PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KONANG
Jl. Raya Konang No. 70, Ds. Bandung,Kec.Konang
No.Tlp 082 338 159 021

SURAT RUJUKAN
No. 440/ /433 102.20/2022
Kepada :
Yth Petugas Laboratorium
Puskesmas Tanah Merah
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan,Pengobatan Dan Perawatan Atas Penderita :
Nama : Tn Sidi
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ds. Galis Dejeh, Kec. Konang
Pada pemeriksaan kami mendapatkan :

1. Anamnese : terdapat bercak mati rasa,di kaki, tangan,

wajah,dan bagiaan perut.

2. Pemeriksaan Fisik : cacat Tingkat 1

3. Pemeriksaan Laboratorium :-
4. Diagnosa : MB
5. Obat Dan Tindakan Yang Telah Diberikan : MDT MB 12 Blister (RFT)
6. Keterangan : Mohon Untuk dilakukan Tindakan
pemeriksaan laboratorium Skin Smear Kusta

Demikian Surat Rujukan ini,atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Konang, 22 Juli 2022

Yang Merujuk
Poli P2M Kusta
Puskesmas Konang

( Moh. Ibnu Malik S.Kep.,Ns)