Edema
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis : √ Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik √ > 2 detik
Nadi : 147 x/menit
Nadi : √ Teraba Tidak teraba
Irama :  Teratur √ Tidak teratur
Kekuatan :  Kuat √ Lemah
TD : 90/70 mmHg
Suhu : 36,1 Celsius
Turgor Kulit :  Normal  Sedang √ Kurang
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Luka Bakar : √ Ya  Tidak
Luas Luka Bakar : 88% Grade III

Keluhan Lain: Klien mengeluh menggigil.

Masalah Keperawatan: Kerusakan integritas kulit

Disability : Respon : √ Alert Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran: √ Composmentis  Apatis  Delirium
 Soporkoma Koma  Somnolen
GCS : E 3 V 5 M 6 (pada pasien dewasa)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya : √ Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada √ Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal , √ Tidak Ada
Fungsi Bicara : √ Normal  Pelo  Afasia  Mulut
mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas + / +, Ektremitas bawah - / -

Keluhan Lain : klien mengatakan nyeri pada daerah yang terbakar

Masalah Keperawatan : hambatan mobilitas fisik
Exposure: Deformitas :  Ya √ Tidak
Contusio :  Ya √ Tidak
 Abrasi :  Ya √ Tidak
Penetrasi :  Ya √ Tidak
Ptekhie :  Ya √ Tidak
Ekimosis :  Ya √ Tidak
Laserasi :  Ya √ Tidak
Edema :  Ya √ Tidak

Keluhan Lain: Tidak ada

Keterangan:
Masalah Keperawatan: Tidak ada Tanda (X) ganguan tersebut
pada gambar anatomi

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri pada kulit
yang terkena luka bakar

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien menyatakan nyeri pada

bagian yang terkena luka bakar.
Riwayat Penyakit Dahulu
: Keluarga klien mengatakan tidak
pernah mengalami luka bakar
sebeumnya.
Riwayat Keluarga
: Keluarga klien mengatakan tidak
ada riwayat penyakit keluarga.
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan,
dll : Keluarga klien mengatakan
pasien tidak ada riwayat alergi
Riwayat Merokok makanan ataupun obat-obatan

: Keluarga mengatakan klien

riwayat perokok

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah

2. Tanda Vital : TD 90/70mmHg, N 147x/mnt, T 36,1̊C, RR

38x/mnt

3 Kepala
  √ Simetris  - Asimetris  - Perdarahan
  - Bengkak  - Depresi Tulang Tengkorak
  - Echymosis  - Nyeri Tekan
  - Kelainan Bentuk Tulang
  √ Luka, Ukuran: 9% Lokasi: Frontalis Hingga Mandibula
  - Lain-Lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas kulit

4 Mata
  - Kebiruan (Lingkaran mata)
  - Perdarahan mata, Ruptur : Tidak ada, Lokasi : Tidak ada
  - Anemia  - Ananemia  - Ikterik
  Respon pupil: +/+ √ Isokor  - Anisokor
  - RC  - Midriasis  - Miosis
  Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5 Telinga
  - Cairan, Warna: Tidak ada, Jumlah: Tidak ada
  - Lecet/Kemerahan/Laserasi
  - Benda Asing, Berupa: Tidak ada
    Lain-Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

6 Hidung
  - Cairan, Warna: Tidak ada, Jumlah: Tidak ada
  - Lecet/Kemerahan/Laserasi
  - Benda Asing, Berupa:Tidak ada
  Lain-Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

7 Leher
  - Penetrasi benda asing  - Nyeri tekan
  - Deviasi trakea  - Distensi Vena Jugularis
  - Bengkak  - Kebiruan sekitar leher
  - Krepitiasi  - Lain-lain: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

8 Dada/Paru
  - Simetris  √ Asimetris  - Bengkak
  - Ekspansi dinding dada meningkat/turun
Ukuran: Tidak ada,
  - Luka tusuk  - Luka sayat Lokasi : Tidak ada
   - Penggunaan otot dinding dada
  Suara Jtg :  Dup BJ I  Lup BJ II  - Murmur  - Gallop
  - Nyeri dada Saat Aktivitas Tanpa Aktivitas
  - Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  - Spt Terbakar  - Spt Tertimpa Benda Berat
  - Menjalar  - Spt Ditusuk-Tusuk
    Lain-Lain : Klien mengeluh sesak
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas

9 Abdomen
  Dinding abd: √ Simetris  - Tidak simetris
  - Perdarahan/bengkak  - Laserasi/jejas/lecet
 
  - Luka tusuk - Luka sayat Ukuran: Tidak ada
 
  - Distensi abdomen - Teraba keras & Tegang
  - Nyeri Tekan, Skala Nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 16 x/mnt, Teratur
    Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

10 Genetalia
  √ Simetris  - Asimetris
  - Benjolan, Ukuran:……, Lokasi: ……
BAB : 1 x/Hr, Warna: Tidak ada,
  - Darah Pd Rektum, Jumlah: Tidak ada
  - Nyeri Tekan, Skala Nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK : √ , Warna: Kuning Pekat, Jumlah: 200 Cc
    Lain-Lain : Klien terpasang DC
Masalah Keperawatan : Gangguan rasa nyaman

11 Ekstremitas
  - Kelainan Bentuk  - Perdarahan  - Bengkak
  - Jejas/Luka/Laserasi, Ukuran:Tidak ada, Lokasi: Tidak ada
  - Jari-Jari Hilang  √ Keterbatasan Gerak
  - Fraktur, Lokasi: Tidak ada
  √ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
    Lain-Lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Hambatan mobilitas fisik

12 Kulit
Dekubitus, Ukuran : Tidak ada,
  √ Ada Luka  - Lokasi : Tidak ada
  - Echymosis  - Ptechie
  - Gatal-Gatal/Pruritus
  - Insisi Operasi, Ukuran: Tidak ada, Lokasi: Tidak ada
  √ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  √ Lain-Lain : Tubuh klien terbalut perban
Masalah Keperawatan : Kerusakan integritas kulit, Nyeri akut.

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : Keluarga mengatakan selalu berada di samping dan
menemani klien saat sedang sakit dan selal mensupport
klien

Sosial : Keluarga klien mengatakan klien ingin cepat sembuh

dan pulang kerumah agar bisa berkumpul dengan
keluarga

Budaya : Keluarga klien mengatakan musibah yang dialami klien

saat ini semata-mata datang nya dari allah swt bukan
dari pengaruh budaya dan sebagainya

Spiritual : Keluarga mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah

maka mereka akan sholat berjamaah bersama

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
√ Tidak  Ya, Jika Ya
 Pendengaran  Penglihatan  Kognitif
 Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lain-lainnya

Dibutuhkan penerjemah :  Ya √ Tidak

Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)

 Diagnosa dan manajemen penyakit √ Obat-obatan/ terapi
 Diet dan nutrisi  Tindakan Keperawatan
 Rehabilitasi √ Manajemen nyeri
 Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan :

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak ada pemeriksaan penunjang lainnya.

6. PENATALAKSANAAN

1. Cairan : Ringer Lactate 500 Ml

2. Therapi : Oksigen NRM 10 LPM

Inisial Pasien : Tn.A

Nama Obat Dosis Cara Waktu Fungsi/

Pemberian Pemberian Indikasi

Sulfadiazine 2x10gr Salep 17.31 Membakar infeksi

Silver

Ringer Laktat 3x500 ml IV 17.25 Sebagai cairan

elektrolit tubuh

Burnazim 1x35gr Salep 17.31 Mencegah dan

mengobati infeksi
pada luka bakar
Ketorolac 1x1mg IVFD 17.50 Meredakan
peradangan dan
nyeri

FORMAT ANALISA DATA

Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Ds : Luka bakar Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri

Jaringan kulit yang
pada bagian daerah
terkontak lansung dengan
dada dan bagian perut
sumber panas
bawah, saat bergerak
nyeri terasa
DO :
Luka terbuka dan
- Tampak luka pada
terkelupas
bagian dada dan perut
berwarna kemerahan
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Ada bekas luka Luka bakar grede III

- Nyeri tekan
- Skala nyeri 7
- TTV Kehilangan jaringan kulit
TD : 120/80 mmhg
Nadi 82 x/menit Merangsang saraf perifer
RR : 32 x/meni
Suhu : 37 C Nyeri akut

Ds :
luka bakar
- Klien mengatakan ia
Kerusakan integritas
tersiram bensin dan
luka terbuka dan kulit
jaringan
menyalah api
terkelupas
kebagian tubuh
- Klien di bawah ke
kerusakan jaringan kulit
RSUP dengan
keadaan baju sudah
kerusakan integritas
terbakar dan terdapat
kulit
kemerahan di bagian
tubuh
Do :
- Tampak luka bakar
dibagian thoraks dan
abdomen grade III
- Kulit tampak merah
dan melepuh karena
tersiram bensin
- Skala nyeri : 4
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Ku : sedang
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
Nadi 82 x/menit
RR : 32 x/meni
Suhu : 37 C
Luka Bakar
DS : Kekurangan volume
- klien merasa lemas Injury/destruksi jrngn kilit cairan
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian Koagulasi, dematurasi,
luka protein dan ionisasi isi sel
- Klien mengatakan
jarang minum Nekrosis dan kegagalan
-DO : fungsi organ
1. Terdapat luka bakar
greade 2 Respon sistemik LB
2. Luas luka bakar 15
% Ginjal
3. Tn. “B” meringis
kesakitan Darah ke ginjal ↓
4. Klien tampak
gelisah ↓ GFR (Glomerulus
5. Terpasang kateter Filtration Rate)
6. Intake = infus 500cc
+  minum 200 cc Oliguri (urine yang
7. Intake = 700cc dihasilkan ginjal <<)
8. Output = 400cc

Kekurangan vol. cairan

 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

Luka bakar
Ds: Hambatan mobilitas

- Keluarga klien destruksi jaringan kulit fisik

mengatakan klien
tidak dapat Konsentrasi CO2 dalam

bergerak, miring Hb meningkat

kiri-kanan dan
berjalan Hb tidak dapat mengikat

- Keluarga klien O2

mengatakan semua
aktivitas klien di Suplay O2 ke jaringan

bantu oleh keluarga menurun

Do :
- Keadaan umum Kelemahan fisik

klien lemah Hambatan mobilitas

- Kekuatan tonus otot fisik
2 2
2 2
Klien sadar
Klien terlihat di
bantu
keluarganya saat
melakukan sesuatu

Luka bakar
Ds Ketidakefetifan
- Klien mengatakan
bersihan jalan napas
sesak napas Dispnea

- Terasa panas pada

bagian dada klien Pengunaan otot bantu
pernapasan
Do
 Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

- Terpasang oksigen
nassa kanul 3 liter
Penurunan tekanan
- Terdapat tanda
inspirasi
kemerahan di bagian
dada
Pola napas abnormal
- Nyeri tekan pada
(irama penapasan )
daerah leher dan dada
- Ttv
Perubahan ekskursi dada
Td : 120/80 mmhg
Rr : 32x/menit
Nadi : 80x/menit Ketidakefektifan
Suhu : 37 C bersihan jalan napas
a. PRIORTAS MASALAH KEPERAWATAN
1. Ketidakefetifan bersihan jalan napas
2. Kekurangan volume cairan
3. Nyeri akut
4. Kerusakan integritas kulit
5. Hambatan mobilitas fisik

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d spasme jalan nafas
2. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera kimiawi ( luka bakar )
4. Kerusakan integritas kulit b/d agens cidera kimiawi
5. Hambatan Mobilitas Fisik b/d nyeri
9. FORMAT NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Nursing care plan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Ketidakefektifan NOC : Status Penafasan NIC : Monitor Pernafasan 1. Dengan memonitor irama
bersihan jalan napas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 1. Monitor kecepatan , irama, pernapasan harapnya klien
jam, klien menunjukkan perbaikan pada status tidak mengelami sesak
spasme jalan nafas kedalaman, dan kesulitas bernafas
pernafasan dengan kriteria hasil : napas berlebihan
2. Monitor saturasi oksigen 2. Diharapkan kebutuhan
Kriteria Hasil A T
3. Monitor secara ketat pasien pasien oksigen klien terpenuhi
 Frekuensi pernafasan 1 4
3. Dengan memonitor pasien
2 4 yang beresiko tinggi mengalami
 Irama pernafasan di harapkan pasien tidak
 Kedalaman Inspirasi gangguan respirasi (luka bakar) akan mengalami gangguan
2 4
 Suara auskultasi nafas 2 4 4. Monitor suara serak atau perubahan respirasi dengan cara di
 Kepatenan jalan nafas suara tersebut setiap jam pada pantau setiap jam
 Kapasitas vital 2 4 4. Dengan memonitor suara
pasien luka bakar
 Saturasi oksigen di harapkan tidak ada
2 4 5. Posisikan pasien miring samping perubahan suara kepada
2 4 pasien
sesuai indikasi untuk mencegah
5. Dengan memposisikan
Skala Indokator aspirasi , lakukan tehnik log roll
klien miring kanan dan kiri
1. Deviasi berat dari kisaran normal jika pasien diduga cidera kepala di harapkan klien tidak
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
akan mengalami sesak
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
napas
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Kekurangan volume NOC : Hidrasi NIC : Manajemen Cairan 1. Mengidentifikasi
cairan b/d kehilangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan ... x 24 jam,
1. Pertahankan catatan intake dan penyimpangan indikasi
cairan aktif
klien menunjukkan perbaikan volume cairan dengan
output yang akurat kemajuan atau
kriteria hasil:
2. Monitor status hidrasi (kelembaban 2. penyimpangan dari hasil
 No. Indikator Awal Tujuan membran mukosa, nadi adekuat, yang diharapkan. Periode
1 Turgor kulit 3 4 tekanan darah ortostatik), jika
2 Intake cairan 3 4 darurat (awal 48 jam pasca
3 Output cairan 3 4 diperlukan luka bakar) adalah periode
5 Haus 4 5 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan
Indikator : kritis
retensi cairan (BUN, Hmt,
1. Berat 3. Inspeksi adekuat dari luka
osmolalitas urin, albumin, total
2. Cukup Berat bakar.
protein)
3. Sedang 4. Penggantian cairan cepat
4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1
4. Ringan penting untuk mencegah
jam
5. Tidak ada gagal ginjal.
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
5. ini menadakan hipovolemia
dan perlunya peningkatan
cairan.
6. Pasien rentan kelebihan
beban volume intravaskular

3. Nyeri akut berhubungan NOC : Tingkat Nyeri NIC : Manajemen Nyeri 1. Dapat mengindikasikan rasa
dengan agens cedera nyeri akut dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Lakukan pengkajian nyeri
kimiawi (luka bakar) ketidaknyamanan
24 jam, klien menunjukkan perbaikan tingkat komprehensif yang meliputi lokasi,
2. Mengetahui tingkat lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, dan factor
No. Indikator Awal Tujuan kualitas, intensitas atau beratnya pendorong nyeri untuk
1 Nyeri yang 3 4 memudahkan tindakan
nyeri dan faktor pencetus
selanjutya
dilaporkan 2. Berikan informasi kepada keluarga
2 Panjangnya episode 3 4 3. Untuk mengurangi nyeri dan
mengenai nyeri, seperti penyebab melepaskan tegangan
 nyeri nyeri, berapa lama nyeri akan emosional.
3 Ekspresi nyeri wajah 3 4 dirasakan, 4. Dapat mengurangi rasa
4 Frekuensi nafas 4 5 nyeri
Indikator : 3. Kendalikan faktor lingkungan yang
5. Istirahat / tidur dapat
1. Berat dapat memperngaruhi respon klien membuat tubuh menjadi
2. Cukup Berat terhadap ketidaknyamanan rileks
3. Sedang
4. Ajarkan penggunaan teknik non
4. Ringan
5. tidak ada gangguan farmakkologi seperti relaksasi
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri

4. Kerusakan integritas NOC : Integritas kulit NIC : Pressure Management 1. pengkajian terhadap
kulit b/d agens cidera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Monitor warna, suhu, oedema, ukuran, warna , kedalaman
kimiawi 24 jam, klien menunjukkan perbaikan pada kelembaban, dan kondisi area luka akan menentukan
integritas kulit dengan kriteria hasil : sekitar luka intervensi lanjutan.
No. Indikator Awal Tujuan 2. Observasi luka : lokasi, dimensi, 2. perawatan yang tepat akan
1 Integritas kulit 2 4
kedalaman luka, mempercepat proses
2 Lesi mukosa 3 4
karakteristik,warna cairan, penyembuhan luka.
membrane
3 Pengelupasan kulit 3 5 granulasi, jaringan nekrotik, tanda- 3. Dengan melakukan
4 Nekrosis 3 4 perawatan kulit di harapkan
tanda infeksi lokal, formasi traktus
Indikator :
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap untuk menjaga kebersihan
1. Gangguan ekstrim
bersih dan kering untuk membantu kulit agar memudahkan
2. Berat
proes penyembuhan dalam proses penyembuhan
3. Sedang
4. Bersihkan luka dengan tehnik steril 4. Dengan melalukan
4. Ringan
perawatan luka dengan
5. Tidak ada gangguan 5. Berikan obat obatan oral teknik steril berguna untuk
6. Monitor tanda gejala resiko infeksi mencegah resiko terjadinya

7. Ajarkan keluarga mengenai infeksi

perawatan luka (kompres luka

menggunakan NaCl 5. Dengan memberikan obat-
obatan di harapak proses
penyembuhan klien lebih
mudah dan cepat
mongering
6. Dengan memonitor infeksi
di harapkan luka bakar
tidak terjadi infeksi
7. Dengan melakukan
kompres nacl di harapkan
untuk menjaga kelembapan
kulit agar tidak keing
5. Hambatan Mobilitas NOC :Toleransi terhadap aktivitas NIC: Terapi ativitas 1. Meningkatkan posisi
Fisik b/d nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Pertahankan posisi tubuh tepat fungsional pada ekstremitas
24 jam, klien menunjukkan perbaikan pada dengan dukungan, khususnya dan mencegah kontraktur
hambatan mobilitas fisik dengan kriteria hasil : untuk luka bakar diatas sendi yang lebih mungkin di atas
 saturasi oksigen saat 3 2 2. Lakukan latihan rentang gerak sendi
aktivitas secara konsisten diawali dengan 2. Mencegah secara progresif

 frekuensi pernapasan 4 2 pasif dan lalu aktif mengencangkan jaringan

ketika beraktivitas 3. Dorong dukungan dan bantuan parut dan kontraktur.
5 3 keluarga/orang terdekat pada 3. Membuat keluarga mampu
 frekuensi nadi saat
latihan rentang gerak untk aktif dalam perawatan
beraktivitas
5 2 4. Pertahankan tekanan baju bila pasien dan memberikan
 temuan/hasil EKG
4 1 digunakan terapi lebih konstan
 warna kulit
5 2 4. Jaringan parut hipertropik
 Hidrasi
dapat terjadi sekitar area
Skala indicator graft/sisi dalam luka
1. Sangat terganggu ketebalan parsial.
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
10. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
1.Ketidakefektifan 02 Mei 2020 1. Monitor kecepatan , irama, kedalaman, dan 02 Mei 2020 jam 13.15 wib
bersihan jalan napas S : (-)
kesulitas bernafas
Ds 08.00 O:
- Klien mengatakan Wib 2. Monitor saturasi oksigen
- Memonitor saturasi okseigen untuk
sesak napas 3. Kaji perlu nya penyedotan pada jalan nafas
- Terasa panas pada pasien luka bakar sangat di butuhkan
dengan auskultasi suara nafas ronki paru
bagian dada klien karna oksigen dapat mengikat
4. Monitor secara ketat pasien pasien yang
hemoglobin di sel darah marah sehingga
Do
beresiko tinggi mengalami gangguan
- Terpasang oksigen memperlancar perendaran darah
nassa kanul 3 liter respirasi (luka bakar)
( Hadiyoso 2015)
- Terdapat tanda 5. Monitor suara serak atau perubahan suara - Mempertahankan posisi tubuh dapat
kemerahan di bagian tersebut setiap jam pada pasien luka bakar
dada mengurangi pergerakan tubuh dan dapat
- Nyeri tekan pada 6. Posisikan pasien miring samping sesuai menatralisirkan posisi akibat luka bakar
daerah leher dan dada indikasi untuk mencegah aspirasi , lakukan ( Martina NR 2013)
- Ttv tehnik log roll jika pasien diduga cidera
- Palaksanaan suction dapat
Td : 120/80 mmhg
kepala
Rr : 32x/menit menyebabkan penurunan tidal
Nadi : 80x/menit pernapasan klien ( serly 2017)
Suhu : 37 C
A : Masalah belum gteratasi

P : Imtervensi 1 - 4 dilanjutkan

DIAGNOSA TANGGAL & TINDAKAN EVALUASI PARAF

 WAKTU KEPERAWATAN
2.Kekurangan volume 02 Mei 2020 1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 02 Mei 2020 jam 13.20 wib
S : (-)
cairan b/d kehilangan 2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa,
09.00
O:
cairan aktif Wib nadi adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
- Memonitor intake cairan cepat
DS : 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
penting untuk mencegah gagal
- klien merasa lemas (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein)
ginjal. Kehilangan cairan bermakna
- Klien mengatakan 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
terjadi melalui jarinagn yang
nyeri pada bagian luka 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
terbakar dengan luka bakar luas.
- Klien mengatakan
Pengukuran tekanan vena sentral
jarang minum
memberikan data tentang status
DO :
volumecairanintravaskular.
- Terdapat luka bakar
(Downey, 2013)
greade 2
- menadakan hipovolemia dan
- Luas luka bakar 15 %
perlunya peningkatan cairan. Pada
- Tn. “B” meringis
luka bakar luas, perpindahan cairan
kesakitan
dari ruang intravaskular ke ruang
- Klien tampak gelisah
interstitial menimbukan
- Terpasang kateter
hipovolemi ( Fritsch, 2012)
- Intake = infus 500cc
A : Masalah belum gteratasi
+  minum 200 cc
P : Imtervensi 1 - 4 dilanjutkan
- Intake = 700cc
- Output = 400cc
 TANGGAL & TINDAKAN
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
3.Nyeri akut 02 Mei 2020 1. Mengkaji nyeri secara komprehensif 02 Mei 2020 jam 13.00 wib
Ds : S: (-)
seperti lokasi nyeri, karakteristik nyeri,
Keluarga Klien 09.30
0:
Wib durasi, frekuensi, kualitas nyeri, dan
mengatakan nyeri pada - Mengakaji nyeri secera komprhensif berguna
intensitas nyeri
bagian daerah dada dan untuk memberikan rasa aman dan nyaman
2. Mengendalikan faktor lingkungan yang
bagian perut bawah, saat kepada pasien (sarnita, 2014)
dapat mempengaruhi ketidaknyamanan
bergerak nyeri terasa - Dengan mengunakan teknik napas dalam
klien
DO : membuat pasien menjadi menrileskan
3. Mengajarkan klien dan keluarga
- Tampak luka pada ketegangan otot sehingga dapat mengurangi
penggunaan teknik non farmakologi
bagian dada dan perut rasa cemas dan nyeri pasien Lamone 2016)
seperti teknik relaksasi nafas dalam dan
berwarna kemerahan
distraksi (pengalihan) - Perawatan luka mengunakan Nacl dapat
- Ada bekas luka
4. Mengajarkan keluarga dalam perawatan melindungi granulasi kelembapan pada luka
- Nyeri tekan
luka bakar dengan mengkompres luka ( Dahlan 2010)
- Skala nyeri 7
menggunakan cairan Nacl A : Masalah teratasi sebagian
- TTV
5. Mengkolaborasi dengan dokter untuk P : Intervensi dilanjutkan
TD : 120/80 mmhg
pemberian terapi seperti rantidine (untuk
Nadi 82 x/menit - Teknik non famakologi napas dalam
mengobati berbagai infeksi atau bakteri), - Perawatan luka
RR : 32 x/meni
katerolak ( untuk nyeri ringan atau - Pemberian obat analgesic
Suhu : 37 C
sedang), metronodazol (untuk mengobati
luka bakar) dan Ringer laktat (untuk
mengembalikan keseimbangan cairan)
 TANGGAL
TINDAKAN
DIAGNOSA & EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
WAKTU
4.Kerusakan integritas kulit 02 Mei 2020 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan 02 Mei 2020 jam 13.05 wib
Ds : tindakan
10.00 S : (-)
- Klien mengatakan ia Wib 2. Menggunakan sarung tangan ketika melakukan O:
tersiram bensin dan tindakan - Sarung tangan bertujuan untuk
menyalah api kebagian 3. Mengevaluasi warna, oedema, kelembapan, dan melindungi diri dalam melakukan
tubuh kondisi area sekitar luka tugas agar dapat melindungi pasien
- Klien di bawah ke RSUP 4. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan dari invasi mikroba patogen
dengan keadaan baju kering untuk membantu proses penyembuhan ( Kemenkes RI 2017 )
sudah terbakar dan 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi - Menjaga kelembapan luka dapat
terdapat kemerahan di 6. Mengaplikasikan salep burnazine pada luka mengatasi kekeringan pada luka
bagian tubuh 1×/hari dan membuat perluasan luka bakar
Do : 7. Melakukan perawatan luka bakar dengan cairan menjadi kecil ( Gowri 2012)
- Tampak luka bakar Nacl
- Menjaga kebersihan kulit dapat
dibagian thoraks dan
mengatasi berbagai macam iritasi
abdomen grade II
yang di sebabkan pada proses
- Kulit tampak merah dan
penyembuhan jaringan kulit
melepuh karena tersiram
( Blancard C 2016)
bensin
- Skala nyeri : 7 A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 – 7 dilanjutkan
 TANGGAL & TINDAKAN
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
5.Hambatan mobilitas fisik 02 Mei 2020 1. Mempertahankan posisi tubuh tepat dengan 02 Mei 2020 jam 13.10 wib
Ds:
dukungan, khususnya untuk luka bakar diatas
10.30 S : (-)
- Keluarga klien Wib sendi O:
mengatakan klien 2. Melakukan latihan rentang gerak secara konsisten
tidak dapat bergerak,
- Mempertahankan posisi tubuh
diawali dengan pasif dan lalu aktif dapat mengurangi pergerakan
miring kiri-kanan
dan berjalan 3. Mendorong dukungan dan bantuan tubuh dan dapat menatralisirkan
- Keluarga klien keluarga/orang terdekat pada latihan rentang posisi akibat luka bakar
mengatakan semua
gerak ( Martina NR 2013)
aktivitas klien di
bantu oleh keluarga 4. Mempertahankan tekanan baju bila digunakan - Mendorong bantuan terhadap
Do :
keluarga dapat mengurangi efek
- Keadaan umum
klien lemah pemedekan tendon pasien, serta
- Kekuatan tonus otot mengurangi edam (Tepilicki,
2 2 2018)
2 2
Klien terlihat dibantu A : Masalah belum gteratasi
P : Imtervensi Dilanjutkan
- Mempertahankan posisi tubuh
- Melakukan latihan rentang gerak
- Mendorong dukungan keluarga
 BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian

NANDA (2018-2020) tidak secara khusus menyebutkan bahwa 13 Domain

NANDA dapat digunakan untuk melakukan pengkajian keperawatan. Namun demikian bila
kita lihat dari struktur dan pola yang dikembangkan untuk mengelompokkan respon dan
sebagai dasar toksonomi untuk nursing diagnosis, 13 Domain NANDA ini memungkinkan
dan bisa digunakan untuk melakukan pengkajian keperawatan meliputi :
1. Health Promotion (Peningkatan Kesehatan)
Kesadaran akan kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi-
strategi yang diterapkan untuk mempertahankan control dan meningkatkan
kesehatan atau normalitas fungsi tersebut.
a. Health Awareness(Kesadaran Kesehatan) : Pengenalan akan fungsi
normal dan kesehatan.
b. Health Management (Manajemen Kesehatan) : Mengidentifikasi,
mengontrol, memperlihatkan dan mengintegrasikan kegiatan-kegiatan
untuk mempertahankan kesehatan
2. Nutrition (Nutrisi)
Kegiatan memperoleh, mengasimilasi, dan menggunakan
kandungan gizi untuk tujuan mempertahankan jaringan, perbaikan
jaringan, dan produksi tenaga
a. Ingestion (Proses masuknya makanan) : Memasukkan makanan atau
kandungan gizi ke dalam tubuhDigestion (Pencernaan) : Kegiatan fisik
dan kimiawi yang mengubah kandungan makanan ke dalam zat-zat
yang sesuai untuk penyerapan dan asimilasi
b. Absorption (Penyerapan) : tahapan penyerapan kandungan gizi melalui
jaringan-jaringan tubuh
c. Metabolism (metabolisme) : Proses kimiawi dan fisik yang terjadi di
dalam organisme dan sel-sel hidup bagi pengembangan dan kegunaan
protoplasma, produksi kotoran dan tenaga dengan pelepasan tenaga
untuk seluruh proses vital
d. Hydration (Minum) : Perolehan dan penyerapan cairan dan larutan-
larutan
3. Elimination (Pembuangan)
Keluarnya produk-produk kotoran dari tubuh :
a. Urinary system (Sistem Urinaria) : proses keluarnya urine
b. Gastrointestinal system( Sistem gastrointestinal) : Pengeluaran dan
pengenyahan produk-produk kotoran dari isi perut
c. Integumentary system( Sistem Integumen) : Proses keluarnya melalui
kulit
d. Pulmonary system( Sistem Paru-paru) : Pembersihan produk-produk
metabolis secara ikutan, pengeluaran dan benda-benda asing dari paru-
paru atau dua saluran bronkus.
4. Activity/Rest (Aktifitas /Istirahat)
Produksi, konservasi, pengeluaran atau keseimbangan sumber-
sumber tenaga
a. Sleep / Rest (Tidur/istirahat) : tidur, istirahat, ketenagaan atau tidak
beraktifitas
b. Activity / Exercise (Aktifitas/berolahraga) : Menggerakkan bagian-
bagian tubuh (mobilitas), melakukan pekerjaan atau sering melakukan
kegiatan-kegiatan (tetapi tidak selalu) untuk meningkatkan daya tahan
tubuh (resisitensi)
c. Energy Balance (Keseimbangan Energi) : Kondisi dinamis
keharmonisan antara proses masuk dan keluarnya sumber-sumber
tenaga
d. Cardiovascular-pulmonary Responses (respon jantung-paru-paru) :
Mekanisme jantung-paru-paru yang mendukung aktifitas/istirahat

5. Perception/Cognition (Cara Pandang/Kesadaran)

Sistem pemrosesan informasi manusia, termasuk perhatian,
orientasi (tujuan), sensasi, cara pandang, kesadaran, dan komunikasi
 a. Attention( Perhatian) : Kesiapan mental untuk memperhatikan atau
mengamati
b. Orientation (Tujuan) : Kesadaran akan waktu, tempat dan orang
c. Sensation/Perception (Sensasi/Cara Pandang) : Menerima informasi
melalui sentuhan, rasa, bau, penglihatan, pendengaran, dan kinestesi
(gerakan otot) dan pemahaman akan data rasa hasil dari penamaan,
mengasosiasikan dan atau pengenalan pola
d. Cognition (Kesadaran) :  Kegunaan memori, belajar, berfikir,
penyelesaian masalah, abstraksi, penilaian, pengetahuan, kapasitas
intelektual, kalkulasi dan bahasa.
e. Communication (Komunikasi) : Mengirim dan menerima informasi
verbal (memakai kata-kata) dan non verbal (memakai gerakan anggota
badan yang mengandung arti)
6. Self-Perception (Persepsi Diri)
Kesadaran Akan diri sendiri
a. Self-Concept (Konsep Diri) : persepsi tentang diri sendiri secara
menyeluruh
b. Self-Esteem (Penghargaan diri) : Penilaian akan pekerjaan sendiri,
kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan
c. Body Image (Citra Tubuh) : Citra mental akan tubuh diri sendiri
7. Role Relationships (Hubungan Peran)
Hubungan atau asosiasi positif  dan negative antar individu atau
kelompok-kelompok individu dan sarananya. Hubungan-hubungan
tersebut ditunjukkan oleh sarana tersebut.
a. Caregiving Roles (Peran-peran yang memberi perhatian) : Pola
perilaku yang diharapkan secara social oleh individu-individu yang
menyediakan perawatan dan bukan para professional perawatan
kesehatan
b. Family Relationships (Hubungan keluarga) : Asosiasi orang-orang
yang secara biologis saling berkaitan
c. Role Performance (Kinerja Peran) : Kualitas memfungsikan didalam
pola-pola perilaku yang diharapkan secara sosial
8. Sexuality /Seksualitas
Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi
a. Sexual Identity (Identitas Seksual) : Kondisi menjadi seseorang yang
khusus dalam hal seksualitas dan atau gender
b. Sexual Function (Fungsi Seksual) : Kapasitas atau kemampuan untuk
berpartisipasi didalam aktifitas seksual
c. Reproduction (Reproduksi) : Segala proses yang melahirkan individu-
individu baru
9. Coping/Stress Tolerance
Berkaitan dengan kejadian-kejadian  atau proses-proses kehidupan
a. Post-Trauma Responses (Respon paska trauma) Reaksi-reaksi yang
terjadi setelah trauma fisik atau psikologis
b. Coping Responses (Respon-respon penanggulangan) : Proses
mengendalikan tekanan lingkungan
c. Neuro-behavioral Responses (Respon-respon perilaku syaraf) Respon
perilaku yang mencerminkan fungsi saraf dan otak
10. Life Principles (Prinsip-Prinsip Hidup)
Prinsip-prinsip yang mendasari  perilaku, pikiran dan perilaku
tentang langkah-langkah, adapt istiadat, atau lembaga yang dipandang
benar atau memiliki pekerjaan intrinsik
a. Values: (Nilai-nilai) : Identifikasi dan pemeringkatan tentang
bagaimana akhirnya bertindak yang disukai
b. Beliefs: (Kepercayaan) : Pendapat, harapan atau penilaian atas
tindakan, adapt istiadat, atau lembaga yang dianggap benar atau
memiliki pekerjaan instrinsik
c. Value/Belief/Action Congruence: (Nilai, Kepercayaan, kesesuaian
tindakan) : korespondensi atau keseimbangan yang dicapai antara
nilai-nilai, kepercayaan dan tindakan
11. Safety/Protection (Keselamatan/Perlindungan)
Aman dari mara bahaya, luka fisik atau kerusakan system
kekebalan, penjagaan akan kehilangan dan perlindungan keselamatan dan
keamanan
 a. Infection: (Infeksi)  : Respon-respon setempat setelah invasi patogenik
b. Physical Injury: (luka Fisik) : Luka tubuh yang membahayakan
c. Violence: ( kekerasan ) penggunaan kekuatan atau tenaga yang
berlebihan sehingga menimbulkan luka atau siksaan
d. Environmental Hazards: (tanda bahaya lingkungan ) sumber-sumber
bahaya yang ada dilinkungan sekitar kita
e. Defensive Processes: ( proses mempertahankan diri ) proses  seseorang
mempertahankan diri dari luar
f. Thermoregulation: proses fisiologis untuk mengatur panas dan energi
di dalam tubuh untuk tujuan melindingi organisms.
12. Comfort
Rasa kesehatan mental, fisik, atau social, atau ketentraman
a. Physical Comfort : merasakan tentram dan nyaman
b. Social Comfort : merasakan tentram dan nyaman dari situasi social
seseorang
13. Growth/Development
Bertambahnya usia yang sesuai dengan demensi fisik, system
organ dan atau tonggak perkembangan yang dicapai
a. Growth: kenaikan demensi fisik atau kedewasaan system organ
b. Development: apa yang dicapai, kurang tercapai, atau kehilangan
tonggak perkembanga

B. Diagnosa Keperawatan
NANDA (2015) diagnosis keperawatan adalah merupakan respon dari
pasien sehingga pola atau bentuk pengelompokan data yang berupa pengelompokan
respon dari pasien akan lebih mempermudah perawat untuk mengidentifikasi
masalah pasien. Dari data pengkajian didapat diagnosis keperawatan ;

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan nafas

Ditandai dengan
Ds :
- Klien mengatakan sesak napas
- Terasa panas pada bagian dada klien
 Do :
- Terpasang oksigen nassa kanul 3 liter
- Terdapat tanda kemerahan di bagian dada
- Nyeri tekan pada daerah leher dan dada
- Ttv
Td : 120/80 mmhg
Rr : 32x/menit
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37 C

2. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

ditandai dengan

DS :
- Klien merasa lemas
- Klien mengatakan nyeri pada bagian luka
- Klien mengatakan jarang minum
DO :
1. Terdapat luka bakar greade 2
2. Luas luka bakar 15 %
3. Tn. “B” meringis kesakitan
4. Klien tampak gelisah
5. Terpasang kateter
6. Intake = infus 500cc +  minum 200 cc
7. Intake = 700cc
8. Output = 400cc

3. Nyeri akut b.d agen cidera kimiawi

Ds :

- Klien mengatakan nyeri pada bagian daerah dada dan bagian perut
bawah, saat bergerak nyeri terasa
 DO :
- Tampak luka pada bagian dada dan perut berwarna kemerahan
- Ada bekas luka
- Nyeri tekan
- Skala nyeri 7
- TTV
TD : 120/80 mmhg
Nadi 82 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 37 C
4. Kerusakan Integritas Kulit b.d agen cedera kimiawi
ditandai dengan :

Ds :
- Klien mengatakan ia tersiram bensin dan menyalah api kebagian
tubuh
- Klien di bawah ke RSUP dengan keadaan baju sudah terbakar dan
terdapat kemerahan di bagian tubuh
Do :
- Tampak luka bakar dibagian thoraks dan abdomen grade III
- Kulit tampak merah dan melepuh karena tersiram bensin
- Skala nyeri : 4
- Ku : sedang
- TTV :
TD : 120/80 mmhg
Nadi 82 x/menit
RR : 32 x/menit
Suhu : 37 C

5. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri

Ds:
- Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat bergerak, miring kiri-
kanan dan berjalan
 - Keluarga klien mengatakan semua aktivitas klien di bantu oleh keluarga
Do :
- Keadaan umum klien lemah
- Kekuatan tonus otot
2 2
2 2

- Klien sadar
- Klien terlihat di bantu
- keluarganya saat melakukan sesuatu

C. Intervensi Keperawatan
Nursing Outcome Classification (NOC) adalah proses
memberitahukan status klien setelah dilakukan intervensi keperawatan.
Standar kriteria hasil dikembangkan untuk mengukur hasil dari tindakan
keperawatan yang digunakan pada semua area keperawatan dan semua klien
(individu, keluarga, kelompok dan masyarakat).Nursing Outcome
Classification mempunyai tujuh domain yaitu fungsi kesehatan, fisiologi
kesehatan, kesehatan psikososial, pengetahuan dan perilaku kesehatan,
persepsi kesehatan, kesehatan keluarga dan kesehatan masyarakat. (NOC,
2015)
Nursing outcome classification (NOC) menggambarkan respon pasien
terhadap tindakan keperawatan.NOC mengevaluasi hasil pelayanan
keperawatan sebagai bagian dari pelayanan kesehatan. (NOC, 2015)
NIC (Nursing Intervention Classification ) adalah suatu daftar lis
intervensi diagnosa keperawatan yang menyeluruh dan dikelompokkan
berdasarkan label yang mengurai pada aktifitas yang dibagi menjadi 7 bagian
dan 30 kelas. Sistim yang digunakan dalam berbagai diagnosa keperawatan
dan mengatur pelayanan kesehatan.NIC digunakan perawat pada semua
spesialis dan semua area keperawatan (NIC, 2015).
Pada kasus Tn.A intervensi keperawatan dipilih sesuai dengan
kemampuan klien dan faktor pendukung, seefektif mungkin agar masalah
dapat teratasi.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplimentasikan
intervensi keperawatan.(Kozier, 2011). Implementasi merupakan langkah
keempat dari proses keperawatan yang telah direncanakan oleh perawat untuk
dikerjakan dalam rangka membantu klien untuk mencegah, mengurangi, dan
menghilangkan dampak atau respons yang ditimbulkan oleh masalah
keperawatan dan kesehatan.(Zaidin, 2014)
Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,
dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan
dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter dan Perry
2011)Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang
dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan(Gordon, 1994, dalam Potter dan Perry, 2011).
Pada ketidakefektifan bersihan jalan nafas (pasien di berikan terapi
oksigen 3 liter, serta monitor secara ketat pasien pasien yang beresiko tinggi
mengalami gangguan respirasi (luka bakar), pada kerusakan volume cairan
(pertahankan catatan intake dan output yang akurat serta monitor vital sign
setiap 15 menit – 1 jam), pada nyeri pasien (diberikan teknik relaksasi), pada
kerusakan integritas kulit (diberikan salep burnazine pada luka 1×/hari dan
perawatan luka bakar dengan cairan Nacl), hambatan mobilitas fisik,
(pemenuhan ADL klien dibantu keluarga)

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan adalah perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,
dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan dilakukan setiap selasai
melakukan tindakan dan dilakukan evaluasi.Evaluasi yang kami lakukan
sesuai dengan teoritis yakni berdasakan analisis SOAP (Subjektif, Objektif,
 Analisis dan Planning). Pada kasus Tn.A evaluasi akan dilaksanakan jika
implementasi keperawatan telah terlaksanan.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar adalah kerusakan yang terjadi pada area kulit yang bisa
disebabkan karena panas, bahan kimia, sengatan listrik, sinar matahari, dan
radiasi. Ciri paling umum luka bakar adalah kerusakan kulit yang parah
hingga menyebabkan kematian sel kulit yang terbakar. Selanjutnya akan
menyimpulakan sesuai dengan tahapan-tahapan yang ada di dalam proses
keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi
dan evaluasi keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan menggunakan format 13 domain NANDA, yaitu
dengan cara wawancara dan observasi langsung yang penulis dapatkan
dari keluarga pasein dan pasien itu sendiri, selain itu juga penulis
mendapatkan informasi dari perawat dan pemeriksaan penunjang
2. Diagnosis keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan nafas
b. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
c. Nyeri Akut b.d Agen cedera kimiawi (luka bakar)
d. Kerusakan Integritas kulit b.d cedera kimiawi
e. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Nyeri

3. Intervensi keperawatan
Dalam menyusun rencana keperawatan pada pasien penulis
mengacu pada konsep keperawatan kegawatdaruratan yang kemudian
disesuaikan dengan kemampuan pasien dan ruangan perawatan pasien.

4. Implementasi Keperawatan
 Dalam melakukan tindakan keperawatan penulis tidak melakukan
semua yang ada dalam rencana keperawatan karena keterbatasan tempat
dan waktu.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setiap hari setelah tindakan perawatan sesuai
dengan rencana yang telah ada.

B. Saran
1. Bagi Penulis
Dapat mengembangkan intervensi keperawatan dengan jurnal update
berskala nasional atau internasional

2. Instansi Akademik
Diharapkan instansi pendidikan dapat memberikan bimbingan
konferehansif dan penyediaan referensi terbaru

3. Bagi Klien dan Keluarga

Diharapkan klien dan keluarga mendapat pengetahuan tentang penyakit
pada saat ini dan mampu memberikan promosi kesehatan pada masyarakat
berdasarkan pengalaman jika memungkinkan menemui kasus yang sama.

4. Bagi Pembaca
Diharapkan pembaca dapat memberikan masukan yang bersifat
membangun terhadap studi kasus yang telah dilaksanakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)  Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3.
Jakarta: EGC
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal
surgery. 8th ed. USA: The McGraw-Hill Companies
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media
Aeuscullapius
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.