LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN : NYERI PADA

TN. T DENGAN HIPERTENSI

ANNISA RAHMALIA PRATIWI

B2018013

PROGRAM DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2020
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..........................................................................................................i

DAFTAR ISI......................................................................................................................ii

BAB I TINJAUAN TEORI...............................................................................................4

A. Konsep fisiologi ...........................................................................................................4

B. Definisi ........................................................................................................................4
C. Klasifikasi ....................................................................................................................5
D. Karakteristik ................................................................................................................6
E. Faktor-faktor yang mempengaruhi ..............................................................................7
F. Tahapan-tahapan ..........................................................................................................8
G. Masalah/gangguan yang timbul pada kebutuhan dasar manusia .................................9
H. Pengkajian pada kebutuhan dasar manusia .................................................................9
I. Diagnosa keperawatan terkait ......................................................................................12
J. Intervensi .....................................................................................................................12
K. Sumber Pustaka ...........................................................................................................15

BAB II TINJAUAN KASUS ............................................................................................16

A. Pengkajian ...................................................................................................................16
1. Identitas pasien ................................................................................................16
2. Identitas penanggung jawab ............................................................................16
3. Keluhan Utama ................................................................................................16
4. Riwayat kesehatan............................................................................................16
a. Riwayat penyakit sekarang .....................................................................16
b. Riwayat penyakit dahulu ........................................................................16
c. Riwayat penyakit keluarga .....................................................................17
5. Pola kebiasaan sehari – hari .............................................................................17
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan ...............................17
b. Pola nutrisi ..............................................................................................17
c. Pola eliminasi .........................................................................................17
d. Pola istirahat tidur...................................................................................17
e. Pola aktifitas dan latihan ........................................................................17
f. Pola kognitif ...........................................................................................18
g. Pola hubungan pasien .............................................................................18
h. Pola seksual dan reproduksi ...................................................................18
i. Pola konsep diri ......................................................................................18
j. Pola koping dan toleransi stress .............................................................18
k. Pola nilai dan kepercayaan .....................................................................18
6. Pemeriksaan umum.............................................................................................18
a. Keadaan umum dan Kesadaran...............................................................18

ii
 b. TTV ........................................................................................................18
c. BB / TB ..................................................................................................18
7. Pemeriksaan sistematis: Head To Toe ...............................................................18
8. Pemeriksaan penunjang ......................................................................................21
9. Analisa data ........................................................................................................22
10. Diagnosa keperawatan dan Prioritas Diagnosa .................................................23
B. Perencanaan tindakan keperawatan .............................................................................23
C. Pelaksanaan tindakan keperawatan / Implementasi .....................................................25
D. Evaluasi .......................................................................................................................27

iii
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Fisiologi
Menurut Muna Lailul (2017),
1. Reseptor Nyeri
a. Mekanik (mekano sensitif) : Kerusakan ujung saraf bebas akibat trauma
karena benturan atau gerakan.
b. Thermis (thermo sensitif) : Rangsangan panas atau dingin yang
berlebihan.
c. Kimia (khemo sensitif) : Rangsangan zat kimia berupa bradikinin,
serotinin, ion kalium, asam, prostaglandin, asetilkolon, dan enzim
proteolitik.
2. Mekanisme Penghantaran Impuls Nyeri
a. Serabut delta A (menusuk dan tajam) : Pada kulit dan otot bermielin halus,
garis tengah 2-5 um, kecepatan 6-30 m/detik.
b. Serabut delta C (panas & terbakar) : Dalam otot, tidak bermielin, garis
tengah 0,4-1,2 mm, kecepatan 0,5-2,0 m/detik.
B. Definisi
a. Pengertian Aman dan Nyaman
Aman adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga
keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2005). Nyaman adalah suatu keadaan
telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman
(suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari), kelegaan (kebutuhan
telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah
dan nyeri) (Potter & Perry, 2005).
b. Pengertian Nyeri
Menurut Asmadi (2008:145 dalam Khoiriah Annas, 2019) nyeri merupakan
sensasi yang rumit, unik, universal, dan bersifat individual. Dikatakan bersifat
invidual karena respons individu terhadap sensasi nyeri beragam dan tidak bisa
disamakan satu dengan lainnya. Hal tersebut menjadi dasar bagi perawat dalam
mengatasi nyeri pada klien.

4
 Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara
sederhana, nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan
baik secara sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu
kerusakan jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita
yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain.
Menurut Muttaqin (2008:502 dalam Khoiriah Annas, 2019) nyeri adalah
suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang bersifat subjektif.
C. Klasifikasi Nyeri
Menurut Asmadi (2008:146 dalam Khoiriah Annas, 2019) nyeri dapat diklasifikasikan
ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada waktu lamanya serangan, tempat, sifat,
berat ringannya nyeri.
1. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan:
a. Nyeri akut, yaitu nyeri yang dirasakan dalam waktu yang singkat dan
berakhir kurang dari enam bulan, sumber dan daerah nyeri diketahui dengan
jelas. Rasa nyeri mungkin sebagai akibat dari luka, seperti luka operasi.
b. Nyeri kronis, yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan. Nyeri kronis
polanya beragam dan berlangsung berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun.
Ragam pola tersebut ada yang nyeri timbul dengan periode yang diselingi
interval bebas dari nyeri lalu timbul kembali lagi nyeri, dan begitu
seterusnya. Ada pula pola nyeri kronis yang konstan, artinya rasa nyeri
tersebut terus-menerus terasa makin lama semakin meningkat intensitasnya
walaupun telah diberikan pengobatan. Misalnya, pada nyeri karena
neoplasma.
2. Nyeri berdasarkan tempat:
a. Pheriperal pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh misalnya
pada kulit, mukosa.
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh di daerah
yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.

5
 d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf
pusat, spinal cord, batang otak, talamus, dan lain-lain.
3. Nyeri berdasarkan sifatnya:
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.
b. Steady pain, yaitu neri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu
yang lama.
c. Paroxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat
sekali. Nyeri tersebut biasanya menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
4. Nyeri berdasarkan berat ringannya:
a. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah.
b. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi.
c. Nyeri berat, yaitu nyeri dengan intensitas yang tinggi.
D. Karakteristik
a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012 dalam Khoiriah Annas, 2019)
Mayor : Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang
kualitas nyeri dan intensitasnya
Minor :
a. Tekanan darah meningkat
b. Nadi meningkat
c. Pernafasan meningkat
d. Diaphoresis
e. Pupil dilatasi
f. Posisi berhati-hati
g. Raut wajah kesakitan
h. Menangis, merintih
b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012 dalam Khoiriah Annas, 2019)
Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.
Minor :
a. Gangguan hubungan social dan keluarga.
b. Peka rangsangan
c. Ketidakaktifan fisik dan imobilitas
d. Depresi
e. Menggosok kebagian yang nyeri.

6
 f. Ansietas
g. Tampak lunglai
h. Berfokus pada diri sendiri
i. Tegangan otot rangka
j. Preokupasi somatic
k. Agitasi
l. Keletihan
m. Penurunan libido
n. Gelisah
E. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
1. Stimulus Mekanik disebabkan adanya suatu penegangan akan penekanan jaringan
2. Stimulus Kimiawi disebabkan oleh bahan kimia.
3. Stimulus Thermal adanya kontak atau terjadinya suhu yang ekstrim panas yang
dipersepsikan sebagai nyeri 44°C - 46°C.
4. Stimulus Neurologik disebabkan karena kerusakan jaringan saraf.
5. Stimulus Psikologik adalah nyeri tanpa diketahui kelainan fisik yang bersifat
psikologis.
6. Stimulus Elektrik disebabkan oleh aliran listrik.
Menurut Eko Budiarto (2017) pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi
oleh beberapa hal, di antaranya adalah:
1. Arti Nyeri.
Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain.
Keadaan ini di pengaruhi lingkungan dan pengalaman.
2. Persepsi Nyeri
Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari seseorang yang
merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan nyeri yang
dialami oleh pasien.
3. Toleransi Nyeri.
Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi
kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat mempengaruhi
peningkatan toleransi nyeri antara lain alcohol, obat-obatan, hipnotis, gerakan
atau garakan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat dan

7
 sebagainya.Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-lain.
4. Reaksi terhadap Nyeri.
Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri, seperti
ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua ini merupakan bentuk
respon nyeri yang dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor, seperi arti nyeri,
tingkat perspepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial,
kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia, dan lain-lain.

Menurut Lailul Muna (2017) salah satu hal yang mempengaruhi nyeri, antara lain:

1. Lingkungan
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Kelelahan
5. Budaya
6. Ansietas
7. Gaya koping
8. Pengalaman sebelumnya
9. Dukungan keluarga dan sosial
F. Tahap –Tahap
1. Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah
menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stimuli ini
dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas) atau kimia (substansi nyeri).
Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri
mempengaruhi juga nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri
meluas. Selanjutnya terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai
ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator tersebut di
atas dan penurunan pH jaringan. Akibatnya nyeri dapat timbul karena
rangsang yang sebelumnya tidak menimbulkan nyeri misalnya rabaan.
Sensitisasi perifer ini mengakibatkan pula terjadinya sensitisasi sentral yaitu
hipereksitabilitas neuron pada spinalis, terpengaruhnya neuron simpatis dan
perubahan intraseluler yang menyebabkan nyeri dirasakan lebih lama.

8
 2. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf
perifermelewati kornu dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi
sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron
presinaps ke pasca sinaps melewati neurotransmitter.
3. Modulas
Adalah proses pengendalian internal oleh sistem saraf, dapat meningkatkan
ataumengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui sistem
analgesia endogen yang melibatkan bermacam-macam neurotansmiter antara
lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di spinalis. Impuls
ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat transmisi
impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat
timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.
4. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri
yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris,
informasikognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus
dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan.
G. Masalah Yang Timbul Pada Kebutuhan Dasar Manusia
1. Nyeri fisik
2. Nyeri somatic
3. Nyeri viseral
4. Central pain
5. Psycogenik pain
H. Pengkajian Pada Kebutuhan Dasar Manusia
1. Pengkajian
a. Pengkajian Karakteristik Nyeri Menggunakan PQRST
Keluhan klien tentang nyeri yang dirasakan merupakan indikator utama
yang paling dapat dipercaya tentang keberadaan dan intensitas nyeri serta
ataupun yang berhubungan dengan ketidaknyamanan.
Nyeri bersifat individualistik. Pengkajian karakteristik nyeri membantu
perawat membentuk pengertian pola nyeri dan tipe terapi yang digunakan
untuk mengatasi nyeri. Penggunaan instrumen untuk menghitung luas dan
berderajat untuk memahami instruksi perawat.

9
 Menurut Muttaqin (2008:522 dalam Khoiriah Annas, 2019) pendekatan
pengkajian karakteristik nyeri dengan menggunakan PQRST dapat
mempermudah perawat dalam melakukan pengkajian nyeri yang dirasakan
klien. Berikut adalah ringkasan pengkajian karakteristik nyeri dengan
pendekatan PQRST :

1) Provoking incident
Apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab nyeri, apakah
nyeri berkurang apabila beristirahat, apakah nyeri bertambah berat bila
beraktivitas. Faktor-faktor yang dapat meredakan nyeri (misalnya gerakan,
kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan
sebagainya) dan apa yang dipercayakan klien dapat membantu mengatasi
nyerinya.
2) Quality or quality of pain
Seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien.
Apakah seperti terbakar, berdenyut, tajam, atau menusuk.
3) Region: radiation, relief
Dimanakah lokasi nyeri harus ditunjukkan dengan tepat oleh klien,
apakah rasa sakit bisa reda, apakah rasa sakit menjalar atau menyebar, dan
dimana rasa sakit terjadi. Tekanan pada saraf atau akar saraf akan
memberikan gejala nyeri yang disebut radiating pain misalnya pada
skiatika dimana nyeri menjalar mulai dari bokong sampai anggota gerak
bawah sesuai dengan distribusi saraf. Nyeri lain yang disebut nyeri
kiriman atau referred pain adalah nyeri pada suatu tempat yang
sebenernya akibat kelainan dari tempat lain misalnya nyeri lutut akibat
kelainan pada sendi panggul.
4) Severity (scale) of pain
Seberapa jauh rasa nyeri yang dirasakan klien, bisa berdasarkan skala
nyeri deskriptif (tidak ada nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat,
nyeri tak tertahankan) dan klien menerangkan seberapa jauh rasa sakit
mempengaruhi kemampuan fungsinya terhadap aktivitas kehidupan
sehari-hari (misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan
orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai). Nyeri
akut sering berkaitan dengan cemas dan nyeri kronis dengan depresi.

10
 5) Time
Berapa lama nyeri berlangsung (akut atau kronis), kapan, apakah ada
waktu-waktu tertentu yang menambah rasa nyeri.
2. Pengukuran nyeri
Menurut Wahyudi dan Wahid (2015:331 dalam Khoiriah Annas, 2019)
pengukuran nyeri ada beberapa macam, yaitu:
1) Skala Deskriptif
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VSD) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsian yang
tersusun dengan jarak yang samadi sepanjang garis. Pendeskripsi ini
dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang tidak tertahankan”.

tidak nyeri nyeri nyeri nyeri

nyeri ringan sedang berat yang tidak
tertahankan
2) Skala Penulisan Numeric
Numerical Rating Scale (NRS) menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-
10. Skala ini sangat efektif untuk digunakan saat mengkaji intensitas nyeeri
sebelum dan setelah intervensi terapeutik.
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-9 = sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang bisa
dilakukan
10 = sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
3) Skala Analog Visual
Visual/Verbal Analog Scale (VAS) merupakan pengukuran derajat nyeri
dengan cara meunjukan satu titik pada garis skala nyeri (0-10 cm). Satu
ujung menunjukan tidak nyeri dan ujung lain menunjukan nyeri hebat,
panjang garis mulai dari titik tidak nyeri sampai titik yang ditunjukan
menunjukan besarnya nyeri. Besarnya dalam satu milimeter, misalnya 10-
20-30 mm. Skala ini memberikan kebebasan penuh pada pasien untuk
mengidentifikasi keparahan nyeri.
4) Skala FACES

11
 Menurut Wong-Baker FACES Rating Scale, skala ini ditujukan untuk klien
yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini
termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan
lansia yang mengalami gangguan kognisi dan komunikasi.
Skala Wajah Nyeri

I. Diagnosa Keperawatan Terkait

Diagnosa keperawatan untuk klien dengan gangguan nyeri menurut Asmadi
(2008:523 dalam Khoiriah Annas, 2019) adalah:
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
3. Hambatan mobilitas fisik
4. Defisit perawatan diri
J. Intervensi
1. Nyeri akut
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu mrnggunakan teknik
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi Rasional
O Kaji tingkat nyeri secara komprehensif Mengetahui skala, penyebab, kualitas,
waktu dan tempat nyeri klien.
N Ajarkan prinsip managemen nyeri Nafas dalam dapat mengontrol

12
 teknik non farmakologis, teknik pernafasan dan mampu mengurangi
relaksasi nafas dalam pada pasien. nyeri
E Beri informasi kepada klien mengenai Agar klien dapat mengontrol nyeri
nyeri meliputi prosedur yang dapat secara mandiri
meningkatkan nyeri, berapa lama nyeri
yang dirasakan, dan antisipasi yang
dapat dilakukan
K Kolaborasi dengan pasien, orang Mengurangi dan menghilangkan
terdekat dan tim medis untuk memilih keluhan agar tanpa ketergantungan
tindakan penurun nyeri dengan obat
nonfarmakologis

2. Nyeri kronis
Tujuan yang diharapkan :

1) Tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada wajah

2) Frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan
Kriteria Hasil :
1) Pasien mengenal faktor penyebab nyeri
2) Pasien mengenal reaksi serangan nyeri
3) Pasien melaporkan nyeri dapat dikendalikan
4) Pasien merasa nyaman
Intervensi Rasional
O Kaji tingkat nyeri secara komprehensif Untuk mengetahui keadaan umum
pasien, mengetahui daerah nyeri,
kualitas, kapan nyeri dirasakan,
faktor pencetus,berat ringannya nyeri
yang dirasakan
N Gali bersama pasien dalam Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat menurunkan dan memperberat
nyeri
E Dukung pola istirahat/tidur yang Untuk mengurangi rasa nyeri secara
adekuat adekuat

13
K Kolaborasi pemberian obat analgesik Untuk mengurangi rasa nyeri
dengan pemantauan ketat
3. Hambatan mobilitas fisik
Tujuan : pasien mengungkapkan bertambahnya kekuatan dan daya tahan
ekstremitas
Kriteria Hasil :
1) Aktifitas fisik meningkat
2) ROM normal
3) Melaporkan perasaan peningkatan kekuatan, kemampuan dalam bergerak
4) Klien bisa melakukan aktifitas walaupun dengan dibantu

Intervensi Rasional
O Kaji hambatan untuk melakukan latihan Mengetahui sebab pasien mengalami
/ aktivitas kerusakan mobilitas sehingga dapat
diketahui cara penanganan yang sesuai

N Lakukan latihan ROM yang sesuai ROM aktif meningkatkan massa otot,
untuk pasien (pasif, aktif, aktif asistif, tonus otot, dan kekuatan otot serta
aktif resistif) memperbaiki fungsi jantung dan
pernafasan. ROM pasif meningkatkan
mobilitas sendi dan sirkulasi
E Informasikan kepada pasien mengenai Untuk mengurangi meningkatkan
manfaat kesehatan dan kebugaran fisik pengetahuan pasien
K Libatkan keluarga atau orang terdekat Agar pasien dapat melakukan latihan
dalam merencanakan program latihan secara mandiri
4. Defisit perawatan diri
Tujuan : Agar klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri
Kriteria Hasil :
Klien mampu melakukan ADL secara mandiri, seperti toileting, personal hygiene

14
 Intervensi Rasional
O Pantau kemampuan klien untuk Untuk melihat kemampuan klien dalam
melakukan perawatan diri secara ADL secara mandiri
mandiri

N Pantau kebutuhan klien untuk Untuk memantau kebutuhan klien

penyesuaikan pengguanaan alat untuk dalam menggunakan alat untuk
personal hygiene, toileting, dan makan memenuhi kebutuhannya

E Dorong klien untuk ADL sesuai dengan Untuk mengetahui perkembangan ADL
tingkat kemampuan klien

K Ajarkan keluarga/ orangtua mendukung Bantu klien dalam ketergantuan ADL

kemandirian membantu hanya saat dengan orang lain
pasien tidak mampu

K. Sumber Pustaka
Khoiriah, Annas. 2019. “Gangguan Rasa Aman Nyaman : Nyeri”. Laporan
Pendahuluan. Surakarta: Prodi DIII Keperawatan, Politeknik Kesehatan
Kemenkes Surakarta.
Muna, Lailul. 2017. “Gangguan Rasa Aman Nyaman : Nyeri”. Laporan Pendahuluan.
Kendal: Prodi DIII Keperawatan, Akademi Keperawatan Muhammadiyah
Kendal.
Budiarto, Eko. 2017. “Gangguan Rasa Aman Nyaman : Nyeri”. Laporan
Pendahuluan. Surakarta: Profesi Ners, Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Sahid Surakarta.

15
 BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
1) Nama : Tn. T
2) Usia : 56 th
3) Status Perkawinan : Menikah
4) Pekerjaan : Buruh
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Suku : Jawa
8) Bahasa yang digunakan : Indonesia/ Jawa
9) Alamat Rumah : Jl. Suka Cita, No. 5, Surakarta
10) Tanggal Masuk RS : 5- Juni - 2020
11) Diagnosa Medis : Hipertensi
12) Tanggal Pengkajian : 5- Juni - 2020
2. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Ny. X
2) Umur : 54 th
3) Hubungan dengan Klien : Isteri
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Alamat : Jl. Suka Cita, No. 5, Surakarta
3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing dan kaku pada tengkuknya
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan kepalanya pusing, dan tengkuk terasa kaku. Pasien
mengatakan tekanan darahnya biasanya tinggi. Nyeri seperti ditimpa
benda berat dengan skala 6
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sudah lama menderita hipertensi. Kurang lebih sudah 4
tahun ini.

16
 c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang
sama.
5. Pola Kebiasaan Sehari- Hari
a. Pola Persepsi Kesehatan Dan Manajemen Kesehatan
Tidak dikaji
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan makan 3x sehari dengan sayur dan lauk. Sering
mengonsumsi makanan yang asin-asin dan jeroan
Minum 6-7 gelas per hari. Lebih sering minum teh dibandingkan air putih
Saat sakit :
Lebih menghindari makanan yang mengandung garam tinggi, perbanyak
air putih. Minum sedikit dibatasi hanya 5-6 gelas
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB sekali sehari, teksture padat, waktu pagi hari, warna kuning, bau
khas feses
BAK 3-4x sehari, warna kuning jernih, volume ±200 ml, bau khas urine
Saat sakit :
BAB sekali sehari, teksture padat, waktu pagi hari, warna kuning, bau
khas feses
BAK 5-6x sehari, warna kuning kemerahan, volume ±250 ml, bau khas
urine
d. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
Lama tidur 7-8 jam, mulai tidur jam 22.00-05.00,
Saat sakit :
Lama tidur 6-7 jam, mulai tidur jam 21.30, kadang terbangun saat malam
untuk ke kamar mandi
e. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum sakit :
Klien mengatakan kegiatannya masih bisa dilakukan secara mandiri

17
 Saat sakit :
Klien hanya bisa berbaring dan bangun saat ingin BAB/BAK saja dengan
bantuan keluarga
f. Pola Kognitif
Tidak dikaji
g. Pola Hubungan Pasien
Hubungan dengan keluarga lain baik
h. Pola Seksual Dan Reproduksi
Tidak dikaji, klien sudah memiliki isteri
i. Pola Konsep Diri
Tidak dikaji
j. Pola Koping Dan Toleransi Stress
Klien mengatakan kepalanya pusing sembari memegangi kepalanya
k. Pola Nilai Dan Kepercayaan
Tidak dikaji
6. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum dan Kesadaran : kesadaran composmentis atau sadar
penuh
b. TTV :
TD = 150/100 mmHg
Suhu = 37℃
RR = 18x/menit
Nadi = 80x/menit
c. Bb /Tb = 56Kg/ 160 cm
7. Pemeriksaan Sistematik: Head To Toe
a. Kepala
Keadaan rambut : Bersih
Kekuatan : Kuat
Warna : Beruban
Kebersihan : Cukup bersih
Kesimetrisan Wajah : Simetris, Terdapat Keriput Dibagian Pipi, Dahi
Dan Mata
Kelainan : Tidak Ada
b. Mata
Posisi Mata : Simetris
Kelopak Mata : Simetris

18
 Pergerakan Bola Mata : Pergerakan Mata Terkoordinasi
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak Ikterik
Pupil : Isokor
Lapang Pandang : Normal
Ketajaman Penglihatan : Cukup baik
Pemakaian Alat Bantu : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
c. Hidung
Bentuk Utuh : Ya
Membedakan Bau : Dapat
Sekresi : Tidak ada
Mukosa : Lembab
Pembengkakan : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
d. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Baik
Nyeri : Tidak Ada
Serumen : Tidak Ada
Pinna, Tulang Rawan Elatis : Elastis
Tanda Radang : Tidak Ada
Pemakaian Alat Bantu : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
e. Mulut
Bibir : Warna Kehitaman, Simetris
Kelembaban : Lembab
Gigi : Ada Caries, ada gigi hitam
Lidah : Lidah Bersih
Reflek Menelan : Dapat Menelan
Reflek Mengunyah : Dapat Mengunyah
Pembesaran Tonsil : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
Bau Mulut : Tidak Ada
Sekret : Tidak Ada
f. Leher
Bentuk : Simetris
Kelenjar Getah Bening : Normal Tidak Ada Pembengkakan
Kelenjar Tyroid : Normal Tidak Ada Pembengkakan
Nyeri Menelan : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
g. Thorax
Jenis Nafas : Normal
Keluhan : Tidak Ada

19
 Frekuensi : 18x/Mnt
Irama : Teratur
Kedalaman : Normal
Suara Nafas : Vesikuler
Batuk : Tidak Ada
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Tidak Ada
Penggunaan Alat Bantu Nafas : Tidak Ada
h. Sirkulasi Jantung
Irama : Teratur
Bentuk Simetris : Simetris
Bercak-Bercak Merah : Tidak Ada
Mamae Simetris : Ya
Puting Susu : Masuk
Ekskresi Mamae : Tidak Ada
Benjolan : Tidak Ada
Lesi : Tidak Ada
Bunyi Jantung Normal : Reguler
Kelainan Bunyi Jantung: Tidak Ada
Keluhan : Tidak Ada
Nyeri Dada : Tidak Ada
Kardiomegali : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
i. Abdomen
Bentuk : Datar
Kulit : Warna putih
Benjolan : Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada
Bising Usus : 16x/Mnt
Kelainan : Tidak Ada
Palpasi Hepar, Gaster : Normal
Perkusi Hepar, Gaster : Normal
Ginjal : Fungsi Ginjal Baik
Kandung Kemih : Normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
j. Kulit Dan Kuku
1) Kulit
Warna : Sawo Matang
Turgor : Lembab
Pucat : Tidak
Edema : Tidak Ada
Tekstur : Kasar
Kelainan : Tidak Ada
2) Kuku

20
 Bentuk : Normal Tidak Terdapat Clubbing Finger
Warna : Merah Muda
CRT : >2 Detik
Kebersihan : Kotor Dan Panjang - Panjang
k. Ekstremitas Atas Dan Bawah
1) Ekstremitas Atas
Bentuk Simetris : Simetris
Sensasi Halus : Ada
Sensasi Tajam : Ada
Sensasi Panas : Ada
Sensasi Dingin : Ada
Gerakan Rom : Dapat
Refleks Bisep : Ada
Refleks Trisep : Ada
Pembengkakan : Tidak Ada
Kelainan : Tidak Ada
2) Ekstremitas Bawah
Bentuk Simetris : Ya
Sensasi Halus : Ada
Sensasi Tajam : Ada
Sensasi Panas : Ada
Sensasi Dingin : Ada
Gerakan Rom : Dapat
Refleks Patella : Ada
Pembengkakan Lipat Paha : Tidak Ada
Varises : Ada
Kelembaban : Lembab
Temperatur : Dingin
Kelainan : Tidak Ada

l. Genitalia
Bentuk Utuh : Ya
Pembengkakan : Tidak Ada
Rektum : Tidak Terdapat Benjolan Dan
Lesi
Kelainan : Tidak Ada
8. Pemeriksaan Penunjang
1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah
Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau
disebabkan oleh hipertensi.
2. Glukosa darah
Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa

21
 3. EKG
Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
4. Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya
diabetes.
5. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya
hipertensi.
6. Foto dada
Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada
dan atau takik aorta, pembesaran jantung.
7. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama (Doenges,
2000; John, 2003; Sodoyo, 2006).
9. Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Agen cidera Nyeri akut

Pasien mengatakan nyeri pada biologis
bagian kepala dan kaku pada
tengkuk
P: Tekanan darah meningkat
Q: Nyeri seperti ditimpa benda
berat
R: Kepala dan tengkuk
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul, Saat bangun
tidur semakin pusing dan
berkurang saat berbaring
DO:
Pasien terlihat memegangi kepala
menahan nyeri

22
 10. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (perubahan tekanan
darah)
B. Perencanaan Tindakan Keperawatan

No Tgl/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Ttd /

jam kriteria hasil nama
1 Jumat, Nyeri akut Setelah Kaji tingkat nyeri Untuk mengetahui Annisa
5-6- b.d agen dilakukan secara keadaan umum pasien,
2020 cidera tindakan 1x24 komprehensif mengetahui daerah
biologis jam masalah nyeri, kualitas, kapan
nyeri teratasi nyeri dirasakan,
dengan KH : faktor pencetus,berat
Tingkat nyeri ringannya nyeri yang
Nyeri yang dirasakan
dilaporkan dari Untuk mengetahui
Gali bersama
frekuensi 1 ke 3 tingkat nyeri pasien,
pasien dalam
Tidak dapat dan mengurangi rasa
mengidentifikasi
beristirahat dari nyeri
faktor-faktor yang
frekuensi 1 ke 4
dapat menurunkan
Keseimbangan
dan memperberat
cairan
nyeri
Tekanan darah
Latih untuk
dari frekuensi 1
mengurangi nyeri
ke 3
dengan teknik
Pusing dari
nonfarmakologis :
frekuensi 1 ke 3
relaksasi nafas
dalam

Dukung pola
Untuk mengurangi
istirahat/tidur
rasa nyeri secara
yang adekuat
adekuat

Kolaborasi
Untuk mengurangi

23
 pemberian obat rasa nyeri
analgesik dengan
pemantauan ketat

2 Penurunan Setelah Monitor TTV Untuk mengetahui

curah dilakukan keadaan umum klien
jantung b.d tindakan 1x24 Identifikasi Untuk mengetahui
perubahan jam masalah penyebab penyebab yang
afterload penurunan perubahan TTV memungkinkan dan
(perubahan curah jantung kemungkinan
tekanan teratasi dengan pantangan yang akan
darah) KH : diberika saat edukasi
Pengetahuan diit
managemen Untuk mengurangi
Intruksikan klien
hipertensi komplikasi penyakit
dan keluarga
Target tekanan lebih lanjut
memodifikasi
darah 1 ke 3
faktor risiko
Komplikasi
penyakit
potensial Untuk mengurangi
Kolaborasikan
hipertensi dari 1 komplikasi adanya
pemberian obat
ke 4 perubahan fungsi kerja
antiaritmia sesuai
Tanda-tanda jantung
kebutuhan
vital
Tekanan darah
sistolik dan
diastolik 1 ke 3
Irama
pernafasan 1 ke
4

24
 C. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan / Implementasi

No Diagnosa Hari/ Implementasi Respon Paraf

tanggal

1. I,II Jumat, Annisa

5-6-
2020
08.00 Mengkaji tingkat nyeri DO: klien nampak
kesakitan
DS: Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
kepala dan kaku pada
tengkuk
P: Tekanan darah
meningkat
Q: Nyeri seperti
ditimpa benda berat
R: Kepala dan tengkuk
S: Skala nyeri 6
T: Bangun tidur
semakin pusing dan
berkurang saat rebahan
10.00 Melakukan teknik
relaksasi nafas dalam DO: klien kooperatif
DS: klien mengatakan
darah tingginya
memang sudah dialami
lama, dan nyeri
berkurang saat posisi
12.00 Memberikan obat
tidur
analgetik sesuai
DO : pasien kooperatif
kebutuhan
DS : klien mengatakan
nyeri sedikit berkurang

25
 setelah minum obat
14.00 Monitor TTV
DO:
TD=150/100mmHg,
suhu= 37℃,
RR=18x/mnt
DS: klien mengatakan
pusing dan kaku
tengkuk
I,II, 15.00 Melatih teknik relaksasi DS : klien mengatakan Annisa
nafas dalam nyeri masih skala 5
DO : klien terlihat
sedikit lega
16.00 Memberikan obat DS : klien mengatakan
antiaritmia sesuai kaku tengkuk dan
kebutuhan sedikit pusing
DO : klien kooperatif
18.00 Monitor TTV DO:
TD=140/90mmHg,
suhu= 36℃,
RR=18x/mnt
DS: klien mengatakan
pusing dan kaku
20.00 Memberikan obat tengkuk
analgesik dengan DO : klien kooperatif
pemantauan ketat dan DS : klien mengatakan
mengkaji nyeri nyeri sedikit berkurang
sesudah minum obat.
Klien mengatakan
skala nyeri 4
I, II 21.00 Monitor TTV DO: Annisa
TD=130/80mmHg,
suhu= 36,5℃,

26
 RR=18x/mnt
05.00 Memberikan obat DO: klien kooperatif
antiaritmia sesuai DS : klien mengatakan
kebutuhan badannya sudah enakan
08.00 Memberikan obat DO : klien kooperatif
analgetik dengan DS : klien mengatakan
pengawasan ketat dan sudah tidak pusing dan
mengkaji nyeri kaku tengkuk lagi
Klien mengatakan
skala nyeri 3

D. Evaluasi
Formatif

No Tgl / Diagnosa Evaluasi Ttd /

jam nama

1 Jumat Penurunan S : klien mengatakan sudah tidak merasa pusing Annisa

, 5-6- curah O: TD=130/80mmHg, suhu= 36,5℃, RR=18x/mnt
2020 jantung b.d A: masalah teratasi
21.00 perubahan P: hentikan intervensi 1234
tekanan
darah

2 Sabtu, Nyeri akut S : klien mengatakan sudah tidak pusing dan kaku Annisa
6-6- b.d agen tengkuk lagi
2020 cidera P: Tekanan darah meningkat
05.00 biologis Q: Nyeri seperti ditimpa benda berat
R: Kepala
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul, saat bangun tidur semakin pusing
dan berkurang saat berbaring
O : TD=120/90mmHg, suhu= 36℃, RR=18x/mnt
A : masalah teratasi

27
 P : hentikan intervensi 1234
Sumatif

No Tgl / Diagnosa Evaluasi Ttd /

jam nama

1 Jumat, Penurunan S : klien mengatakan sudah tidak merasa pusing Annisa

5-6- curah O: TD=130/80mmHg, suhu= 36,5℃, RR=18x/mnt
2020 jantung A: masalah teratasi
21.00 b.d P: hentikan intervensi 1234
perubahan
tekanan
darah
2 Sabtu, Nyeri akut S : klien mengatakan sudah tidak pusing dan kaku Annisa
6-6- b.d agen tengkuk lagi
2020 cidera P: Tekanan darah meningkat
05.00 biologis Q: Nyeri seperti ditimpa benda berat
R: Kepala
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul, saat bangun tidur semakin pusing
dan berkurang saat berbaring
O : TD=120/90mmHg, suhu= 36℃, RR=18x/mnt
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi 1234

28