PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Undang-undang tentang klinik menyebutkan, penyelenggaraan klinik bertujuan
untuk mempermudah akses masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
memberi perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan klinik
dan sumber daya manusia di klinik, meningkatkan mutu dan mempertahankan standart
pelayanan klinik dan memberikan kepastian hukum kepada pasien.
Paradigma pelayanan kesehatan sudah mulai berubah dengan memusatkan
pelayanan kesehatan pada pasien. Tidak lagi menempatkan salah satu profesi sebagai
pusat pelayanan, melainkan dibutuhkan adanya integrasi asuhan dari berbagai profesi
pemberi pelayanan. Sehingga tidak ada lagi istilah dokter sebagai captain on the ship.
Setiap profesi memiliki tanggung jawab dan kewenangan sesuai dengan porsinya
masing-masing.
Perawat merupakan bagian dari profesi pemberi pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Mereka memiliki peran dan tanggung jawab yang sama besarnya dengan profesi
lainnya. Tanpa perawat, asuhan pasien yang terintegrasi akan timpang dan tidak
maksimal. Sama halnya perawat tanpa profesi lainnya, asuhan pasien tidak akan
berjalan.
II. Tujuan
a. Untuk memenuhi kebutuhan pasien secara optimal.
b. Untuk mengetahui informasi baru dari assesment ulang (hasil laboratorium atau
radiografi yang abnormal).
c. Untuk mengetahui perubahan keadaan pasien.

III. Manfaat
a. Sebagai Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
1. Membantu koordinasi antara dokter, perawat/bidan, dan tim kesehatan yang
lainnya.
2. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.

b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka dokter, perawat/ bidan diharuskan mencatat segala
tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan
langkah antisipasi terhadap ketidak puasan pasien terhadap pelayanan yang
diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern,
artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap
pelayanan yang diterima secara hukum.
c. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi dapat membantu merencanakan kebutuhan
di masa mendatang baik SDM, sarana, prasaranan dan teknis.
d. Sebagai Sumber Data Perencanaan

1
 Asuhan keperawatan/kebidanan berkelanjutan dengan dokumentasi akan
didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan
yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

2
 BAB II
TATA LAKSANA

PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip pencatatan ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.

BAB III
DOKUMENTASI

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan oleh perawat/bidan/dokter maupun tenaga kesehatan

lainnya dengan menggunakan format yang sudah disediakan oleh Rekam Medis.
2. Catatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit
pasien oleh DPJP. Namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan
dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Bukan hanya dokter, namun perawat, dokter
gigi, bidan, analis laboratorium dan apoteker menggunakan lembar catatan terintegrasi sebagai
dokumentasi asuhan terhadap pasien.
3. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana keperawatan, dan catatan
perkembangan.
3
4. Lembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis
dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa multidisiplin. Sehingga memberikan
kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi perkembangan pasien.
Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing profesi melakukan tugas dan
kewenangannya secara profesional.

4
 BAB IV
PENUTUP

Dari serangkaian proses asuhan pasien yang melibatkan banyak praktisi pelayanan
kesehatan serta berbagai unit kerja, maka rencana pelayanan yang terintegrasi dan
terkoordinasi tentang segala aktivitas akan bertujuan menghasilkan proses asuhan yang efsien.
Satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang
diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing – masing praktisi
pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat
individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan assesmen ulang
dan revisi rencana pelayanan.