Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

PENGKAJIAN
A. PENGERTIAN
1. Pengkajian adalah bagian dari setiap aktifitas yang dilakukan oleh perawat dengan
dan untuk pasien. ( Arkinson & Murray, 1990)
2. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan yang merupakan proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan. ( Lyer et. Al, 1996 )
3. Pengkajian adalah pengumpulan data yang dilakukan secara sengaja dan sistematis
untuk menentukan kondisi klien saat ini dan status kesehtan masa lalu serta status
fungsional dan untuk evaluasi pola koping di masa yang lalu dan sekarang.

Manfaat pengkajian adalah untuk mendapatkan data yang lengkap dari masalah yang
muncul pada pasien.
Data yang diperoleh dikelompokkan menjadi 2, yaitu :
1. Data dasar yaitu kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien,
kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatan terhadap diri sendiri,
dan hasil konsultasi dari medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya. ( Taylor,
Lillis & LeMone, 1996 )
2. data fokus adalah data tentnag perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan
masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
kepada klien.

PENGUMPULAN DATA.
Pengumpulan data adalah proses mencari/mendapatkan informasi tentang status
kesehatan pasien yang mencakup semua sistem yang dilakukan secara terus menerus.
Pengkajian fokus adalah pemilihan data spesifik yang ditentukan oleh perawat, klien,
keluarga berdasarkan keadaan klien. Pengkajian dilakukan pada tahap wawancara untuk
validasi data.
Tipe data pada pengkajian ada 2, yaitu :
1. Data Subyektif, yaitu data yang didapatkan dari klien atau orang terdekat sebagai
suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Data yang diperoleh
mencerminkan pikiran, perasaan dan persepsi mereka sendiri.
2. Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur ( Lyer, et. Al., 1996)
dan termasuk informasi yang diperoleh selama pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
diagnostik.

Metoda pengumpulan data :

1. Anamnesa/wawancara.
Wawancara/anamnesa adalah komunikasi timbal balik berbentuk tanya jawab antara
perawat dengan pasien/keluarga tentang hal yang berkaitan dengan kesehatan pasien.
Tujuan wawancara :
a. Mendapatkan informasi
b. Membina hubungan perawat klien.
c. Membantu klien mendapatkan informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi
masalah serta tujuan.
d. Observasi lebih lanjut

1
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

Tahapan wawancara :
a. Persiapan. Dilakukan dengan membaca membaca status.
b. Pembukaan/perkenalan
c. Isi/kerja.
Yang perlu diperhatikan pada tahap ini adalah :
‫ ٭‬Fokus wawancara adalah pasien.
‫ ٭‬Mendengarkan dengan penuh perhatian.
‫ ٭‬Menggunakan pertanyaan tertutup utnuk informasi spesifik, pertanyaan
terbuka jika perlu penjelasan.
‫ ٭‬Diam dan sentuhan kalau diperlukan
d. Terminasi.
Pada tahap ini perawat mempersiapkan wawancara untuk menutup pembicaraan.
Hal ini perlu dilakukan karena klien harus mengetahui kapan wawancara
berakhir dengan harapan pada akhir pembicaraan klein dan perawat mampu
menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama.

Hal-hal perlu yang perlu diperhatikan dalam komunikasi adalah :

a. Fokus wawancara adalah klien. Perawat harus menunjukkan rasa tertarik dan
terlibat, memanggil nama klien, memanggil klien, menggunakan kontak mata,
dan menghindarkan perdebatan dengan klien.
b. Mendengarkan klien dengan penuh perhatian, menggunakan refleksi dan
penjelasan dengan menggunakan bahasa sesuai pengetahuan klien agar klien
dapat mengerti dan memahami.
c. Menanyakan masalah yang paling dirasakan klien dengan menggunakan
kata0kata yang mudah dimengerti oleh klien.
d. Gunakan pertanyaan tertutup(close ended questions) untuk informasi ayng
spesifik dan gunakan open ended questions jika memerlukan penjelasan/uraian
dari klien.
e. Diam jika diperlukan
f. Sentuhan. Khusus untuk tehnik ini, perawat harus memperhatikan nilai dan
norma yang berlaku pada pasien.

Cara mendapatkan data yang baik :

a. Jaga kerahasiaan.
b. Sebutkan nama.
c. Jelaskan tujuan wawancara.
d. Jaga kontak mata.
e. Usahakan tidak tergesa-gesa.

Cara menjadi pendengar yang baik :

a. Jadilah pendengar yang aktif : menunjukkan minat mendengarkan keluhan
pasien.
b. Beri kesempatan klien untuk menyelesaikan pembicaraannya.
c. Bersabar jika klien blocking .
d. Berikan perhatian penuh.
e. Klarifikasi, disimpulkan dan diulang apa yang telah disampaikan pasien.
Klarifikasi dilakukan dengan mengulang secara garis besar saja.

2
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

2. Pengamatan/observasi.
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi meliputi :2S
HFT(sight, smell, hearing, feeling, dan taste)
Cara mengobservasi yang baik :
a. Pergunakan panca indera.
b. Tunjukkan penampilan yagn baik.
c. Tunjukkan sikap yang baik.
d. Jaga pola interaksi yang baik.

3. Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mendapatkan data obyektif dari riwayat
kesehatan pasien. Fokus pengkajian fisik yang dilakukan adalah pada kemampuan
fungsional pasien.
Tujuan dari pemeriksaan fisik ini adalah :
1. Untuk menetukan status kesehatan klien.
2. Mengidentifikasikan masalah keperawtan klien.
3. Mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan.

Pendekatan/aspek yang digunakan pada saat pengkajian fisik adalah :

1. Head to toe.
Pendekatan dilakukan mulai dari kepala secara berurutan sampai ke kaki mulai
keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut
dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum,
extrimitas dan punggung (Lyer et al., 1986, hal 49)

2. ROS(Review of system)/sistem tubuh.

Dengan pendekatan ini perawat melakukan pengkajian sistem tubuh secara
keseluruhan. Data yang diperoleh dari interview dan observasi membantu
perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapatkan
perhatian khusus. Lingkup mayor body system meliputi : keadaan umum, tanda-
tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem
renal(perkemihan), sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal, dan integumen,
sistem reproduksi.

3. Pola fungsi kesehatan (Gordon, 1982)

Pengumpulan data dilakukan secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola
fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah yang khusus.
Pola fungsi kesehatan meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan,
nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif—pola
perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduktif, koping-pola toleransi stress, dan nilai-pola keyakinan.

Metoda /teknik yang digunakan dalam pemeriksaan fisik adalah :

1. Inspeksi.
Inspeksi adalah proses observasi yang dilaksanakan secara sistematis dengan
menggunakan indra penglihatan, pendengaran dan penciuman.
Fokus inspeksi pada bagian tubuh meliputi :Ukuran tubuh,Warna, Bentuk,
Posisi, dan simetris. Hal yang harus diperhatikan saat melakukan inspeksi adalah

3
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

membandingkan antara bagian/anggota badan yang normal dan tidak

normal/abnormal.

2. Palpasi.
Palpasi adalah tehnik pengkajian yang menggunakan indera peraba. Palpasi
dilakukan untuk mengumpulkan data tentang : temperatur, turgor, bentuk,
kelembaban, dan vibarsi serta ukuran.
Langkah yang perlu diperhatikan adalah :
a. Lingkungan kondusif, nyaman, dan santai.
b. Tangan perawat dalam keadaan kering dan hangat serta kuku jari-jari harus
dipotong pendek.
c. Bagian tubuh yang nyeri dilakukan palpasi paling akhir.

3. Perkusi.
Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan jalan mengetuk dengan
menggunakan kedua tangan sehingga menghasilkan suara. Hal ini dilakukan
untuk membandingkan kiri dan kanan pada semua permukaan tubuh. Tujuan
perkusi adalah mengidentifikasikan lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi
jaringan.
Suara yang dijumpai pada saat perkusi adalah :
- Sonor yaitu suara perkusi jaringan normal.
- Redup yaitu suara perkusi jaringan yang lebih padat, misal pada konsolidasi
paru seperti pada pneumonia.
- Pekak, yaitu perkusi pada jaringan yang padat, misalnya adanya caiarn
dirongga pleura, paerkusi daerah jantung, dan perkusi daerah hepar.
- Hipersonor atau timpani adalah perkusi pada daerah yang lebih berongga
kosong seperti daerah caverna paru, klien astma kronik

4. Auskultasi.
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang
dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.
4 ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi.
a. Pitch : dari suara yang tinggi ke rendah.
b. Keras : dari suara yang halus ke keras.
c. Kualitas : meningkat sampai melemah.
d. Lama : pendek, menengah, panjang.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada jantung dan napas meliputi :
a. Rales : bunyi yang dihasilkan exudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada saat inspirasi(rales halus, sedang, kasar).
Sering terjadi pada peradangan jaringan paru(pneumonia, TBC).
b. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar yang terdengar saat inspirasi dan
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Sering
dijumpai pada klien dengan edema paru.
c. Wheezing : bunyi musikal terdengar “ngiiii….ik” atau pendek “gik”. Bisa
dijumpai pada saat insprasi dan ekspirasi. Dijumpai pada klien dengan
bronchitis akut.
d. Pleura friction rub : bunyi terdengar kering seperti suara gosokan amplas
pada kayu. Sering terjadi pada klien dengan peradangan pleura.

4
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN/DEFINISI.
1. Pusdiklat Depkes RI
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat dan pasti tentang
masalah pasien serta pengembangannya yang dapat di pecahkan atau diubah melalui
tindakan keperawatan.
2. Yura.
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang diambil dari pengkajian
status kesehatan pasien/klien.
3. American Nursing Assosiation.
Diagnosa keperawatan adalah respon individu pada masalah yang diperoleh pada
saat pengkajian. Masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian
hari.
4. Lu Verne Wolft RN, MA dkk.
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan masalah spesifik
yang berkaitan dengan keadaan kesehatan seseorang dan didasarkan pada penilaian
perawatan yang bercorak negatif.
5. Gordon.
Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh perawat profesional yang
menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang
dirasakan pasien/klien dimana perawat yang berdasarkan pendidikan dan
pengalaman mampu menolongnya.
6. Christine S. Ibrahim.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat, dan pasti tentang
status dan masalah kesehatan pasien yang dapat diatasi dengan tindakan perawatan.
7. Zaidin Ali.
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah ketidaktahuan
dan/atau ketidakmauan dan/atau ketidakmampuan pasien/klien baik dalam
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam penanggulangan masalah
kesehatan tersebut berhubungan dengan penyebab(etiologi) dan/atau gejala.

B. TUJUAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

Tujuan diagnosa keperawatan adalah untuk mengidentifikasikan :
1. Masalah/adanya respon klien terhadap status kesehatan atau penyakit.
2. Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah.
3. Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

C. PROSES DIAGNOSTIK/LANGKAH-LANGKAH MENENTUKAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN.
Langkah-langkah yang dilakukan dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan
menjadi:
1. Klasifikasi data dan analisa data.

5
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

Data tentang keadaan klien yang diperoleh dalam pengkajian dibandingkan dengan
standar kriteria yang sudah ada. Apabila keadaan klien tidak sesuai dengan standar
yang ada, bisa dikatakan bahwa klien mengalami suatu masalah kesehatan yang
perlu ditangani.

2. Interpretasi data.
Langkah yang dilakukan dalam interpretasi data adalah :
a.Menentukan kelebihan klien.
Jika pasien memenuhi standar kriteria kesehatan, bisa disimpulakan bahwa klien
memiliki kelebihan dalam hal tertentu yang dapat digunakan untuk
meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang dihadapai klien.
b. Menentukan masalah klien.
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria kesehatan, maka klien mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatan yang memerlukan bantuan/asuhan
keperawatan.
c.Menentukan masalah klien yang pernah dialami.
Pada tahap ini perlu dilakukan untuk menentukan masalah klien.
d. Penentuan keputusan.
Keputusan yang dapat diberikan dalam masalah kesehatan klien adalah sebagai
berikut :
 Tidak ada masalah.
- Tidak ada indikasi respon keperawatan.
- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan.
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan derajad kesehatan
yang optimal misalnya pendidikan kesehatan pada
keluarga/komunitas/individu.
 Masalah kemungkinan.
- Pengumpulan data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya
masalah yang diduga.
 Masalah aktual
- masalah sudah terjadi pada pasien/klien sehingga perlu diberikan asuhan
keperawatan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan atau menyelesaikan masalah kesehatan klien.
 Sindroma.
- Merupakan diagnosa keperawatan yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual dan resiko tinggi yang diperkirakan akan
muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
- Menurut Nanda ada 2 diagnosa sindroma :
1. Sindroma trauma perkosaan.
Kelompok tanda dan gejala yang muncul pada sindroma taruma
perkosaan meliputi : cemas, takut, sedih, gangguan istirahat dan tidur,
resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan hubungan seksual.
2. Resiko sindroma penyalahgunaan : Resiko konstipasi, perubahan fungsi
pernafasan, resiko infeksi ; trombosis, gangguan aktifitas, resiko
perlukaan, resiko gangguan mbilitas fisik, resiko gangguan proses pikir,
resiko gangguan gambaran diri, resiko ketidakberdayaan, resiko
kerusakan integritas jaringan.
 Masalah kolaburatif.
- Masalah kolaburatif adalah komplikasi fisiologi yang diakibatkan
dari patofisiologi, berhubungan dengan pengobatan, dan situasi yang lain.

6
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

- Tugas perawat adalah memonitor untuk mendeteksi status klien

dan kolaburasi dengan tenaga medis guna pengobatan ayng
tepat(Carpenito,2000)

3. Validasi Data.
Pada tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan
bersama klien dan keluarga atau masyarakat. Validasi dilakukan dengan mengajukan
pertanyaan yang reflektif kepada klien/keluarga tentang kejelasan data(Lyer, Taptich
& Bernocchi-Losey, 1996)
Validasi harus dilakukan setelah diagnosa keperawatan disusun.
Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan tentang respon yang menentukan
diagnosa keperawatan :
a. Apakah data dasar mencukupi, akurat, dan berasal dari beberapa konsep
keperawatan?
b. Apakah data yagn signifikan menunjukkan gangguan pola?
c. Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan
pola pada klien?
d. Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu
keperawatan dan keahlian klinik?
e. Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi dan
diselesaikan dengan melakukan tindakan keperawatan independen?

4. Perumusan Diagnosa Keperawatan.

Kategori diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2000) adalah :
a. Aktual
menjelaskan masalah yang nyata,sesuai dengan data kilnik yang ditemukan
b. Resiko
menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi(Keliat, 1990)
c. Kemungkinan
menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah
kemungkinan. Pada saat ini, masalah dan faktor pendukung belum ada tetapi
sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah(Keliat, 1990)
d. Diagnosa keperawatan “wellness”
Merupakan keputusan klinik tentang individu, keluarga, masyarakat dalam
keadaan transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat yanglebih tinggi.
e. Diagnosa keperawatan “sindroma”

Unsur penulisan diagnosa keperawatan.

a. Problem/masalah/P.
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah untuk menjelaskan status kesehatan
atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Pada bagian
ini, diagnosa keperawatan mengidentifikasikan apa yagn tidak sehat tentang
klien dan memberikan pedoman terhadap tujuan asuhan keperawatan
b. Etiologi/E.
Etiologi/penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status
kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Karena hal tersebut,
etiologi merupakan pedoman atau sasaran langsung dari intervensi keperawatan.
Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM :
‫ ٭‬P = Patofisiologi dari penyakit.

7
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

Patofisiologi adalah semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat
menyebabkan atau mendukung masalah, misalnya : Ketidakmampuan
melakukan aktifitas sehari-hari berhubungan trauma servikal.
‫ ٭‬S = Situasional(keadaan lingkungan : personal, environment)
Misalnya : kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya penjelasan
dari petugas kesehatan.
‫ ٭‬M = Medication(pengobatan yang diberikan)
Keterbatasan institusi/rumah sakit : ketidaksanggupan memberikan
perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
‫ ٭‬M = Maturasi(tingkat kematangan/kedewasaan klien)
Remaja : ketergantungan dalam kelompok, independen dari orang tua.
Dewasa muda : menikah, hamil, orang tua.
Lansia : kurangnya sensori, motor, kehilangan(pekerjaan, uang dll)

c. Symptom and sign(tanda dan gejala)/S

Symptom/tanda adalah bukti atau manifestasi masalah kesehatan yang obyektif
dan dapat diamati
Gejala adalah perubahan pada tubuh atau fungsinya yang dirasakan secara
subyektif yang menunjukkan penyakit.

D. FORMULASI DIAGNOSTIK.
1. Aktual.
Harus ada PES.
Symptom/tanda harus memenuhi kriteria mayor (80-100%) dan sebagian kriteria
minor dari pedoman diagnosa NANDA..
2. Resiko : PE
3. Kemungkinan.
Adanya unsur respon(problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan
masalah, tetapi masalah belum ada.
Misalnya : kemungkinan gangguan body image berhubungan dengan rencana
amputasi.

E. PERBEDAAN DIAGNOSA KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS

1 Berfokus pada respon klien terhadap
penyakit atau masalah kesehatan yang
ada
2 Berorientasi pada pemenuhan
kebutuhan klien.
3 Dapat berubah sesusai dengan
perubahan respon klien
4 Diagnosa keperawatan mengarah pada
fugnsi mandiri perawat dalam
melakukan intervensi dan evaluasi
keperawatan
5 Diagnosa keperawatan melengkapi
diagnosa medis.
Berfokus pada faktor yang bersifat
pengobatan dan penyembuhan penyakit
Berorientasi pada keadaan patologis.
Cenderugn tetap, mulai sakit asmpai
sembuh
Mengarah pada tindakan medis yang
sebagian dapat didelegasikan pada
perawat.
Diagnosa medis melengkapi diagnosa
keperawatan

8
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

F. TIPS PENULISAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.

1. Tuliskan masalah klien/perubahan status kesehatan klien.
2. Pastiakn bahwa masalah klien diawali adanya penyebab dan keduanya dihubungkan
dengan kata “berhubungan dengan(related to)”
3. Definisi karakteristik, jika diikuti dengan tanda kemudian dihubungkan dengan
kata”ditandai dengan(as manifested by)”
4. Tulis istilah yang umum digunakan.
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis, misalnya : takut karena sering dipukul
suami, ketidakefektifan family koping karena mertua yang melakukan pemerkosaan
terhadap menantu.
6. Pastikan bahwa pernyataan masalah menandakan apakah keadaan yang tidak sehat
dari klien atau apa yang diharapkan kilen bisa berubah.
7. hindarkan menggunakan definisi karakteristik, diagnosa medis atau sesuatu yang
tidak bisa dirubah dalam pernyataan masalah.
8. Baca ulang diagnosa keperawatan utnuk memastikan bahwa pernyataan masalah
bisa dicapai dan penyebab bisa diukur oleh perawat.

9
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

PERENCANAAN (INTERVENSI)
Komponen Tahap Perencanaan :
1. Membuat Prioritas urutan diagnosa keperawatan.
2. Membuat kriteria hasil
3. Menuliskan intruksi keperawtan
4. Menuliskan rencana keperawatan

Membuat Prioritas urutan diagnosa keperawatan.

Diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan melalui analisa data dibuat urutan mulai
dengan prioritas tertinggi, sedang, dan rendah. Perawat, klien, keluarga, dan orang terdekat
berfokus pada usaha untuk mengatasi masalah klien dengan urutan tertinggi lebih dulu.
Masalah dengan prioritas tinggi mencerminkan situasi yang mengancam hidup(misal :
bersihan jalan nafas). Masalah dengan ptioritas sedang berhubungan dengan situasi yang tidak
gawat dan tidak mengancam hidup klien(misal : kebersihan individu). Masalah dengan
prioritas rendah tidak berhubungan secara langsung dengan keadaan sakit atau prognosis yang
spesifik(misal : keuangan)
Hirarki kebutuhan dari Masloe (1968) membantu perawat untuk mempriotaskan urutan
diagnosa keperawatan. Hirarki Maslow ini termasuk kebutuhan fisiologis dan psikologis.
Lima tingkatan dari yang paling utama adalah : fisiologis, keselamatan dan keamanan,
mencintai dan memiliki, harga diri, dan aktualisasi diri.
1. Contoh kebutuhan fisiologis :
a. Respirasi
b. Sirkulasi
c. Suhu
d. Hidrasi
e. menghindari nyeri
f. nutrisi
g. perawatan kulit
h. istirahat/mobilisasi
i. eliminasi
2. Contoh kebutuhan keamanan dan keselamatan:
a. Lingkungan yang bebas dari bahaya
b. Kondisi tempat tinggal yang stabil
c. Peraturan dan hukum masyarakat
d. Bebas dari ancaman yang nyata atau tidak nyata.
e. Pakaian.
f. Perlindungan
g. Bebas dari infeksi
h. Bebas dari rasa takut.
3. Contoh kebutuhan mencintai dan memiliki:
a. Kasih sayang/Seksualitas.
b. Afiliasi dalam kelompok.
c. Hubungan dengan teman, keluarga, teman sebaya, dan masyarakat.
4. Contoh kebutuhan harga diri:
a. Mendapatkan respek dari kolega
b. Perkembangan perasaan kompeten
c. Perasaan menghargai diri sendiri dan pengakuan diri.

10
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

5. Contoh kebutuhan aktualisasi diri:

a. Semua kebutuhan dari tingkat sebelumnya telah terpenuhi
b. Kepuasan terhadap diri dan lingkungan.

Membuat kriteria hasil

Kriteria hasil adalah tujuan dan sasaran yang realistik dan dapat diukur dimana klien
diharapkan untuk mencapainya. Kriteria hasil menggambarkan meteran(alat ukur) utnuk
mengukur hasil akhir asuhan keperawatan. Kriteria hasil merupakan arah tujuan perawatan
kesehatan dan dasar untuk rencana asuhan keperawatan.
Kriteria hasil harus konsisten dengan terapi dari tim multidisiplin dan saling berhubungan
dengan hasil yang dibuat oleh ahli gizi, ahli terapi fisik dan okupasi, dokter, pekerja sosial,
dll.
Setiap kriteria hasil memuat kata kerja yang dapat diukur untuk memudahkan proses evaluasi.
Kata kerja yang dapat diukur menunjukkan tindakan yang dapat dilihat, didengar, atau
dirasakan oleh perawat. Kriteria hasil dituliskan dalam rencana asuhan keperawatan.
Komponen pernyataan kriteria hasil adalah :
1. Subyek : menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil, misal : klien, keluarga, atau
orang terdekat dan masyarakat.
2. Kata kerja yang dapat diukur menunjukkan tindakan, tingkah laku, dan respon dari klien
yang dapat dilihat, didengar, dihidu atau diraba.
3. Hasil : menunjukkan respon fisiologis, psikologis, dan gaya hidup yang diharapkan dari
klien terhadap intervensi. Klien diharapkan berspon dalam tingkah laku yang spesifik
terhadap intervensi tertentu.
4. Kriteria mengukur kemajuan klien dalam mencapai hasil. Kriteria menunjukkan tingkatan
kecakapan yang diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir.
5. Target waktu : menunjukkan perioda waktu tertentu yang dinginkan untuk mencapai
kriteria hasil. Batasan waktu membantu perawat dalam evaluasi tahap untuk memastikan
apakah kriteria hasil dicapai dalam perioda waktu tersebut.
Contoh pernyataan dan komponen kriteria hasil :
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru dengan batuk efektif tanpa bantuan setelah
dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam.
Subyek : klien
Kata kerja yang dapat diukur: mengeluarkan sekresi/batuk efektif
Kriteria : tanpa bantuan
Target waktu : 3 x 24 jam atau bisa dituliskan pada tanggal……..

Menuliskan instruksi(intervensi) keperawatan

Instruksi keperawatan merupakan tindakan spesifik yang diimplementasikan/dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Instruksi keperawatan
menunjukkan tindakan yang spesifik, dapat diukur, dapat diamati, dan realistik yang
dilakukan oleh perawat.
Komponen instruksi keperawatan pada rencana perawatan :
1. Tanggal : hari, tanggal, bulan, tahun.
2. kata kerja yang dapat diukur : merupakan tindakan yang dapat dilihat, dirasakan, didengar.
3. Subyek : menunjukkan siapa yang menerima tindakan perawat.
4. Hasil : menunjukkan hasil akhir yang dituju dari tindakan perawat.
5. Target waktu : menunjukkan peroda dimana perawat melakukan intervensi/instruksi
keperawatan.
6. Tanda tangan perawat : membuktikan kebenaran instruksi keperawatan.

11
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

Contoh instruksi/intervensi keperawatan :

Kamis/27/01/2011(tanggal) kaji(kata kerja yang dapat diukur) ROM ekstrimitas atas(hasil)
klien(subyek) setiap hari(target waktu). Yuni (ttd)

Tipe instruksi keperawatan :

1. Diagnostik : mengkaji kemajuan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan
pemantauan aktifitas klien secara langsung. Instruksi diagnostik dapat digunakan untuk
mengumpulkan informasi dalam upaya untuk mengisi informasi yang kurang.
Contoh : klien stroke :
Rabu/28/9/2005 (tanggal) kaji(kata kerja yangdapat diukur) ROM ekstrimitas atas(hasil)
klien(subyek) setiap hari(target waktu). Titik (ttd)
2. Instruksi terapeutik menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung
mengurangi, memperbaiki, atau mencegah eksaserbasi/pengembangan masalah.
Rabu/28/9/2005 (tanggal) lakukan(kata kerja yangdapat diukur) ROM pasif pada kaki
kiri(hasil) klien(subyek) setiap hari(target waktu). Titik (ttd)
3. Instruksi penyuluhan : meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu individu
untuk memperoleh tingkah laku baru yang mempermudah resolusi masalah klien.
Instruksi penyuluhan menekankan pastisipasi kilen untuk bertanggung jawab terhadap
perawatan diri. Instruksi/rencana penyuluhan membantu menyiapkan klien dan keluarga
untuk pemulangan/discharge planning dari sistem perawatan kesehatan dan dilanjutkan di
rumah.
Rabu/28/9/2005 (tanggal) ajarkan(kata kerja yangdapat diukur) klien(subyek)
menggunakan walker (hasil) 6 hari yang akan datang(target waktu). Titik (ttd)
4. Instruksi rujukan : menekankan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam
perawatan klien dalam anggota tim perawatan kesehatan. Intruksi rujukan menentukan
konsultasi tambahan yang diperlukan baik di dalam maupun diluar bidang keperawatan.
Rabu/28/9/2005 (tanggal) konsul(kata kerja yangdapat diukur) denagn ahli terapi
fisik(subyek) tentang kemajuan menggunakan walker (hasil) 10 hari yang akan
datang(target waktu). Titik (ttd)

Menuliskan rencana asuhan keperawatan

Setelah selesai melakukan pengkajian, diagnosa keperawatan dan perencanaan, perawat
menuliskan rencana asuhan keperawatan untuk perawatan klien. Rencana asuhan keperawatan
mengatur informasi tentang status kesehatan klien, merupakan rencana perawatan yang
berdifat individual, disusun untuk mengatasi masalah klien.
Rencana asuhan keperawatan diperiksa kembali oleh perawat sebelum memulai perawatan.
Register Nurse(di Indonesia rata-rata masih perawat) menggunakan rencana asuhan
keperawatan untuk pendelegasian tugas dengan yang lain. Rencana keperawatan direvisi
setiap saat dan merupakan bagian yang permanen dari rekam medik klien.

Manfaat rencana asuhan keperawatan :

1. Membantu dalam memberikan perawatan yang berkualitas.
2. Meningkatkan komunikasi,pengaturan dan evaluasi asuhan keperawatan.
3. Database untuk membuat penugasan dan mengalokasikan waktu dan sumbernya.
4. Database untuk distribusi sumber-sumber pada pusat perawatan kesehatan dengan
administrasi.
5. Database untuk pemeriksaan jaminan kualitas.
6. Manfaat bagi bidang keperawatan dengan mengidentifikasikan kontribusi keperawatan
yang unik dalam perawatan klien.

12
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)
A. PENGERTIAN.
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik(Lyer, et al., 1996)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalammencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan
kesehatan dan memfasilitasi koping. Pada tahap pelaksanaan perawat terus melakukan
pengumpulan data dan memilih tindakan yang paling spesifik sesuai dengan kebutuhan
pasien. Semua tindakan dicatat dalam format yang telah ditentukan oleh institusi.

B. TAHAP TINDAKAN
Ada tiga tahap dalam tindakan keperawatan yaitu : persiapan, perencanaan, dan
dokumentasi.
1. Persiapan.
Persiapan perlu dilakukan untuk menyiapkan semua hal yang diperlukan dalam
tindakan. Kegiatan tersebut meliputi :
1) Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan.
Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan
memulihkan kesehatan klien. Kriteria yang harus dipenuhi adalah :
‫ ٭‬Konsisten sesuai dengan rencana tindakan.
‫ ٭‬Berdasarkan prinsip-prinsip ilmiah.
‫ ٭‬Ditujukan kepada individu sesuai kondisi klien.
‫ ٭‬Digunakan untuk menciptakan lingkungan yagn terapeutik dan aman.
‫ ٭‬Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien.
‫ ٭‬Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai.
2) Menganalisa pengetahuan dan ketrampilan keperawatan yang diperlukan.
Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe ketrampilan yang
diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini tenaga kesehatan yang tepat
untuk melakukan tindakan keperawatan.
3) Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul.
Tindakan yang dilakukan mungkin beresiko terhasap klien. Perawat harus
menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan
yang dilakukan. Yang perlu dipersiapkan oleh perawat adalh pencegahan dan
mengurangi resiko dari tindakan yang dilakukan.
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan.
Hal yang perlu dipersiapkan adalah hal yang berhubungan dengan tujuan yang
dipertimbangkan, yaitu : waktu, tenaga, dan alat.
‫ ٭‬Waktu.
Waktu tindakan perawatan yang spesifik harus ditentukan secara selektif
‫ ٭‬Tenaga.
Perawat harus memperhatikan kwantitas dan kwalitas tenaga yang ada dalam
melakukan tindakan keperawatan
‫ ٭‬Alat.
Perawat harus mengidentifikasikan peralatan ayng diperlukan pada tindakan.
Hal ini akan bisa mengantisipasi alat-alat apa yang seharusnya diperlukan
dalam tindakan.

13
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan

dilaksanakan.
Lingkungan yang aman dan nyaman akan berperan terhadap keberhasilan
tindakan perawatan yang dilakukan.
6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko dan potensial tindakan.
Pelaksanaan tindakan keperawaan harus memperhatikan : hak dan kewajiban
klien, hak dan kewajiban perawat dan dokter, kode etik keperawatan dan hukum
keperawatan

2. Perencanaan/intervensi.
Fokus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan pelaksanaan tindakan
dari perncanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik emosional. Pendekatan tersebut
meliputi tindakan : independen, interdependen, dan dependen.
Tindakan keperewatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab
perawat secara profesional sebagaimana terdapat dalam standar praktek
keperawatan.
b. Independen.
Tindakan keperawatan independen adlah suatu keiatan yang dilaksanakan oleh
perawat tanpa petunujk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Tipe tindakan didefinisikan berdasarkan diagnosa keperawatan. Tindakan
keperawatan merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan
untuk melakukan tindakan keperwatan secara pasti bedasarkan pendidikan dan
pengalaman.
Lingkup tindakan independen keperawatan adalah :
‫ ٭‬Mengkaji terhadap klien atau keluarga melalui riwayat keperawatan dan
pemeriksaan fisik utnuk mengetahui status kesehatan klien.
‫ ٭‬Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai respon klien yang memerlukan
intervensi keperawatan.
‫ ٭‬Mengidentifikasi tindakan keperawatan untuk mempertahankan atau
memulihkan kesehatan.
‫ ٭‬Melaksanakan rencana pengukuran untuk memotivasi, menunjukan,
mendukung dan mengajarkan kepada klien dan keluarga.
‫ ٭‬Merujuk kepada tenaga yang lain jika ada indikasi dan diijinkan oleh tenag
keperawatan.
‫ ٭‬Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis.
Partisipasi dengan consumers atau tenaga kesehtan lain dalam meningkatkan
pelayanan kesehatan(Lyer, et al., 1996, p, 6)
Tipe tindakan independen keperawatan dikategorikan menjadi 4 :
1) tindakan diagnostik.
Tindakan ini ditujukan pada pengkajian dalam merumuskan suatu diagnosa
keperawatan. Tindakan tersebut meliputi :
Wawancara dengan klien untuk mendapatkan data subyektif, keluhan klien,
persepsi tentang penyakitnya, dan riwayat penyakit.
Observasi dan pemeriksaan fisik : tindakan untuk mendapatkan data
obyektif, meliputi : observasi kesadaran dan tanda-tanda vital(suhu, nadi,
tekanan darah dan pernafasan). Pemeriksaan fisik dilakukan berdasarkan
pendekatan sistem atau head to toe.

14
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

2) Tindakan terapeutik.
Tindakan ditujukan untuk mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah
klien.
3) Tindakan edukatif/mengajarkan.
Tindakan ini ditujukan untuk merubah perilakuklien melalui promosi
kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien.
4) Tindakan merujuk.
Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil
suatu keputusan klinik tentang keadaan klien dan kemampuan untuk
melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lain
b. Interdependen.
Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan yang lebih memrlukan
suatu kerjasama dengan tenag eksehatan lainnya, misalnya pada ahli gizi,
fisioterapi, tenagn sosial dan dokter.
c. Dependen.
Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.
Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilakukan

3. Dokumentasi.
Pelaksanaan tindakan keperawatan yang telah dilakukan harus diikuti dengan
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses
keperawatan. Sistem pencatatan dan sokumentasi lebih lanjut disampaikan pada
bagian dokumentasi keperawatan.

15
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

EVALUASI
evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan
seberapa jauh diagnosa keperawatan, perencanaan/intervensi, dan pelaksanaan sudah berhasil
dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi
selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan dan pelaksanaan tindakan keperawatan.
(Ignatavicus & Bayne, 1994)
evaluasi adalah sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status
kesehatan klien(Griffith & Christensen, 1986)
tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Evaluasi bisa
dilakukan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap
tindakan keperawatan sehingga perawat dapat mengambil keputusan :
1. mengakhiri tindakan keperawatan. Keputusan ini diambil karena pasien telah mencapai
tujuan yang ditetapkan.
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan. Keputusan ini diambil saat pasien
mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan.
3. Meneruskan rencana tindakan keperawatan. Keputusan ini diambil saat pasien perlu waktu
yang lama untuk mencapai tujuan.

Proses yang dilakukan saat evaluasi adalah :

1. Mengukur pencapaian tujuan.
2. Penentuan keputusan pada tahap evaluasi.

Mengukur pencapaian tujuan

Dilakukan dengan menggunakan ketrampilam pengkajian untuk mendapatkan data yang akan
digunakan dalam evaluasi.
Faktor yang dievaluasi meliputi : kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan gejala.
a. Kognitif
Evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi pengetahuan setelah diberikan informasi
kesehatan/pendidikan kesehatan. Misalnya pengetahuan pasien tentang penyakit, diit,
aktifitas, persediaan alat yang diperlukan, resiko komplikasi, gejala yang harus
diperhatikan dan cara pencegahan dari penyakit yang diderita saat ini.
b. Afektif.
Evaluasi ini dilakukan dengan memberikan penilaian sacara subyektif. Evaluasi ini
sukar dilakukan. Cara penilaian yang bisa dilakukan adalah :
- Observasi secara langsung.
Dilakukan dengan cara mengobsevasi ekspresi wajah, postur tubuh, nada suara dan
isi pesan secara verbal saat wawancara.
- Feedback dari staff kesehatan yang lain.
Informasi dan konfirmasi dengan tenaga kesehatan lain dilakuakn untuk
memvalidasi data yang telah diperoleh.
c. Psikomotor
Dilakukan dengan cara observasi secara langsung, misalnya : pasien bisa melakukan
injeksi insulin secara mandiri mulai dari memegang alat dan bahan, memilih tempat
penyuntikan, memasukkan jarum pada sudut 90 derajat, menginjeksi dengan benar dan
mencabut jarum serta melakukan massage pada tempat bekas tusukan.
d. Perubahan fungsi dan gejala.
Evaluasi pada komponen ini mencakup beberapa aspek kesehatan klien yang bisa
diobservasi. Untuk mengevaluasi perubahan fungsi tubuh maka memfokuskan pada

16
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

bagian fungsi kesehatan kilen berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan. Hal ini
dilakuakn untuk menentukan penurunan atau peningkatan gejala yang mempengaruhi
status kesehatan.

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi.

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi dilakuakn dengan cara membandingkan data yang
terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan. Ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap
ini, yaitu :
a. Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan.
Pada saat ini, perawat mengkaji masalah klien lebih lanjut atau mengevaluasi kriteria
hasil dan tujuan yang lain.

b. Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan.

Pada saat ini, perawat mengetahui keadaan klien pada tahap perubahan kearah
pemecahan masalah. Penambahan waktu, sumber daya, dan modifikasi intevensi
mungkin diperlukan untuk mencapai tujuan yang telah ditentukan.

c. Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan.

Pada saat ini, perawat herus mencoba mengidentifikasi mengapa maslah ini belum bisa
diatasi. Hal ini bisa dilakukan dengan cara :
‫ ٭‬Mengkaji ulang masalah atau respon klien secara akurat telah diidentifikasi.
‫ ٭‬Membuat tujuan yang baru.
Tujuan disesuaikan dengan sarana, perawat dan waktu. Hal yang perlu diperhatikan
dan menjadi bahan pertimbangan pada tahap ini adalah keinginan pasien untuk sehat
dan menjalani proses keperawatan serta tujuan yang ditetapkan perawat.
‫ ٭‬Evaluasi intervensi keperawatan yang telah ditetapkan harus disesuaikan dengan
ketepatan mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

Jenis evaluasi tindakan keperawatan yang harus dilakukan ada dua, yaitu :
a. Evaluasi proses/evaluasi formatif.
Fokus dari evaluasi formatif adalah aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas
pelayanan tindakan keperawatan.evaluasi ini dilakukan segera setelah melakukan
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus menerus sampai tujuan
tercapai. Evaluasi formatif pada implemantasi bisa berupa pernyataan “respon klien”
setelah dilakukan tindakan perawatan. Respon klien diperoleh dengan mengkaji respon
klien setelah dilakukan tindakan perawatan. Metoda pengumpulan data dalam evaluasi
formatif terdiri dari analisa rencana tindakan keperawatan, open chart audit,pertemuan
kelompok, interview dan observasi dengan klien dan menggunakan format evaluasi.
Sistem penulisan pada tahap ini bisa menggunakan sistem SOAP
b. Evaluasi hasil/evaluasi sumatif.
Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir
tindakan keperawatan. Evaluasi ini dilakukan pada akhir tindkan keperawatan secara
paripurna. Metoda pelaksanaan evaluasi sumatif terdiri dari close chart audit, interview
akhir pelayanan, pertemuan akhir pelayanan dan pertanyaan pada klien dan keluarga

17
 Yuni SP/KDK-Asuhan Keperawatan/home

KOMPONEN EVALUASI
Pinnell & Meneses, 1986 membagi komponen evaluasi menjadi lima komponen, yaitu :
1. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
Kriteria ditentukan karena digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpulan data
dan sebagai penentuan kesahihan data yang dikumpulkan. Semua kriteria pada tahap
evaluasi dituliskan sebagai kriteria hasil. Kriteria hasil didefinisikan sebagai standar untuk
menjelaskan respon atau hasil dari rencana tindakan keperawatan yang akan menjelaskan
bagaimana keadaan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Standar pelayanan keperawatan digunakan untuk mengvaluasi praktek keperawatan secara
luas. Standar keperawatan menyatakan apa yang harus dilaksanakan dan digunakan
sebagai model untuk kualitas pelayanan. Standar dibuat berdasarkan hasil penelitian,
konsep teori, dan dapat diterima oleh praktek klinik keperawatan sekarang. Contoh
standar praktek yang dipakai sekarang adalah standar prakte yang disusun oleh ANA.
Pertanyaan evaluasi diarahkan pada setiap tahap proses keperawatan sebagai dasar
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan dan respon klien terhadap tindakan
keperawatan

2. Menggumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.

3. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.

Ketrampilan dalam berfikir kritis, penyelesaian masalah dan keputusan klinik diperlukan
untuk menentukan data yang sesuai dan penting dengan cara membandingkan data
evaluasi dengan kriteria hasil serta standar yang telah ditentukan. Pada tahap ini dituntut
untuk dapat mengidentifikasika faktor-faktor yang bisa mempengaruhi efektifitas
pelayanan keperawatan.

4. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.

Yang dilaksanakan pertama kali pada proses ini adalah menyimpulkan efektifitas semua
tindakan yang telah dilakukan, kemudian ditentukan suatu kesimpulan pada setiap
diagnosa yang telah dilakuakn intervensi

5. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.

Tahap ini dilakukan pada tujuan yang belum tercapai. Tindakan yang dilakukan
berdasarkan hasil kesimpulan yang sudah diperoleh dan yang sudah diperbaiki dari
perencanaan ulang, tujuan, kriteria hasil, dan rencana tindakan keperawatan. Aspek
khusus perlu dikaji ulang dan penambahan data untuk akurasi suatu tindakan keperawatan.

18