SURAT PERNYATAAN

JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama Jemaah haji :

Bin/ binti ..

Umur :..

Pekerjaan :

Alamat :..

Menyatakanbahwa :

a. Telahdiberikanpenjelasanmengenaiketentuantentangpemberangkatanjemaah haji wanitahamil

yang diaturdalam SKB Menteri Agama RI danMenteriKesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000
danNomor 1652.A/ MENKES-KESO/SKB/XI/2000
b. Telahmengertidanmemahamisepenuhnyamengenaiketentuantersebutdiatas.
c. Akan mentaatiketentuan di atasdanbersediamenunda/ membatalkan *
keberangkatanuntukmusim haji tahun....M/.H,
apabilapadapemeriksaankesehatanjemaah haji
tahapkeduadinyatakanhamildantidakmemenuhiketentuansesuaibutir a.
d. Demikiansuratpernyataaninisayabuatdenganpenuhkesadarandantanpaadanyapaksaandaripihak
manapun.

........,

Saksi-saksi

1. Keluarga Jemaah Haji Yang membuatpernyataan

..

2. PetugasPuskesmas

.
 Formulir 1

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

JEMAAH HAJI
Nomor :........................................

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Lia Sophianingrum
Jabatan : Dokter Puskesmas

Telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan Haji kepada Jemaah Haji di bawah ini :
Nama : Siti Hikmah
Bin/ Binti : Binti Tarjani
Umur : 41 Tahun
Nomor porsi :
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Kalipancur RT. 10/ RW. 04

MenyatakanbahwaJemaah Haji tersebut di atas didiagnosis sebagai :

1. Sehat ( Fisik & Mental )
2. .......................................................
3. .........................................................
4. .........................................................
5. .........................................................

Sehingga sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah Haji.

Menyatakan bahwa status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Resiko Tinggi / Tidak Resiko Tinggi )*
untuk ditindak lanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji

...............................,20........
Dokter Pemeriksa Tahap I

dr. Lia Sophianingrum

* Coret yang tidak perlu