RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “

Jl. A.P.Pettarani Blok E 19/11.  0411-889564, 867581, 867618 Fax. 0411-889564

MAKASSAR 90222

SURAT PENGAJUAN KLAIM

NOMOR : 15/RSUL/BPJS/IX/18

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk pelayanan Agustus 2018, yaitu
Sebagai Berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan Keterangan

Jenis
Pelayanan
Jumlah Jumlah Biaya Jumlah Jumlah biaya
Kasus kasus

Rawat 34 7.287.900 34 7.287.900

Jalan

Rawat 33 95.157.200 33 95.157.200

Inap

Jumlah 67 102.445.100 67 102.445.100

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang
Makassar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Yang Mengajukan Berkas,

Pimpinan
Direktur RSU Luramay

Dr.Ny.Lauritha Sambo P, SP.A

 RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “
Jl. A.P.Pettarani Blok E 19/11.  0411-889564, 867581, 867618 Fax. 0411-889564
MAKASSAR 90222

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Dr. Ny. Lauritha Sambo P, Sp.A

Jabatan : Direktur

Instansi : Rumah Sakit Umum Luramay

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data dan berkas klaim bulan
pelayanan Agustus 2018 untuk program JKN yang diajukan oleh Rumah Sakit yang saya
pimpin telah sesuai dengan persyaratan serta ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan berkas yang tidak berat, maka saya
bersedia bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administrative maupun pidana.

Demikian pernytaaan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Makassar, 05 September 2018

Yang bertandatangan,

Direktur

Dr. Ny. Lauritha Sambo P,Sp.A

 RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “
Jl. A.P.Pettarani Blok E 19/11.  0411-889564, 867581, 867618 Fax. 0411-889564
MAKASSAR 90222

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
NOMOR : 16/RSUL/BPJS/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Agus P. Sambo,Sp.PD-KEMD

Jabatan : Ketua Tim Anti Fraud
Instansi : RSU Luramay

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan Pelayanan Agustus
2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Makassar telah mendapat pemeriksaan
dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSU Luramay Makassar yang dibentuk
berdasarkan SK Nomor 45/RSUL/IV/2018, 28 April 2018.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi
potensi kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta
membantu menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal tersebut tidak
terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan/tekanan dari
Pihak manapun.

Makassar, 05 September 2018

Ketua TIM
Pencegahan Kecuranagan Klaim RSU Luramay

Dr. Agus P. Sambo, Sp.PD-KEMD

 RUMAH SAKIT UMUM “ Luramay “
Jl. A.P.Pettarani Blok E 19/11.  0411-889564, 867581, 867618 Fax. 0411-889564
MAKASSAR 90222

CHEKLIST KLAIM RSU LURAMAY BULAN PELAYANAN

AGUSTUS TAHUN 2018

Rawat Inap Rawat Jalan

Berkas BPJS TGL Berkas BPJS
TGL KET
Kls Kls Kls JML Kls Kls Kls JML 1 1
1 2 3 1 2 3 2
1 1 2 3
2 4
3 1 1 5
4 2 6 1
5 1 7 1
6 8
7 9 2
8 1 10 1
9 1 1 11 1
10 1 12
11 13 4
12 1 14
13 1 15 2
14 1 2 16
15 17
16 18 3
17 1 1 19
18 2 1 20 2
19 1 21 3
20 1 2 22 1
21 1 23
22 1 24 4
23 1 1 25
24 1 1 26
25 27 5
26 1 28 2
27 29 1
28 30
29 31
30

Makassar, 05 September 2018

Direktur RSU Luramay

Dr.Ny.Lauritha Sambo P, SP.A