RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “

Jl. A. P. Pettarani Blok E 19/11 Tlp.(0411) 867581,867618 Fax. 889564

MAKASSAR 90222

Surat Pernyataan Telah Menerima Pelayanan Kerohanian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Alamat :

Tempat/ Tgl Lahir/ Umur :

Agama/Suku :

No Identitas Pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa pasien atas nama ………………………………………

telah mendapat pelayanan kerohanian sesuai dengan agama yang dianutnya.

Makassar, __________________
Yang membuat pernyataan

( )
 RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “
Jl. A. P. Pettarani Blok E 19/11 Tlp.(0411) 867581,867618 Fax. 889564
MAKASSAR 90222

SURAT KETERANGAN PENYERAHAN BAYI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Tempat /Tgl lahir / umur :

Alamat :

No Identitas Pasien :

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya pulang telah menerima bayi, dan saya

memeriksanya dan yakin bahwa bayi tersebut adalah anak saya.

Makassar, __________________
Tanda tangan Perawat. Saksi, Yang membuat pernyataan

( ) ( )