FORMULIR PELAKSANAAN SKRINING HB

Nama Puskesmas :
Nama Petugas :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
Nama Sekolah :
Penetapan Hari Minum TTD rutin / Minggu :

Anemia (g/dl) Dirujuk

Tanggal Tanggal Umur Anak Ke Status Ya

No Pemeriksaan Nama Siswi No. KK NIK Lahir (Tahun) berapa Kelas BB/TB Gizi Kadar HB Nama Orang Tua NIK Orang Tua Alamat (Desa) Keterangan
*Ringan *Sedang *Berat Normal FKTP FKRTL
(11.0 - 11.9) (8.0 - 10.9) (<8.0)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui Tanggal 15 Maret 2023

Kepala Puskesmas Lembah Seulawah Penangung Jawab Program PKPR

dr. Eli Diana Fitri Laila, AMKG

 Nip. 19790303 201412 2 001 Nip. 19820622 200604 2 003

Ket : Form ini untuk Pertinggal di Puskesmas

datanya dimasukkan di ePPGBM bagian remaja dan di isi pada link yang di share kemenkes
 LAPORAN PELAKSANAAN SKRINING HB/

NAMA PUSKESMAS : Lembah Seulawah

BULAN / TAHUN :Maret 2023
JUMLAH SMP Sederajat :4

Sekolah
melaksanakan
Jml Jml Siswi Kls 7
No Nama Sekolah Sasaran/ Minum TTD 52
Aksi Skrining Siswi Kls 7 tablet
Bergizi Anemia

1 SMPN 1 Lembah Seulawah √ √ 161 161

2 SMPN 2 Lembah Seulawah √ √ 74 74
3 SMPN 3 Lembah Seulawah √ √ 68 68
4 SMP Plus Al Athiyah √ √ 69 69
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20
0 0
Jumlah Total 372 372

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lembah Seulawah

dr. Eli Diana

 Nip. 19790303 201412 2 001

Ket : Form ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan

LAKSANAAN SKRINING HB/ANEMIA REMAJA PUTRI KELAS VII

Anemia (g/dl) Dirujuk

Jml Siswi Ya
Jml Siswi Normal
Skrining
Anemia Anemia *Ringan *Sedang FKTP FKRTL
*Berat
(11.0 (8.0 - (<8.0) ( >=12 )
- 11.9) 10.9)
72 8 6 2 0 64 0 0
31 5 5 0 0 26 0 0
28 5 4 1 0 23 0 0
30 7 5 2 0 23 0 0

161 25 20 5 0 136 0 0

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR

Fitri Laila, AMKG

Nip. 19820622 200604 2 003
 Penetapan hari
minum TTD Keterangan
Rutin /Minggu

Rabu
Rabu
Rabu
Rabu

rogram PKPR
 LAPORAN PELAKSANAAN SKRINING HB/A

NAMA PUSKESMAS : Lembah Seulawah

BULAN / TAHUN : Maret 2023
JUMLAH SMA Sederajat :2

Sekolah
melaksanakan Jml
Sasaran/ Jml Siswi Kls 10 Jml Siswi
No Nama Sekolah Minum TTD 52 Skrining
Siswi Kls tablet Anemia
Aksi Skrining 10
Bergizi Anemia

1 SMAN 1 Lembah Seulawah √ √ 68 68 32

2 SMKPP Negeri Saree √ √ 201 201 53
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17
18
19
20

Jumlah Total 0 0 269 269 85

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lembah Seulawah

dr. Eli Diana

 Nip. 19790303 201412 2 001

Ket : Form ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan

AN SKRINING HB/ANEMIA REMAJA PUTRI KELAS X

Anemia (g/dl) Dirujuk

Ya Penetapan hari
Jml Siswi Normal minum TTD
Anemia *Ringan *Sedang FKTP FKRTL Rutin /Minggu
*Berat
(11.0 (8.0 - (<8.0) ( >=12 )
- 11.9) 10.9)
8 7 1 0 24 0 0 Rabu
13 11 2 0 40 0 0 Rabu

21 18 3 0 64 0 0

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR

Fitri Laila, AMKG

Nip. 19820622 200604 2 003
Keterangan
 DATA JUMLAH PESERTA DIDIK SD SEDERAJAT

NAMA PUSKESMAS : Lembah Seulawah

BULAN / TAHUN : Maret 2023
JUMLAH SD Sederajat : 11
KELAS I KELAS II KELAS III
NO NAMA SEKOLAH
LK-LK PR LK-LK PR LK-LK PR
1 SDN 1 Saree 20 24 28 19 24 20
2 SDN 2 Saree 18 12 17 11 10 16
3 SDN Suka Damai 27 30 25 31 29 25
4 SDN Blang Pon 9 3 3 5 6 6
5 SDN Blang Lambaro 9 5 6 12 12 9
6 SDN Lamtamot 12 6 5 11 6 10
7 MIN Lamtamot 13 12 7 5 19 6
8 MIN Lon Asan 9 16 13 9 13 10
9 SDN Lambaro Tunong 9 8 3 2 9 7
10 SDN Teuladan 25 27 23 27 24 24
11 SDN Panca 10 15 10 9 15 12
12
13
14
15
161 158 140 141 167 145

Ket : Form ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan

SD SEDERAJAT

KELAS IV KELAS V KELAS VI

LK-LK PR LK-LK PR LK-LK PR
21 23 21 17 19 25
15 12 12 16 9 13
26 28 29 21 30 24
13 7 9 6 5 5
8 9 9 7 7 7
7 4 7 6 6 5
12 6 8 16 10 5
9 7 5 8 9 10
5 5 5 4 6 4
20 15 27 25 29 25
12 11 14 10 11 17

148 127 146 136 141 140

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR

Fitri Laila, AMKG

Nip. 19820622 200604 2 003
 DATA JUMLAH PESERTA DIDIK SMP SEDERAJAT

NAMA PUSKESMAS : Lembah Seulawah

BULAN / TAHUN : Maret 2023
JUMLAH SMP Sederajat : 4
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
NO NAMA SEKOLAH
LK-LK PR LK-LK PR LK-LK PR
1 SMPN 1 Lembah Seulawah 37 52 67 53 55 45
2 SMPN 2 Lembah Seulawah 18 27 25 22 35 88
3 SMPN 3 Lembah Seulawah 19 21 18 26 21 16
4 SMP Plus Al Athiyah 22 22 18 25 19 25
5
6
7
8
9
10
96 122 128 126 130 174

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR

Fitri Laila, AMKG

Nip. 19820622 200604 2 003

Ket : Form ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan

 DATA JUMLAH PESERTA DIDIK SMA SEDERAJAT

NAMA PUSKESMAS : Lembah Seulawah

BULAN / TAHUN : : Maret 2023
JUMLAH SMA Sederajat : :2
KELAS X KELAS XI KELAS XII
NO NAMA SEKOLAH
LK-LK PR LK-LK PR LK-LK PR
1 SMAN 1 Lembah Seulawah 29 23 30 30 21 28
2 SMKPP Negeri Saree 98 89 101 87 100 86
3
4
5
6
7
8
9
10
127 112 131 117 121 114

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR

Fitri Laila, AMKG

Nip. 19820622 200604 2 003

Ket : Form ini dilaporkan ke Dinas Kesehatan

 LAPORAN PELA

KABUPATEN/KOTA : Aceh Besar

BULAN / TAHUN : Maret 2023

Jumlah Sekolah Melaksanakan

Jml Sekolah
SMP/MTs Sederajat

No KECAMATAN PUSKESMAS
SMP/MTs SMA/MA AKSI SKRINING
Sederajat Sederajat BERGIZI ANEMIA

1 Lembah Seulawah Lembah Seulawah 4 2 4 4

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Total 4 2 4 4

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan….....................................
Nama Kepala Dinas Kesehatan
Nip
 LAPORAN PELAKSANAAN SKRINING HB /ANEMIA

ah Sekolah Melaksanakan
SMP SMA
SMA/MA Sederajat
Jml Siswi Jml Siswi
Jml
Jml Kls 7 Jml Siswi Kls 10 Jml Siswi
AKSI SKRINING Sasaran/ Minum Skrining Jml Siswi Sasaran/ Minum Skrining
BERGIZI ANEMIA Anemia Siswi Kls
Siswi Kls 7 TTD 52 Anemia 10 TTD 52 Anemia
tablet tablet

2 2 372 372 161 25 269 269 85

2 2 372 372 161 25 269 269 85

 Dirujuk
MA
Penetapan
hari minum
TTD Keterangan
Jml Siswi FKTP FKRTL Rutin
Anemia /Minggu

21 0 0 Rabu

21 0 0

Tanggal 15 Maret 2023

Penangung Jawab Program PKPR
Fitri Laila, AMKG
Nip. 19820622 200604 2 003