LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

LUKA BAKAR

DI RSUD dr. H.MOCH.ANSARI SALEH BANJARMASIN

DOSEN PEMBIMBING :

Hammad, S.Kep., Ns., M.Kep

OLEH :

Adila Alfina Rahmah

P07120220001

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Adila Alfina Rahmah

NIM : P07120220001

Judul :Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada pasien dengan Luka Bakar

di Rsud Dr. H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin

Banjarmasin, Mei 2023

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Hammad S.Kep., Ns., M.Kep Novi Hairina, S.Kep., Ns

 LEMBAR KONSUL

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Adila Alfina Rahmah

Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan

Ruangan : IGD

Hari/Tanggal Revisi Paraf CI

I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,
listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya
bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka
bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam
menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi
diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama
kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan
jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2007).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit
dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun
jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber
panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/
gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006).
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan
banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang
mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif.

B. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) :
1. Riwayat terpaparnya
2. Lihat derajat luka bakar
 3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping
hidung dan stridor
4. Bila syok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya
pengeluaran urine atau anuri
5. Perubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi

Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar

superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan dengan
pengelupasan kulit selama beberapa hari berikutnya. Individu yang menderita luka
bakar berat mungkin menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya
tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit
mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka
bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa
berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut
yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran
napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.
Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak,
dan stridor atau mengi. Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta
terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan
masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga
bisa menyebabkan gangguan emosional dan psikologis.

C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
 pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang
tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna
merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I

b. Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka
berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada
dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises
kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih
utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
 Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

Gambar 3. Luka bakar derajat III

3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
 3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi :
1. Paparan api
a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
 bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR

Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu
sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis
dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase
hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang
berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler
ke dalam ruangan interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel
darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
 hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Crowin.2013)

F. KOMPLIKASI
1. Infeksi
2. Pneumonia
3. Selulit
4. Infeksi saluran kencing
5. Kegagalan pernafasan
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR
1. Hitung darah lengkap
2. Leukosit
3. GDA (Gas Darah Arteri)
4. Elektrolit Serum.
5. Natrium Urin
6. Alkali Fosfat
7. Glukosa Serum
8. Albumin Serum.
9. BUN atau Kreatinin
10. Loop aliran volume
11. EKG
12. Fotografi luka bakar
13. Foto rontgen dada
14. Scan paru
15. Kadar karbon monoksida serum
16. Bronkoskopi
 H. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit
akibat luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan.
Cara yang biasanya digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini
terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30
menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara
perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti
sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak
dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien
dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di
bagian bawah eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement
secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a. Antibiotika : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan
sesuai hasil kultur.
b. Analgetik : Kuat (Morfin, petidin)
c. Antasida : Kalau perlu

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Primer
1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
 c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
Pengkajian Sekunder
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit masa lalu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Pola ADL
6. Riwayat psiko sosial
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar
mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama
c. Pemeriksaan kepala dan leher
Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa
Kepala leher 18% 14% 9%
Ekstrimitas atas (kanan dan kiri) 18% 18% 18 %
Badan depan 18% 18% 18%
Badan belakang 18% 18% 18%
 Ektrimitas bawah (kanan dan kiri) 27% 31% 30%
Genetalia 1% 1% 1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut
ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya
kesembuhan luka
1) Grade I :
Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna
merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa
adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari.
2) Grade II :
Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan,
intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa
disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi.
3) Grade III :
Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering,
keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya
penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi
4) Grade IV :
Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka
kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini.
Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft.
Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan
tubuh yang terkena, antara lain :
1. Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.
2. Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera,
kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3. Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4. Eliminasi
 Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.
5. Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6. Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera
aliran listrik pada aliran saraf)
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8. Pernafasan
Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik,
ronkhi secret dalam jalan nafas
9. Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh,
ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan b.d kehilangan volume airan aktif
3. Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri Akut) b.d agen pencidera fisik
4. Kerusakan Integritas Kulit
5. Resiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit
6. Risiko ketidakefektifan perfusi ginjal b.d luka bakar
C. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

Pola Nafas tidak NOC : NIC :
efektif  Respiratory status: Airway Management
Airway patency - Buka jalan nafas, guanakan
- Rentang nafas teknik chin lift atau jaw
1 2 3 4 5 thrust bila perlu
- Rithme pernafasan - Posisikan pasien untuk
1 2 3 4 5 memaksimalkan ventilasi
 - Depth of inspiration - Identifikasi pasien perlunya
1 2 3 4 5 pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Vital Signs - Pasang mayo bila perlu
- Suhu tubuh - Lakukanfisioterapi dada jika
1 2 3 4 5 perlu
- Frekuensi nadi - Keluarkan sekret dengan
1 2 3 4 5 batuk atau suction
- Ritme nadi - Auskultasi suara nafas, catat
1 2 3 4 5 adanya suara tambahan
- Frekuensi - Lakukan suction pada mayo
pernafasan - Berikan bronkodilator bila
1 2 3 4 5 perlu
- Ritme pernafasan - Berikan pelembab udara
1 2 3 4 5 Kassa basah NaCl Lembab
- TD sistol - Atur intake untuk cairan
1 2 3 4 5 mengoptimalkan
- TD diastole keseimbangan.
1 2 3 4 5 - Monitor respirasi dan status
O2
 Respiratory status :
Ventilation Terapi Oksigen
- Rentang pernafaan  Bersihkan mulut, hidung dan
1 2 3 4 5 secret trakea
- Ritme pernafasan  Pertahankan jalan nafas yang
1 2 3 4 5 paten
- Volume tidal  Atur peralatan oksigenasi
1 2 3 4 5  Monitor aliran oksigen
- Kapasitas vital  Pertahankan posisi pasien
1 2 3 4 5  Observasi adanya tanda tanda
- Tes fungsi paru hipoventilasi
1 2 3 4 5  Monitor adanya kecemasan
- Hasil pemeriksaan pasien terhadap oksigenasi
 foto thorak (sinar x)
1 2 3 4 5 Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Keterangan:  Catat adanya fluktuasi tekanan
skala 1 = penyimpangan darah
parah  Monitor VS saat pasien
skala2 = penyimpangan berbaring, duduk, atau berdiri
substansial
 Auskultasi TD pada kedua
skala 3 = penyimpangan
lengan dan bandingkan
sedang
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
skala 4 = penyimpangan
selama, dan setelah aktivitas
ringan
 Monitor kualitas dari nadi
skala 5 = tidak ada
penyimpangan  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

Risiko Kekurangan NOC: NIC :

Volume Cairan Fluid balance Fluid management
- Tekanan darah  Timbang popok/pembalut jika
1 2 3 4 5 diperlukan
- Turgor kulit  Pertahankan catatan intake dan
1 2 3 4 5 output yang akurat
 - Kelembaban  Monitor status hidrasi
Membrane mukosa (kelembaban membran mukosa,
1 2 3 4 5 nadi adekuat, tekanan darah
- Elektrolit serum ortostatik), jika diperlukan
1 2 3 4 5  Monitor hasill Ab yang
- Hematokrit sesuaidengan retensi cairan
1 2 3 4 5 (BUN ,Hmt , osmolalitasurin )
- Keseimbangan input  Monitor masukan makanan /
dan output cairan cairan dan hitung intake kalori
selama 24 jam harian
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian cairan IV
Electrolyte balance  Berikan cairan
- Penurunan sodium  Berikan diuretik sesuai interuksi
serum Electrolyte management
1 2 3 4 5 - Pertahankan pemberian
- Peningkatan sodium cairan IV
serum - Monitor ketidaknormalan
1 2 3 4 5 hasil elektrolit serum
- Peningkatan klorida - Monitor hilangnya banyak
serum cairan (diare, drainase)
1 2 3 4 5
- Penurunan klorida
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Penurunan kalsium
serum
1 2 3 4 5
- Peningkatan
magnesium
1 2 3 4 5
 - Penurunan
magnesium
1 2 3 4 5
Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Resiko infeksi NOC : NIC :
Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)
- Mencari informasi  Bersihkan lingkungan setelah
mengenai factor dipakai pasien lain
risiko infeksi  Pertahankan teknik isolasi
1 2 3 4 5  Batasi pengunjung bila perlu
- Mengidentifikasi  Instruksikan pada pengunjung
factor risiko untuk mencuci tangan saat
1 2 3 4 5 berkunjung dan setelah
- Monitor factor risiko berkunjung meninggalkan pasien
lingkungan  Gunakan sabun antimikrobia
1 2 3 4 5 untuk cuci tangan
- Monitor factor risiko  Cuci tangan setiap sebelum dan
individu/ sesudah tindakan kperawtan
perseorangan  Gunakanbaju, sarungtangan
1 2 3 4 5 sebagai alat pelindung
Keterangan:
 Pertahankan lingkungan aseptik
Skala 1: tidak pernah
selama pemasangan alat
dilakukan
 Ganti letak IV perifer dan line
Skala 2: jarang dilakukan
Skala 3: dilakukan kadang-
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Skala 5: selalu dilakukan
Knowledge: Infection
Management
- cara penularan
infeksi
1 2 3 4 5
- Mempraktikkan cara
mencegah penularan
1 2 3 4 5
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
1 2 3 4 5
- Melakukan
pengobatan terhadap
infeksi
1 2 3 4 5
- Follow up diagnose
infeksi
1 2 3 4 5
Keterangan:
Skala 1: tidak tahu
Skala 2: pengetahuan
terbatas
Skala 3: pengetahuan
sedang
Skala 4: pengetahuan
substantial
Skala 5: tahu detail
central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik asepsis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
  Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Nyeri NOC : NIC :
a. Pain level (level Pain Management
nyeri):  Lakukan pengkajian nyeri secara
- Klien tidak melaporkan komprehensif termasuk lokasi,
adanya nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
1 2 3 4 5 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien tidak merintih  Observasi reaksi nonverbal dari
ataupun menangis ketidaknyamanan
1 2 3 4 5  Gunakan teknik komunikasi
- Klien tidak terapeutik untuk mengetahui
menunjukkan ekspresi pengalaman nyeri pasien
wajah terhadap nyeri  Kaji kultur yang mempengaruhi
1 2 3 4 5 respon nyeri
- Klien tidak tampak  Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkeringat dingin lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim
Keterangan: kesehatan lain tentang
Skala 1: parah ketidakefektifan kontrol nyeri
Skala 2: substansial masa lampau
Skala 3: sedang  Bantu pasien dan keluarga untuk
Skala 4: ringan mencari dan menemukan
Skala 5: tidak dukungan
1 2
 Kontrol lingkungan yang dapat
b. Pain control (kontrol
mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri):
ruangan, pencahayaan dan
- Klien dapat mengontrol
kebisingan
 nyerinya dengan  Kurangi faktor presipitasi nyeri
menggunakan teknik  Pilih dan lakukan penanganan
manajemen nyeri non nyeri (farmakologi, non
farmakologis farmakologi dan inter personal)
1 2 3 4 5  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Klien dapat menentukan intervensi
menggunakan  Ajarkan tentang teknik non
analgesik sesuai farmakologi
indikasi  Berikan analgetik untuk
1 2 3 4 5 mengurangi nyeri
- Klien melaporkan  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri terkontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
Keterangan:
 Kolaborasikan dengan dokter
Skala 1: tidak pernah
jika ada keluhan dan tindakan
dilakukan
nyeri tidak berhasil
Skala 2: jarang dilakukan
 Monitor penerimaan pasien
Skala 3: dilakukan kadang-
tentang manajemen nyeri
kadang
Skala 4: sering dilakukan
Analgesic Administration
Skala 5: selalu dilakukan
 Tentukan lokasi, karakteristik,
1 2
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
3
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
4
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
5
atau kombinasi dari analgesik
2
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
 pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)

Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management

integritas kulit b/d Tissue Integrity: Skin &  Anjurkan pasien untuk
mucous membran menggunakan pakaian yang
(integritas jaringan: kulit longgar
dan membrane mukosa)  Hindari kerutan padaa tempat
- Temperatur kulit tidur
1 2 3 4 5  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Sensasi kulit bersih dan kering
1 2 3 4 5
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Elastisitas kulit
pasien) setiap dua jam sekali
1 2 3 4 5
 Monitor kulit akan adanya
- Hidrasi kulit
kemerahan
1 2 3 4 5
 Oleskan lotion atau
- Warna kulit
1 2 3 4 5 minyak/baby oil pada derah

- Tekstur kulit yang tertekan

1 2 3 4 5  Monitor aktivitas dan

- Ketebalan kulit mobilisasi pasien
1 2 3 4 5  Monitor status nutrisi pasien
- Bebas lesi jaringan
1 2 3 4 5
 Kulit intak (tidak ada
eritema dan nekrosis)
1 2 3 4 5

Keterangan:
skala 1 = penyimpangan
parah
skala2 = penyimpangan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
Hambatan NOC : NIC :
mobilitas fisik Joint Movement Exercise therapy : ambulation
berhubungan Kriteria hasil: 1. Monitoring vital sign
dengan nyeri 1. Leher sebelm/sesudah latihan dan lihat
1 2 3 4 5 respon pasien saat latihan
2. Punggung 2. Konsultasikan dengan terapi
1 2 3 4 5 fisik tentang rencana ambulasi
3. jari-jari kanan sesuai dengan kebutuhan
1 2 3 4 5 3. Bantu klien untuk menggunakan
4. jari-jari kiri tongkat saat berjalan dan cegah
1 2 3 4 5 terhadap cedera
5. bahu kann 4. Ajarkan pasien atau tenaga
1 2 3 4 5 kesehatan lain tentang teknik
6. bahu kiri ambulasi
1 2 3 4 5 5. Kaji kemampuan pasien dalam
7. tumit kanan mobilisasi
1 2 3 4 5 6. Latih pasien dalam pemenuhan
8. tumit kiri kebutuhan ADLs secara mandiri
 1 2 3 4 5 sesuai kemampuan
9. lutut kanan 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
1 2 3 4 5 mobilisasi dan bantu penuhi
10. lutut kiri kebutuhan
1 2 3 4 5 ADLs
1. Berikan alat Bantu jika klien
Ket : memerlukan.
skala 1 = penyimpangan 2. Ajarkan pasien bagaimana
parah merubah posisi dan berikan
skala 2 = penyimpangan bantuan jika diperlukan
substansial
skala 3 = penyimpangan
sedang
skala 4 = penyimpangan
ringan
skala 5 = tidak ada
penyimpangan
 DAFTAR PUSTAKA
Crowin,E.J.2008. BukuSakuPatofisiologi. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. 2009. Rencana

Asuhan Keperawatan : Pedoman

Gloria, Howard, Joanne, Cheryl, 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth

Edition. Missouri: Elsevier

Moenadjat Y. 2007. Luka Bakar Edisi 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI

Morhead, Johnson, L. Maas, Swanson, 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC)

Fifth Edition. Missouri :Elsevier

NANDA NIC-NOC. 2012. AplikasiAsuhanKeperawatanBerdasarkanDiagnosaMedisJilid

2. Jakarta: EGC.

Smeltzer, 2006 . Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3. ECG : Jakarta

Suriadi, Rita. 2010. AsuhanKeperawatanPadaAnak. Jakarta: CV. SagungSeto.

Sutami, Linda.2014. Laporan Pendahuluan Luka Bakar ( online ). Available :

https://www.scribd.com/doc/80426990/Laporan-Pendahuluan-Luka-Bakar (Diakses

pada tanggal 24 Mei 2023)