LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CKD

DI RUANG KEMUNING RSUD RA KARTINI JEPARA

Disusun oleh:
Nama : ESTININGTYAS
NIM : 62019040119
Hari/Tanggal : 28 September 2019
Tempat : Ruang Kemuning

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 September 2019 pada jam 13.00 WIB di ruang
Kemuning RSUD RA Kartini Jepara secara allo anamnesa dan auto anamnesa
A. Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/WNI
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bangsri Jepara
Tgl. Masuk : 24 September 2019
Diagnosa medis : CKD on HD
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Umur : 49 tahun
Hubungan : Suami
Suku/bangsa : jawa/WNI
Agama : islam
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : petani

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Ny. M mengatakan sesak dan lemas badanya karena diare cair terus menerus
2. Riwayat keperawatan sekarang
Sejak tanggal 23 September 2019, klien mengalami sesak napas dan lemas badanya
karena diare yang tak kunjung berhenti, keluarga pasien langsung membawa ke IGD
RSUD KARTINI pada tanggal 24 September 2019 pada jam 16.24 WIB dengan
keluhan sesak nafas, diare cair tidak berlendir, muntah dan nyeri perut kemudian saat
di TTV Ny. S TD: 160/100mmHg S:37c N: 126x/menit RR: 36 x/menit GDS: 75,
dokter memberi advis injeksi extra lasix 20mg, parasetamol injeksi 500mg,loding
D40% 1 flash, pemberian oksigen 3liter, pemberian infuse D10%: 10tetes/menit,
setelah itu pasien di kirim ke ruangan kemuning pada pukul 18:30 WIB untuk
mendapatkan terapi lanjutan dari IGD, sampainya rungan kemuning pasien di
evaluasi TTV dengan hasik TD: 150/100mmHg S:36,5c N: 99 x./menit, RR:
35x/menit dan GDS:140 di ruangan melanjutkan advisdari dokter.
3. Riwayat keperawatan yang lalu
Ny. S mengatakan sering keluar masuk RS karena penyakit yang sama yaitu
menderita CKD dan HD tiap 2 minggu sekali rutin melakukan HD yaitu hari selasa
dan jumat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini, ayah
pasien menderita hipertensi tetapi keluarga yang lain tidak mempunyai riwayat
penyakit jantung, DM maupun hipertensi
5. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami alergi dari obat-obatan ataupun dari
makanan.
 6. Genogram
Keterangan :

: Ny. S

: suami

: anaklaki-laki

--------- : tinggal dalam satu rumah

C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GARDON

1. Pola manajemen kesehatan
Menurut penuturan keluarga, klien memandang kesehatan sanggat penting untuk
dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien
memeriksakan diri ke puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat.
2. Pola kebutuhan nutrisi dan cairan
Intake makanan: klien makan 3x sehari. Intake cairan: Klien minum 3 gelas/hari, air
putih. Balance cairan :
Input cairan :
a Makan + minum :1000 cc
b Infus D10% : 1000 cc
c Jumlah : 2000 cc
Output cairan :
a Urine : 250cc/ hari/24jam
b Fases : -
c Jumlah : 250 cc
IWL = (15 x BB) 24 jam
= 15x50 = 750 cc
Balance cairan = 2000 cc – 250 cc – 750 cc
= 1000 cc
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari.
Dan BAK kurang lebih 100cc/hari, setelah dirawat di RS pasien mengatakan BAB
cair sehari bisa 6 kali dan BAK tidak keluar,
4. Pola aktifitas latihan
sebelum sakit semua aktifitasnya paisen yang berat dan sedangbisa sendiri dan
kadang di bantu suami atau keluarga seperti mulai makan, minum, mandi, toileting
sampai berpakaian, selama di rawat di rumah sakit pasien tidak dapat melakukan
mandiri, semua tergantung dengan suami atau keluarga untuk melakukan aktifitasnya
sehari-hari seperti makan minum, mandi, toileting, beribadah,
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam
22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Selama
sakit, klien menghabiskan hampir 15 jam dalam sehari untuk tidur karena merasa
lemah.
6. Persepsi dan sensori
Klien mengatakan nafasnya sesak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas
jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan
dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang
pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien
masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit, asem. Pengecapan klien masih normal,
hanya saja klien terkadang tidak mampu menanggapi sebuah pertanyaan dengan baik,
klien cenderung menjawab pertanyaan tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.
7. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan
keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum
masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga,
petugas kesehatan dan pengunjung.
8. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah dan memiliki anak.
 9. Pola hubungan dan peran
Keluarga klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada
istri maupun anaknya. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anak laki-
lakinya senantiasa mendampingi beliau.
10. Pola mekanisme koping dan stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanajemen stress keluarga membiasakan
berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
11. Spiritual
12. Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan
nya sekarang.
D. PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
a Keadaan umum : lemas
b Kesadaran : composmentis
 Eye : 4 ( membuka mata spontan )
 Verbal : 5 ( orientasi baik )
 Motorik : 6 ( sesuaimengikuti perintah )
c Keluhan utama : Sesak napas
d Vital sing
 Tekanan darah : 150/100 mmHg
 HR : 100kali/menit.
 RR : 35 kali/menit
 Suhu : 36,8C
B. Pemeriksaan head to toe
a Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat,
kebersihan kepala baik, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran
rambut merata.
b Telinga
Telinga simetris, terdapat sedikit serumen.
 c Mata
Tidak terdapat ikterik pada sklera, tidak strasbismus, konjungtiva anemis.
d Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang masker oksigen 8 liter/menit.
e Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih.
f Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g Dada
Inspeksi : dada tampak simetris.
Palpasi : tidak ada massa teraba
Perkusi : terdengar suara redup dan garis ellis domoiseau positif.
Auskultasi : suara napas menurun pada bagian bawah paru kanan.
h Abdomen
Perkusi : suara timpani, peristaltik usus 12 kali/menit.
i Ekskremitas
Terdapat lukapadabagian pantat karena lece, terdapat udema, terpasang infus
D10% 10 tpm pada tangan kiri.
C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
a Pada tanggal 24 September 2019 pada pukul 18.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 70 mg% 80-150
b Pada tanggal 25 September 2019 pukul 06.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 60 mg% 80-150
Hemoglobin 7,2 gr% 8-12
Leukosite 7.940 mm3 4000-10000
Trombosite 241.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 21,6 % 40-48
Ureum 90,0 mg% 10-5-
 cratinin 6,8 mg/dl 0,6-1,1
Golongan darah A Rh+
c Pada tanggal 28 September 2019 pukul 06:00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
GDS 79 mg% 80-150
Hemoglobin 8,5 gr% 8-12
Leukosite 4.940 mm3 4000-10000
Trombosite 180.000 mm3 150000-400000
Hematokrit 26,4 % 40-48
Ureum 80,0 mg% 10-5-
cratinin 5,9 mg/dl 0,6-1,1

2. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan cranium pada tanggal 26 September 2019
3. EKG
Pada tanggal 24 September 2019
4. Terapi yang di dapat
a Pada tanggal 24 September 2019
1) Infuse D10% 15 tpm
2) Injeksi
 Lasix 20mg/ 24 jam
 Cefotaxim1gr/ 12 jam
 Ranitidine 50mg/12 jam
 Ondansentron 4mg/ 8jam
 Paracetamol 1gr extra
3) Per-oral
 Valsatran 160mg/ 24 jam
 Isdn 5 mg/8 jam
 Nocid / 8 jam
 New diatab 2 tab/ 8 jam
  Rillus 1 tab/12 jam
b Pada tanggal 25 September 2019
1) Infuse D10% 15 tpm
2) Injeksi
 Lasix 20mg/ 24 jam
 Ondansentron 4mg/ 8jam
 Omeprazol 40mg/ 12 jam
3) Per-oral
 Asamfolat 1 tab/ 12 jam
 Isdn 5 mg/8 jam
 Irbestan 20mg/ 24 jam
 New diatab 2 tab/ 8 jam
4) Program
 GDS / 4jam
c Pada tanggal 26 September 2019
1) Infuse D10% 15 tpm
2) Injeksi
 Lasix 20mg/ 24 jam
 Ondansentron 4mg/ 8jam
 Omeprazol 40mg/ 12 jam
 Insulin sc sesuai GDS
3) Per-oral
 Valsatran 160mg/ 24 jam
 Isdn 5 mg/8 jam
 Nocid / 8 jam
 New diatab 2 tab/ 8 jam
4) Program
Tambah transfuse PRC 2 kolf
GDS / 4 jam
 d
5.
D. Data Lain
a. Obat-obatan pada tanggal 3 Agustus 2015.
Valsatran 100 mg/24 jam, per oral.
Amlodipin 10 mg/24 jam, per oral.
Asam folat 1 mg/24 jam, per oral.
Clonidine 0,15 mg/8 jam, per oral.
Ceftriaxone 2gr/24 jam, per oral.
b. Dijadwalkan untuk dilakukan operasi pemasangan double lumen pada 5
Agustus 2015.
c. Pada tanggal 31 Agustus 2015 pernah dilakukan transfusi PRC.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 1 Agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Hemoglobin 11,8 gr/dL 13-16 Low
Hematokrit 33,8 % 40-59 Low
Eritrosit 3,76 106/μL 4,4-5,9 Low
MCH 31,4 pg 27-32 Normal
MCV 89,9 fL 77-96 Normal
MCHC 35 gr/dL 29-36 Normal
Leukosit 9,47 103/μL 3,8-10,6 Normal
Trombosit 186 103/μL 150-400 Normal
RDW 16,3 % 11,6-14,8 High
MPV 8,45 fL 4-11 Normal
b. Kimia klinik
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Agustus 2015
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
Glukosa sewaktu 81 mg/dL 80-160 Normal
Ureum 6 mg/dL 15-39 Low
Kreatinin 8,28 mg/dL 0,6-1,3 High
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136-145 Normal
Kalium 4 mmol/L 3,5-5,1 Normal
Klorida 101 mmol/L 98-107 Normal
HbsAg - - Normal
c. USG
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 30 Juli 2015, kesan:
Hepatomegali disertai pelebaran vena hepatika : gambaran kongestif
liver.
Tampak tanda hipertensi porta.
Proses kronis ke-2 ginjal disertai atrophy ke-2 ginjal, tak tampak batu
maupun bendungan pada traktus urinarius.
Asites.
Efusi pleura dupleks.
d. Foto thirax ap supine
Pemeriksaan dilakukan pada tangal 28 Juli 2015, kesan:
Kardiomegali (left ventrikel, left atrium) disertai elongatio aorta.
Gambaran edema pulmonum.
Susp.efusi pleura kanan.
e. BGA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Temperature 36,8 oC
pH 7,44
PCO2 26 mmHg
PO2 259 mmHg
HCO3
- 17,7 mmol/L 18-23
TCO2 18,5 mmol/L
BEefc 7,44 mmol/L
BE -6,5 mmol/L
SO3C 100 % 95-100
A-aDO2 80 mmHg
RI 0,3
B. Daftar Masalah dan Diagnosa Keperawatan
No. Tgl, jam Data Fokus
Diagnosa
Keperawatan
Tanggal
Teratasi
TTD
1. 3 Agustus
2015,
08.30
WIB.
DO:
klien tampak
bernafas
mengunakan
masker oksigen
8 lpm.
RR: 30
kali/menit.
HCO3
- : 17,7
mmol/L
DS:
klien mengatakan
nafas terasa sesak
dan semakin
sesak jika
masker O2
dilepas.
Pola nafas tidak
efektif berhubungan
dengan kompensasi
alkalosis
respiratorik.
5
Agustus
2015
2. 3 Agustus
2015,
08.30
WIB.
DS:
Klien mengatakan
bahwa kaki
bengkak.
DO:
Balance cairan : +
950 cc
Kedua kaki
tampak bengkak.
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan mekanisme
pengaturan lemah.
C. Intervensi Keperawatan
No. Tgl, jam
Diagnosa
Keperawatan
Tujuan Intervensi TTD
1. 3
Agustus
2015,
09.00
WIB
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
kompensasi
alkalosis
respiratorik.
Setelah dilakukan
asuhan
keperawatan
selama 2x24 jam,
pola nafas efektif
dengan kriteria
hasil:
RR dalam
batas normal.
Klien daat
bernapas
dengan tanpa
merasakan
sesak jika
masker
oksigen
dilepas.
Posisikan
pasien untuk
memaksimalka
n ventilasi.
Monitor
respirasi dan
status O2
Pertahankan
jalan nafas
yang paten
Observasi
adanya tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya
kecemasan
pasien terhadap
oksigenasi
Monitor vital
sign
Monitor pola
nafas
2. 3
Agustus
2015,
09.30
WIB
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
mekanisme
pengaturan
lemah.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam, kelebihan
volume cairan
teratasi dengan
kriteria:
Terbebas dari
Pertahankan
catatan intake
dan output yang
akurat
Pasang urin
kateter jika
diperlukan
Monitor hasil
lab yang sesuai
edema atau
edema
berkurang.
Tanda-tanda
vital dalam
bats normal.
dengan retensi
cairan.
Monitor tandatanda
vital.
D. Implementasi Keperawatan
No. Tgl, jam Diagnosa
Keperawatan
Implementasi Respon Klien TTD
1. 3
Agustus
2015,
08.45
WIB
Pola nafas tidak
efektif
berhubungan
dengan
kompensasi
alkalosis
respiratorik.
Memposisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi yaitu
posisi semifowler
Klien dalam
posisi
semifowler
dengan sudut 50o
2. 3
Agustus
2015,
09.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: masih sesak
napas
RR: 25
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
33
Agustus
2015,
12.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: masih sesak
napas
RR: 22
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
43
Agustus
2015,
15.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: masih sesak
napas
RR: 21
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
53
Agustus
2015,
18.00
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang namun
napas akan
kembali sesak
WIB jika masker
oksigen dileas.
RR: 20
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
63
Agustus
2015,
21.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang namun
napas akan
kembali sesak
jika masker
oksigen dileas.
RR: 24
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
74
Agustus
2015,
07.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang namun
napas akan
kembali sesak
jika masker
oksigen dileas.
RR: 22kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
84
Agustus
2015,
10.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang
RR: 18
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
94
Agustus
2015,
13.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang
RR: 15
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
10 4
Agustus
2015,
16.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: sesak napas
berkurang
RR: 18
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
11 4
Agustus
2015,
19.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: tidak lagi
sesak napas
RR: 18
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
12 5
Agustus
2015,
08.00
WIB
Memonitor pola
napas.
DS: tidak lagi
sesak napas
RR: 15
kali/menit
Kedalaman :
tidak dalam
13 3
Agustus
2015,
09.00
WIB
Kelebihan
volume cairan
berhubungan
dengan
mekanisme
pengaturan
lemah.
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 140/90
mmHg
HR : 80
kali/menit
RR : 23
kali/menit.
Suhu : 36,5oC
14 3
Agustus
2015,
10.00
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat
Input :
1775cc
Output :
400cc
15 3
Agustus
2015,
13.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 140/90
mmHg
HR : 84
kali/menit
RR : 20
kali/menit
Suhu : 36,5oC
16 3 Memberikan posisi Kaki berada
Agustus
2015,
13.00
WIB
kaki agak tinggi. dalam posisi ang
lebih tinggii.
17 3
Agustus
2015,
21.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 120/90
mmHg
HR : 72
kali/menit
RR : 25
kali/menit.
Suhu : 36,5oC
18 3
Agustus
2015,
21.15.00
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat
Intake: 1600 cc
Output: 600 cc
19 4
Agustus
2015,
07.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 140/90
mmHg
HR : 80
kali/menit
RR : 20
kali/menit.
Suhu : 36oC
20 4
Agustus
2015,
07.30
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat
Intake 1500 cc
Outut : 700 cc
21 4
Agustus
2015,
13.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD pre HD :
150/ 80
mmHg
TD post HD:
140/80mmHg
RR:
26x/menit
HR:
78x/menit
S:36°C
22 4
Agustus
2015,
13.15
WIB
Memposisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi yaitu
posisi semifowler

23 4
Agustus
2015,
13.30
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat

24 4
Agustus
2015,
19.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
25 4
Agustus
2015,
19.30
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat
26 4
Agustus
2015,
20.30
WIB
Melepas
pemasangan infus.
Infus terlepas,
tidak ada
bengkak atau
tanda infeksi
pada bagian
bekas infus.
27 5
Agustus
2015,
06.30
WIB
Mempertahankan
cintake dan output
yang akurat
Intake : 1000 cc
Output : 500 cc
28 5
Agustus
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 140/90
mmHg
2015,
07.00
WIB
HR : 64
kali/menit
RR : 23
kali/menit.
Suhu : 36,5oC
29 5
Agustus
2015,
14.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 120/90
mmHg
HR : 82
kali/menit
RR : 20
kali/menit.
Suhu : 36,5oC
30 5
Agustus
2015,
20.00
WIB
Monitor tanda-tanda
vital.
TD : 130/90
mmHg
HR : 90
kali/menit
RR : 20
kali/menit
Suhu : 37,4oC
E. Catatan Keperawatan
No
Tanggal,
jam
Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
1. 5 Agustus
2015, 07.00
WIB
Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan
kompensasi alkalosis
respiratorik.
S : klien mengatakan
sudah tidak sesak nafas.
O:
RR: 15 kali/menit
Kedalaman : tidak
dalam
A : masalah teratsi
P:-
2. 6 Agustus
2015, 07.00
WIB
Kelebihan volume cairan
berhubungan dengan
mekanisme pengaturan
lemah.
S : klien mengatakan
kaki masih bengkak
O:
TD : 130/90 mmHg
HR : 90 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 37,4oC
A : masalah teratasi
sebagian
P : kolaborasikan
dengan dokter
mengenai pemberian
analgetik.