LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

DI RUANGAN IGD UNIT PERAWATAN LUKA BAKAR

RSUP. DR. WAHIDINSUDIROHUSODO
MAKASSAR

Palbon, S.Kep
Ns: 1849556

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI IILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

2018/2019
 Laporan Pendahuluan

1. Konsep Dasar Medis

A. Definisi
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
 Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi. Juga disebabkan oleh kontak dengan
suhu rendah (ferosbite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian atau akibat
lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.
 Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan
benda-benda yang menghasilkan panas (api, air panas, listrik) atau zat-zat yang
bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).
- Luka bakar termal : Agen pencedera dapat berupa api, air panas,
ataukontak dengan objek panas.
- Luka bakar api : Berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
- Luka bakar kimia :Terjadi dari tipe/kandungan agenpencedera,
sertakonsentrasi dan suhu agen.
- Luka bakar listrik :Suatu trauma yang disebabkan oleh arus listrik,yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yanglebih dalam.
Faktor yang membedakan keparahan karena arus listrik:
1) Jenis dan besarnya arus listrik
2) Jalan masuknya arus listrik
3) Lama kontak dengan arus listrik.
B. Etiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi denaturasi protein atau iosinasi isi sel.
Ada lima mekanisme timbulnya luka bakar:
1) Api: kontak dengan kobaran api.
2) Luka bakar cair: kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.
3) Luka bakar kimia: asam akan menimbulkan panas ketika kontak dengan jaringan
organik.
4) Luka bakar listrik: tidak terlalu sering terjadi di Indonesia. Bisa timbul dari
sambaran petir atau aliran listrik. Luka bakar listrik memiliki karakteristik yang
unik, sebab sekalipun sumber panas (listrik) berasal dari luar tubuh,
kebakaran/kerusakan yang parah justru terjadi di dalam tubuh.
5) Luka bakar kontak : kontak langsung dengan obyek panas, misalnya dengan wajan
panas atau knalpot sepeda motor. Hal ini sangat sering terjadi di Indonesia.
C. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari sumber-sumber panas kepada
tubuh. Panas dapat dipindahkan oleh radiasi elektromagnetik.Pada kasus luka bakar
listrik kerusakan diakibatkan oleh arus listrik yang masuk ketubuh dan menjalar ke
jaringan. Ekstremitas biasanya terkena kerusakan jaringan yang lebih parah karena
ukurannya lebih kecil di banding tubuh, menyebabkan arus yang besar terkumpul
diekstremitas. Luka tambahan karena listrik adalah luka bakar pada kulit pada tempat
masuk dan keluarnya arus listrik karena putaran suhu tinggi oleh aliran listrik
(2,5000C) pada permukaan kulit, luka bakar yang terjadi karena baju korban terbakar.
Mungkin disertai patah tulang dan dislokasi karena otot-otot berkontraksi akibat listrik.
Luka bagian dalam biasanya termasuk kerusakan otot, kerusakan saraf dan
kemungkinan penggumpalan darah disebabkan tekanan arus listrik, kerusakan organ
dalam rongga atau perut.
Penderita luka bakar juga dapat mengalami kenaikan penguapan air. Di mana
selama 48 jam pertama kehilangan ini terutama disebabkan oleh eksudat pada
permukaan luka. Daerah kehilangan seluruh ketebalan kulit yang mula-mula kering dan
kurang mengalami penguapan air tetapi dengan semakin melunaknya luka bakar maka
penguapan air akan meningkat dengan cepat. Pada luka bakar seluruh ketebalan kulit
yang luas, penguapan dapat mencapai 6-8 liter sehari.
D. Fase – Fase Luka Bakar
Fase – fase luka bakar yaitu :
1) Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut
sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal
yang berdampak sistemik.
2) Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ -organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3) Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur
E. Manifestasi Klinis
Beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman
luka:
1) Luka bakar derajat I
Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah,nyeri,
sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab, atau membengkak.Jika ditekan ,
daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan.

2) Luka bakar derajat II

Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Terjadi kerusakan epidermis dan dermis.
Kulit melepuh, dasarnya tampak merah, atau keputihan dan terisi oleh cairan kental
yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri.

3) Luka bakar derajat III

Menyebabkan kerusakan yang paling dalam.Seluruh epidermis dan dermis telah
rusak dan telah pula merusak jaringan di bawahnya (lemak atau otot). Permukaannya
bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan
sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna
merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut/ bulu ditempat
tersebut mudah dicabut dari akarnya.
Jika disentuh, tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami
kerusakan.Jaringan yang terbakar bisa mati. Jika jaringan mengalami kerusakan
akibat luka bakar, maka cairan akan merembes dan pembuluh darah dan
menyebabkan pembengkakan.
 Pada luka bakar yang luas, kehilangan sejumlah besar cairan karena perembesan
tersebut bisa menyebabkan terjadinya syok. Tekanan darah sangat rendah sehingga
darah yang mengalir ke otak sangat sedikit.

F. Kedalaman Luka Bakar

1) Luka bakar derajat I
a. Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
b. Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c. Tidak dijumpai bulla
d. Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
e. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
Tampak bullae, dasar luka kemerahan (derajat IIA), dasar pucat keputihan (derajat
IIB), nyeri hebat terutama pada derajat IIA. Luka bakar derajat II ini dibedakan
menjadi 2 (dua), yaitu :
 Derajat II dangkal (superficial)
a. Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.
 Derajat II dalam (deep)
a. Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh.
c. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhanterjadi lebih dari sebulan.
3) Luka bakar derajat III
a. Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
c. Tidak dijumpai bulae.
d. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih
rendah dibanding kulit sekitar
e. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
 f. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.
Gambar Klasifikasi luka bakar sesuai kedalamannya

Perbedaan Derajat 2 Derajat 3

1. Penyebab - Suhu lama & kontak - Suhu > tinggi atau
sedang kontak lebih lama.
2. Warna kulit bila - Merah - Putih pucat
epitel lepas
3. Rasa sakit - + - Tidak sakit
4. Penyerapan warna - + - +++
5. Penyembuhan - Superfisial 2 - 3 - Melalui jaringan
minggu granulasi
- Dalam 3 – 4
minggu

G. Luas Luka Bakar

Luas luka tubuh dinyatakan sebagai persentase terhadap luas permukaan tubuh atau
Total Body Surface Area (TBSA). Untuk menghitung secara cepat dipakai Rules of
Nine atau Rules of Walles dari Walles. Perhitungan cara ini hanya dapat diterapkan
pada orang dewasa, karena anak-anak mempunyai proporsi tubuh yang berbeda. Pada
anak-anak dipakai modifikasi Rule of Nines menurut Lund and Browder, yaitu
ditekankan pada umur 15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
Wallace membagi tubuh bagian 9 % atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of
nine atau rule of Wallace, yaitu:

1) Kepala sampai leher :9%

2) Lengan kanan :9%
3) Lengan kiri :9%
4) Dada sampai prosessus sipoideus :9%
5) Prosessus sipoideus sampai umbilicus :9%
6) Punggung :9%
7) Bokong :9%
8) Genetalia :1%
9) Paha sampai kaki kanan depan :9%
10) Paha sampai kaki kanan belakang :9%
11) Paha sampai kaki kiri depan :9%
12) Paha sampai kaki kiri belakang :9%
100%

Berdasarkan tingkat keseriusan luka :

1) Luka bakar ringan/ minor
a. Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b. Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c. Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a. Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
b. Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
 c. Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a. Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
b. Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
c. Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas
luka bakar
e. Luka bakar listrik tegangan tinggi
f. Disertai trauma lainnya
g. Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
H. Komplikasi
1) Syok hipovolemik
2) Kekurangan cairan dan elektrolit
3) Hypermetabolisme
4) Infeksi
5) Gagal ginjal akut
6) Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri,
edema.
7) Paru dan emboli
8) Sepsis pada luka
9) Ilius paralitik.
I. Pertolongan Pertama Pada Luka Bakar
1) Jauhkan dari sumber trauma
a. Api dipadamkan
b. Kulit yang panas disiram dengan air
c. Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
d. Cara mematikan api :
 Pasien dibaringkan
 Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Cooling
Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir
selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama
pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian
luka bakar – Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap
memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang
terlokalisasi – Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah
mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan
risiko hipotermia – Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah
mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih.
3) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
a. Buka baju
b. Lendir diisap
 c. Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
4) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
5) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2
murni.
6) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
7) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
8) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril.
Tindakan Sebelum RS Untuk Melindungi Luka :
1) Isolasi luka dari sekitarnya
2) Jaga agar luka tidak dehidrasi
3) Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.
Gangguan Yang Segera Terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni)
4) Edema luas & mendadak, gangguan sirkulasi terjadi karena :
a. Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat
keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
b. Potensial membrane sel menurun → Na& air masuk → K keluar sel →
peristaltik usus menurun.
J. Terapi Cairan
Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertahankan keseimbangancairan
Indikasi :
1) Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
2) Tidak dapat minum
3) Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral
K. Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:
 Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler
regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan
 Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.
 Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival
seluruh sel
 Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi
pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis.
a. Jenis cairan
Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan
koloid:
Larutan Kristaloid
Larutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer
Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma
atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan
ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak
 keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan
meningkatkan volume intravaskuer 300 ml.
Larutan Hipertonik
Larutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan
penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam
hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5%
dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan
berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik
meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari
intraseluler.
Larutan Koloid
Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul
koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena
itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka
bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan
berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium
yang ada.
HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES
berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T ½ dalam plasma
selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun
umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki
permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel
sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian
terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan
menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti
oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek antiinflamasi diharapkan dapat
mencegah terjadinya SIRS.
b. Dasar pemilihan Cairan
Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek
hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler,
oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor
keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi
dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian
orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan
untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid
bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik
masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka
bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan
bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian
cairan kristaloid.
c. Penentuan jumlah cairan
Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai
empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan
 volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac
output dan memperbaiki transpor oksigen.
Penatalaksanaan dalam 24 jam pertama
Resusitasi syok menggunakan Ringer laktat atau ringer asetat, menggunakan
beberapa jalur intravena. Pemberian cairan pada syok atau kasus luka bakar > 25-
30% atau dijumpai keterlambatan > 2 jam. Dalam <4 jam pertama diberikan
cairan kristaloid sebanyak 3[25%(70%xBBkg)] ml. 70% adalah volume total
cairan tubuh, sedangkan 25% dari jumlah minimal kehilangan cairan tubuh dapat
menimbulkan gejala klinik sidrom syok.
Pada resusitasi cairan tanpa adanya syok atau kasus luka bakar luas < 25-30%,
tanpa atau dijumpai keterlambatan < 2 jam. Kebutuhan dihitung berdasarkan
rumus baxter 3-4 ml/kgBB/% LB.
Metode Parkland merupakan metode resusitasi yang paling umum digunakan
pada kasus luka bakar, menggunakan cairan kristaloid. Metode ini mengacu pada
waktu iskemik sel tubulus ginjal < 8 jam sehingga lebih tepat diterapkan pada
kasus luka bakar yang tidak terlalu luas tanpa keterlambatan.
Pemberian cairan menurut formula Parkland adalah sebagai berikut:
 Pada 24 jam pertama: separuh jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama,
sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada bayi, anak dan orang tua,
kebutuhan cairan adalah 4 ml. Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan
cairan 4 ml ditambah 1% dari kebutuhan.
 Penggunaan zat vasoaktif (dopamin dan dobutamin) dengan dosis 3 mg/kgBB
dengan titrasi atau dilarutkan dalam 500ml Glukosa 5% jumlah tetesan dibagi rata
dalam 24 jam.
 Pemantauan untuk menilai sirkulasi sentral melalui tekanan vena sentral (minimal
6-12cm H20) sirkulasi perifer (sirkulasi renal). Jumlah produksi urin melalui
kateter, saat resusitasi (0,5- 1ml /kg BB/jam maka jumlah cairan ditingkatkan
50% dari jam sebelumnya.
 Pemeriksaan fungsi renal (ureum, kreatinin) dan urinalisis (berat jenis dan
sedimen).
 Pemantauan sirkulasi splangnikus dengan menilai kualitas dan kuantitas cairan
lambung melaui pipa nasogastrik. Jika , 200ml tidak ada gangguan pasase
lambung, 200-400ml ada gangguan ringan, >400 ml gangguan berat.
Penatalaksanaan 24 jam kedua
 Pemberian cairan yang menggunakan glukosa dan dibagi rata dalam 24 jam. Jenis
cairan yang dapat diberikan adalah glukosa5% atau 10% 1500-2000 ml. Batasan
ringer laktat dapat memperberat edema interstisial.
 Pemantauan sirkulasi dengan menilai tekanan vena pusat dan jumlah produksi uin
<1-2 ml/kgBB/jam,berikan vasoaktif samapi 5 mg/kgBB
 Pemantauan analisa gas darah, elektrolit
Penatalaksanaan setelah 48 jam
 Cairan diberikan sesuai kebutuhan maintanance
  Pemantauan sirkulasi dengan menilai produksi urin (3-4 ml/kgBB), hemoglobin
dan hematokrit.
Rumus Baxter:
Pada dewasa:
 Hari I: 3-4 ml x kgBB x % luas luka bakar
 Hari II:Koloid: 200-2000 cc + glukosa 5%
Pemberian cairan ½ volume pada 8 jam pertama dan ½ volume diberikan
16jamberikutnya.
Pada anak:
 Hari I:
RL:dex 5% = 17:3
(2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal
Kebutuhan Faal:
<1 thn = kgBB X 100cc
5-15 thn = kgBB X 75cc
>15 thn = kgBB X 50cc
 Hari II: sesuai kebutuhan faal
Formula Parkland:

 Hari I (24jam pertama):

8 jam pertama: [0,5 x (4 cc x kgBB x % TBSA )] / 8 jam =cc/jam

16 jam kedua: [0,5 X (4 cc x kg BB x % TBSA)] / 16 jam = cc/jam

 Penambahan cairan rumatan pada anak :

4 cc/kgBB/jam dalam 10 kg pertama
2 cc/kg BB/jam dalam 10 kg kedua (11-20kg)
1 cc/kgBB/jam untuk tiap >20kg

Bila dijumpai cedera inhalasi maka kebutuhan cairan 4 ml ditambah 1% dari

kebutuhan.Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi
urin yaitu pada dewasa 0,5-1,0 cc/kg/jam dan pada anak 1,0-1,5 cc/kg/jam.
2. Perawatan luka
Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme
bernapas dan resusitasi cairan dilakukan. Tindakan meliputi debridement secara
alami, mekanik (nekrotomi) atau tindakan bedah (eksisi), pencucian luka, wound
dressing dan pemberian antibiotik topikal . Tujuan perawatan luka adalah untuk
menutup luka dengan mengupaya proses reepiteliasasi, mencegah infeksi,
mengurangi jaringan parut dan kontraktur dan untuk menyamankan pasien.
Debridement diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan
jalan eksisi tangensial.Tindakan ini dilakukan setelah keadaan penderita stabil,
karena merupakan tindakan yang cukup berat.Untuk bullae ukuran kecil
tindakannya konservatif sedangkan untuk ukuran besar(>5cm) dipecahkan tanpa
membuang lapisan epidermis diatasnya.
 Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka
bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan
keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan
penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga
bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment
syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi
kebas pada ujung-ujung distal.Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat
irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.
Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau
dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa
lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap.Perawatan luka tertutup dengan
occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan.Penggunaan tulle
(antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang
memfasilitasi drainage dan epitelisasi.Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk
mengatasi infeksi pada luka.
L. Penatalaksanaan
1) Perawatan Luka
a. Pencucian dengan larutan detergen encer
b. Kulit compang – camping dibuang
c. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan
d. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine.
e. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan
f. Pasien dirawat di ruangan steril
2) Perawatan Di Ruangan
a. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat
yang dapat menembus eskar.
b. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir
c. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah.
d. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi
3) Antibiotik :
a. Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.
b. Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur
4) Toxoid – ATS :
Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari.
Antasid→ Mengurangi asam lambung
Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP )→ Kalori> 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A (10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan &pergerakan otot
atau sendi.
5) Nilai Lab :
a. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari
berikutnya.
b. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
c. Elektrolit / hari → I minggu pertama
 d. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
e. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII
M. Pemeriksaan Penunjang
1) Sel darah merah (RBC)
Dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel
darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel
darah merah karena depresi sumsum tulang.
2) Sel darah putih (WBC)
Dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai
respon inflamasi terhadap injuri.
3) Gas darah arteri (AGD)
Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
4) Karboksihemoglobin (COHbg)
Kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang
mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
5) Serum elektrolit :
Potasium pada permukaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan
sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika
diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan. Sodium pada tahap
permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat
terjadi hipernatremia.
6) Sodium urine
Jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan,
sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi
cairan.
7) Alkaline pospatase
Meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
8) Glukosa serum
Meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
9) BUN/Creatinin
Meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian
creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
10) Urin
Adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan
jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah
kehitaman menunjukan adanya mioglobin
11) Rontgen dada
Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
12) Bronhoskopi
Untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya
edema, perdarahan dan atau ulserasi padasaluran nafas bagian atas.
13) ECG
Untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
14) Foto Luka
 Sebagai dokumentasi untukmembandingkan perkembanganpenyembuhan luka
bakar.
2. Konsep Dasar Keperawatan
A. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : (Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi(syok);
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yangcedera; vasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi,kulit putih dan dingin (syok listrik);
takikardia(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema
jaringan(semua luka bakar)
3) Integritas ego
Gejala : Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,kecacatan.
Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarikdiri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin,mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakarkutaneus lebih besar dari
20% sebagai stres penurunanmotilitas/peristaltik gastrik.
5) Makanan/cairan
Tanda : Oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6) Neurosensori
Gejala : Area batas; kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendondalam
(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syoklistrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunanketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur
membranetimpani (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliransaraf).
7) Nyeri/kenyamanan:
Gejala : Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secaraeksteren
sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara danperubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat keduasangat nyeri; smentara respon pada luka bakar
ketebalanderajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; lukabakar derajat
tiga tidak nyeri.
8) Pernafasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinancedera
inhalasi).
Tanda : Serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis; indikasicedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan
nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema
 laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret
jalan nafas dalam (ronkhi).

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa yang muncul pada pasien luka bakar adalah :
1) Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar
2) Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang interstisiel
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah jantung
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan
6) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan pergerakan
7) Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan dengan
trauma luka bakar
Rencana Tindakan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3x24 jam, klien mampu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
mengontrol nyeri, nyeri berkurang dan komprehensif termasuk lokasi,
tingkat kenyamanan meningkat. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Kriteria Hasil : dan ontro presipitasi.
a. Klien dapat melaporkan nyeri, frekuensi 2. Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, ekspresi wajah, dan menyatakan ketidaknyamanan.
kenyamanan fisik dan psikologis. 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
b. Skala Nyeri dalam batas normal 4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
c. TD : 182/107 mmHg, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
N : 76/menit kebisingan.
S : 36,5°C, 5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
P : 24x/menit. (farmakologis/non farmakologis).
6. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll)
7. Evaluasi tindakan pengurangan
nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan dalam pemberian
analgetik.
2 Defisit volume cairan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Hypovolemia Management
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam, defisit 1. Observasi inteke dan output setiap jam.
peningkatan permeabilitas volume cairan teratasi 2. Observasi tanda-tanda vital
kapiler yang mengakibatkan Kriteria Hasil : 3. Timbang berat badan
cairan elektrolit dan protein a. Mempertahankan urine output sesuai 4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
masuk ke ruang interstisiel dengan usia dan BB, BJ urine normal tiap sesuai indikasi
b. TTV 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
TD : 182/107 mmHg, pemberian cairan lewat infuse
N : 76/menit 6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
S : 36,5°C, Ht, Elektrolit, Natrium urine rando
P : 24x/menit 7. Monitor respon pasien terhadap
c. Turgor kulit dan membran mukosa penambahan cairan
lembab, tidak ada rasa haus yang 8. Dorong pasien untuk menambah intake
berlebihan oral
d. Jumlah dan irama pernafasan dalam batas
normal

3 Ketidakefektifan perfusi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen sensasi perifer

jaringan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi
dengan penuruan curah jaringan dapat teratasi
jantung Kriteria Hasil :
a. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
b. Tidak ada ortostatik hipertensi
c. Tidak ada tanda- tanda peningkatan
1. Observasi inteke dan output setiap jam.
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Timbang berat badan
4. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar
tiap sesuai indikasi
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam.
 tekanan intrakranial pemberian cairan lewat infuse
6. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb,
Ht, Elektrolit, Natrium urine rando

4 Ketidakseimbangan nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi

kurang dari kebutuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, kebutuhan 1. Kaji adanya alergi makanan
tubuh berhubungan dengan nutrisi dapat teratasi 2. Anjurkan klien untuk meningkatkan
peningkatan metabolisme, Kriteria hasil intake fe
katabolisme, kehilangan a. Adanya peningkatan BB 3. Anjurkan klien untuk meningkatkan
nafsu makan b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan protein dan vitamin C
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 4. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
nutrisi kalori
5. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
6. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
7. Berikan perawatan oral
8. Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan
makanan kecil untuk mencegah
kekurangan protein dan memenuhi
kebutuhan kalori.
9. Timbang BB tiap minggu untuk
melengkapi status nutrisi
10. Catat intake dan output
5 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam di harapkan 2. Observasi kerusakan integritas kulit
kerusakan jaringan tidak terjadi kerusakan integritas kulit. 3. Lakukan tindakan perawatan luka
4. Anjurkan klien jaga kebersihan kulit
Kriteria Hasil : 5. Penatalaksanaan pemberianterapi
a. Tidak adanya infeksi pada luka 6. Berikan tehnik distraksi pada pasien
b. Kelembaban luka tetap terjaga 7. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan
c. Adanya jaringan granulasi makanan kecil
8. Berikan vitamin tambahan dan mineral-
mineral
9. Tutup daerah terbakar untuk mencegah
nekrosis jaringan
10. Monitor vital sign untuk mengetahui
tanda infeksi

6 Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Setelah dilakukan intervensi Bantuan Perawatan Diri
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan 1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi
gangguan pergerakan klien menunjukkan mobilitas optimal. kebutuhan sehari-hari.
Kriteria Hasil : 2. Mengetahui kemampuan klien dan dapat
memenuhi kebutuhannya
a. Mempertahankan posisi fungsional. 3. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
b. Menunjukkan teknik yang memampukan sehari-hari.
melakukan aktivitas 4. Bantu dan latihan yang teratur
 membiasakan klien melakukan aktivitas
sehari-hari.
5. Anjurkan keluarga untuk kooperatif
dalam perawatan
6. Keluarga dapat membantu dan bekerja
sama memenuhi kebutuhan klien dan
mempercepat proses penyembuhan.

7 Resiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Infeksi

keperawatan selama 3 x24 jam pasien tidak
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
mengalami infeksi Kriteria hasil :
2. Pertahankan tekhnik aseptik
a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
(Rubor, Kalor, Tumor, Dolor, dan fungsi 4. Pertahankan hand hygiene
Laesa) 5. Penatalaksanaan pemberian antibiotik
b. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi
mencegah timbulnya infeksi 7. Perhatikan keluhan klien terhadap

c. Jumlah leukosit dalam batas normal 4,0- keluhan peningkatan nyeri, rasa
10,0 terbakar, eritema atau bau tak sedap.
8. Observasi luka terhadap pembentukan
bula, perubahan warna luka, bau
drainase yang tidak sedap.
9. Lakukan perawatan luka sesuai protocol
dengan tehnik steril.
10. Lakukan perlindungan infeksi.
11. Berikan therapy obat-obatan sesuai
indikasi; anti biotic, TT dll.
12. Bersihkan lingkungan dengan baik
setelah digunakan untuk setiap pasien
 Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah Vol. 2. Jakarta: EGC

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta
: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta: EGC

Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC

Price, A. Sylvia. 1995. Patofisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC

Santosa Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika

Smeltzer, 2002 .Keperawatan Medikal Bedah Vol. 3.ECG : Jakarta

 Pengkajian Kegawat daruratan
I.Biodata
A. Identitas Pasien

No. Rekam Medis : 860282

Nama Lengkap : Tn “H”
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku /Bangsa : Bugis/Indonesia
Tgl/ Umur : 12-12-1995/23 tahun
Status Perkawinan : Belum nikah
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Tanggal masuk : 22/10/2018
Tanggal pengkajian : 05/11/2018
Diagnosa : Electric Burn Injury
Therapy : Infus RL 20 tetes/menit, Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena,
Ranitidin 30 mg/12 jam/intravena
B. Penanggung Jawab
Nama : NY “H”
Usia : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hub dengan klien : Saudara
II. Status kesehatan saat ini
A. Keluhan Utama:
Nyeri Pada Luka Bakar
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sebelum pasien masuk rumah sakit, pada pukul 08.00 pagi pasien kerja bangunan di
lantai 2 dan pasien sementara pegang besi dengan tangan kiri dan tidak sengaja ujung
besi terkena kabel yang tidak terbungkus sehingga pasien tersengat listrik dan jatuh ke
lantai 1. Sehingga pasien pasien mengalami penurunan kesadaran. Karena keadaan
tersebut pasien langsun dibawah ke RS Polman. Karena keadaan pasien semakin
memburuk maka pasien dirujuk ke RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO pada
tanggal 22/10/2018
Pada saat dikaji tanggal 05 november 2018, klien terbaring di tempat tidur, klien
mengatakan merasa nyeri luka bakar akibat tersengat listrik pada area luka pada tangan
kiri dan ujung jari kaki kanan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang
timbul sekitar 1-3 menit dengan skala nyeri 3 (0-10) Nyeri dirasakan bertambah saat
klien bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area luka. Tampak luka
tertutup verban pada tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, tampak ekspresi meringis
pada wajah, tampak luka pada tangan kiri berwarna mera muda dan ujung jari kaki
kanan berwarna hitam saat ganti verban. Dan semua luka tampak masih basah.
III.
Primary survey
A.Kesadaran : Compos Mentis
B.keadaan umum : meringis
C.Airway
1. Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
Trachea di tengah :  Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
4. Evaluasi :-
D. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya  Tidak
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Teratur (vesicular), dan tidak ada suara napas tambahan
f. Saturasi 02 : 100%
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan :-
3. Intervensi/Implementasi :-
4. Evaluasi :-
E. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. Nadi : 82 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36,8oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 12,7 g/dl
h. Assesment :
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi :
1. Kepala
a. Inspeksi :
 Nampak rambut warna hitam.
 Penyebaran rambut merata
b. Palpasi :
 Tida ada nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : ada pembengkakan pada mata kiri
 Konjungtiva : normal
 Sklera : tidak ada ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
b. Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan.
 Penglihatan : kabur pada mata kiri
 Operasi : Tidak pernah
3. Hidung
a. Inspeksi :
 tidak ada bekas luka bakar pada hidung
 Bentuk : Nampak simetris kiri dan kanan,
b. Palpasi :
 tidak ada nyeri tekan
4. Mulut dan Tenggorokan
a. Inspeksi :
 tidak ada bekas luka bakar disekitar mulut dan tenggorokan
 Reaksi alergi : Tidak ada
5. Leher
a. Inspeksi :
 Bentuk/Kesimetrisan : Simetris kiri dan kanan. Tidak nampak adanya
pembengkakan / pembesaran kelenjar
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
6. Dada, Paru-paru, Jantung
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : normal, tidak ada pembesaran
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Tidak ada massa
c. Auskultasi : suara napas vesikuler, tidak ada keluhan untuk jantung
d. Perkusi :
 Paru-paru :-
 Jantung : tidak dikaji
7. Abdomen
a. Inspeksi :
 Nampak simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus 8 (6-12 x/mnt)
c. Palpasi :
- Ada nyeri tekan
Status Neurologis :
- GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5

8. Ekstremitas
a. Atas : terdapat luka bakar pada lengan kiri grade III dengan luas 2.5%.
b. Bawah : ujung jari kaki kanan jari manis nampak nekrotik grade III dengan
luas 0.1%
Kekuatan otot : 5 3
5 5
Keterangan 0 : 0tot sama sekali tidak dapat bergerak
1 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
2 : Mampu memngangkat tungkai tetapi tidak dapat menahan
gravitasi
3 : Mampu menahan grativitasi tetapi sedikit akan jatuh
4 : Mampu menahan gravitasi tetpi dorongan yang kurang
kuat akan dapat jatuh.
5: Dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi
A. HASIL LABORATORIUM :
1. Kimia Darah Tanggal, 28-10-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati

Albumin 2.9 3.5-5.0 gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia
2. Darah Rutin Tanggal, 28-10-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 16.02 4.00-10.00 103/mm3
RBC 4.28 4.50-6.50 106/mm3
HGB 12.7 13.0-17.0 g/dl
HCT 35.6 40-54 %
MCV 83.2 80-100 µm3
MCH 29.7 27.0-32.0 pg
MCHC 35.7 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 14.9 11.0-16.0 %
RDWsd 43.6 39-52 µm3
PLT 236 150-500 103/mm3
MPV 11.9 6.0-11.0 µm3
PCT 0.28 0.150-0.500 %
PDW 15.7 11.0-18.0 %

Kesan/Saran:
a. Leukositosis
B. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :
Tidak ada
C. PENGOBATAN :
 Infus RL 20 tetes/menit
 Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
 Ranitidin 30 mg / 12 jam / intravena
 Antalgin 1 gr / 8 jam / intravena
H. ANALISA DATA
Inisial Pasien : Tn “H”
No. RM : 860282
Ruang Rawat : Unit Luka Bakar RSUP Dr Wahidin Sudirohusodo
Data Masalah Keperawatan
DS :
Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri

P : Nyeri akibat luka bakar listrik

Q : Seperti ditusuk-tusuk

R :Pada tangan kiri dan ujung jari kaki kanan

T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit saat tangan

digerakkan dan nyerinya terus-menerus saat ganti
verban

DO :

a. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul

b. Nampak ada luka bakar pada tangan kiri dan
ujung jari kaki kanan.
c. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS

DS :

Klien mengatakan luka bakar yang dialami pada Kerusakan Integritas

tangan kiri, dan ujung jari kaki kanan akibat Kulit
sengatan arus listrik.

DO :

Nampak luka bakar pada daerah :

a. Tangan kiri : Luka bakar grade III dengan luas

2.5%
b. Ujung jari kaki kanan : Luka bakar grade III
dengan luas 0.1%.
 Faktor Resiko :
Risiko Infeksi
a. pertahanan primer yang tidak adekuat (kerusakan
integritas kulit pada daerah sekitar luka bakar)
b. peningkatan paparan pathogen
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Nyeri akut b/d agen cidera 05-11-2018
Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode : 00132
2. Kerusakan integritas kulit b/d
gangguan turgor kulit 05-11-2018
Domain 11 : Keamanan/perlindungan
Kelas 2 : Cidera fisik
Kode : 00046
3. Resiko infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan 05-11-2018
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen cidera
Dibuktikan dengan:
DS :
Pasien mengeluh nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar listrik
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R :Pada tangan kiri dan ujung jari kaki
kanan
T : Hilang timbul sekitar 1-3 menit
DO :
a. Pasien nampak meringis ketika
nyerinya timbul
b. Nampak ada luka bakar pada
tangan kiri dan ujung jari kaki
kanan.
Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1400. Manajemen Nyeri
selama 3x24 jam, maka diharapkan pasien
akan : Aktivitas Keperawatan:
a. Menunjukkan Tingkat Nyeri (2102),
yang dibuktikan oleh indikator : 2 1. Observasi reaksi nonverbal dari
(ringan), dan 0 (tidak ada). ketidaknyamanan.
b. Memperlihatkan Pengendalian Nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
(1605), yang dibuktikan oleh indkator komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi,
sebagai berikut : 2 (sering), dan 3
(selalu). kualitas dan faktor presipitasi.
3. Ajarkan teknik non farmakologis :
Kriteria Hasil: tekni relaksasi napas dalam, distraksi,
kompres hangat.
a. Melaporkan nyeri berkurang dari skala 3 4. Berikan informasi mengenai nyeri
(ringan) menjadi skala 2-1 (ringan). seperti penyebab nyeri, berapa lama
b. Memperlihatkan tehnik relaksasi secara nyeri dirasakan.
individual yang efektif
c. Mampu mengontrol nyeri (tahu 2210. Pemberian Analgesik
penyebab nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk Aktivitas Keperawatan:
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
d. Melaporkan bahwa nyeri berkurang 1. Cek adanya riwayat alergi obat
2. Pilih rute pemberian analgesic
dengan menggunakan manajemen nyeri.
 e. Tidak mengalami gangguan dalam (Intravena, Intramuskular atau per
c. Skala nyeri 3 (ringan) dengan frekuensi pernapasan, denyut nadi, dan Oral)
metode NRS tekanan darah. 3. Kolaborasi pemberian obat analgetik
 Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3520. Perawatan Luka
2 berhubungan dengan gangguan selama 3x24 jam, pasien diharapkan :
turgor kulit. a. Menunjukkan Penyembuhan Luka : Aktivitas Keperawatan:
Primer (1102), yang dibuktikan dengan
Dibuktikan dengan : indicator sebagai berikut: (2-3 = besar- 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
sangat besar) pertahankan maksimum aseptic
DS : selama proses tindakan perawatan
Kriteria Hasil: luka
Klien mengatakan luka bakar yang 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dialami pada tangan kiri dan ujung jari a. Persentase kesembuhan area luka bakar dengan cara menggunting dan
kaki kanan akibat sengatan arus meningkat membasahi dengan cairan saline atau
listrik. b. Pertumbuhan jaringan granulasi air
meningkat 3. Lakukan debridement luka, sesuai
DO : c. Menunjukkan pemahaman dalam proses kebutuhan.
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 4. Aplikasikan agen topical pada luka,
Nampak luka bakar pada daerah : cedera berulang sesuai kebutuhan
a. Tangan kiri : Luka bakar grade d. Warna dasar luka kemerahan (granulasi) 5. Berikan balutan oklusif tanpa
IIA dengan luas 4% e. Tidak ada eritema disekitar luka melakukan tekanan
b. Ujung jari kaki kanan : Luka bakar 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
grade III dengan luas 0.1%. membantu proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi
setiap 2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
3 Risiko infeksi, dibuktikan dengan faktor Setelah dilakuakan tindakan keperawatan
resiko :
a. Pertahan primer yang tidak adekuat b. Pengendalian resiko; proses infeksius
(terdapat luka bakar pada tangan kiri
dan tangan kanan, pada paha kiri dan
paha kanan, dan pada dada kiri)
b. Peningkatan pajanan pathogen
selama 3 x 24 jam tidak terjadi resiko :
a. Status imunitas meningkat
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan peningkatan albumin
b. Jumlah sel darah putih dalam batas
normal (4-10 10^3/uL)
c. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
(dolor,kalor,tumor,rubor, fungsio laesa)
6540 : Kontrol infeksi
Aktivitas keperawatan :
1. pertahankan tehnik aseptik
2. batasi pengunjung bila perlu
3. cuci tangan setian sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
4. gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
6. gunakan kateter intermitten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. tingkatkan intake nutrisi
8. berikan terapi antibiotic
9. memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local
10. pertahankan tehnik isolasi
11. inspeksi kulit dan membran mokosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. monitor adanya luka
13. dorong masukkan cairan
14. dorong istirahat
15. ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Aktivitas kolaboratif :
1. Kolabasi dengan ahli gizi untuk
program diet
2. Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn “H”

No. RM : 860282

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/4

Nama
Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Jelas &
Keperawatan
Paraf
Nyeri Akut Selasa 08:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Selasa , 06 november 2018, Jam 13.00
06 november ketidaknyamanan. wita
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis.
08:05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara S:
Palbon, S.Kep
komprehensif
Menggunakan PQRST Pasien merasakan masih nyeri pada luka
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada bakar pada tangan kiri dan ujung jari kaki
luka bakar di tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-
kanan, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk- tusuk yang hilang timbul, nyeri bertambah
tusuk dan hilang timbul dengan skala nyeri 3 berat jika pasien bergerak
ringan dari skala (1-10) yang hilang jika
09:30 pasien istirahat dan timbul jika pasien O:
bergerak.
a. Skala 2 (ringan).
3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik
b. Pasien masih nampak sedikit meringis
relaksasi napas dalam.
Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan mempraktekkan teknik relaksasi nafas
selama 30 menit tujuan belum tercapai
dalam saat sedang nyeri dengan skala nyeri 2
 ringan dari (Masalah nyeri akut belum teratasi)
(1-10)
P : Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif menggunakan PQST
 Anjurkan teknik non farmakologis :
teknik relaksasi napas dalam.
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan informasi mengenai nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri dirasakan
Kerusakan Selasa 08:10 1. Mempersiapkan Lingkungan Yang Steril Dan Selasa , 06 november 2018, Jam 13.00
integritas 06 november Pertahankan maksimum aseptik selama proses wita
kulit b/d 2018 tindakan perawatan luka
gangguan H: perawat membagi tugas yaitu ada yang
turgor kulit bertugas sebagai steril dan bersih untuk
meminimalkan keterpaparan patogen S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua
08:13 2. melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan tangan , paha kiri dan kanan dan dada
cara menggunting dan membasahi dengan sebelah kiri
cairan saline atau air
H: luka pasien berbau khas berwarna O :
kemerahan dan sudah terdapat granulasi
Nampak luka bakar pada daerah :
tindakan ini dilakukan oleh perawat yang
a. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA
bertugas sebagai steril
dengan luas 4%
08:15 3. MeLakukan debridement luka, sesuai
b. Ujung jari kaki kanan : Luka bakar
kebutuhan.
grade III dengan luas 0.1%.
H: luka Nampak masih basah terdapat lapisan
 yang berwarna agak kekuningan dan pucat, A: setelah dilakukan tindakan keperawatan
08:20 sudah terdapat granulasi selama 1 jam masalah kerusakan
4. Mengaplikasikan hydrogel pada luka, sesuai integritas kulit belum teratasi
kebutuhan P: lanjutkan intervensi perawatan luka
H: semua luka tertutupi dengan hydrogel modern
08:10 secara merata 1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
5. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan pertahankan maksimum aseptic selama
tekanan proses tindakan perawatan luka
H: semua luka tertutupi dengan hydrocolloid 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
08:13 dan transparent dressing secara merata dengan cara menggunting dan membasahi
6. Menjaga agar luka tetap lembab untuk dengan cairan saline atau air
membantu proses penyembuhan luka. 3. Lakukan debridement luka, sesuai
H: luka tetap lembab dengan menutupi luka kebutuhan.
08:30 dengan transparent dressing 4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
7. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya kebutuhan
tanda kemerahan 5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
H: pasien mengatakan tidak ada rasa panas tekanan
pada daerah luka dan nampak tidak adanya 6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
tanda kemerahan pada daerah sekitar luka membantu proses penyembuhan luka.
yang mengindikasikan adanya alergi 7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
terhadap lapisan penutup luka. pasien agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
Resiko infeksi Selasa , 06 november 2018, Jam 13.00
Selasa 11:15 1. mempertahankan tehnik aseptik pada daerah wita
06 november luka bakar
H: pada saat melakukan perawatan luka perawat
2018 S :-
membagi dua tugas yaitu ada yang bertugas
sebagai steril yang berurusan langsung
dengan luka dan sebagai bersih bertugas O:
untuk menyiapkan alat, dan melakukan hand
hygiene dengan 6 langkah dalam five  Terdapat Luka bakar pada tangan kiri
11.30 moment dan ujung jari kaki kanan
2. membatasi pengunjung maksimal 2 orang  Albumin 2.9 gr/dl
H: untuk menghindari paparan pathogen yang  Terpasang Infus
11:35
dibawah oleh pengunjung
3. menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat  Kerusakan Struktur Kulit Akibat Luka
11:40 pelindung Bakar <4.1%
H: untuk mencegah terjadinya infeksi  Klien Mandi Dan Ganti Verban 3 Hari
nosokomial Sekali
4. memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
11:45 dan local A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
H: untuk meminimalisir penyebaran agen
selama 30 menit resiko infeksi belum
infeksi pathogen dan mempermudah
melakukan pengendalian infeksi teratasi
5. mempertahankan tehnik isolasi
H: selama prosedur perawatan luka bagian P: lanjutkan intervensi
yang bertugas sebagai steril tidak boleh
11:50 menyentuh alat yang tidak steril dan yang 1. pertahankan tehnik aseptic
bertugas sebagai bersih tidak boleh menyentuh 2. batasi pengunjung bila perlu
alat steril dan luka pasien yang sudah 3. gunakan baju, sarung tangan sebagai
dibersihkan. alat pelindung
11:50 6. meginspeksi kulit dan membran mokosa 4. monitor tanda dan gejala infeksi
terhadap kemerahan, panas, bengkak,nyeri, sistemik dan local
perubahan fungsi 5. pertahankan tehnik isolasi
H: tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi 6. meginspeksi kulit dan membran
7. pemberian Ceftriaxone 1 gr /intravena mokosa terhadap
H: pasien mengatakan merasa nyaman setelah 7. memonitor adanya luka
pemberian obat dan tidak menunjukan adanya 8. penatalaksanaan pemberian
tanda-tanda alergi seperti kemerahan, gatal dan Ceftriaxone 1 gr /intravena
bengkak.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn “H”

No. RM : 860282

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/4

Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut Rabu 08:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Rabu , 07 november 2018, Jam 13.00 wita
07 november ketidaknyamanan.
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis. S:
08:05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
3. Menggunakan PQRST pada tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, nyeri
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
bakar di tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, timbul, nyeri bertambah berat jika pasien
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan bergerak
hilang timbul dengan skala nyeri 3 ringan dari
skala (1-10) yang hilang jika pasien istirahat O:
09:30 dan timbul jika pasien bergerak.
c. Skala 2 (ringan).
4. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik
d. Pasien masih nampak sedikit meringis
relaksasi napas dalam.
Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
dengan mempraktekkan teknik relaksasi nafas
30 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
dalam saat sedang nyeri dengan skala nyeri 2
 ringan dari akut belum teratasi)
(1-10)
P : Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif menggunakan PQST
 Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
Kerusakan Rabu 08:10 1. Mempersiapkan Lingkungan Yang Steril Dan Rabu , 07 november 2018, Jam 13.00 wita
integritas kulit b/d 07 november Pertahankan maksimum aseptik selama proses
gangguan turgor 2018 tindakan perawatan luka
kulit H: perawat membagi tugas yaitu ada yang bertugas
sebagai steril dan bersih untuk meminimalkan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan
keterpaparan patogen , paha kiri dan kanan dan dada sebelah kiri
08:13 3. melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline O :
atau air
Nampak luka bakar pada daerah :
H: luka pasien berbau khas berwarna kemerahan
c. Tangan kiri : Luka bakar grade IIA
dan sudah terdapat granulasi tindakan ini
dengan luas 4%
dilakukan oleh perawat yang bertugas sebagai
d. Ujung jari kaki kanan : Luka bakar grade
steril
III dengan luas 0.1%.
08:15 4. MeLakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.
H: luka Nampak masih basah terdapat lapisan yang
A: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berwarna agak kekuningan dan pucat, sudah
1 jam masalah kerusakan integritas kulit
terdapat granulasi
belum teratasi
08:20 5. Mengaplikasikan hydrogel pada luka, sesuai
kebutuhan
H: semua luka tertutupi dengan hydrogel secara
merata
08:10 6. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
H: semua luka tertutupi dengan hydrocolloid dan
transparent dressing secara merata
08:13 7. Menjaga agar luka tetap lembab untuk membantu
proses penyembuhan luka.
H: luka tetap lembab dengan menutupi luka dengan
transparent dressing
08:30 8. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
kemerahan
H: pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada
daerah luka dan nampak tidak adanya tanda
kemerahan pada daerah sekitar luka yang
mengindikasikan adanya alergi terhadap lapisan
penutup luka.
P: lanjutkan intervensi perawatan luka modern
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
proses tindakan perawatan luka
2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan membasahi
dengan cairan saline atau air
3. Lakukan debridement luka, sesuai
kebutuhan.
4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan
 11:15 1. mempertahankan tehnik aseptik pada daerah luka Rabu , 07 november 2018, Jam 13.00 wita
Rabu bakar S :-
Resiko infeksi 07 november H: pada saat melakukan perawatan luka perawat
membagi dua tugas yaitu ada yang bertugas O:
2018
sebagai steril yang berurusan langsung dengan
 Terdapat Luka bakar pada tangan kiri dan
luka dan sebagai bersih bertugas untuk
menyiapkan alat, dan melakukan hand hygiene ujung jari kaki kanan
dengan 6 langkah dalam five moment  Albumin 2.9 gr/dl
11.30 2. membatasi pengunjung maksimal 2 orang  Terpasang Infus
H: untuk menghindari paparan pathogen yang  Kerusakan Struktur Kulit Akibat Luka
11:35 dibawah oleh pengunjung
Bakar <4.1%
3. menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung  Klien Mandi Dan Ganti Verban 3 Hari
11:40 H: untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial Sekali
4. memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
H: untuk meminimalisir penyebaran agen infeksi 30 menit resiko infeksi belum teratasi
11:45 pathogen dan mempermudah melakukan
pengendalian infeksi P: lanjutkan intervensi
5. mempertahankan tehnik isolasi
H: selama prosedur perawatan luka bagian yang
1. pertahankan tehnik aseptic
bertugas sebagai steril tidak boleh menyentuh alat
2. batasi pengunjung bila perlu
yang tidak steril dan yang bertugas sebagai bersih
3. 3.gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
tidak boleh menyentuh alat steril dan luka pasien
pelindung
11:50 yang sudah dibersihkan.
4. 4.monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
6. meginspeksi kulit dan membran mokosa terhadap
dan local
kemerahan, panas, bengkak,nyeri, perubahan fungsi
5. pertahankan tehnik isolasi
H: tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi
11:50 6. 6.meginspeksi kulit dan membran mokosa
8. pemberian Ceftriaxone 1 gr /intravena
terhadap
H: pasien mengatakan merasa nyaman setelah 7. memonitor adanya luka
pemberian obat dan tidak menunjukan adanya tanda- 8. 8. penatalaksanaan pemberian Ceftriaxone
tanda alergi seperti kemerahan, gatal dan bengkak. 1 gr /intravena.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn “H”

No. RM : 860282

Kamar/Bed : IGD Luka bakar/4

Diagnosis
Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut Kamis 08:00 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Kamis , 08 november 2018, Jam 13.00 wita
08 november ketidaknyamanan.
2018 Hasil: Wajah klien nampak meringis. S:
08:05 2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Menggunakan PQRST Pasien merasakan masih nyeri pada luka bakar
Hasil : Pasien merasakan masih nyeri pada luka pada tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, nyeri
bakar di tangan kiri dan ujung jari kaki kanan, yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang hilang
nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan timbul, nyeri bertambah berat jika pasien
hilang timbul dengan skala nyeri 3 ringan dari bergerak
skala (1-10) yang hilang jika pasien istirahat dan
timbul jika pasien bergerak. O:
09:30 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : teknik
 Skala 2 (ringan).
relaksasi napas dalam.
Hasil: klien mengatakan nyeri berkurang dengan  Pasien masih nampak sedikit meringis
mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam saat
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
sedang nyeri dengan skala nyeri 2 ringan dari
30 menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
(1-10)
 akut belum teratasi)

P : Lanjutkan intervensi

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif menggunakan PQST
 Anjurkan teknik non farmakologis : teknik
relaksasi napas dalam.
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri dirasakan
Kerusakan Kamis 08:10 1. Mempersiapkan Lingkungan Yang Steril Dan Kamis , 08 november 2018, Jam 13.00 wita
integritas kulit b/d 08 november Pertahankan maksimum aseptik selama proses
gangguan turgor 2018 tindakan perawatan luka
kulit H: perawat membagi tugas yaitu ada yang bertugas
sebagai steril dan bersih untuk meminimalkan S : Pasien mengatakan ada luka pada kedua tangan
keterpaparan patogen , paha kiri dan kanan dan dada sebelah kiri
08:13 2. melepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara
menggunting dan membasahi dengan cairan saline O :
atau air
Nampak luka bakar pada daerah :
H: luka pasien berbau khas berwarna kemerahan
 Tangan kiri : Luka bakar grade IIA
dan sudah terdapat granulasi tindakan ini dilakukan
dengan luas 4%
oleh perawat yang bertugas sebagai steril
3. MeLakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.  Ujung jari kaki kanan : Luka bakar grade
08:15 H: luka Nampak masih basah terdapat lapisan yang III dengan luas 0.1%.
berwarna agak kekuningan dan pucat, sudah terdapat
granulasi A: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
4. Mengaplikasikan hydrogel pada luka, sesuai 1 jam masalah kerusakan integritas kulit
belum teratasi
08:20 kebutuhan
H: semua luka tertutupi dengan hydrogel secara
merata
5. Memberikan balutan oklusif tanpa melakukan
08:10 tekanan
H: semua luka tertutupi dengan hydrocolloid dan
transparent dressing secara merata
6. Menjaga agar luka tetap lembab untuk membantu
08:13 proses penyembuhan luka.
H: luka tetap lembab dengan menutupi luka dengan
transparent dressing
7. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya tanda
08:30 kemerahan
H: pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada
daerah luka dan nampak tidak adanya tanda
kemerahan pada daerah sekitar luka yang
mengindikasikan adanya alergi terhadap lapisan
penutup luka.
P: lanjutkan intervensi perawatan luka modern
1. Persiapkan lingkungan yang steril dan
pertahankan maksimum aseptic selama
proses tindakan perawatan luka
2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar
dengan cara menggunting dan membasahi
dengan cairan saline atau air
3. Lakukan debridement luka, sesuai
kebutuhan.
4. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai
kebutuhan
5. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan
tekanan
6. Jaga agar luka tetap lembab untuk
membantu proses penyembuhan luka.
7. Ajarkan keluarga untuk menjaga kulit
pasien agar tetap kering
8. Anjurkan keluarga untuk mobilisasi setiap
2 jam
9. Monitor kulit dan daerah luka akan adanya
tanda kemerahan
 Kamis 11:15 1. mempertahankan tehnik aseptik pada daerah luka Kamis , 08 november 2018, Jam 13.00 wita
08 november bakar S :-
Resiko infeksi 2018 H: pada saat melakukan perawatan luka perawat
membagi dua tugas yaitu ada yang bertugas O:
sebagai steril yang berurusan langsung dengan
 Terdapat Luka bakar pada tangan kiri dan
luka dan sebagai bersih bertugas untuk
menyiapkan alat, dan melakukan hand hygiene ujung jari kaki kanan
dengan 6 langkah dalam five moment  Albumin 2.9 gr/dl
11.30 2. membatasi pengunjung maksimal 2 orang  Terpasang Infus
H: untuk menghindari paparan pathogen yang  Kerusakan Struktur Kulit Akibat Luka
11:35 dibawah oleh pengunjung
Bakar <4.1%
3. menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung  Klien Mandi Dan Ganti Verban 3 Hari
11:40 H: untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial Sekali
4. memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
H: untuk meminimalisir penyebaran agen infeksi 30 menit resiko infeksi belum teratasi
11:45 pathogen dan mempermudah melakukan
pengendalian infeksi P: lanjutkan intervensi
5. mempertahankan tehnik isolasi
H: selama prosedur perawatan luka bagian yang
1. pertahankan tehnik aseptic
bertugas sebagai steril tidak boleh menyentuh alat
2. batasi pengunjung bila perlu
yang tidak steril dan yang bertugas sebagai bersih
3. 3.gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
tidak boleh menyentuh alat steril dan luka pasien
pelindung
11:50 yang sudah dibersihkan.
4. 4.monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
6. meginspeksi kulit dan membran mokosa terhadap
dan local
kemerahan, panas, bengkak,nyeri, perubahan fungsi
5. pertahankan tehnik isolasi
H: tidak Nampak adanya tanda-tanda infeksi
11:50 6. 6.meginspeksi kulit dan membran mokosa
pemberian Ceftriaxone 1 gr /intravena
terhadap
H: pasien mengatakan merasa nyaman setelah 7. memonitor adanya luka
pemberian obat dan tidak menunjukan adanya tanda- 8. 8. penatalaksanaan pemberian Ceftriaxone
tanda alergi seperti kemerahan, gatal dan bengkak. 1 gr /intravena.