ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PADA KLIEN Ny. “Y” DENGAN DIAGNOSA

COMBUSTIO/LUKA BAKAR
DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr. R. KOESMA TUBAN

OLEH:
LISTYANING AJENG PAMBUDI
P27820518031

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-III KEPERAWATAN KAMPUS TUBAN
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 2 Tuban
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah 1 dengan judul Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah 1 pada klien Ny. “Y” dengan diagnosa Combustio/Luka bakar di Ruang
Bougenvile RSUD dr. R Koesma Tuban.

Telah disahkan pada tanggal 23 April 2020

Kepala Ruangan Pembimbing Klinik

Lilik Sunarti ,Amd.Kep M.Basofi Maharudin.S.Kep.Ns

NIP.19650329198902203 NIP.198403212012001

Pembimbing Akademik

Yasin Wahyuriyanto, S.Kep.,Ns.,M.Si.

NIP. 197607242001121007
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak terhadap
panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi (seperti bahan-bahan
korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau lampu), friksi, atau energi
elektromagnetik dan radian. Luka bakar merupakan satu jenis trauma yang memiliki
morbiditas dan mortalitas yang tinggi sehingga memerlukan perawatan yang khusus mulai
fase awal hingga fase lanjut (Hatta, 2015).
Berdasarkan inventarisasi penanganan pasien luka bakar dari 14 rumah sakit besar
yang ada di Jakarta, Bandung, Yogyakarta, Surabaya, Malang, Denpasar, Jember,
Mataram, Makassar, Manado, Banjarmasin, dan Palembang, ditemukan sepanjang 2012-
2014 terdapat 3.518 kasus luka bakar. Angka kejadian luka bakar dalam datanya terus
meningkat dari 1.186 kasus pada 2012 menjadi 1.123 kasus (2013) dan 1.209 kasus
(2014). Angka tersebut sebenarnya belum bisa dijadikan indikator nasional sebab
kasusnya mirip fenomena gunung es, dimana kasus yang terjadi sebenarnya jauh lebih
esar dari jumlah kasus yang dilaporkan. Kasus luka bakar yang terjadi pada anak
berdasarkan riskesdas 2013 ditemukan pada kelompok umur kurang dari 1 tahun sebesaar
0,7%, kelompok umum 1-4 tahun sebesar 1,5% dan kelompok umur 5-14 tahun sebesar
0,6% (Riskesdas, 2013).
Perawatan luka bakar memerlukan waktu yang lama, kadang perlu operasi berulang
kali dan meskipun sembuh bisa menimbulkan kecacatan yang menetap, sehingga
penanganan luka bakar sebaiknya dikelola oleh tim trauma yang terdiri dari tim spesialis
bedah (bedah plastik, bedah toraks, bedah anak), spesialis penyakit dalam (khususnya
hematologi, gastroenterologi, ginjal dan hipertensi), ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri,
dan psikolog. Penatalaksanaan luka bakar antara anak dan dewasa pada prinsipnya sama
namun pada anak akibat luka bakar dapat menjadi lebih serius. Hal ini disebabkan anak
memiliki lapisan kulit yang lebih tipis, lebih mudah untuk kehilangan cairan, lebih rentan
untuk mengalami hipotermia (penurunan suhu tubuh akibat pendinginan) (Moenadjat,
2007).
Kejadian luka bakar pada anak memerlukan perhatian khusus dari orang tua
termasuk ibu. Peran orang tua dalam melakukan penatalaksanaan terhadap luka bakar
diperlukan suatu kemampuan tidak hanya pengetahuan, karena kemampuan merupakan
salah satu komponen faktor predisposisi yang penting (Sulistiyani, 2011). Peran orang tua
terutama ibu sangat penting karena adalah orang pertama yang akan berhadapan langsung
dengan anak yang mengalami luka bakar yang membutuhkan bantuan sebelum korban
mendapatkan bantuan dari pihak yang berkompeten, dalam hal ini petugas medis.
Penanganan yang salah atau keterlambatan penanganan pada luka bakar dapat
mengakibatkan kontraktur yang dapat menghambat gerakan sendi, mengakibatkan
hilangnya mobilitas sendi, dan secara permanen mengganggu fungsi normal sendi
(Ledbetter, 2010). Oleh karena itu diperlukan pengetahuan orang tua sebagai orang
terdekat pada anak dalam penanganan pertama kejadian luka bakar. Pengetahuan akan
memberikan penguatan terhadap individu dalam setiap pengambilan keputusan dan dalam
berperilaku dalam hal ini akan meningkatkan partisipasi individu untuk melakukan
pertolongan pertama pada luka bakar (Notoatmodjo, 2007).
 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 DEFINISI
Luka bakar adalah cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak
terhadap panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi
(seperti bahan-bahan korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau lampu),
friksi, atau energi elektromagnetik dan radian. Luka bakar merupakan satu
jenis trauma yang memiliki morbiditas dan mortalitas yang tinggi sehingga
memerlukan perawatan yang khusus mulai fase awal hingga fase lanjut.
(Hatta, 2015)
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi.
(Nanda, 2015)
Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis,
maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak
dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan
mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun
tidak langsung,juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya
tersiram air panas banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga .
(Hadi Purwanto, 2016)
2.2 KLASIFIKASI
1) Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2) Berdasarkan kedalaman luka
a. Luka derajat I
Luka bakarderajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka
bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna
kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh
daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan
dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.Luka bakar
derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh
dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan
kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar
derajat II ada dua:
- Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
 - Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian
masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung
apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi
dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar
karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak
timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses
epitelisasi spontan.
3) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
- Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
- Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
- Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai
muka, tangan, kaki, dan perineum
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
- Luka bakar dengan luas 15 –25 % pada dewasa,dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
- Luka bakar dengan luas 10 –20 % pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
- Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa
yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
- Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau
di atas usia 50 tahun
- Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
- Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
- Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
- Luka bakar listrik tegangan tinggi
- Disertai trauma lainnya
- Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4) Ukuran luas luka bakar
Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
a. Rule Of Nine
1. Kepala dan leher : 9%
2. Lengan masing-masing 9% : 18%
3. Badan depan18%, badan belakang 18% : 36%
4. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
(Hadi Purwanto, 2016)
 b. Diagram Lund dan Browder Burn
Usia (Tahun)
Lokasi
0-1 1-4 5-9 10-15 Dewasa
Kepala 19 17 13 10 7
Leher 2 2 2 2 2
Dada & Perut 13 13 13 13 13
Punggung 13 13 13 13 13
Pantat kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Pantat kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Kelamin 1 1 1 1 1
Lengan atas
4 4 4 4 4
kanan
Lengan atas kiri 4 4 4 4 4
Lengan bawah
3 3 3 3 3
kanan
Lengan bawah
3 3 3 3 3
kiri
Tangan kanan 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Tangan kiri 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Paha kanan 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Paha kiri 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
Tungkai bawah
5 5 5,5 6 7
kanan
Tungkai bawah
5 5 5,5 6 7
kiri
Kaki kanan 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
Kaki kiri 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
(Nanda, 2015)
2.3 ETIOLOGI
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang
banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan
luka bakar.
(Hadi Purwanto, 2016)
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase, yaitu:
1) Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini
terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat
cedera termis bersifat sistemik.
2) Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah fase shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan
masalah inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai
panas/energi.
3) Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka
bakar berupa parut hipertrofik, kontruktor, dan deformitas lainnya.
(Nanda, 2015)

2.4 MANIFESTASI KLINIS

1) Berdasarkan kedalaman luka bakar
a) Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hiperemi berupa eritema
- Tidak dijumpai bulae
- Nyeri karena ujung-ujung daraf sensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b) Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi
- Dijumpai bulae
- Nyeri karna ujung-ujung saraf teriritasi
- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih
tinggi diatas kulit normal
Luka derajat II ini dibedakan mnjadi 2, yaitu:
Derajat II dangkal (superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
Derajat II dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
c) Luka bakar drajat III
- kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang
lebih dalam
- organ-organ kulit seprti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea mngalami kerusakan
- tidak dijumpai bulae
- kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar
- terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang
dikenal sebagai eskar
- tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-
ujung saraf sensorik megalami kerusakan/kematian
- penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitalisasi
spontan dari dasar luka
2) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi 3
kategori, yaitu:
Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang sudah didefiisikan oleh Trofino (1991)
dan Griglak (1992), adalah:
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan
kurang dari 10% pada anak-anak
- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
- Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan dan kaki
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur
Luka bakar moderat
 - Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20%
pada anak-anak
- Luka fullthickness kurang dari 10%
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki,
dan perineum.
Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan
lebih dari 20% pada anak-anak
- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan
perineum.
- Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa
memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
(Nanda, 2015)
2.5 PEMERIKSAAN PENUJANG
1) Laboratorium: Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Gula darah, Elektrolit,
Kreatinin, Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap,
AGD (bila diprlukan), dll.
2) Rontgen: foto thorax, dll.
3) EKG
4) CVP: untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka
bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
(Nanda, 2015)
2.6 PENATALAKSANAAN
Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik.
Prioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi
yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea
dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan
adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat tidak
dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan
resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi orotrakea
dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya
hipotensi awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda
hipovolemia sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan
adanya jejas „tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan
ABC, prioritas berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana
jejas lain (trauma tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa.
Riwayat terjadinya luka bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan
kemungkinan adanya jejas inhalasi. Informasi riwayat penyakit dahulu,
penggunaan obat, dan alergi juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai.
Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak
dapat membantu mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar
dievaluasi. Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus
dilakukan sebelum dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan
ventilasi adekuat, dan jika diindikasikan, melepas dari eskar yang
mengkonstriksi.
Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka
yang dapat dibagi dalam 3 fase:
1) Fase inflamasi
 Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar. Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler.
Daerah luka mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin,
mulai timbul epitelisasi. Proses epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama
ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka.
2) Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses
proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga. Pada
fase proliferasi luka dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen,
membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan berbenjol
halus yang disebut granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal
terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka, tempatnya diisi sel baru
dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih rendah atau
datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
3) Fase maturase
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan
aktivitas seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih
dari 1 tahun dan berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang. Bentuk
akhir dari fase ini berupa jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas
tanpa rasa nyeri atau gatal.
(Hadi Purwanto, 2016)
2.7 PATOFISIOLOGI
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas
meningkat. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat
menyebabkananemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan edemadan
menimbulkan bula yang banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan
berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka
bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan,
masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua dan
pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, mekanisme kompensasi tubuh
masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok
hipovolemik dengan gejala yang khasseperti gelisah, pucat, dingin,
berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin
berkurang. Pembengkakkan terjadi perlahan, maksimal terjadi setelah
delapanjam.
(James, 2006)
o
Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44 C tanpa kerusakan
bermakna. Antara 44o dan 51o C, kecepatan kerusakan jaringan berlipat
ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur dan waktu penyinaran yang
terbatas yang dapat ditoleransi. Di atas 51o C protein terdenaturasi dan
kecepatan kerusakan jaringan sangat hebat. Temperatur di atas 70 o C
menyebabkan kerusakan seluler yang sangat cepat. Pada rentang panas yang
lebih rendah, tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan perubahan
sirkulasi, tetapi pada rentang panas lebih tinggi, hal ini tidak efektif.
(Sabiston, 2011)
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi
sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan
pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstravasasi cairan (air, elektrolit dan
protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat
 mengakibatkan hipovolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan
terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan
perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang
menyuplai sirkulasi organ penting yang dapat mengakibatkan kegagalan
organ multi system.
(Sabiston, 2011)
2.8 PATHWAY

Panas kering (api), panas lembab (uap atau cairan panas), kimiawi (seperti
bahan-bahan korosif), bahan-bahan elektrik (arus listrik atau lampu), friksi,
atau energi elektromagnetik dan radian.

Luka Bakar

Cedera inhalasi/udara Mengenai kulit Kerusakan kapiler

yg terlalu panas (epidermis/dermis Laju metabolik
) meningkat
Permeabilitas
Perubahan mukosa Escar/keropeng kapiler meningkat
saluran pernapasan Peningkatan
keluarnya
Kerusakan Kehilangan cairan plasma, protein
Iritasi saluran napas protein, elektrolit kedalam
lingkungan kulit
spasium interstisial
Oedema mukosa Hipoproteinemis
saluran napas Gangguan
Hemokonsentrasi,
atas/laring integritas kulit
hipovolemia,
hipokalemia
Perubahan
Obstruksi lumen/saluran nutrisi
bagian atas Resiko
Pemajanan Fungsi kulit kekurangan
ujung kulit normal hilang cairan dan Resiko
Resiko tinggi bersihan elektrolit perubahan
jalan napas tidak nutrisi
efektif Menekan ujung-
Hilang daya lindung kurang dari
ujung saraf perifer
terhadap infeksi tubuh

Nyeri
Resiko infeksi

Gerak menurun

Gangguan
mobilitas fisik

Effendi, 1999
Hudak & Gallo, 1994
 DAFTAR PUSTAKA
Amin Huda, Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc Edisi Revisi Jilid 2. Jogjakarta: Percetakan Mediaction Publishing
Jogjakarta
Departemen Kesehatan RI (2010). Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tenaga
Kesehatan. Badan PPSDM Kesehatan, Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan.
Effendi, C., 1999, Perawatan Pasien Luka Bakar, 5-6; 25, Penerbit Buku Kedokteran
Jakarta : EGC
http://repository.unimus.ac.id/567/2/BAB%20I.pdf (Diakses pada tanggal 21 April 2020 pukul
03.35 WIB)
Hudak, C.M. dan Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik. (Critical Care
Nursing: A Holistic Approach) edisi VI, volume II. Jakarta: EGC.
McCloskey, Bulechek. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC). Second Edition.
Mosby : St. Louis.
Potter, Perry.2010. Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi 7. Vol. 3.
Jakarta : EGC
Purwanto, Hadi. 2016. Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta
Selatan : Badan PPSDM Kesehatan http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads/2017/08/KMB-2-Komprehensif.pdf (Diakses pada tanggal 21 April
2020 pukul 02.26 WIB)
 BAB III
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN Ny. “Y” DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO/LUKA BAKAR
DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr. R. KOESMA TUBAN

3.1 PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS,
dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari
klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi
anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi
terhadap jumlah kematian.
(Lukman F dan Sorensen K.C)
Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka
bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan.
(Hadi Purwanto, 2016)
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri, sesak
nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan
pengkajian nyeri harus diperhatikan p,q,r,s,t, yaitu:
- Provoking incident : Apakah peristiwa yang menjadi faktor presipitasi nyeri
- Quality of pain : Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau menusuk
- Region : Radiation, relief : Apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit
menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit terjadi.
- Severity (Scale) of pain : klien ditanya dengan menggunakan rentang 0-4 atau 0-
10 (visual analogue scale-VAS) dan klien akan menilai seberapa berat nyeri yang
dirasakan.
- Time : Berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah buruk pada
malam hari atau siang hari
Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan
disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran
nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
(Hadi Purwanto, 2016)
III. RIWAYAT KESEHATAN
1) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase :
fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam
pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang).
(Hadi Purwanto, 2016)
2) RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
 riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat
dan alcohol.
(Hadi Purwanto, 2016)
3) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi: jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan.
(Hadi Purwanto, 2016)
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan
pola menimbulkan masalah bagi klien.
1) POLA PERSEPSI MANAJEMEN KESEHATAN
Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan. Persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan.
2) POLA NUTRISI DAN METABOLISME
Menggambarkan masukan nutrisi, balance cairan dan elektrolit, nafsu makan,
pola makan, diet, fluktuasi BB dalam 6 bulan terakhir, kesulitan menelan,
mual/muntah, kebutuhan jumlah zat gizi, masalah penyembuhan kulit, dan
makanan kesukaan. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan
anoreksia, mual, dan muntah.
3) POLA ISTIRAHAT & TIDUR
Menggambarkan pola tidur, istrahat dan persepsi tentang energi. Jumlah jam tidur
pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau mimpi buruk. Pola
pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena
adanya rasa nyeri.
4) POLA AKTIVITAS & KEBERSIHAN DIRI
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, penggunaan waktu luang dan rekresi.
Pada umumnya pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena
klien tidak dapat melakukan sendiri.
5) POLA ELIMINASI
Manajemen pola fungsi eksresi, kandung kemih dan kulit, kebiasaan defekasi, ada
tidaknya masalah defekasi, masalah miksi (oliguria, dysuria, dll), penggunaan
kateter, frekuensi defekasi dan miksi, karakteristik urine dan feses, pola input
cairan, infeksi saluran kemih, masalah bau badan, aspirasi berlebih, dll.
6) POLA KOGNITIF & PERSEPSI
Menjelaskan perserpsi sensori kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian
fungsi pengelihatan, pendengaran, perasaan, pembau, dan kompensasinya
terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan
daya ingat pasien terhdap peristiwa yang telah lama terjadi dan atau baru terjadi
 dan kemampuan orientasi pasien terhadap waktu, tempat, dan nama ( orang, dan
atau benda yang lain ).
7) POLA KONSEP DIRI & PERSEPSI DIRI
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Kemampuan konsep diri antara lain gambaran diri, harga diri, peran, identitas,
dan ide diri sendiri.
8) POLA PERAN & HUBUNGAN
Menggambarkan dan mengetahui hubungan peran pasien terhadap aggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal pasien. Pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang pasif, agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan, dll.
9) POLA PERTAHANAN DIRI (COPING & TOLERANSI STRES)
Menggambarkan kemampuan untuk mengalami stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkatstress
10) POLA KEYAKINAN & NILAI
Menggambarkan dan menjelaskan pola nilai, keyakinan, termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan pasien dalam melaksanakan agama yang
dipeluk dan konsekuensinya.
11) POLA PRODUKSI SEKSUAL
Menggambarkan kepuasan aktual aau dirasakan dengan seksualitas. Dampak
sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sediri, riwayat
penyakit, hubungan sex, pemeriksaan genital.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1) Penampilan umum klien
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan :
- Berat badan :
- Gaya berjalan :
2) Tanda – tanda vital
- Suhu : ............ oC
- Nadi : ............ x/menit
- Pernafasan : ............ x/menit
- Tekanan darah : ............ mmHg
3) Sistem Pernafasan
- Hidung : Kesimetrisan, pernafasan cupping hidung, adanya
sekret/polip
- Leher : Pembesaran kelenjar karotis, tumor, trakeostomi
- Dada :
  Bentuk dada ( normal, barrel, pigeon chest )
 Gerakan dada ( kiri dan kanan, apakah ada retraksi )
 Suara napas tambahan
- Apakah ada cupping finger
4) Sistem Kardiovaskuler
- Conjungtiva mata ( merah muda, merah, pucat )
- Bibir ( pucat, cyanosis )
- Suara jantung ( mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, murmur, gallop )
- Capillary retilling time
- Edema : tidak ada, anasarka, palpebra, ekstremitas atas, ekstremitas bawah.
5) Sistem Pencernaan
- Bibir ( lembab. Kering, pecah – pecah, labio skizis )
- Mulut ( Stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan
menelan, gerakan lidah )
- Abdomen ( ada/tidak ada masa, simetris/tidak simetris, bising usus, nyeri
tekan, acites, dll )
- Anus ( kondisi, spinkter ani, koordinasi )
- Kemampuan BAB :

- Tidak ada masalah - Diare - Konstipasi

- Feses berdarah - Inkontinensia - Wasir
- Melena - Kolostomi
6) Sistem Indera
a.Mata
- Sklera : putih, ikterus, merah, perdarahan :
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
- Visus :
- Lapang pandang :
b. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan :
- Sekret yang menghalangi penciuman :
- Fungsi penciuman :
c.Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga :
- Kanal auditoris :
- Membran tympani :
- Fungsi pendengaran :
 7) Sistem saraf
- Kesadaran : composmentis, sopor, apatis, coma, somnolen, gelisah
- GCS : E = ........... V= ........... M= .......... Nilai total = .............
- Iritasi meningen ( kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign ):
- Pupil mata : isokor/anisokor, miosis/medriasis
8) Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) :
- Tulang belakang : normal, skoliosis, lordosis, kifosis
- Ekstremitas atas : tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan, perlukaan,
gerakan sendi terbatas.
- Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan, patah tulang, peradangan perlukaan,
gerakan sendi terbatas
- Kemampuan pergerakan : parese, paralise, hemiparese
9) Sistem Integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, tekstur, kelembapan, kebersihan )
- Kulit ( perubahan warna, temperatur, kelembapan, bulu kulit, erupsi, tahi
lalat, ruam, tekstur, perlukaan )
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )
10) Sistem Perkemihan
- Produksi urin : ........ ml/hari, frekuensi berkemih: .... x/hari
- Warna : ............... Bau : ..............
- Kemampuan berkemih :

- Menetes - Inkontinensia
- Nyeri - Retensi
- Panas - Hematuria
- Sering - Nocturia
- Cytostomi
11) Sistem Reproduksi
a. Wanita
- Payudara (puting,areola mammae,besar,perbandingan kiri dan kanan ) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
b. Laki – laki
- Keadaan gland penis ( uretra ) :
 - Testis ( sudah turun/belum ) :
- Pertumbuhan rambut ( kumis, janggut, ketiak ) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :
12) Sistem Immun
- Alergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :
VI. TEST DIAGNOSTIK A
 Laboratorium ( tulis nilai normalnya ) :
 Ro Foto :
 CT Scan :
 MRI, USH, EEG, ECG, dll :
VII. TERAPI
Tulis terapi saat pengkajian dilakukan : infus, obat – obatan, dll
3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d kerusakan kulit atau jaringan
2) Kerusakan integritas kulit b.d trauma
3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan melalui rute
abnormal luka
4) Resiko tinggi terhadap infeksi b.d pertahanan primer tidak adekuat kerusakan
perlindungan kulit
5) Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan dan ketahanan
6) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d status hipermetabolik
7) Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d interupsi aliran darah.
8) Ansietas b.d krisis situasi : kecacatan
9) Gangguan citra tubuh b.d krisis situasi kecacatan
(Hadi Purwanto, 2016)
3.3 INTERVENSI
Intervensi perawat adalah respon perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan
dan diagnnosa keperawatan klien. Tipe intervensi ini adalah “Suatu tindakan autonomi
berdasarkan rasional ilmiah yang dilakukan untuk kepentingan klien dalam cara yang
diprediksi yang berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien”
(Bulechek & McCloskey, 1996)
1) Nyeri akut b.d kerusakan kulit atau jaringan
Kriteria hasil :
- Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
- Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode pemejanan
pada udara terbuka
 R/ Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
2. Ubah pasien yang sering dan rentanggerak aktif dan pasif sesuai indikasi
R/ Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe
latihan tergantung indikasi dan luas cedera.
3. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup
tubuh
R/ Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
4. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10)
R/ Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridement.
5. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
R/ Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan
mekanisme koping.
6. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam,
bimbingan imajinatif dan visualisasi.
R/ Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan
rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologi.
7. Kolaborasi pemberian analgetik
R/ Dapat menghilangkan nyeri
2) Kerusakan integritas kulit b.d trauma
Kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan regenerasi jaringan
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1. Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan
metabolik dan kondisi sekitar luka
R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
R/ Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
3.4 IMPLEMENTASI
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai setelah
perawat menyusun rencana keperawatan. Rencana keperawatan yang dibuat
berdasarkan diagnosis yang tepat , diharapkandapat mencapai tujuan dan hasil yang
diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien
(Potter dan Perry, 2010)
3.5 EVALUASI
Evaluasi merupakan suatu proses kontinyu yang terjadi saat melakukan kontak dengan
klien. Setelah melaksanakan intervensi, kumpulkan data subyektif dan obyektif dari
klien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain. Selain itu, evaluasi juga dapat
meninjau ulang pengetahuan tentang status terbaru dari kondisi, terapi, sumber daya
pemulihan, dan hasil yang diharapkan.
(Potter dan Perry, 2010)
 BAB IV
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PADA KLIEN Ny. “Y” DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO/LUKA BAKAR
DI RUANG BOUGENVILE RSUD dr. R. KOESMA TUBAN

4.1 PENGKAJIAN
I. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny. Y
Umur : 44 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tuban kota, Kab. Tuban
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Tempat, tgl lahir : Tuban, 6 Juni 1975
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTA
Diagnosa medis : Combustio ec. Air panas
No. Medical record : xxxxxx
Tgl MRS : 20 April 2020
Tgl pengkajian : 22 April 2020

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri
- Provoking incident : karena trsiram air panas, Klien mengatakan nyeri
semakin berat jika badan digerakkan, saat perganti posisi ditempat tidur
dan saat mandi.
- Quality of pain : Kualitas nyeri yang dirasakan klien adalah nyeri panas
- Region : Radiation, relief : lokasi nyeri disekitar luka di dada sebelah kiri,
menjalar ke lengan kiri atas sampai ke siku dan paha
- Severity (Scale) of pain : klien mengatakan dari 0-10 rasa nyeri diangka 4
(sedang)
- Time : Klien mengatakan biasanya nyeri berlangsung selama + 2 menit.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1) RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Ny. “Y” mengatakan bahwa klien terpeleset didapur saat hendak
mengambilkan suaminya air panas untuk mandi sehingga Ny.”Y” terkena
 tumpahan air panas tersebut. Saat kejadian, Ny.”Y” tidak langsung dibawa
ke Pusat pelayanan kesehatan terdekat namun Ny.”Y” mengaliri luka bakar
nya dengan air dingin biasa selama ±15 menit, kemudian setelah suami
Ny.”Y” pulang Ny.”Y” langsung dibawa ke Puskesmas terdekat, setelah
dirawat dipuskesmas Ny.”Y” dirujuk karna luka bakarnya mulai melepuh,
kemudian di rujuk ke RSUD dr. R Koesma Tuban dengan kondisi terdapat
luka bakar di lengan atas sebelah kiri menjalar ke dada sebelah kiri dan
paha sebelah kiri. Setelah dilakukan penanganan awal di IGD klien
kemudian dipindahkan ke ruang Bougenvile. Pada saat pengkajian tanggal
22 April 2020 di ruang Bougenvile kondisi klien terbaring lemah, tidak
terpasang cairan infus, balutan pada bagian paha kiri, dada kiri dan lengan
atas kiri, pada saat itu juga telah dilakukan perawatan luka, dengan kondisi
luka mulai membaik, dimana warna luka pink ke merahan (hiperemia), dan
Klien mengatakan bahwa luka ditubuhnya terasa nyeri karna terkena air
panas, kualitas nyeri yang dirasakan adalah nyeri panas, lokasi luka Dada
sebelah kiri, menjalar ke lengan kiri atas sampai ke siku dan paha, skala
nyeri yang dirasakan 4 (sedang), nyeri yang dirasakan semakin berat jika
badan digerakkan, saat perganti posisi ditempat tidur dan saat mandi. Klien
mengatakan biasanya nyeri berlangsung selama + 2 menit.
2) RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Kecelakaan, prosedur operasi, alergi, dan penyakit keturunan maupun
tidak, menular maupun tidak disangkal oleh klien
3) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Alergi, dan penyakit keturunan maupun tidak, menular maupun tidak
disangkal oleh klien
IV. POLA FUNGSI KESEHATAN
1) POLA PERSEPSI-MANAJEMEN KESEHATAN
Klien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit hanya batuk pilek
tidak dibawa ke klinik terdekat, namun jika parah langsung dibawa ke kliik
terdekat.
2) POLA NUTRISI & METABOLISME
- Sebelum MRS :
Makan : Frek: 2-3 x/hari, porsi sedang, lauk pauk.
Minum : Air putih ± 7-8 gelas/hari, minum setiap kali makan
- Saat MRS :
Makan : Frek: 3 x/hari dari RS habis (kadang-kadang dibawakan lagi
oleh keluarganya)
Minum : Air putih 1 botol air mineral tanggung/hari ±1500 cc
3) POLA ISTIRAHAT & TIDUR
- Sebelum MRS : Ny.”y” mengatakan tidur 6-7 jam dalam sehari, tidak
ada keluahan
- Saat MRS :Ny.”y” mengatakan tidurnya tidak tentu ±6 jam/hari, dan
sering terbangun karena rasa nyeri panas yang tiba-tiba kambuh.
4) POLA AKTIVITAS/OLAHRAGA & KEBERSIHAN DIRI
- Sebelum MRS : Ny.”y” setiap hari aktivitasnya beberes rumah, tidak
ada gangguan saat beraktivitas
- Saat MRS : klien melakukan aktivitas mandiri, kecuali mandi, kadang-
kadang dibantu oleh perawat atau keluarga
5) POLA ELIMINASI
- Sebelum MRS :
BAB : Frek: 1-2 x/hari, konsistensi padat, bau has veses, warna kuning
BAK : Frek 4-6 x/hari, bau has urine, warna kuning jernih
- Saat MRS :
BAB : Pada saat pengkajian klien belum BAB
BAK : Frekuensi berkemih : 3-5 x/hari, warna kuning jernih, bau has
urine, berkemih memakai diapers ukuran dewasa
6) POLA KOGNITIF & PERSEPSI
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada sistem inderanya, semua masih
normal. Sedangkan pola kognitif, klien mengatakan bahwa sebelum
dibawa kerumah sakit klien masih dapat beraktivitas sebagai ibu rumah
tangga.
7) POLA KONSEP DIRI & PERSEPSI DIRI
Klien tidak menyangka jika bagian tubuhnya menjadi seperti saat ini.

Selama klien menjalani perawatan di RSUD dr. R Koesma Tuban di Ruang

Bougenvile tidak bisa menjalankan perannya tetapi Ny.”y” selama

perawatan di ruangan berusaha beraktivitas sesuai kemampuannya seperti

mobilisasi di tempat tidur, makan minum. Klien mengatakan ingin cepat

sembuh dan pulang dari rumah sakit, agar bisaberaktivitas seperti dulu lagi.

Ny.”y” mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima kadaannya sekarang,

dan mendengarkan apa yang disarankan oleh dokter mapun perawat.

8) POLA PERAN & HUBUNGAN

 Klien sebagai istri dan ibu dari keluarga. Di lingkungan tempat tinggalnya
Ny.”y” merupakan warga biasa dan memiliki hubungan sosial yang baik
dengan tetangga sekitar.
9) POLA PERTAHANAN DIRI (COPING-TOLERANSI STRES)
Klien mengatakan jika badan terasa pegal pegal klien memutuskan pijat.
Terkadang klien juga berekreasi dengan keluarga saat sang anak libur
sekolah. Biasanya klien jalan jalan ke pantai dan alun alun Tuban saja.
10) POLA PRODUKSI SEKSUAL
Klien mengatakan bahwa selama ini tidak ada kelainan seksualitas dan
organ reproduksi berfungsi normal.
11) POLA KEYAKINAN & NILAI
Ny.”y” beragama Islam, dan mengatakan melakukan sholat 5 waktu dalam
sehari.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1) Penampilan umum klien
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Saat pengkajian ekspresi wajah
tampak tampak meringis dan menunjukkan lokasi nyeri, mood terlihat
stabil, Ny.”Y” menjawab pertanyaan dengan baik, dengan sikap
terlihat menerima kehadiran pengkaji.
- Berpakaian dan kebersihan umum : Klien berpakaian dengan rapi,
sopan. Klien mengatakan di seka setiap pagi dan sore.
- Tinggi badan : 158 cm
- Berat badan : 51 kg
2) Tanda – tanda vital
- Suhu : 36 oC
- Nadi : 88 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
3) Sistem Pernafasan
- Hidung : Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada massa.
- Leher : tidak ada pebesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi
vena jugularis.
- Dada :
 Inspeksi : Bentuk dada terlihat normal, tidak terlihat retraksi
dinding dada (tarikan dinding dada ke dalam), pergerakan dinding
dada kiri dan kanan terlihat simetris, terdapat balutan pada daerah
dada, terdapat bekas luka bakar ¼ bagian pada dada sebelah kiri
dengan kondisi luka sudah membaik dan mengalami proses
 epitelisasi. Luas luka bakar menurut Diagram Lund dan Browder
Burn adalah 3,25% karena hanya ¼ bagian.
 Palpasi : Nyeri tekan karena luka bakar
 Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan
4) Sistem Kardiovaskuler
- Mata : Simetris antara dekstra (kanan)-sinistra (kiri), konjungtiva merah
muda, ikterik tidak ada, respon pupil baik, penglihatan normal dan tidak
ada nyeri tekan.
- Mulut : Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-pecah, tidak ada luka
bakar, karies gigi tidak ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan,
tidak ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.
- Bunyi jantung teraba kuat dan teratur
5) Sistem Pencernaan
- Mulut : Mukosa bibir lembab dan dan tidak pecah-pecah, tidak ada luka
bakar, karies gigi tidak ada, perdarahan pada gusi tidak ditemukan,
tidak ada pembesaran tonsil, masa tidak ada.
- Lidah : Bersih, fungsi pengecapan masih normal (bisa membedakan
rasa manis, pahit asin dan asam)
- Abdomen : Gerakan pernafasan pada abdomen (+), simiteris kiri dan
kanan, tidak ada benjolan, tidak ada luka bakar.
- Kemampuan BAB : tidak ada masalah, klien menggunakan diapers
dewasa karena tidak bisa jika harus berlama lama jongkok di WC
6) Sistem Indera
- Mata : Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva merah muda,
ikterik tidak ada, respon pupil baik, penglihatan normal dan tidak ada
nyeri tekan.
- Hidung : Mukosa hidung lembab dan tidak terdapat secret, tidak ada
nyeri tekan dan tidak ada massa.
- Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat serumen, masa tidak ada,
tidak terdapat nyeri tekan
7) Sistem saraf
- GCS : E =4 V= 5 M= 6 Nilai total = 15
Eye : membuka secara spontan
Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi
Motorik : mampu mengukuti perintah
- Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat
kelumpuhan anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah
- Pupil : respon pupil baik
8) Sistem muskuloskeletal
 - Kepala : Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata rambut bewarna
hitam, tidak terdapat luka bakar. Tidak ada benjolan, tidak ada masa,
tidak ada nyeri tekan.
- Tulang belakang : normal
- Ekstremitas atas : tidak ada kelainan, patah tulang, luas luka bakar
menurut Diagram Lund dan Browder Burn pada lengan kiri atas adalah
4% yang tertutup perban, tidak ada rembesan, dan tidak berbau terdapat
nyeri pada area luka bakar di lengan dan ketika tangan digerakkan.
- Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan, patah tulang, luas luka bakar
menurut Diagram Lund dan Browder Burn pada paha kiri adalah 9,5%
yang tertutup perban, tidak ada rembesan, dan tidak berbau terdapat
nyeri pada area luka bakar di paha dan ketika dibuat berjalan
- Kemampuan pergerakan : dilakukan sendiri namun kadang-kadang di
bantu oleh keluarga, perawat atau tenaga medis lainnya yang ada di
ruangan.
9) Sistem Integumen
- Rambut : Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata, rambut lurus
- Kulit : warna kulit sawo matang, tidak ada edema pada pergelangan
tangan, tampak lengan kiri bagian atas warna lebih kemerahan (luka
bakar), kulit teraba lembab, akral hangat, terdapat luka bakar pada
bagian paha kiri, dada kiri dan lengan kiri atas dengan luas luka bakar
menurut Diagram Lund dan Browder Burn adalah 16,75% dengan
kondisi luka tidak terdapat rembesan, warna kemerahan (hiperemia),
dan kondisi luka basah serta mengalami proses epitelisasi
- Kuku : kuku terlihat sedikit kotor (kuku jari kaki dan tangan), CRT + 2
detik (kuku jari kaki kanan dan kiri dan kuku jari tangan kanan dan
kiri).
10) Sistem Perkemihan
- Frekuensi berkemih : 3-5 x/hari
- Warna : kuning jernih Bau : has urine
- Kemampuan berkemih : memakai diapers ukuran dewasa
11) Sistem Reproduksi
Tidak ada kelainan
12) Sistem Immun

Alergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : disangkal

VI. TEST DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Abnormal
 Hb 15,00 g/dl 13,4-17,1 ↑
Eritrosit (RBC) 5,00 106 /μL 4,0-5,5
Leukosit (WBC) 10.84 103 /μL 4,3-10,3 ↑
Hematokrit 44,10 % 40-47
Trombosit (PLT) 218 103 /μL 142-424
MCV 88,20 fL 80-93
MCH 30,00 pg 27-31
MCHC 34,00 g/dL 32-36
RDW 12,70 % 11,5-14,5
PDW 15,1 fL 9-13
MPV 11,5 fL 7,2-11,1
P-LCR 36,6 % 15,0-25,0
PCT 0,25 % 0,150-0,400 ↑
NRBC Absolute 0,00 103 /μL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis :
Esinopril 2,4 % 0-4
Basofil 0,5 % 0-1
Neutrofil 60,7 % 51-67 ↑
Limfosit 17,3 % 25-33 ↓
Monosit 19,1 % 2-5
Immature Granulosit (%) 1,10 %
Immature Granulosit 0,12
Faal Hati
AST/SGOT 9 U/L 0-40
ALT/SGPT 13 U/L 0-41
Albumin 3,59 g/dL 3,5-5,5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 147 mg/dL <200
Faal Ginjal
Umum 25,50 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 1,07 mg/dL <1,2
- Pasien 12,10 detik 9,4-11,3 ↑
- Kontrol 11,3 detik

VII. TERAPI
Injeksi ranitidin 50 mg 2 x 1 I.V
Injeksi Ketorolac 30 mg 3 x 1 I.V
Metocloropramide 10 gr 1 x 1 I.V
VIII. ANALISA DATA
NO ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS: Tesiram air panas Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian ↓
Jaringan kulit
dada sebelah kiri menjalar ke lengan rusak/hilang
tangan atas kiri paha. ↓
P: karena Tersiram air panas Klien Merusak epidermis
hingga sebagian
mengatakan nyeri semakin berat jika
dermis
badan digerakkan, saat perganti posisi ↓
ditempat tidur dan saat mandi. Proses inflamasi
↓
Q: Nyeri panas
Pelepasan mediator
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan nyeri
kiri atas sampai ke siku dan paha. ↓
Implus diterima
S: 4 (sedang)
diotak
T: Nyeri dirasakan semakin berat jika ↓
badan digerakkan, saat mobilisasi Respon hipotalamus
ditempat tidur dan saat mandi, dengan mengirimkan sinyal
nyeri
durasi ±2 menit. ↓
- Klien mengatakan sulit tidur karena Nyeri akut
nyeri yang dirasakan

DO:
- Ny.”Y” tampak meringis dan
menunjukkan lokasi nyeri
- Keadaaan umum cukup baik
- Terdapat balutan pada dada kiri, terdapat
luka bakar pada dada sebelah kiri,
lengan kiri dan paha kiri, dengan luas
luka bakar 16,75%.
- Tanda-tanda vital
 Tensi : 130/80 mmHg
 Nadi : 88x/menit
 Suhu : 36,0º C
 RR : 18 x/menit

2. DS: Tersiram air panas Gangguan

integritas
Klien mengatakan nyeri pada bagian dada
↓ kulit/jaringan
sebelah kiri menjalar ke lengan kiri atas
Adanya
sampai ke siku dan paha.
kerusakan/kehilangan
 P: karena Tersiram air panas Klien organ kulit
mengatakan nyeri semakin berat jika
↓
badan digerakkan, saat perganti posisi
Terputusnya
ditempat tidur dan saat mandi.
kontinuitas jaringan
Q: Nyeri panas
R: Dada sebelah kiri, menjalar ke lengan ↓

kiri atas sampai ke siku dan paha. Lesi pada kulit mulai

S: 4 (sedang) epidermis hingga

T: Nyeri dirasakan semakin berat jika sebagian dermis

badan digerakkan, saat mobilisasi ↓

ditempat tidur dan saat mandi, dengan Kerusakan jaringan
durasi ±2 menit integritas kulit
DO:
- K/U cukup baik
- Terdapat balutan pada dada kiri,
terdapat luka bakar pada dada sebelah
kiri, lengan kiri dan paha kiri, dengan
luas luka bakar 16,75%.
- Kondisi luka tidak terdapat rembesan
- Warna luka bakar kemerahan
(hiperemia), dan kondisi luka basah dan
mengalami proses epitelisasi
- tidak ada luka edema pada luka bakar

4.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut b.d proses inflamasi
2) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit

4.3 INTERVENSI
1) Nyeri akut b.d kerusakan kulit atau jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah dapat teratasi
Kriteria hasil :
- Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
- Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks
- Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepat
Intervensi :
1. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode pemejanan
pada udara terbuka
R/ Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
2. Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasi
 R/ Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe
latihan tergantung indikasi dan luas cedera.
3. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat dan penutup
tubuh
R/ Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas
eksternal perlu untuk mencegah menggigil.
4. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10)
R/ Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan
debridement.
5. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri
R/ Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan
mekanisme koping.
6. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam,
bimbingan imajinatif dan visualisasi.
R/ Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan
rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologi.
7. Kolaborasi dengan tim medis
R/ Dapat mempercepat proses penyembuhan
2) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah dapat teratasi
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan regenerasi jaringan
- Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi :
1) Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan
metabolik dan kondisi sekitar luka
R/ Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafik.
2) Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksi
R/ Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko
infeksi.
4.4 IMPLEMENTASI
TGL/JAM DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF
22 April Nyeri akut b.d 1. Tutup luka sesegera 1. Klien kooperatif L.
2020 kerusakan mungkin, kecuali perawatan Ajeng. P
20.00 WIB luka bakar metode
kulit atau pemejanan pada udara
jaringan terbuka
20.10 2. Ubah pasien yang sering dan 2. Mengeluh nyeri, namun L.
WIB rentang gerak aktif dan pasif tetap kooperatif Ajeng. P
sesuai indikasi
20.20 3. Pertahankan suhu lingkungan 3. Klien tidak ingin L.
WIB nyaman, berikan lampu mengenakan selimut, Ajeng. P
penghangat dan penutup karena jika tergesek selimut
tubuh lukanya terasa nyeri
20.30 4. Kaji keluhan nyeri 4. P: karena Tersiram air L.
WIB pertahankan lokasi, panas Klien mengatakan Ajeng. P
karakteristik dan intensitas nyeri semakin berat jika
(skala 0-10) badan digerakkan, saat
perganti posisi ditempat
tidur dan saat mandi.
Q: Nyeri panas
 R: Dada sebelah kiri,
menjalar ke lengan kiri atas
sampai ke siku dan paha.
S: 4 (sedang)
T: Nyeri dirasakan semakin
berat jika badan
digerakkan, saat mobilisasi
ditempat tidur dan saat
mandi, dengan durasi ±2
menit
20.45 5. Dorong ekspresi perasaan 5. Klien kooperatif, jika terasa L.
WIB tentang nyeri nyeri klien meminta Ajeng. P
keluarga mengipasi lukanya
20.50 6. Dorong penggunaan tehnik 6. Klien kooperatif untuk L.
WIB manajemen stress, contoh melakukan nafas dalam Ajeng. P
relaksasi, nafas dalam,
bimbingan imajinatif dan
visualisasi.
20.55 7. Kolaborasi dengan tim medis 7. Memberikan injeksi obat L.
WIB ranitidin 2x50 mg melalui Ajeng. P
I.V
22 April Gangguan 1. Kaji atau catat ukuran 1. Warna luka bakar L.
2020 integritas warna kedalaman luka, kemerahan (hiperemia), Ajeng. P
20.00 WIB kulit/jaringan perhatikan jaringan dan kondisi luka basah dan
b.d Adanya metabolik dan kondisi mengalami proses
kerusakan/ sekitar luka epitelisasi
kehilangan Luka pada dada sebelah
organ kulit kiri, lengan kiri dan paha
kiri, luasnya16,75%.
Dada kiri : 3,25%
Lengan kiri : 4%
Paha kiri : 9,5 %
20.05 2. Berikan perawatan luka 2. Pada bagian dada luka L.
WIB bakar yang tepat dan dibalut sampai punggung, Ajeng. P
tindakan control infeksi pada lengan atas kiri dan
paha kiri juga demikian

4.5 EVALUASI
TGL/JAM DX CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
23 April 2020 Nyeri akut b.d S : klien mengatakan masih terasa nyeri L.
kerusakan kulit Ajeng. P
06.00 WIB O : klien sesekali tampak meeringis kesakitan
atau jaringan P: nyeri karena adanya luka bakar
Q: seperti panas
R: luka bakar pada dada kiri, lengan kiri atas, paha kiri
S: 4 sedang
T: nyeri hilang timbul, saat mobilisasi, saat mandi
TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36 oC

A : Masalah teratasi sebagian

- Menyatakan nyeri berkurang dan bisa mengontrol rasa
nyeri
- Belum menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh
rileks
- Belum dapat berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur
 atau istirahat dengan tepat

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,4,7)

23 April 2020 Gangguan S : Klien mengatakan perih saat dibuka balutan pada luka dan L.
integritas saat mulai perawatan luka Ajeng. P
06.00 WIB kulit/jaringan b.d
Adanya O:
kerusakan/
kehilangan organ Telah dilakukan perawatan luka oleh perawat setelah klien
kulit selesai sibin
- Luka pada dada sebelah kiri, lengan kiri dan paha kiri,
luasnya16,75%.
- Dada kiri : 3,25%
- Lengan kiri : 4%
- Paha kiri : 9,5 %
- Luka tampak terbalut kasa, kasa tampak bersih, tidak
ada rembesan
- Kondisi luka basah, warna kemerahan (hiperemia) dan
tidak ada edema
TTV
- TD: 110/90 mmHg
- N : 88x/menit
- RR: 18x/menit
- S : 36 oC

A : Masalah teratasi sebagian

- Menunjukkan regenerasi jaringan
- Belum mencapai penyembuhan tepat waktu pada
area luka bakar

P : Intervensi dilanjutkan (1,2)