LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN LUKA BAKAR COMBUSTIO

NAMA : WIDI ANTORO

NIM : C2018168

UNIVVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

2021
 LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN

Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau terpapar
dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan luka bakar.
(Luckmanandsorensen”s, 1993).
Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang disebabkan oleh panas,
listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka bakar yang hanya mempengaruhi kulit
bagian luar dikenal dengan luka bakar superfisial atau derajat 1. Bila cedera menebus
beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau
derajat II. Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera
meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar derajat IV melibatkan cedera
kejaringan yang lebih dalam, seperti otot atau tulang. (Wikipedia)
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel lainnya
(Donna, 1991).

B. ETIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin
di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai faktor dapat
menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga dipengaruhi oleh cara dan
lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya suhu benda yang membakar, jenis
pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air panas dan minyak panas), listrik, zat
kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup.
Faktor yang mempengaruhi beratnya luka bakar antara lain :
1. Keluasan luka bakar
2. Kedalaman luka bakar
3. Umur pasien
4. Agen penyebab
5. Fraktur atau luka lain yang menyertai
6. Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
7. Obesitas
8. Adanya trauma inhalas. (Donna, 1991).
C. MANIFESTASI KLINIS

Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka

bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari
tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh
sendiri maka perlu Skingraf.

D. PATHWAYS

E. KOMPLIKASI

1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar pada ekstremitas
iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas restriktif)
( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
a) Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10% organisme pada
biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
 b) Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2 atau
inhibitor pompa proton profilaksis)
c) Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan insulin,
dekstrosa. (Doenges, 2000)

F. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat

melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup

penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat,

penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah

terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-

obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak untuk

mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan

mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan

efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali

masih menjadi penyebab kematian pasien.( Effendi. C, 1999).

G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. Tatalaksana resusitasi luka bakar

a) Tatalaksana resusitasi jalan napas
 Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
 Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya dianggap agresif
 Pemberian oksigen 100%
 Perawatan jalan napas
 PenghiasanSecret
 Pemberian terapi inhalasi
 Bilasan bronkoalveolor
 Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
 Eskarotomi
2. Tatalaksana resusitasi cairan
  Cara Evans
 Cara baxter
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan sejak dini
b) Penanganan Luka
 Pendinginan luka
 Debridemen
 Tindakan pembedahan
 Split cangkok kulit
 Flap
c) Terapi manipulasi lingkungan
 Fase inflamasi
 Fase fibrolastic
 Fase maturbasi

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah :

1) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi
sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya Hematokrit dan sel darah
merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2) Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera
jaringan,hipokalemia terjadi bila diuresis.
5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7) EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

I. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI

1. Pengkajian
 Menurut (luckmanandsorensen”s, 1993) data pengkajian tergantung pada tipe,
berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1) Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera,kulit
putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3) Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4) Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas usus.
5) Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah
6) Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cedera aliran
listrik pada aliran Saraf)
7) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8) Pernafasan
9) Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,ronkhi
secret dalam jalan nafas
10) Keamanan
Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti: lepuh, ulkus,
nekrosis atau jaringan parut tebal
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksi trakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
3) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstisial
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetaboik, katabolisme protein
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
Pembentukan edema
6) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit
7) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respons imun, prosedur invasif
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
3. Fokus Intervensi
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan
karbonmonoksida,obstruksitrakeobronkial, keterbatasan pengembangan dada
Tujuan : Pemeliharaan oksigenasi jaringan adekuat
Intervensi :
a. Awasi frekuensi, irama, kedalaman napas
b. Berikan terapi O2 sesuai pesanan dokter
c. Berikan pasien dalam posisi semi fowler bila mungkin
d. Pantau AGD, kadar karbonsihemoglobin
e. Dorongan batuk atau latihan nafas dalam dan perubahan posisi
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran kapiler dan
perpindahan cairan dari intravaskuler ke ruang Interstitiel
Tujuan : Pemulihan cairan optimal dan keseimbangan elektrolit serta perfusi organ
vital
Intervensi
a. Pantau tanda-tanda vital
b. Pantau dan catat masukan dan haluaran cairan
c. Berikan pengganti cairan intravena dan elektrolit (kolaborasi)
d. Timbang berat badan setiap hari
3) Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipovolemi, penurunan
aliran darah arteri
Tujuan : Perfusi jaringan perifer adekuat
Intervensi :
a. Kaji warna, sensasi, gerakan dan nadi perifer
b. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat
c. Berikan dorongan untuk melakukan ROM aktif
d. Hindari memplester sekitar yang terbakar
e. Kolaborasi ; pertahankan penggantian cairan perprotokol
4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status
hipermetaboik, katabolisme protein
Tujuan : masukan nutrisi adekuat
Intervensi :
a. Pertahankan jumlah kalori ketat
b. Berikan makanan sedikit tapi sering
c. Timbang berat badan setiap hari
d. Dorong orang terdekat untuk menemani saat makan
e. Berikan diet tinggi protein dan kalori
f. Kolaborasi dengan ahli gizi
5) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan,
pembentukan edema
Tujuan : nyeri berkurang/terkontrol, ekspresi wajah rileks
Intervensi :
a. Kaji terhadap keluhan nyeri lokasi, karakteristik, dan intensitas (skala 0-10)
b. Anjuran teknik relaksasi
c. Pertahanan suhu lingkungan yang nyaman
d. Jelaskan setiap prosedur tindakan pada pasien
e. Kolaborasi pemberian analgetik
6) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier kulit, kerusakan
respons imun, prosedur invasif
a. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
b. Terapkan teknik aseptik antiseptik dalam perawatan luka
c. Pertahankan personal higiene pasien
d. Ganti balutan dan bersihkan areal luka bakar tiap hari
e. Kaji tanda-tanda vital dan jumlah leukosit
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
7) Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit
Tujuan : Menunjukkan regresi jaringan, mencapai penyembuhan tepat waktu.
Intervensi :
a. Kaji atau catat ukuran, warna, kedalaman luka terhadap iskemik
b. Berikan perawatan luka yang tepat
c. Pertahankan tempat tidur bersih, kering
d. Pertahankan masukan cairan 2500-3000 ml/Hr
 e. Dorong keluarga untuk membantu dalam perawatan diri
8) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan edema, nyeri, kontraktur
Tujuan : Mempertahankan posisi fungsi, meningkatkan kekuatan dan fungsi yang
sakit.
Intervensi :
a. Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka bakar
b. Pertahankan area luka bakar dalam posisi fungsi fisiologis
c. Beri dorongan untuk melakukan ROM aktif tiap 2-4 jam
d. Jelaskan pentingnya perubahan posisi dan gerakan pada pasien
4. Implementasi
Implementasi pada pasien luka bakar adalah disesuaikan intervensi keperawatan.

J. DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth, 2000, Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah , Buku edisi 8
vol 2. Jakarta : EGC.
Herdman, T. H. & Kamitsuru, S(2017), NANDA INTERNASIONAL Diagnosis
Keperawatan : Definisi dan klasifikasi 2018-2020 edisi 11.Jakarta : EGC.
Smeltzer, S. (2007). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth.
Volume 2 Edisi 8. Jakarta : EGC.
Nurarif. A.H. dan Kusuma. H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : Media action.
Effendy,Christine 1999. Perawatan Pasien Luka Bakar.Jakarta: EGC
Muttaqin Arif 2007 asuhan keperawatan pada klien gangguan sistem integumen.
Jakarta : Salemba medika
SabistonDavid C 1995 buku ajar bedah .Jakarta : EGC.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN GANGGUAN SISTEM
INTEGUMEN LUKA BAKAR COMBUSTIO

A. Pengkajian
Nama : Tn. S
Umur : 38 tahun
Status kawin : sudah menikah
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Oku Timur,Sumatra selatan
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Tanggal pengkajian : 04 maret 2021
Dx medis : Combustio

1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri disekitar area luka bakar dikedua
ekstremitas atas dan kaki kanan

2. Riwayat kesehatan sekarang

klien mengatakan saat mau berusaha memebenahi balok kayu untuk keperluan
pembeangunan ternyata terdapat kabel putus dengan tegangan tinggi di dekat balok
kayu dan tak sengaja tersentuh olehnya. Lalu mengenai dikedua ekstremitas atas dan
kaki kanan. Saat dikaji terdapat luka sepanjang 8 cm dikedua ekstremitas atas dan 5
cm dikaki kanan. Klien tampak meringis kesakitan, dan klien mengatakan kaki dan
tangan terasa nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 6. Klien mengatakan lemas
bahwa keterbatasan mobilisasi. Ketika saat berbaring nyeri berkurang dan saat
merubah posisi tidur nyeri bertambah.
3. Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan
atau menular seperti DM, hepatitis, TBC, hipertensi, HIV, dll dan juga keluarga tidak
ada yang menderita seperti pasien.
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Persepsi ksehatan
Klien belum tahu mengenai perawatan luka bakar. Selama sakit, klien merasa cmas
akan luka nya.
b. Nutrisi
Sebelum sakit : klien makan 3x sehari ( nasi,sayur,lauk), minum 7-8 gelas perhari( air
putih)
Saat dikaji : klien tidak nafsu makan, klien hanya menghabiskan ½ porsi makan
c. Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, BAK 5-6x sehari mandiri tanpa bantuan
Saat dikaji : klien mengatakan BAB Lancar dan di bantu keluarga
d. Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : klien mengatakan biasa melakukan akitivitas mandiri
Saat dikaji : Klien hanya berbaring ditempat tidur
e. Istirahat
Sebelum sakit : Tidur malam 7-8 jam, tidur siang 2 jam
Saat dikaji : klien mengatakan sering terbangun
f. Pola kognitif
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah ada gangguan rasa nyeri di area luka
bakar
g. Pola konsep diri
 Gambaran diri
tidak dikaji
 Harga diri
Tidak di kaji
 Ideal diri
Tidak dikaji
h. Pola hubungan pasien
Hubungan pasien dengan keluarga baik, harmonis dengan keluarga meski sedang
sakit
i. Seksualitas dan reproduksi
Pasien sudah memiliki istri
j. Koping dan toleransi
Pasien terlihat kesakitan dan meringis saat nyeri berlangsung
k. Pola nilai dan keyakinan
Agama pasien islam
6. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. TTV
Suhu : 37 ˚C
Nadi : 80 x/m
RR : 22 x/m
TD : 120/80 mmHg
4. BB : 62 kg
TB : 169 cm

7. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan leher
 Kepala :
 Sakit kepala : tidak
 Bentuk,ukuran dan posisi: normal
 Lesi : ada( Luka post op Cranial )
 Masa :tidak ada
 Observasi Wajah : simetris
 Penglihatan :
 Konjungtiva: anemis
 Sklera: tidak ikterik
 Pakai kacamata : tidak
 Penglihatan kabur : tidak
 Nyeri : tidak ada
 Peradangan : tidak ada
 Operasi : tidak pernah
 Pendengaran
 Gangguan pendengaran : tidak
 Nyeri : tidak
 Peradangan : tidak
 Hidung
 AlergiRhinnitus : tidak
 RiwayatPolip : tidak
 Sinusitis : tidak
 Epistaksis : tidak
 Tenggorokan dan mulut
 Keadaan gigi : tampak bersih
 Caries : tidak
 Memakai gigi palsu : tidak
 Gangguan bicara : tidak
 Gangguan menelan : tidak
 Pembesaran kelenjar leher : tidak
 Sistem Kardiovaskuler
 Nyeri Dada : tidak
 Inspeksi :
 Kesadaran/ GCS : composmentis= E 4. V= 5, M- 6 = 15
 Bentuk dada : normal
 Bibir : normal
 Kuku : normal
 CapillaryRefill : normal> 3det
 Tangan : normal
 Kaki : normal
 Sendi : normal
 Ictuscordis/ApikalPulse: Teraba
 Vena jugularis : tidak teraba
 Perkusi : pembesaran jantung: Normal
 Auskultasi : BJ I : normal
 BJ II : normal
 Murmur :tidak ada
 Sistem Respirasi
 Keluhan : tidak ada
  Inspeksi :
Jejas : tidak
Bentuk Dada : Normal
Jenis Pernapasan : normal
Irama Napas : teratur
Retraksi otot pernapasan:tidak
Pengguna alat bantu pernapasan :tidak
 Perkusi :
Cairan : tidak
Udara :tidak
Massa :tidak
 Auskultasi :
Inspirasi : Normal
Ekspirasi :Normal
 Ronchi: tidak
 Wheezing :tidak
 Krepitasi : tidak
 Rafles : tidak
 Clubbing Finger : Normal
 Sistem Pencernaan
a) Keluhan : klien mengatakan nyeri di bagian perut
b) Inspeksi :
 Turgor kulit : Normal
 Keadaan bibir : kering
 Keadaan rongga mulut
Warna Mukosa :merah muda
Luka/ perdarahan : tidak
 Tanda-tanda radang : tidak
Keadaan gusi : normal
Keadaan abdomen
Warna kulit :cokelat
Luka : tidak
Pembesaran : normal
  Keadaan rektal
Luka : tidak
Perdarahan : tidak
Hemoroid : tidak
Lecet/ tumor/ bengkak : tidak
c) Auskultasi :
Bising usus/Peristaltik : 33 x/,menit../ baik +)
d) Perkusi :
Cairan : normal
Udara : normal
Massa : normal
e) Palpasi:
Tonus otot: normal
Nyeri : normal
Massa : normal
 Sistem Persyarafan
a) Keluhan : nyeri pada area luka,
b) Tingkat kesadaran: composmentis, GCS (E/M/V): 15
c) Pupil : Isokor
d) Kejang : normal
e) Jenis kelumpuhan : tidak
f) Parestesia : tidak
g) Koordinasi gerak : normal
h) Cranial Nerves : normal
i) Reflexes : normal
 Sistem Musculoskeletal
a) Keluhan : hambatan mobilitas fisik
b) Kelainan Ekstremitas : tidak ada
c) Nyeri otot : ada (ada pada ekstremitas atas dan bawah )
d) Nyeri Sendi : tidak ada
e) Refleksi sendi : normal
f) Kekuatan otot : normal
 Sistem Integumen
 a) Rash : tidak ada
b) Lesi : ada (ada pada ekstremitas atas dan bawah )
c) Turgor : baik Warna : merah
d) Kelembaban : normal
e) Petechie : Tidak ada
f) Lain- lain: tidak ada
 Sistem Perkemihan
a) Gangguan : kencing menetes inkontinensia retensi gross hematuri disuria
poliuri oliguri anuri
b) Alat bantu (kateter, dll) : tidak
c) Kandung kencing : Tidak besar
d) Produksi urine : kurang lebih 1000cc
e) Intake cairan : oral :300cc/hr parenteral :1500cc
f) Bentuk alat kelamin :Normal
g) Uretra : Normal
 Sistem Endokrin
a) Keluhan : tidak ada
b) PembesaranKelenjar : tidak ada
c) Lain – lain : tidak ada
 Sistem Reproduksi
Pembesaran prostat : tidak ada

8. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Leukosit 9.0 3.6-11
Eritrosit 5.0 4.70-6.10
Hemoglobin 12.7 11.7-15.5
Hematokrit 36 40-52
Mcv 73 79.0-99.0
Mch 25 27.0-34.0
Mchc 34 33.0-37.0
Trombosit 447 150-450
Basofil 0.40 0.0-1.0
Tosinofil 0.3 2.0-4.0
Netrofil 44.3 50.0-70.0
Limfosit 39.4 25.0-40.0
Monosit 15.5 2.0-8.0
Gula sewaktu 92.0 70.0-105.0
Ureum 12.0 15.0-39.0
Creatin 0.8 0.9-1.3
Sgot 33.0 0.0-40.0
Sgpt 24.0 0.0-41.0
Golongan darah O

Diagnostik test

1. Foto Rontgen
 Foto gigi dan mulut : tidak ada
 Foto esofagus, lambung,usus halus: tidak ada
 Cholescystogram : tidak ada
 Foto colon : tidak ada

9. Terapi
a. Dextrose drip Analgetik
b. RL 500cc/ 24 jam= 30 tpm
c. Ranitidin 2 x 1 ampul IV
d. Kalnex 3 x 500 cc
e. Ketorolac 3 x 30 mg iv
f. Ceftriaxon 2x1 amp

B. Analisa Data
 Hari/Tgl/Ja Data Fokus Problem Etiologi
m
Kamis,04 Ds : klien mengatakan Nyeri akut Agen cidera
Mar. 21 nyeri di sekitar area luka kimiawi( luka
bakar bakar)
P : tersengat arus listrik
Q : kaki dan tangan terasa
nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : di kedua ekstremitas
atas dan kaki kanan
S : skala nyeri 6
T : keluhanya berkurang
saat berbaring dan keluhan
bertambah saat merubah
posisi tidur
DO :
Klien tampak lemas dan
meringis kesakitan
Kamis,04 DS: klien mengatakan kaki Gangguan Kerusakan
Mar. 21 dan tangan terasa seperti integritas kulit permukaan
tertusuk-tusuk kulit
DO : - terdapat luka bakar
di kedua ekstremitas atas
dan di kaki kanan
ekstremitas atas dan kaki
kanan
Ukuran : terdapat luka
bakar sepanjang 8 cm
dikedua ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki kanan
Karakteristik : warna
kemerahan terdapat bula
Kamis,04 DS: klien mengatakan Gangguan Nyeri
Mar. 21 lemas bahwa keterbatasan mobilitas fisik
mobilisasi
DO:
-klien masih dibantu saat
BAB/BAK
- Ketika saat berbaring
nyeri berkurang dan saat
merubah posisi tidur nyeri
bertambah.

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen cidera kimiawi

2. Gannguan integritas kulit b.d kerusakan permukaan kulit
3. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri
D. Intervensi Keperawatan

No Waktu Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasion TT

. (Hari/Tgl/Ja Keperaw Kriteria Hasil Keperawat al D
m) atan an
Nyeri akut Setelah di -kaji nyeri -untuk WI
b.d agen lakukan -lakukan menget DI
cidera tindakan pengkajian ahui
kimiawi keperawatan nyeri skala keadaan
3x7 jam di komprehens umum
harapkan if pasien
masalah dapat -berikan -
teratasi dengan teknik menget
kriteria hasil: nonfarmako ahui
-mampu logis daerah
mengontrol -ajarkan nyeri
nyeri distraksi - untuk
-Menganalisis relaksasi mengur
skala nyeri -kolaborasi angi
- pemberian rasa
mengidentifikas obat nyeri
i tanda dan analgesik - untuk
gejala nyeri mengali
-menggunakan hkan
anal gesik perhatia
sesuai anjuran n
pasien
terhada
p nyeri
- untuk
mereda
kan
rasa
nyeri
Gannguan Setelah di -Obsevasi -untuk WI
integritas lakukan luka mengob DI
kulit b.d tindakan -Lakukan ati dan
kerusakan keperawatan perawatan membal
permukaa 3x7 jam di luka dengan ut luka
n kulit harapkan teknik steril pasien
masalah dapat -Pantau luka - agar
teratasi dengan bakar terhinda
kriteria hasil: -ajarkan r dari
-Tidak ada keluarga infeksi
tanda cidera tentang - untuk
-tidak ada tanda perawatan menget
infeksi luka ahui
-tidak ada keadaan
nikrosis - umum
 Menganjurk pasien
an tirah - untuk
baring pada memba
pasien ntu
penyem
buhan
luka
pasien
- untuk
merilek
skan
kondisi
pasien
Gangguan Setelah di - lakukaan - untuk WI
mobilitas lakukan latihan memper DI
fisik b.d tindakan ROM tahanka
nyeri keperawatan - edukasi n
3x7 jam di pasien untuk normal
harapkan membatasi ROM
masalah dapat aktivitas dari
teratasi dengan sampai sendi
kriteria hasil: benar benar dan
- nyeri pulih jaringan
berkurang saat - kolaborasi lunak
berbaring dengan - untuk
- dapat keluarga membat
BAB/BAK terhadap asi
secara mandiri pemenuhan pasien
-Menganalisis kebutuhan dalam
skala nyeri pasien bergera
- k
mengidentifikas - untuk
i tanda dan memba
gejala nyeri ntu
aktifitas
kegiata
n
pasien

E. Implementasi Keperawatan

No Waktu Diagnosa Implementas Evaluasi Respon TTD

. (Hari/Tgl/Jam Keperawata i
) n Keperawatan
04 Maret 21 I -mengkaji S : klien WIDI
07.30 nyeri pasien mengatakan
nyeri dibagian
kedua
ekstremitas atas
 dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
O:
klien tampak
lemas dan
mringis kesakitan

04 Maret 21 I ajarkan S : pasien WIDI

08.30 distraksi mengatakan sulit
relaksasi beraktivitas
karena nyeri pada
luka bakar
O : pasien
tampak berbaring
lemas
04 Maret 21 II Lakukan S : pasien WIDI
09.30 perawatan mengatakan nyeri
luka dengan dibagian
teknik steril ekstremitas atas
dan kaki kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna kemerahan
terdapat bula
04 Maret 21 III Menganjurka S : pasien WIDI
10.30 n tirah baring mengatakan saat
pada pasien mengatur posisi
tidur makin
terasa nyeri
pasien
mengatakan mau
membatasi
 aktifitasnya
sampai nyeri nya
berangsur
membaik
O : pasien
tampak
mengikuti
anjuran pasien
04 Maret 21 III lakukaan S : pasien WIDI
11.30 latihan ROM mengatakan
nyerinya hilang
timbul saat
bergerak
O : pasien
nampak menahan
sakit saat dilatih
namun pasien
kooperatif pasien
bisa melakukan
room
04 Maret 21 III edukasi S : pasien WIDI
12.30 pasien untuk mengatakan saat
membatasi melakukan
aktivitas aktifitas nyerinya
sampai benar terasa sakit
benar pulih O : pasien
tampak
mengikuti
dengna baik dan
mengerti tentang
edukasi yang
diberikan oelh
perawat
05 Maret 21 I -mengkaji S : klien WIDI
07.30 nyeri pasien mengatakan
nyeri dibagian
kedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
klien tampak
 lemas dan
mringis kesakitan
05 Maret 21 I ajarkan S : pasien WIDI
08.30 distraksi mengatakan
relaksasi sedikit bisa
beraktivitas dan
nyeri pada luka
bakar sedikit
berkurang
O : pasien
tampak sedikit
sehat
05 Maret 21 II Lakukan S : pasien WIDI
09.30 perawatan mengatakan nyeri
luka dengan sedikit berkurang
teknik steril dibagian
ekstremitas atas
dan kaki kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna kemerahan
terdapat bula
05 Maret 21 III Menganjurka S :pasien WIDI
10.30 n tirah baring mengatakan
pada pasien tidurnya sedikit
nyenyak
O : pasien
tampak
mengikuti
anjuran pasien
05 Maret 21 III lakukaan S : pasien WIDI
11.30 latihan ROM mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O :pasien
kooperatif pasien
bisa melakukan
room
05 Maret 21 III edukasi S : pasien WIDI
12.30 pasien untuk mengatakan
membatasi sudah bisa
 aktivitas melakukan
sampai benar sedikit aktifitas
benar pulih sendiri
O : pasien
tampak
mengikuti
dengna baik dan
mengerti tentang
edukasi yang
diberikan oelh
perawat
06 Maret 21 I -mengkaji S : klien WIDI
07.30 nyeri pasien mengatakan
masih sedikit
nyeri dibagian
kedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 2
T : terus menerus
O:
klien tampak
lebih sehat dan
lega
06 Maret 21 I ajarkan S : pasien WIDI
08.30 distraksi mengatakan
relaksasi sedikit bisa
beraktivitas dan
nyeri pada luka
bakar sedikit
berkurang
O : pasien
tampak sedikit
sehat
06 Maret 21 II Lakukan S : pasien WIDI
09.30 perawatan mengatakan nyeri
luka dengan sudah banyak
teknik steril berkurang
dibagian
ekstremitas atas
dan kaki kanan
O:
Lokasi :
 ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna sudah
tidak ada yang
merah dan tidak
ada bula
06 Maret 21 III Menganjurka S :pasien WIDI
10.30 n tirah baring mengatakan
pada pasien sudah bisa tidur
dengan nyenyak
O : pasien
tampak
mengikuti
anjuran pasien
06 Maret 21 III lakukaan S : pasien WIDI
11.30 latihan ROM mengatakansuda
h bisa
menggerakakn
ektremitas atas
dan kaki
kanannya
O :pasien
kooperatif pasien
bisa melakukan
room
06 Maret 21 III edukasi S : pasien WIDI
12.30 pasien untuk mengatakan
membatasi sudah bisa
aktivitas melakukan
sampai benar sedikit aktifitas
benar pulih sendiri
O : pasien
tampak
mengikuti
dengna baik dan
mengerti tentang
edukasi yang
diberikan oelh
perawat

F. Evaluasi Formatif
No Waktu Diagnosa Evaluasi TTD
. (Hari/Tgl/Jam) Keperawatan
04 Maret 21 Nyeri akut b.d S : klien WIDI
08.00 agen cidera mengatakan nyeri
kimiawi dibagian kedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
O:
klien tampak
lemas dan mringis
kesakitan
A: masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
04 Maret 21 Gannguan S : pasien WIDI
10.00 integritas kulit mengatakan nyeri
b.d kerusakan dibagian
ekstremitas atas
dan kaki kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna kemerahan
terdapat bula
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
04 Maret 21 Gangguan S : pasien WIDI
12.00 mobilitas fisik mengatakan saat
b.d nyeri mengatur posisi
 tidur makin terasa
nyeri pasien
mengatakan mau
membatasi
aktifitasnya
sampai nyeri nya
berangsur
membaik
O : pasien tampak
mengikuti anjuran
pasien
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
05 Maret 21 Nyeri akut b.d S : klien WIDI
08.00 agen cidera mengatakan nyeri
kimiawi dibagian kedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
O:
klien tampak
masih lemas dan
mringis kesakitan
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
05 Maret 21 Gannguan S : pasien WIDI
10.00 integritas kulit mengatakan nyeri
b.d kerusakan sedikit berkurang
dibagian
ekstremitas atas
dan kaki kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
 dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna kemerahan
terdapat bula
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
05 Maret 21 Gangguan S :pasien WIDI
12.00 mobilitas fisik mengatakan
b.d nyeri tidurnya sedikit
nyenyak
O : pasien tampak
mengikuti anjuran
pasien
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi 1 2 3 4
06 Maret 21 Nyeri akut b.d S : klien WIDI
08.00 agen cidera mengatakan masih
kimiawi sedikit nyeri
dibagian kedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
P : tersengat arus
listrik
Q : nyeri terasa
tertusuk tusuk
R : dikedua
ekstremitas atas
dan kaki kanan
S : skala nyeri 2
T : terus menerus
O:
klien tampak lebih
sehat dan lega
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi
06 Maret 21 Gannguan S : pasien WIDI
10.00 integritas kulit mengatakan nyeri
b.d kerusakan sudah banyak
berkurang
dibagian
ekstremitas atas
 dan kaki kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas atas
dan kaki kanan
Ukuran : terdapat
luka bakar
sepanjang 8 cm
dikedua
ekstremitas atas
dan 5 cm di kaki
kanan
Karakteristik :
warna sudah tidak
ada yang merah
dan tidak ada bula
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi

06 Maret 21 Gangguan S :pasien WIDI

012.00 mobilitas fisik mengatakan sudah
b.d nyeri bisa tidur dengan
nyenyak
O : pasien tampak
mengikuti anjuran
pasien
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi

G. Evaluasi Sumatif

No Waktu Diagnosa Evaluasi TTD

. (Hari/Tgl/Jam) Keperawatan
06 Maret 21 Nyeri akut b.d S : klien WIDI
08.00 agen cidera mengatakan
kimiawi masih sedikit
nyeri dibagian
kedua
ekstremitas
atas dan kaki
kanan
P : tersengat
arus listrik
Q : nyeri
terasa tertusuk
 tusuk
R : dikedua
ekstremitas
atas dan kaki
kanan
S : skala nyeri
2
T : terus
menerus
O:
klien tampak
lebih sehat
dan lega
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi
06 Maret 21 Gannguan S : pasien WIDI
10.00 integritas kulit mengatakan
b.d kerusakan nyeri sudah
banyak
berkurang
dibagian
ekstremitas
atas dan kaki
kanan
O:
Lokasi :
ekstremitas
atas dan kaki
kanan
Ukuran :
terdapat luka
bakar
sepanjang 8
cm dikedua
ekstremitas
atas dan 5 cm
di kaki kanan
Karakteristik :
warna sudah
tidak ada yang
merah dan
tidak ada bula
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi

06 Maret 21 Gangguan S :pasien WIDI

12.00 mobilitas fisik mengatakan
b.d nyeri sudah bisa
tidur dengan
nyenyak
O : pasien
tampak
mengikuti
anjuran pasien
A : masalah
teratasi
P : hentikan
intervensi

TARGET KOMPETENSI

PRAKTIK KLINIK KMB I, II, III

Dosen Pembimbing : Irma Mustika Sari, S.Kep.,Ns.,M.Kep

 NAMA : Widi Antoro

NIM : C2018168

UNIVVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

2021

No Tanggal Target Foto Keterangan

. Kompetens
i
1. 01 Pemeriksaa Untuk mngetahui
Maret n Fisik Paru ada tidak kelainan
21 pada paru paru
2. 01 Pemeriksaa Untuk mengetahui
Maret n jantung ada kelain tidak
21 pada jantung

3. 01 Pemeriksaa Untuk mengetahui

Maret n abdomen ada kelain tidak
21 pada abdomen

4. 02 Pengkajian Untuk melatih

Maret kekuatan kekuatan otot
21 otot kaki

5. 02 Melakukan Untuk
Maret ROM melakukan
21 mobilisasi pada
kaki

6. 02 releksasi Untuk
Maret merileskan dan
21 menyamankan
pasien

7. 03 distraksi Untuk
Maret mengalihkan
21 pasien

9. 03 Pemberian Untuk
Maret obat mengurangi nyeri
21 mefenamic
acid