PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIAN DENTAL ASSOCIATION

PENGURUS CABANG ACEH BESAR
Sekretariat : Jl. Peukan Biluy (Lampeuneurut Ujong Blang) Darul Imarah
Aceh Besar, Provinsi Aceh, 23352.
Telp : 085370223088
Email : pengcab.acehbesar@pdgi.or.id

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang Aceh Besar, Provinsi Aceh.

Dengan ini, saya

Nama : drg. Fara Mufti Lusmana
Tempat & Tgl Lahir : Banda Aceh, 6 Agustus 1993
Alumni : Universitas Syiah Kuala
Tahun lulus : 2018
Anggota PDGI cabang : Aceh Besar
NA PDGI : 0104.034966
STR No. : 1122100223209485
Masa berlaku STR : 6 Agustus 2028
No. KTP/ NIK : 1106074608930002
Alamat Rumah : Jl. Anggrek No. 50 Dusun Indah,
Kec. Darul Imarah, Kab. Aceh Besar

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya akan
melakukan pelayanan kesehatan di :
1. Nama fasilitas kesehatan : Puskesmas Lembah Seulawah
Alamat : Jl. Banda Aceh – Medan KM 76 Saree,
Kec. Lembah Seulawah, Kab. Aceh Besar

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang mengalami
sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua persyaratan yang
diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

Aceh Besar, 22 Mei 2023

Pemohon,

( drg. Fara Mufti Lusmana )

NPA. 0104.034966