PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE

Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

KEPUTUSAN
DIREKTUR BLUD RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE
TAKALAR
NOMOR :

TENTANG
PRIVASI PASIEN DI
BLUD RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE TAKALAR

DIREKTUR BLUD RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE TAKALLAR

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya melindungi hak pasien di BLUD
RSUD Haji Padjonga Daeng Ngalle Takalar, maka
diperlukan upaya penyelenggaraan pelayanan yang
menghormati privasi pasien
b. Bahwa agar perlindungan hak pasien di BLUD RSUD
Haji Padjonga Daeng Ngalle Takalar dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur BLUD
RSUD Haji Padjonga Daeng Ngalle Takalar sebagai
landasan bagi penyelenggaraan perlindungan privasi
pasien
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada butir a dan b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur BLUD RSUD Haji Padjonga
Daeng Ngalle Takalar

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

1999 tentang perlindungan pasien
2. Undang-Undang Republik Nomor 32 tahun 2004
tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437)
3. Undang-Undang Republik Nomor 33 tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438)
4. Undang-Undang Republik Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
5. Undang-Undang Republik Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1419/Menkes/Per/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Daerah Kabupaten Takalar Nomor 09 Tahun
2013 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Lembaga,
Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga lain Kabupaten
Takalar
10. Peraturan Bupati Takalar Nomor 14 Tahun 2013
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Umum Daerah Haji Padjonga Daeng Ngalle Kabupaten
Takalar
11. Keputusan Bupati Takalar Nomor 306 tahun 2013
tentang Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK- BLUD) pada Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Padjonga Daeng Ngalle
Kabupaten Takalar

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD HAJI PADJONGA
DAENG NGALLE TAKALAR TENTANG HAK PRIVASI
PASIEN DI BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
TAKALAR
KEDUA : Kebijakan perlindungan privasi pasien BLUD RSUD Haji
Padjonga Daeng Ngalle Takalar sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan perlindungan
privasi pasien di BLUD RSUD Haji Padjonga Daeng Ngalle
Takalar dilaksanakan oleh Bidang Pelayanan dan
Keperawatan BLUD RSUD Haji Padjonga Daeng Ngalle
Takalar
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Takalar
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

Pada Tanggal :
DIREKTUR

dr. Darwis, Sp. M, M. Kes

NIP : 19710101200112 1 011

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE
No.....................................

1. Privasi pasien adalah suatu tatanan terhadap kebebasan, keleluasaan pribadi

seseorang untuk menerima / melakukan sesuatu / menerima informasi
tanpa kehilangan harga diri.
2. Privasi pasien yang harus di jaga adalah :
a. Identitas pasien
b. Di ruang perawatan
c. Saat melakukan pemeriksaan fisik
d. Melakukan tindakan
e. Transportasi pasien
f. Memandikan pasien
g. Membantu pasien buang air besar/buang air kecil
h. Di kamar operasi
i. Rekam medis pasien
j. Akhir kehidupan
3. Standar menjaga privasi identitas pasien
a. Menjaga identitas pasien/informasi tentang kesehatan pasien agar tidak
dapat dilihat/ dibaca oleh khalayak umum.
b. Identitas pasien tidak dicantumkan di Nurse Station, di depan kamar
pasien dan di dalam kamar pasien.
c. Menggunakan simbol-simbol/istilah yang hanya diketahui oleh petugas
BLUD RSUD H. Padjonga Daeng Ngalle.
4. Standar privasi pasien diruang perawatan
a. Untuk kamar perawatan yang memuat pasien lebih dari satu orang, agar
menempatkan pasien dalam satu kamar, tidak bercampur antara pasien
laki-laki dan perempuan, dan setiap tempat tidur pasien agar dipasang
gorden/ sampiran.
b. Adanya kepastian penanggung jawab pasien yaitu 1 orang dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan 1 orang perawat.
c. Peliputan yang dilakukan oleh media massa baik berupa wawancara
maupun pengambilan gambar harus mendapat izin dari Bagian Humas,
dokter yang merawat pasien, pasien/keluarga.
d. Melakukan wawancara terhadap pasien dalam rangka survey akreditasi
harus mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
5. Standar menjaga privasi pasien saat melakukan pemeriksaan
a. Menempatkan pasien dalam ruangan pemeriksaan
b. Menutup gorden pada saat melakukan pemeriksaan
c. Memasang selimut pada saat melakukan pemeriksaan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

d. Memberitahukan kepada pasien/keluarga pasien akan dilakukan

pemeriksaan dan memberikan ijin pada keluarga pasien untuk melihat
jalannya pemeriksaan dengan seijin pasien.
e. Menutup pintu kamar pada saat dilakukan pemeriksaan.
6. Standar menjaga privasi pasien saat melakukan tindakan
a. Membuka bagian yang akan dilakukan intervensi
b. Kalau perlu memberikan pakaian khusus pada pasien
c. Menutup pintu dan keluarga pasien menunggu diluar
ruangan/memberikan ijin untuk menunggu kepada yang mempunyai
keterkaitan kepentingan dengan kondisi pasien.
7. Standar menjaga privasi pasien saat memandikan pasien
a. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga, bahwa pasien akan
dimandikan
b. Menutup gorden dan menyarankan kepada keluarga pasien untuk
menunggu diluar kamar perawatan
c. Membuka bagian-bagian tubuh yang hanya akan dibersihkan saja secara
bertahap
d. Menggunakan selimut mandi.
8. Standar menjaga privasi pasien membantu buang air besar/buang air kecil
a. Memberitahu kepada keluarga pasien agar menunggu diluar kamar
perawatan
b. Menutup gorden
c. Membuka pakaian bawah pasien
d. Menutup pasien dengan selimut mandi.
9. Standar menjaga privasi pasien saat melakukan tranportasi untuk melakukan
pemeriksaan penunjang dan pada saat evakuasi ke ruangan lain:
a. Menutupi tubuh pasien dengan selimut
b. Memastikan bahwa semua bagian tubuh tertutupi kecuali bagian muka
c. Menaikkan pengaman brankar / bed
10. Standar menjaga privasi pasien di kamar operasi
a. Membuka bagian /area yang akan dioperasi
b. Tidak membicarakan privasi pasien walaupun sudah di anastesi
c. Jangan tertawa/menertawakan keadaan pasien walaupun dalam keadaan
terbius
d. Menutup kembali semua tubuh pasien pada saat selesai operasi
11. Standar menjaga privasi pasien pada rekam medis pasien
a. Memastikan penempatan Rekam Medis pasien berada di tempat yang
aman
b. Rekam Medis hanya boleh dibawa oleh petugas RSHPDN Takalar
c. Tidak dibenarkan Rekam Medis dibaca oleh semua orang kecuali dokter/
perawat yang merawat pasien tersebut atau tenaga kesehatan yang
berkepentingan dengan kesembuhan pasien
d. Semua rekam medis setelah pasien pulang disimpan oleh petugas
Rekam Medis
e. Rekam Medis akan dimusnahkan setelah berumur 5 tahun
12. Standar menjaga privasi pasien akhir kehidupan
a. Keluarga pasien diinformasikan tentang kondisi pasien
b. Bila pasien dirawat di bangsal maka pasien ditempatkan ke ruang khusus
atau dengan menutup gorden sehingga terpisah dari pandangan pasien
lainnya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

c. Mengurangi kegiatan dikamar tersebut atau meminimalkan kebisingan

d. Memfasilitasi apabila keluarga pasien membutuhkan pendampingan
rohaniawan

Ditetapkan di : Takalar
Pada tanggal :

DIREKTUR

dr. Darwis, Sp.M, M.Kes

NIP : 19710101200112 1 011

PELAYANAN PRIVASI
PASIEN
(No:......................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

RSUD H. PADJONGA DAENG

NGALLE
KABUPATEN TAKALAR
2018
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : ...................................................... NO. RM : -
-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
.....................................................................................................
Alamat :
.....................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR
BLUD RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE
Jl. H. Ince Husain Dg. Parani No.1 Telp. 0418-21065 – 21066 Pos 92211
Pattallassang Kab. Takalar

Telepon
:......................................................................................................

Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *)

.......................................................................................................................
.................

Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali *) mengijinkan /

tidak mengijinkan *)
1. Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama
................................... dan kerabat yang bernama ..................................
serta orang lain yang bernama ..................................................... yang
akan menengok / menemui saya.
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain

Takalar,
Pasien / Keluarga /
Wali

(......................................)
*) Coret yang tidak perlu