MAKALAH

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN DALAM KEPERAWATAN

Dosen Mata Kuliah :

El Rahmayati,SKp.,M.kes
Disusun Oleh :
Kelompok 2
1. Aldo (1814401008)
2. Sri Mulyani (1814401009)
3. Rika Anggraini (1814401010)
4. Megawati Utami S.S (1814401011)
5. Dhia Istiqomah (1814401012)
6. Idealti Ajeng S (1814401013)
7. Putri Utama (1814401014)

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D III KEPERAWATAN
2018/2019

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala limpahan Rahmat Taufik
Hidayah serta Inayah-Nya sehingga Kami dapat menyelesaikan makalah dari mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan yang berjudul “Teknik Dokumentasi dan Pelaporan Dalam
Keperawatan” dengan lancar dan tepat pada waktunya.
Kami menyadari bahwa sebagai manusia yang memiliki keterbatasan, tentu hasil
makalah Kami ini tidak luput dari kekurangan baik dari segi isi maupun penulisan kata. Maka
dari itu dengan mengharapkan ridha Tuhan Yang Maha Kuasa, kami sangat membutuhkan kritik
dan saran yang membangun dari anda semua demi untuk memperbaiki makalah Kami di masa
yang akan datang. Kami berharap semoga makalah ini bermanfaat untuk semua pembaca dan
dapat digunakan di dalam hal yang baik. Terima kasih.

Bandar Lampung, 01 Juli 2019

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...........................................................................................................i
KATA PENGANTAR..........................................................................................................ii
DAFTAR ISI.....................................................................................................................iii

PENDAHULUAN..............................................................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................................................1
C. Tujuan........................................................................................................................1
PEMBAHASAN................................................................................................................2
BAB I..............................................................................................................................2
1.1 Komunikasi Multidisiplin Dalam Tim.........................................................................2
1.2 Tujuan Utama Dokumentasi......................................................................................3
BAB II............................................................................................................................6
2.1 Pedoman Untuk Dokumentasi dan Pelaporan..........................................................6
BAB III............................................................................................................................9
3.1 Skenario Kegiatan Laporan Pertukaran Tugas...........................................................9
3.2 Skenario Laporan Telepon.........................................................................................12
3.3 Instruksi Perteleponan ..............................................................................................13
3.4 Laporan Pemindahan Klien .......................................................................................14
3.5 Laporan Kecelakaan...................................................................................................15
PENUTUP.......................................................................................................................18
BAB IV............................................................................................................................18
4.1 Kesimpulan.................................................................................................................18
DAFTAR PUSTAKA

iii
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan/respon klien
terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan
terstruktur sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat terhadap
klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan (Prabowo, 2016). Apabila pendokumentasian tidak dilakukan dengan lengkap akan
dapat menurunkan mutu pelayanan keperawatan karena tidak akan dapat mengidentifikasi
sejauh mana tingkat keberhasilan asuhan keperawatan yang telah diberikan. dalam aspek legal
perawat tidak mempunyai bukti tertulis jika suatu hari nanti klien menuntut ketidakpuasan akan
pelayanan keperawatan (Yanti, 2013).
Bukti tertulis pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh tenaga keperawatan
bertujuan untuk menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi.
Undang-undang nomor 44 tahun 2009 pasal 52 ayat 1 menyatakan bahwa rumah sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan penyelenggaraan rumah sakit
dalam bentuk system informasi manajemen rumah sakit. Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis pada pasal 1 ayat 1, menyatakan bahwa
rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, 2
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

B. Rumusan Masalah
Dalam rumusan masalah ini kami akan merumuskan:
1. Apa itu multidisiplin dalam tim?
2. Apa saja tujuan utama dokumentasi?
3. Apa saja pedoman dokumentasi dan pelaporan?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu multidisiplin dalam tim.
2. Untuk mengetahu apa saja tujuan utama dokumentasi.
3. Untuk mengetahui apa saja pedomana dokumentasi dan pelaporan.

1
 PEMBAHASAN
BAB I

1.1 Komunikasi Multidisiplin Dalam Tim

Komunikasi yang efektif di antara anggota tim pelayana kesehatan dibutuhkan
dalam pelayanan klien. Komunikasi yang efektif terjadi dalam dua pendekatan. Suatu
rekaman atau diagram klien adalah dokumentasi hukum permanen yang bersifat rahasia
dan relevan terhadap pelayanan kesehatan klien.
Pelaporan adalah pertukaran informasi secara lisan, tertulis, atau terekam yang
terjadi antara pemberi pelayanan laporan yang sering diberikan oleh perawat adalah
laporan bergantian giliran jaga, laporan telepon, laporan transfer, dan laporan insiden.
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan
informasi yang relevan dengan manajemen perawatan kesehatan klien, sebagai contoh,
catatan atau bagaian klinik. Catatan tersebut adalah andalan berkelanjutan tentang
status keperawatan kesehatan dan kebutuhan klien.
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana seorang pemberian perawatan
profesional memberikan saran formal tentang perawatan klien kepada pemeberi
perawatan lainnya. Sebagai contoh, praktikis perawat keluarga melakukan konfrensi
dengan staf perawat mengenai pilihan terbaik tentang terapi non-medis untuk
mengontrol nyeri punggung pronik,atau perawat perawatan akut berkonsultasi dengan
ahli gizi dalam memilih terapi diet terbaik bagi klien diagnosis diabetes.
Semua rekaman pada dasarnya mengandung informasi sebagai berikut :
 Data pribadi dan data demografi klien
 Izin untuk pelaksaan terapi dan prosedur
 Riwayat keperawatan
 Diagnosis atau masalah keperawatan dan rencana pelayanan keperawatan atau
multidisplin
 Rekamanan tentang terapi dan evaluasi asuhan keperawatan
 Riwayat medis

2
  Diagnosis medis
 Perintah terauptik
 Catatan kemajuan medis dan disiplin kesehatan lain
 Laporan tentang pemeriksaan fisik
 Laporan tentang pemeriksaan diagnostic
 Edukasi klien
 Ringkasan prosedur operasi
 Rencana pemulangan dan ringkasannya.

1.2 Tujuan Utama Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan mempunyai tujuan yang sangat penting dalam bidang
keperawatan. Berikut ini, beberapa tujuan dokumentasi:

1. Komunikasi
Pencatatan adalah cara melalui mana anggota tim kesehatan
mengomunikasikan kontribusinya terhadap perawatan klien, termasuk terapi
individual, edukasi klien, dan penggunaan rujukan untuk perencanaan.

2. Tagihan Finansial
Dokumetasi keperawatan dapat mengakibatkan hal perawatan dan
reimbursement maksimal bagi lembaga perawatan kesehatan. Kontribusi
perawat terhadap dokumentasi dapat membantu menginterpretasikan tipe
tindakan dan diterima klien . jika waktu pemulangan klien melibihin lama rawat
yang diperbolehkan untuk diagnosis related group (DRG) terntentu, dokumentasi
dapat membenarkan tambahan waktu.

3
3. Edukasi
Catatan klien mengandung berbagai informasi, termasuk diagnosa medis
dan keperawatan, tanda dan gejala penyakit, terapi yang berhasil dan yang tidak
berhasil, temuan diagnostic, dan perilaku klien.

4. Pengakjian
Catatan pemberian data yang digunakan perawatan untuk
mengidentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan
intervensi yang sesuai untuk asuhan. Informasi dari catatan memberikan
tambahan pada hasil pengamatan dan pengakajian perawat. Catatan
memberikan gambaran total mengenai status kesehetan klien. Data pengkajian
yang dimasukkan oleh setiap anggota tim perawatan kesehatan tidak semata-
mata menguraikan peristiwa terisolasi.

5. Riset
Data statistic menujukkan frekuensi gangguan klinik, komplikasi,
penggunaan terapi keperawatan atau medis tertentu, kematian, dan pemulihan
dari penyakit dapat dikumupulkan dari catatan klien.
Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk
mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu. Sebagai contoh, jika
perawat menggnakan metode pengendalian nyeri baru dalam kelompok klien
catatan dapat memberikan data tentang keberhasilan terapi.

4
6. Audit dan Pemantauan
Perawat memantau atau meninjau catatan selama tahun untuk
menentukam tingkat samapai sejauh mana standar perbaikan kualitas terpenuhi.
Catatan medis juga di audit untuk meninjau biaya perawat klien.

7. Dokumentasi legal
Dokumetasi medis harus akurat karena catatan tersebut merupakan
dokumen legal. Dalam kasus tentang tuntutan hukum catatan medis, buka suhan
keperawatan, di peradilkan. Akibatnya, pendokumetasian yang akurat adalah
salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan
asuhan keperawatan.

5
 BAB II

2.1 Pedoman Untuk Dokumentasi dan Pelaporan

Dokumentasi dan pelaporan kualitas penting untuk meningkatkan efisieni,
perawatan klien secara individual. Enam pedoman penting harus dikuti untuk
dokumentasi dan pelaporan kualitas: Dasar factual, keakuratan, kelengkapan,
keterkinian, organisasi, dan kerahasiaan.

1. Dasar Faktual
Merupakan informasi tentang klien dan perawatan mereka harus
berdasarkan fakta. Catatan harus mengandung deskripsi, informasi objektif
tentang apa yang perawat lihat, dengar, rasakan, dan cium (Eggland, 1993).
Informasi factual tidak akan menyebabkan salah aeah atau interpretasi.
Penggunaan kata-kata seperti tampak, terlihat atau sepertinya/ kelihatannya
tidak dapat diterima Karen kata-kata tersebut mengarahkan pada konkluksi yang
tidak dapat dikuatkan oleh informasi oleh objektif.

2. Keakuratan
Catatan klien harus akurat sehingga berkomunukasi yang tepat harus diketahui
dapat dipertahankan. Penggunaan pengukuran yang tepat memastikan bahwa
catatan akurat. Pengukuran nantinya digunakan sebagai cara untuk menentukan
apakah kondisi klien megalami pembaikan atau malah memburuk.

3. Kelengkapan
Informasi didalam entry yang dicatatkan atau laporan harus tepat,
mengandung informasi singkat, lengkap tentang perawatan klien. Data yang
singkat mudah dipahami. Catatan yang panjang sulit untuk dibaca. Laporan atau
cacatan yang baik adalah menyeluruh dan mengandung informasi tentang klien.
Contohnya :

6
 Pukul 19.15 klien mengungkapkan nyeri tajam menusuk setempat sepanjang sisi
radial pergelangan tangan kanan, muncul sekitar 15 menit yang lalu. Nyeri
meningkat dengan gerakan pergelangan tangan, sedikit mereda dengan
meninggikan lengan diatas bantal. Denyut nadi radaial sama dikedua sisi. Lingkar
pergelangan tangan 1cm lebih besar dibandingkan dengan pergelangan tangan
kiri. Dr. kent diberitahu pada pukul 07.10. Dua tablet percocet diberikan untuk
mengatasi nyeri. Lee turno,RN.

4. Keterkinian
Penundaan dalam pencatatan atau pelaporan dapat mengakibatkan
omisi serius dan penundaan tidak tepat waktu untuk peralatan yang diperlukan
secara hukum entry yang lambat dalam catatan dapat diintertrasikan sebagai
kelalaian. Aktivitas atau temuan yang harus dikomunikasikan pada waktu
terjadinya mencakup yang berikut:
1. Tanda-tanda vital
2. Pemberian medikasi atau pengobatan
3. Persiapan untuk pemeriksaan diagnostic
4. Perubahan status
5. Penerimaan, pemindahan, pemulangan, atau kematian klien
6. Pengobatan untuk perubahan mendadak dalam status kesehatan

7
5. Organisasi
Perawat mengomunikasikan informasi dalam format atau urutan logis
catatan yang tidak terorganisasi adalah catatan yang terpecar-pencar dan tidak
jelas menggambarkan apa yang terjadi pertama kali. Catatan yang kurang
terorganisasi dapat menyebabkan kebingungan mengenai apakah sudah
diberikan perawatan yang sesuai.

6. Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah informasi yang diberikan oleh seseorang
ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak
akan dibocorkan. Perawat tidak boleh mendiskusikan tentang status klien
dengan klien lainnya atau dengan staf yang tidak terlibat dalam perawatan klien.
Tuntutan hukum dapat dikenakan erhadap perawat yang membocorkan
informasi tentang klien tanpa seizing klien. Perawat bertanggung jawab untuk
melindungi catatan dari pembaca yang tidak berwenang seperti pengunjung.

8
 BAB III

3.1 Skenario Kegiatan Laporan Pertukaran Tugas

Ketua Ruangan : Idealti Ajeng .s.

Ketua Tim : Aldo
Perawat Sift Malam : Rika Anggraini dan Dhia Istiqomah
Perawat Sift Pagi : Megawati utami dan Sri Mulyani

Naskah Drama Operan

Pagi pukul 7.45 wib, tiba lah perawat Sift Pagi beserta Ketua Ruangan,
Perawat Pagi : Assalamualaikum
Perawat malam : Walaikumsalam
Rika : eh, sudah datang..
Mega : iya, alhamdulillah tepat waktu..
Dhia : yasudah, letakkan dulu tasnya di ruangan...
Mega : baiklah kalau begitu
Detik-detik Proses Operan pun tiba pada jam 08.00 WIB, setelah lengkap Karu, Katim
dan perawat shift pagi datang...
Idealti : (melihat jam) sudah jam 08.00 nih, sudah waktunya operan sift
malam dengan shift pagi
Dhia : baik bu, mari kita mulai saja operan pagi ini
Idealti : yasudah, langsung saja
Assalamualaikum wr.wb (membuka acara operan)
Sebelum memulai operan ini alangkah baiknya kita berdoa
menurut agama dan kepercayaan masing-masing, do’a dimulai.
selesai.
Baik, untuk Pj malam, saudari Dhia bisa disampaikan laporan pagi
ini, silahkan.

9
Dhia : baik, terimakasih
Untuk operan pagi ini ada 3 pasien, nah dari ke tiga ini ada
2 pasien baru, di kamar 05 dan 07
N S B A R
O
1     Ny. P (49 Tahun) - Telah Pemeriksaan Lakukan
diberikan
- Kamar 05 TTV pemeriksaan TTV
terapi O2
   Dx: Asma 2 liter - TD : setiap 5 jam
- Telah 130/90
- Keadaankomposmetis - Lakukan
diberikan mmHg
pemberian
    Klien masih sesak napas terapi - P : 80
terapi
nebulizar x/m
- Pernapasan cuping nebulizer
- R : 30
hidung 12 x/j
x/m
- Pernapasan cepat - Pantau
- T : 37 oC
- Terdapat sekret yang pemberian
kental Terapi O2

2 Tn. B (40 Tahun) Kekurangan Pemeriksaan - Lanjutkan

- Kamar 07 cairan TTV pemberian terapi
Dx: GE - Telah - TD : IVFD RL 20tts/m
130/80
- Pasien mengatakan diberikan - Diet M2
mmHg
badannya masih lemas terapi IVFD - P : 80
x/m
- Turgor kulit jelek RL 20tts/m
- R : 22
x/m
- T : 36 oC
-  Diet M2

3     Tn. I (48 Tahun) -  Hb 10 Pemeriksaan - Cek Hb

- Kamar 3 -  KGD 145 TTV - Kontrol intake &
       Dx: Post Ob Debridemen
- TD : output
et DM + selulitas pada 120/90
- Kontrol TTV
mmHg
lengan atas sebelah kiri.
- P : 70 setiap 3 jam
x/m
- Cek KGD setiap 2
- R : 22
x/m jam

10
 - T : 37 oC
- Diet M2
- Urine
pekat

(Pasien 1)
Aldo : ada yang perlu di cek kak dhia? cek sputum?
Dhia : tidak ada bang aldo
Sri : masih sering sesak bapak ini?
Dhia : bapak ini masih sesak,jadi terapi O2 nya tolong nanti di pantau.
Sri : oh iyaa kak dhia

(Pasien 2)
Mega : bapak ini ada muntah kak?
Dhia : ada tadi malam.. pantau intake & output nya yaa..

(Pasien 3)
Mega : Hb terakhir berapa td kak Ananda ?
Rika : terakhir HB nya 10, cek Hb nya lagi nanti jangan lupa.
Mega : baik kak
Rika : Baik itu saja, ada yang kurang jelas ?
Sri : Tidak kak, sudah jelas semua
Idealti : langsung aja ke pasiennya bawa statusnya ya
Dhia : (kamar 05-07) siang bapak, kami mau operan, ini teman saya
Aldo, Mega dan Sri yang nanti akan merawat bapak sampai jam 14.00 siang dan ada juga
Karu di pagi ini pak, ini bu Idealti.
Idealti : mari kita kembali keruangan
Dan penandatangan hasil operan dinas malam.. selanjutnya.....
Okta : operannya sudah selesai, pastikan sudah lengkap semua. Nah
bagi yang dinas pagi selamat bertugas dan yang shift malam kalau mau pulang silahkan,

11
 dan yang lain menyesuaikan. Sebelum mengakhiri hasil operan ini,kita berdo’a dulu
menurut agama dan kepercayaan masing-masing supaya selamat sampai tujuan,
berdo’a dimulai, berdo’a selesai.
untuk acara selanjutnya, silahkan untuk menyesuaikannya masing-masing.. terimakasih,
wssalamualaikum wr. wb
Perawat : Walaikumsalam wr,wb
Rika dan Dhia : kalau begitu kami pulang dulu ya.. assalamualaikum
wr.wb
Perawat : walaikumsalam wr.wb
Aldo : iya, hati-hati dijalan..

3.2 Skenario Laporan Telepon

Di Rumah Sakit Sehat Sentosa, tepatnya di ruang rawat inap Tulip. Perawat
Ka.Tim, Perawat Associate beserta Kepala Ruangan sedang berkumpul di Ruang
perawat. Kepala ruangan menerima telepon dari UGD mengabarkan bahwa akan ada
pasien baru dengan diagnosa medis DHF yang akan dipindah ke ruang tulip.
(kring..kring..kring) bunyi telepon
Karu : selamat pagi ruang Tulip dengan perawat Agus
Perawat UGD : selamat pagi, saya dengan Zahro mohon ijin pak , nanti pukul 11.00 ada
pasien yang akan masuk ruangan Tulip. Apakah ada kamar kelas III yang kosong?
Karu : sebentar mbak, saya tanyakan dahulu pada perawat yang bertugas.
Setelah itu akan saya telepon kembali.
Beberapa saat kemudian
Karu : selamat pagi, ini dari ruangan Tulip mau mengkonfirmasi bahwa ada
kamar kosong dikelas III
Perawat UGD : baik pak, pasien bernama Tn. Mukhlis usia 35 tahun dengan diagnosa
medis DHF
Karu : siap mbak, terimakasih ,akan saya siapkan

12
 Karu pun memberitahu kepada perawat Ka.Tim jika akan ada pasien baru yang akan
masuk ke ruangan Tulip kelas III.
Karu : mas Rendy barusan saya dapat telepon dari UGD bahwa nanti pukul
11.00 akan ada pasien baru dari UGD mau diantar kesini tolong di persiapkan
perlengkapan untuk penerimaan pasien baru ya dan anamnesanya di siapkan juga ya.
Ka.Tim : iya pak

3.3 Instruksi Perteleponan

Instruksi per telepon (IT) mencakup dokter yang menyatakan terapi yang
ditentukan melalui telepon kepada perawat yang bertugas. Mengklarifikasi pesan
singkat penting ketika perawat menerima pesanan dokter melalui telepon. Instruksi
harus dipastikan dengan mengulangi pesanan tersebut dengan jelas dan tepat.
Kemudian perawat menulis instruksi pada lembar instruksi dokter dalam catatn
permanen klien dan menandatanganinya. Pesanan melalui telepon sering diberikan
pada malam hari atau selama kedaruratan. Instruksi pertelepon harus digunakan hanya
ketika benar-benar diperlukan bukan semata-mata untuk kenyamanan.
Pedoman instruksi Per Telepon :
 Jika dokter terdengar terburu-buru ditelepon gunakan pertanyaan klarifikasi
untuk menghindari kesalahpahaman.
 Dengan jelas sebutkan nama klien, nomor ruangan,dan diagnosis klien
 Ulangi setiap instruksi yang ditentukan untuk didengar dokter tersebut
 Tulis instruksi melalui telepon dengan mencakupkan tanggal dan waktu;nama
klien,perawat, dan dokter; dan pesan yang lengkap
 Ikuti kebijakan lembaga; beberapa institusi mengharuskan agar pesanan
pertelepon atau pesanan lisan ditelaah dan ditandatangani oleh dua perawat.
 Minta juga agar dokter menandatangani pesanan dalam batas waktu yang
ditentukan oleh institusi (biasanya 24 jam)

13
3.4 Laporan Pemindahan Klien
Di RS Abdul Moelok, tepatnya di ruang rawat inap kutilang, Perawat sedang
berkumpul di Nurse station. Pada saat itu shift pagi pada pukul 07.30 Perawat menerima
telepon dari UGD mengabarkan bahwa akan ada pasien baru dengan diagnose medis
alergi yang akan dipindahkan ke ruang kutilang.
(Kring...kring..kring bunyi telepon)
Perawat : Selamat pagi ruang Kutilag dengan Ners Amel
Perawat UGD : Selamat pagi, saya dengan Lia mohon ijin sus, nanti
pukul 09.00 ada pasien yang akan masuk ke ruangan Kutilang. Pasien bernama Tn.
Robby usia 20 tahun dengan diagnose medis alergi.
Perawat : Siap sus, terimakasih

(Perawat menyiapkan hal-hal yang diperlukan dalam penerimaan pasien baru

diantaranya kelengkapan administrasi, lembar pasien masuk RS, lembar pengkajian
lembar serah terima dari ruangan lain dan menyiapkan ruangan untuk pasien)
Pelaksanaan penerimaan pasien baru
Pasien Tn Robby datang ke bednya dengan memakai kursi roda diantar oleh perawat
UGD beserta ibu dan kakak pasien.
Perawat UGD : Selamat pagi sus, saya Lia dari UGD mau mengantarkan
pasien saya dari UGD.
Perawat : atas nama Tn. Robby ya?
Perawat UGD : iya sus.
Perawat : perkenalkan bu dengan saya perawat Amel bu
Pasien dan keluarga : iya sus
(Perawat kemudian memindahkan pasien ke tempat tidurnya).

14
3.5 Laporan Kecelakaan
Penolong : Rika Anggraini
Perawat 1 : Sri Mulyani
Perawat 2 : Idealti Ajeng
Dokter : Aldo
Orang Tua : Megawati Utami
Pasien I : Dhia Istiqomah
Pasien II : Putri Utama

DIALOG :
Pada suatu ketika ada adik dan kakak yang sedang prgi ke toko untuk membeli sepatu,
saat di perjalanan mereka terjadi kecelakaan terserempet mobil,lalu ada seorang bapak
yang menolongnya dan menelpon rumah sakit untuk membawanya dengan ambulance
dan mereka pun di bawa kerumah sakit.
Sesampainya di rumah sakit penolong langsung meminta perawat segera di tangani.
Penolong : mba, ini ada pasien kecelakaan,tolong segera di tangani
Penolong : (penolong mecari no.hp keluarga dan menelponnya )
Halo assalamualaikum wr.wb apa benar ini dengan ibu Mega ?
Ortu : iya benar, ada apa ?
Penolong :maaf sebelumnya pemilik hp ini sekarang telah mengalami
kecelakaan dan saya bawa ke RS Bakti tolong segera ibu datang ke sini.
Ortu : apaa??!! Iyaa saya akan segera datang... terima kasih
sebelumnya...
DI RS
Beberapa waktu kemudian keluarga dari anak datang ke rs dalam keadaan panik.
Ortu : dimana anak saya dan bagaimana keadaan nya ?
Penolong : anak ibu sedang di tangani oleh tim medis.
Ortu : terima kasih ya pak atas bantuan nya

15
Penolong : iyaa bu sama sama ( penolong pergi dan meninggalkan rumah
sakit )
Perawat II : (sambil memeriksa keadaan pasien )
menulis identitas pasien dibantu ortu pasien)
mari bu... silahkan duduk disini...
Ortu : iyaa sus...
Perawat : nama anak ibu siapa ? alamat nya dimana ? tanggal lahir nya ?
dan umurnya berapa ?
Ortu : Nama anak saya Dhia dan Putri , umur Dhia 20 umur Putri 19
tahun , alamat rumah jalan kartini . Putri lahir 20 Juni 1999 dan Dhia lahir 23 Mei 1998
Perawat II : apakah ibu ada kartu BPJS ?
Ortu : umum saja sus , saya tidak puya kartu BPJS
Sebelumnya sudah pernah berobat disini atau belum ?
Ortu : belum sus...
( setelah mengisi identitas pasien perawat II membantu perawat I untuk melakukan
perawatan pasien)
Perawat I : apa yang dirasakan dek ?
Pasien I : saya merasa pusing , mual dan badan terasa sakit semua
Perawat I : iya dek sabar dlu yaa...( perawat melakukan anamnesa dan TTV )
Perawat I : (melaporkan hasil pemeriksaan kepada dokter )
Dokter : cepat dilakukan pemeriksaan heating, membersihkan luka luka
dan memberi kompres hangat pada daerah hematom pada kepala
Perawat : ( setelah melakukan tindakan perawat berkomunikasi dengan
ortu )
Bu luka dek putri sudah di tangani tapi dilihat dulu keadaan anak ibu jika mual dan
bengkak nya yang dikepala tambah besar harus di rawat inap, tetapi jika tidak dek putri
boleh di bawa pulang.
Perawat I : (setegah sampai 1 jam perawat kembali memeriksa keadaan
putri ) dek masih mual gak ?

16
Pasien I : sudah agak mendingan sus tapi masih sedikit pusing
Perawat I : ya nanti adek boleh pulang dan nanti minum obat yang di
berikan dokter ya ... lalu nanti luka jahitan nya jangan samapi terkena air ya ..dan jangan
pilih pilih makanan nanti klo sudah 3 hari dan obat sudah habis kontrol kembali ke RS ya
Pasien dan ortu : iyaa sus terima kasih sus

17
 PENUTUP
BAB IV

4.1 Kesimpulan
Komunikasi yang efektif di antara anggota tim pelayana kesehatan dibutuhkan
dalam pelayanan klien. Komunikasi yang efektif terjadi dalam dua pendekatan. Suatu
rekaman atau diagram klien adalah dokumentasi hukum permanen yang bersifat rahasia
dan relevan terhadap pelayanan kesehatan klien.
Pelaporan adalah pertukaran informasi secara lisan, tertulis, atau terekam yang
terjadi antara pemberi pelayanan laporan yang sering diberikan oleh perawat adalah
laporan bergantian giliran jaga, laporan telepon, laporan transfer, dan laporan insiden.
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan
informasi yang relevan dengan manajemen perawatan kesehatan klien, sebagai contoh,
catatan atau bagaian klinik. Catatan tersebut adalah andalan berkelanjutan tentang
status keperawatan kesehatan dan kebutuhan klien.
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana seorang pemberian perawatan
profesional memberikan saran formal tentang perawatan klien kepada pemeberi
perawatan lainnya.

18
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Kozier, Barbara. Dkk.2011 . Buku Ajar Fundamental Keperawatan edisi 7 vol.1. Jakarta: EGC.
Perry, Anne Griffin dan Patricia A. Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperwatan edisi 4
vol.1. Jakarta: EGC.

19