MAKALAH KELOMPOK

“Proses Pengkajian Keperawatan”

Ditulis Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KDK

Dosen Pengampu : Ns. Alfianur, M.Kep

Disusun Oleh : Kelompok 4

Liza Aulia Sari 22311013

Mega Azalinur 22311014
Nurul Fazilla Yumra 22311018
Rita Nurhidayah 22311022
Zaera Puspa Sari 22311031

Kelas : B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES

PAYUNG NEGERI PEKAN BARU
T.A 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah Swt. atas segala rahmat-Nya, sehingga penulis
dapat menyelelesaikan makalah yang berjudul “Proses Pengkajian Keperawatan”. Semoga
makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan bagi pembaca. Penulis ucapkan terima
kasih kepada ibu Ns. Alfianur, M.Kep selaku dosen pengampu mata kuliah KDK. Penulisan
makalah belum sempurna. Oleh karena itu, penulis harapkan kritik dan saran untuk makalah
selanjutnya.

i
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………………… 1

1.2 Tujuan Manfaat………………………………………………………………………….. 1

1.3 Manfaat Penulisan ……………………………………………………………………… 1

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Penegertian…………………………………………………………………………………. 2

2.2 Macam dan Sumber………………………………………………………………………… 2

2.3 Teknik Pengumpulan Data…………………………………………………………………. 3

2.4 Hambatan Dalam Pengumpulan Data……………………………………………………… 4

2.5 Format Pengkajian………………………………………………………………………… 5

BAB III PENUTUP

3.1 kesimpulan…………………………………………………………………………………… 14

3.2 Saran…………………………………………………………………………………………. 14

BAB IV DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………… 15

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dalam lingkup perawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh, dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat banyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.
Pengkajian adalah langkah paling kritis dalam proses keperawatan. Bila langkah
ini tidak diselesaikan dalam cara berpusat-klien, perawat akan kehilangan kendali
terhadap langkah proses keperawaran selanjutnya. Tanpa pengkajian keperawatan yang
tepat, tidak akan ada diagnosis keperawatan berpusat-klien, dan tanpa diagnosis
keperawatan yang tepat, tidak akan ada intervensi keperawatan yang berdasar-bukti,
berpusat-klien, dan mandiri. Pengkajian tidak boleh dilakukan untuk hanya mengisi ruang
kosong dari sebuah form atau layar komputer.
Proses keperawatan meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan,
penyusunan kriteria hasil, tindakan, dan evaluasi. Perawat menggunakan pengkajian dan
penilaian klinis untuk merumuskan hipotesis, atau penjelasan tentang penyajian .asalah
aktual atau potensial, risiko dan/atau peluang piomosi kesehatan. Semua langkah-
langkah ini membutuhkan pengetahuan tentang konsep-konsep yang mendasari ilmu
keperawatan sebelum pola diidentifikasi sesuai data klinis atau penetapan diagnosis yang
akurat.

1.2 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut.

 Menjelaskan tentang pengertian pengkajian

 Menjelaskan tentang tujuan pengkajian keperawatan
 Menjelaskan tentang data dasar dan data fokus
 Menjelaskan tentang pengumpulan data
 Menjelaskan tentang sumber data
 Menjelaskan tentang metode pengumpulan data

1.3 Manfaat Penulisan

Selain bermanfaat guna menambah wawasan bagi orang yang telah membacanya,
makalah ini juga dapat dimanfaatkan sebagai acuan pembuatan thesis penelitian, maupun
sebagai literatur atau acuan dalam pembuatan skripsi maupun karya tulis lainnya.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang paling
menentukan bagi tahap berikutnya.oleh karena itu,proses pengkajian harus dilakukan
dengan teliti dan cermat,sehingga seluruh kebutuhan perawatan pada klien dapat
diidentifikasi sehingga digunakan untuk menghimpun informasi tentan status kesehatan
klien. Status kesehatan klien yang normal maupun yang senjang dapat dikumpulkan dan
hal ini maksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah. Kegiatan pengkajian yang dilakukan mahasiswa
bertujuan untuk melatih kemampuan mengumpulkan data. Latihan yang terus menerus
selama mengikuti progam praktik keperawatan (D-III) atau program profesi nurse(S-1)
hendaknya dapat dipakai sebagai media belajar mengumpulkan data secara sungguh
sungguh.
Pengkajian adalah langkah paling kritis dalam proses keperawatan. Bila langkah
ini tidak diselesaikan dalam cara berpusat-klien, perawat akan kehilangan kendali
terhadap langkah proses keperawaran selanjutnya. Tanpa pengkajian keperawatan yang
tepat, tidak akan ada diagnosis keperawatan berpusat-klien, dan tanpa diagnosis
keperawatan yang tepat, tidak akan ada intervensi keperawatan yang berdasar-bukti,
berpusat-klien, dan mandiri. Pengkajian tidak boleh dilakukan untuk hanya mengisi ruang
kosong dari sebuah form atau layar komputer.

2.2 Macam dan Sumber Data

1. Data Dasar
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien yang menunjukkan pola fungsi
kesehatan efektif atau optimal sehingga data yang dipakai dasar untuk menegakkan
diagnosis keperawatan sejahtera. Data dasar meliputi : data umum, data demografi,
riwayat keperawatan, pola fungi kesehatan dan pemeriksaan .
2. Data Fokus
Informasi kesehatan klien yang menyimpang dari keadaan normal yang dapat berupa
ungkapan klien maupun hasil pemeriksaan langsung oleh perawat.
3. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien langsung maupun tak langsung
melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara langsung dan menyampaikan
masalah yang terjadi kepada perawat berdasarkan yang terjadi untuk melakukan
anamnesis.

2
4. Data objektif
Data yang diperoleh oleh perawat secara langsung melalui observasidan pemeriksaan
pada klien dan dapat diukur dandiobservasi bukan merupakan interppretasi atau asumsi
dari perawat

Sumber Data

1. Sumber data primer

Sumber data primer adalah klien. Bila kliendalam keadaan tidak sadrar, mengalami
gangguan bicara atau pendengaran , klien masuih bayi atau karena beberapa sebab klien
tidak ndapat memberikan data subjektif secara langsung maka perawat menggunakan
data objektif untuk menegakkan diagnose keperawatan. Namun bila diperlukan klarifikasi
data subjektif hendakny a perawat melakukan anamnesis kepada da keluarga.
2. Sumber data sekunder
Meliputi keluarga, orang terdekat, teman , dan orang lain seperti ndokter, ahli gizi, ahli
fisioterapi, laboratorium, dan radiologi.

2.3 Teknik Pengumpulan Data

1. Anamnesis

Anamnesis adalah tanya jawab atau komunikasi secara langsung dengan klien
(auto-anamnesis) maupun tak langsung (allo-anamnesis) dengan keluarganya untuk
menggali informali kesehatan klien. Komunikasi yang digunakan adalah komunikasi
terapeutik dengan , yaitu suatu pola hubungan interpersonal antara klien dan perawat
yang bertujuan untuk menggali informasi mengenai status kesehatan kliendan
membantu menyelesaikan masalah yang terjadi.

2. Observasi

Tahap ini dilakukan pengamatan secara umum terhadap perilaku dan keadaan
klien.

3
 a. Pemeriksaan
 Pemeriksaan fisik meliputi 4 cara:
 Inspeksi. Proses observasi yang dilakukan secara melihat. Inspeksi
digunakan untuk mendeteksi tanda-tanda fisik yang berhubungan
dengan aktivitas fisik. Focus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris, luka, perubahan
yang terjadi pada kulit, kelainan anatomi.
 Palpasi. Untuk pemeriksaan dengan cara perabaan. Tangan dan jari-
jari adalah instrument yang sensitive untuk merasakan adanya suatu
perubahan yang terjadi pada tubuh. Palpasi digunakan untuk
mengumpulkan data tentang temperature, turgor, bentuk dan ukuran,
massa, kelembaban, vibrasi, dan tekstur.
 Perkusi. Metode pemeriksaan dengan cara menepuk. Tujuannya untuk
menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara
merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang
diberikan kebawah jaringan.
 Auskultasi. Metode pemeriksaan dengan cara mendengarkan dengan
stetoskop. Bertujuan untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas,
bunyi usus, denyut jantung janin dan mengukur tekanan darah
 Pemeriksaan penunjang
Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh foto thorax, laboratorium, rekam
jatung, dll.

2.4 Hambatan dalam Pengumpulan Data

1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang
7. Duplikasi data

4
2.5 Format Pengkajian
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada
dasarnya format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu:

1. Identitas klien atau keluarga

2. Riwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan)
3. Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

FORMAT PENGKAJIAN

Tgl/jam MRS :………………………………..

Ruang :………………….....................

No.Register :………………….....................

Dx. Medis :……………………………….

Tgl.Pengkajian :………………………..

IDENTITAS KLIEN

Nama :……………………………………………

Suami/Istri/Orangtua : ……………………………………

Umur :……………………………………………

Nama :……………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………

Agama : ………………………………………….

Alamat: ………………………………………………….

Suku/Bangsa : ………………………………………….

Bahasa : ………………………………………….

5
Penanggung Jawab :……………………………………..

Pendidikan : ………………………………………….

Nama : …………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………….

Alamat : …………………………………………

Status : ………………………………………….

Alamat : ………………………………………….

KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………

Upaya yang dilakukan :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

Terapi yang telah diberikan :

6
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………

RIWAYAT PERKEMBANGAN

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Kehamilan Pemeriksaan Keluhan Persalinan Keluhan Bayi hidup BB bayi

kehamilandan selama ditolong semasa nifas atau mati
imunisasi kehamilan

7
RIWAYAT PRENATAL:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………

RIWAYAT IMUNISASI:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:

Keadaan lingkungan
………………………………………………………………………………………………
……………………………..

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

Pola fungsi kesehatan

………………………………………………………………………………………………
………………………………

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

8
1. Pola persepsi dan tata laksana Kesehatan
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

2. Pola nutrisi dan metabolisme

………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

3. Pola eliminasi
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

4. Aktivitas dan latihan

………………………………………………………………………………………............
.................
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

5. Tidur dan istirahat

………………………………………………………………………………………………
………………………..
6. Kognitif dan persepsi sensori
………………………………………………………………………………………………
……….
………………………………………………………………………………………………

9
7. Pola konsep diri
………………………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….
8. Pola peran dan hubungan
………………………………………………………………………………………………
……………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

9. Pola seksual dan seksualitas

………………………………………………………………………………………………
…….....
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..

10. Pola mekanisme koping

………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

11. Pola nilai dan kepercayaan

………………………………………………………………………………………………
………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….

10
 PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan/penampilan umum :………………………..
Kesadaran : …………………………………………
GCS : ……………………………………………….
BB sebelum sakit: ……………………………………
TB : ………………………………………………..
BB saat ini : ………………………………..
BB ideal : ………………………………..
Perkembangan BB : ………………………………..
Status Gizi : ………………………………..
Status Hidrasi : ………………………………..
Tanda Tanda Vital
TD :………………….mmHg Suhu :………………….°C
N :………………….x/mnt RR :………………….x/mnt

2. Kepala

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

3. Leher
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

11
4. Thorax (dada)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

5. Abdomen
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

6. Tulang Belakang
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

7. Ekstremitas
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………

8. Genetalia dan Anus

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

9. Pemeriksaan Neurologis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

12
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………..
2. Radiologi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………

TERAPI
1. Oral
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
2. Parenteral
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
3. Lain lain
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..

Mahasiswa,

13
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam proses
keperawatan dari informasi yang terkumpul,di dapatkan data dasar tentang masalah-
masalah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut di gunakan untuk menentukan diagnosa
keperawatan,merencanakan asuhan keperawatan,serta tindakan keperawatan untuk
mengatasi masalah-masalah klien.
Untuk mendokumentasikan hasil pengkajian digunakan format pengkajian. Pada
dasarnya format pengkajian berisi 3 hal pokok yaitu: 1. Identitas klien atau keluarga; 2.
Riwayat keperawatan (keluhan utama sampai dengan pola fungsi kesehatan); 3.
Pemeriksaan yang terdiri dari pemeriksaan fisik dan penunjang.

3.2 Saran
Dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan dan kesalahn, baik dari
segi penyusunan kalimatnya dan dari segi isi juga masih perlu ditambahkan. Oleh karena
itu, kami sangat mengharapkan kepada para pembaca makalah ini agar dapat memberikan
kritikan dan masukan yang bersifat membangun.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Bararah, Taqiyyah. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat

Profesional Jilid 1. Jakarta: Prestasi Pustaka.
Dinarti, Ariyani R.,Heni N.,Reni C.. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Trans
Info Media
Muttaqin,A. (2012). Pengkajian keperawatan .jakarta : Salemba Medika

Haryanto.( 2008).pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : salemba medika

https://www.scribd.com/document/378308994/Makalah-Pengkajian-Keperawatan
file:///C:/Users/User/Downloads/kajian%20kdk%203.pdf

15