LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA Ny. H DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERCERNAAN “GASTROENTERITIS AKUT (GEA)” DI RUANG KELAS BERSAMA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE
Tanggal 11 November 2019

OLEH
KELOMPOK II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN AVICENNA
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. PENGERTIAN
Gastroentritis merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau
tidak seperti biasanya.Perubahan yang terjadi berupa perubahan peningkatan volume,
keenceran, dan frekuensi dengan atau tanpa lendir darah, seperti lebih dari 3 kali/ hari dan
pada neonatus lebih dari 4 kali/ hari.
Gastroenteritis atau diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk
cair/setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari pada biasanya
lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Penularan diare karena infeksi melalui
makan/minum yang terkontaminasi pathogen yang berasal/hewan atau muntahan penderita
dan juga melalui udara atau melalui aktivitas seksual kontak oral/general atau melalui
aktivitas seksual kontak oral/genetal atau aral-anal.
Dapat disimpulkan Gastroentritis merupakan inflamasi lambung dan usus yang
disebabkan oleh bakteri, usus, dan pathogen, yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi
defekasi lebih dari biasanya (>3 kali/sehari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi
cair).
2. ETIOLOGI
Menurut Ngastiyah (2009) penyebab terjadinya gastroenteritis ada 5 faktor, yaitu :
1. Faktor Infeksi adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab
utama gastroentritis pada infeksi internal, meliputi :
a. Infeksi bakteri
Vibrio, E Coli, Samonela, Shigella, Campylobachter, yersinia, aeromonas dan
sebagainya.
b. Infeksi virus
Ento (virus echo), coxsackie, poliomytis, adenovirus, rotavirus, astovirus, dan lain-
lain.
c. Infeksi parasit
Cacing, protozoo, dan jamu
 2. Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat meliputi air di sakarida (intoleransi lactora, maltose,
dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, friktosa, dan gluktosa), pada bayi
dan anak yang terpenting dan tersering intoleransi laktosa. Laktosa merupakan
karbohidrat utama dari susu (susu sapi mengandung 50 mg laktosa perliter). Maka
pada bayi dam balita diare intoleransi laktosa mendaat perhatian khusus. Penyababnya
karena pada bayi pembentukan enzim lipase yang berfungsi memecah laktosa belum
sempurna, sehingga menyababkan bayi diare, dan lipase akan berfungsi optimal saat
berusia 4-6 bulan. Kondisi ini biasanya terjadi pada usia bayi 1-2 bulan dan tidak
menyababkan berat badannya turun. Selain itu malabsorbsi lemak dan protein.
3. Faktor Makanan
Makanan gas beracun dan alergi makanan.
4. Faktor Kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak mencuci
tangan sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja atau sebelum mengkonsumsi
makanan.
5. Faktor Psikologi
Rasa takut dan cemas dapat menyebabkan gastoentritis karena dapat merangsang
peningkatan peristaltic usus.
3. KLASIFIKASI
Gastroentritis dapat diklasifikasikan mejadi tiga, yaitu :
1. Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan :
a. Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan
Enterotolitis nektrotikans.
b. Diare non spesifik : diare dietetis.
2. Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a. Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh
bakteri, virus dan parasit.
b. Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare
karena bronkhitis.
 3. Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
a. Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak,
berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari. Hanya 25% sampai
30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu dan hanya 5 sampai 15% yang
berakhir dalam 14 hari.
b. Diare kronik ádalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih.
4. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi
karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan
gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,gangguan
keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada
sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan
keadaan maldigesti dan malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang
adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut
adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin
(Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia
Lambia, Cryptosporidium).Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi
pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau
melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut.Penularan Gastroenteritis bisa melalui
fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya.Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen
dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab
timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan
menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran
air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare).
Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi
air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah
kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa
(Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih),
hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.
5. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala gastroenteritis, yaitu :
1. Secara umun :
a. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.
b. Terdapat tanda gejala dehidrasi : turgor kuit jelek (elastisitas kulit menurun), ubun-
ubun dan mata cekung, membrane mukosa kering.
c. Demam
d. Nafsu makan berkurang
e. Mual dan muntah
f. Anoreksia
g. Lemah
h. Pucat
i. Nyeri abdomen
j. Perih di ulu hati
k. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan pernafasan cepat Menurun atau tidak adanya
pengeluaran urine.
Bila penderita telah banyak kehilangan banyak cairan elektrolit, maka gejala
dehidrasi tampak. Menurut Nelson (2009), ada 3 tingkatan dehidrasi, yaitu:
a. Dehidrasi ringan
Kehilangan cairan 2 – 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit
kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok, ubun-ubun dan
mata cekung, minum normal, kencing normal.
b. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5 – 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit jelek,
suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.gelisah, sangat haus,
pernafasan agak cepat, ubun-ubun dan mata cekung, kencing sedikit dan minum
normal.
c. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8 - 10 % dari berat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-
tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma,
otot-otot kaku sampai sianosis, denyut jantung cepat, nadi lemah, tekanan darah turun,
 warna urine pucat, pernafasan cepat dan dalam, turgor sangat jelek, ubun-ubun dan
mata cekung sekali, dan tidak mau minum. Atau yang dikatakan dehidrasi bila:
1. Dehidrasi ringan: kehilangan cairan 2-5% atau rata-rata 25ml/kgBB.
2. Dehidrasi sedang: kehilangan cairan 5-10% atau rata-rata 75ml/kgBB.
3. Dehidrasi berat: kehilangan cairan 10-15% atau rata-rata 125ml/kgBB.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis.
b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet dinistest, bila
diduga terdapat intoleransi gula.
c. Bila diperlukan, lakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.
2. Pemeriksaan Darah
a. pH darah dan cadangan dikali dan elektrolit (Natrium, Kalium, Kalsium, dan
Fosfor) dalam serum untuk menentukan keseimbangan asama basa.
b. Kadar ureum dan kreatmin untuk mengetahui faal ginjal.
3. Intubasi Duodenum (Doudenal Intubation).
Untuk mengatahui jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif,
terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
7. PENATALAKSANAAN
1. Terapi Famakologi
a. Obat-obatan Antiemetik
Untuk mengatasi muntah
b. Obat-obatan anti diare
Pengeluaran feces yang berlebihan dapat diberikan obat-obat anti diare serta
dapat diberikan oralit.
c. Pemberian air minum
Pemberian air minum yang mengandung natrium cukup memadai untuk
mengatasi ketidakseimbangan yang terjadi.
d. Pemberian cairan intravena
Pada kekurangan cairan yang berat, maka diperlukan pemberian cairan
intravena. Larutan garam isotonik (0,9%) merupakan cairan infus terpilih untuk
 kasus-kasus dengan kadar natrium mendekati normal, karena akan menambah
volume plasma. Segera setelah pasien mencapai normotensi, separuh dari larutan
garam normal (0,45%) diberikan untuk menyediakan air bagi sel-sel dan
membantu pembuangan produk-produk sisa metabolisme.
e. Pemberian bolus cairan IV
Pemberian bolus cairan IV awal dalam suatu uji beban cairan, untuk mengetahui
apakah aliran kemih akan meningkat, yang menunjukkan fungsi ginjal normal.
2. Terapi Non Farmakalogi
Penanganan penderita gastroenteritis secara non farmakologi antara lain:
b. Pemberian Makanan.
c. Makanan yang diberikan pada penderita gastroenteritis adalah makanan yang
mudah dicerna seperti makanan setengah padat (bubur). Pada bayi dapat
diberikan susu (ASI atau susu formula yang mengandung laktosa rendah dan
asam lemak tidak jenuh). Air susu ibu (ASI) mempunyai khasiat preventif secara
imunologi dengan adanya antibodi dari zat-zat lain yang dikandungnya.
d. Menjaga kebersihan lingkungan disekitar tempat penderita.
e. Selalu membiasakan untuk mencuci tangan dengan bersih.
8. KOMPLIKASI
Komplikasi gastroenteritis, yaitu :
a. Demam
b. Dehidrasi
c. Hipokalemia
d. Hipokalsemia
e. Ileus paralitik
f. Hiponatremi
g. Syok hipovolemik
h. Asidosis
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan penentuan
masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi, observasi, pemeriksaan fisik
adalah :
a. Anamnese
1) Identitas klien.
Anamnesa meliputi nama, usia, jenis kelamin, jenis pekerjaan, alamat,
suku/bangsa, agama, tingkat pendidikan
2) Riwayat keperawatan.
a) Awalan serangan : Awalnya anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat,
anoreksia kemudian timbul diare.
b) Keluhan utama : Faeces semakin cair, muntah, bila kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun. Pada bayi ubun-ubun
besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir
kering, frekwensi BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
3) Riwayat kesehatan masa lalu.
Riwayat penyakit yang diderita, riwayat pemberian imunisasi.
4) Riwayat psikososial keluarga.
Hospitalisasi akan menjadi stressor bagi anak itu sendiri maupun bagi keluarga,
kecemasan meningkat jika orang tua tidak mengetahui prosedur dan pengobatan
anak, setelah menyadari penyakit anaknya, mereka akan bereaksi dengan marah dan
merasa bersalah.
b. Pemeriksaan Fisik.
1) Pemeriksaan psikologis : keadaan umum tampak lemah, kesadaran composmentis
sampai koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat.
2) Pemeriksaan sistematik :
Inspeksi : Mata cekung, ubun-ubun besar, selaput lendir, mulut dan bibir kering,
berat badan menurun, anus kemerahan.
Perkusi : Adanya distensi abdomen.
Palpasi : Turgor kulit kurang elastis
 Auskultasi : Terdengarnya bising usus.
3) Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang.
Pada anak diare akan mengalami gangguan karena anak dehidrasi sehingga berat
badan menurun.
4) Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan tinja, darah lengkap dan duodenum intubation yaitu untuk
mengetahui penyebab secara kuantitatip dan kualitatif.
c. Kebutuhan dasar.
1) Pola eliminasi : akan mengalami perubahan yaitu BAB lebih dari 4 kali sehari, BAK
sedikit atau jarang.
2) Pola nutrisi : diawali dengan mual, muntah, anopreksia, menyebabkan penurunan
berat badan pasien.
3) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi abdomen yang akan
menimbulkan rasa tidak nyaman.
4) Pola hygiene : kebiasaan mandi setiap harinya.
5) Aktivitas : akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi,
perubahan membran alveolus-kapiler.
b. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal, proses infeksi
c. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kekurangan cairan secara aktif, kekurangan
intake cairan.
d. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kekurangan/kelebihan volume
cairan.
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan,
ketidakmampuan mencerna makanan.
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
g. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi).
h. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, kurang terpapar informasi.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Diagnosa 1 : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler.
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Pemantauan respirasi
Utama: - Terapi oksigen
- Pertukaran gas Pendukung:
Tambahan: - Dukungan berhenti merokok
- Keseimbangan asam basa - Dukungan ventilasi
- Konservasi energi - Edukasi berhenti merokok
- Perfusi paru - Edukasi pengukuran respirasi
- Respon ventilasi mekanik - Edukasi fisioterapi dada
- Tingkat delirium - Fisioterapi dada
- Insersi jalan nafas buatan
- Konsultasi via telpon
- Manajemen asam basa
- Manajemen asam basa : Alkalosis
Respiratorik
- Manajemen asam basa : Asidosis
Respiratorik
- Manajemen energy
- Manajemen jalan nafas
- Manajemen jalan nafas buatan
- Manajemen ventilasi buatan
- Pencegahan aspirasi
- Pemberian obat
- Pemberian obat inhalasi
- Pemberian obat interpleura
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intramuskuler
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pengaturan posisi
- Pengambilan sampel darah arteri
- Penyapihan ventilasi mekanik
- Perawatan emboli paru
- Perawatan selang dada
- Reduksi ansietas
b. Diagnosa 2 : Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal, proses infeksi
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Manajemen cairan
Utama: - Pemantauan cairan
- Eliminasi fekal Pendukung:
Tambahan: - Dukungan perawatan diri
- Fungsi gastrointestinal (BAB/BAK)
- Kesimbangan cairan - Dukungan kepatuhan program
- Keseimbangan elektrolit pengobatan
- Kontinensia fekal - Edukasi kemoterapi
- Motilitas gastrointestinal - Konsultasi
- Status cairan - Irigasi kolostomi
- Tingkat infeksi - Insersi intravena
- Tingkat nyeri - Manajemen cairan
- Manajemen elektrolit
- Manajemen eliminasi fekal
- Manajemen kemoterapi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen medikasi
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Pemantauan elektrolit
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan perineum
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan stoma
- Promosi berat badan
- Reduksi ansietas
- Terapi intravena
c. Diagnosa 3 : Risiko hipovolemia berhubungan dengan kekurangan cairan secara aktif,
kekurangan intake cairan.
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam diharapkan: - Manajemen hipovolemia
Utama: - Manajemen syok hipovolemik
- Status cairan Pendukung:
Tambahan: - Edukasi manajemen demam
- Keseimbangan cairan - Edukasi nutrisi parenteral
- Keseimbangan elektrolit - Edukasi pemberian makanan
- Status nutrisi parenteral
- Edukasi perawatan selang drain
- Identifikasi resiko
- Insersi vena
- Insersi selang nasogatrik
- Kateterisasi urine
- Manajemen akses vena sentral
- Manajemen autitransfusi
- Manajemen cairan
- Manajemen demam
- Manajemen diare
- Manajemen elektrolit
- Manajemen elektrolit : hipernatremia
- Manajemen hipertermia
- Manajemen medikasi
- Manajemen muntah
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Manajemen perdarahan
- Manajemen pervaginam
- Manajemen pervaginam pasca
persalinan
- Manajemen spesimen darah
- Manajemen perdarahan akhir masa
kehamilan
- Manajemen perdarahan antepartum
dipertahankan
- Manajemen perdarahan antepartum
tidak dipertahankan
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian makanan
 - Pemberian makanan parenteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pencegahan infeksi
- Pencegahan perdarahan
- Pencegahan syok
- Pengambilan sampel darah arteri
- Pengambilan sampel darah vena
- Perawatan jantung akut
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Promosi berat badan
- Regulasi temperatur
- Resusitasi cairan
- Srveilens
- Terapi intravena
- Transfusi darah

d. Diagnosa 4 : Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan

kekurangan/kelebihan volume cairan.
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Perawatan integritas kulit
Utama: - Perawatan luka
- Integritas kulit dan jaringan Pendukung:
Tambahan: - Dukungan perawatan diri
- Pemulihan pasca bedah - Edukasi perawatan diri
- Penyembuhan luka - Eduksi perawatan kulit
- Perfusi perifer - Edukasi perilaku upaya kesehatan
- Respon alergi lokal - edukasi pola perilaku kebersihan
- Status nutrisi - Edukasi program pengobatan
- Status sirkulasi - Konsultasi
- Termoregulasi - Latihan rentang gerak
- Manajemen nyeri
- Pelaporan status kesehatan
- Pemberian obat
- Pemberian obat intradermal
 - Pemberian obat intramuskular
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat kulit
- Pemberian obat subkutan
- Pemberian obat topikal
- Penjahitan luka
- Perawatan area insisi
- Perawatan imobilisasi
- Perawatan kuku
- Perawatan luka bakar
- Perawatan luka tekan
- Perawatan skin graft
- Perawatan pasca SC
- Teknik latihan penguatan otot dan
sendi
- Terapi lintah
- Skrining kanker

e. Diagnosa 5 : Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan,

ketidakmampuan mencerna makanan.
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Manajemen Gangguan makan
Utama: - Manajemen nutrisi
- Status nutrisi Intervensi Pendukung:
Tambahan: - Edukasi berat badan efektif
- Berat badan - Eduksi diet
- Eliminasi fekal - Edukasi nutrisi
- Fungsi gastrointestinal - Edukasi nutrisi anak
- Nafsu makan - Edukasi nutria Bayi
- Perilaku meningkatkan berat badan - Manajemen energy
- Status menelan - Manajemen hiperglikemia
- Tingkat depresi - Nabajemen hipoglkemi
Tingkat nyeri - Manajemen kemoterapi
- Manjemen reaksi alergi
- Edukasi nutrisi parenteral
- Pemantauan nutrisi
- Identifikasi resiko
- Konseling laktasi
- Konseling nutrisi
- Manajemen cairan
 - Manajemen demensia
- Manajemen diare
- Manajemen eliminasi fekal
- Pemantauan cairan
- Pemantauan nutrisi
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian makanan
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian makanan parenteral
- Promosi berat badan
- Terapi menelan
f. Diagnosa 6 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Manajemen nyeri
Utama: - Pemberian analgesik
- Tingkat nyeri Pendukung:
Tambahan: - Aromaterapi
- Fungsi gastrointestinal - Dukungan hipnotis diri
- Kontrol nyeri - Dukungan pengungkapan kebutuhan
- Mobilitas fisik - Edukasi efek samping obat
- Penyembuhan luka - Edukasi manajemen nyeri
- Perfusi miokard - Kompres dingin
- Perfusi perifer - Edukasi proses penyakit
- Pola tidur - Edukasi teknik nafas
- Status kenyamanan - Kompres dingin
- Tingkat cedera - Kompres panas
- konsultasi
- latihan pernafasan
- Manajemen efek samping obat
- manajemen kenyamanan lingkungan
- Manajemen medikasi
- Manajemen sedasi
- Manajemen terapi radiasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pemberian obat topikal
- Pengaturan posisi
- Perawatan amputasi
- Perawatan kenyamanan
- Teknik distraksi
 - Tekhnik imajinasi terbimbing
- Terapi akupuntur
- Terapi bantuan hewan
- Terapi humor
- Terapi murattal
- Terapi musik
- Terapi pemijatan
- Terapi relaksasi
- Terapi sentuhan
- Transcutaneous Electrical Nerve
Simulation (TENS)

g. Diagnosa 7 : Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi).

Rencana Keperawatan

SLKI SIKI

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:

jam Diharapkan: - Manajemen hipertermia
Utama: - Regulasi temperatur
- Termoregulasi Pendukung:
Tambahan: - Edukasi analgesia terkontrol
- Perfusi perifer - Edukasi dehidrasi
- Status cairan - Edukasi pengukuran suhu tubuh
- Status kenyamanan - Edukasi program pengobatan
- Status neurologis - Edukasi termoregulasi
- Status nutrisi - Kompres dingin
- Termoregulasi neonatus - Manajemen cairan
- Manajemen kejang
- Pemantauan cairan
- Pemberian obat
- Pemberin obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan hipertermi keganasan
- Perawatan sirkulasi
- Promosi tekhnik kulit ke kulit
h. Diagnosa 8 : Ansietas berhubungan dengan krisis situasional, kurang
terpapar informasi.
Rencana Keperawatan
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 Utama:
jam Diharapkan: - Reduksi ansietas
Utama: - Terapi relaksasi
- Tingkat ansietas Pendukung:
Tambahan: - Bantuan kontrol marah
- Dukungan sosial - Biblioterapi
- Harga diri - Dukungan Emosi
- Kesadarandiri - Dukungan kelompok
- Kontroldiri - Dukungan Keyakinan
- Proses infomasi - Dukungan memaafkan
- Status kognitif - Dukungan pelaksanaan ibadah
- Tingkat agitasi - Dukungan Pengungkapan kebutuhan
- Tingkat pengetahuan - Dukungan proses berduka
- Dukungan Intervensi krisis
- Konseling
- Manajemen demensia
- Persiapan pembedahan
- Teknik distraksi
- Terapi hypnosis
- Teknik imajinasi terbimbing
- Teknik menenangkan
- Terapi Biofeedback
- Terapi diversional
- Terapi musik
- Terapi penyalahgunaan zat
- Terapi relaksasi otot progresif
- Terapi reminisens
- Terapi seni
- Terapi validasi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta:
EGC

Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2016. Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis. Depkes RI : Jakarta.

Mansjoer, Arief et all. 2001.Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1 Edisi III. Jakarta : Media
Aesculapius.

Smeltzer, Suzanne C.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi
8.Vol 2.Jakarta : EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP PPNI

_________. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI

_________. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
 PATOFISIOLOGI PENYIMPANGAN KDM GASTROENTERITIS AKUT (GEA)
Mikroorganisme pathogen Gangguan mobilitas usus
Zat-zat sulit di serap
(toksin)
Hipoperistaltik Hiperperistaltik
Tekanan osmotik meningkat
Infeksi usus
Kuman berkembang biak
dlm rongga usus Menarik air & garam kedlm lumen Asidosis metabolisme
Peningkatan sekresi cairan usus
stimulasi usus utk Produksi sisa tdk dpt
Peningkatan isi lumen usus mengeluarkan Isi lumen usus meningkat dikeluarkan

Distensi abdomen Oliguria

Mobilitas usus meningkat Iritasi kulit Gangguan
Stimulasi saraf perifer perianal integritas GFR menurun
Radang meluas kegaster Peritaltik usus meningkat kulit/jaringan
Corteks cerebri Gangguan asam basa & Dehidrasi Sirkulasi darah menurun
Diare sedang/berat Volume darah
elektrolit
Nyeri Akut menurun Anoxia jaringan
defisit cairan & elektrolit Syok
Mual/muntah hipovolemia
Risiko hipovolemia Mekanisme Penimbunan asam laktat
Reaksi imunologik
kompensasi
(antigen/antibody) Ketidakmampuan Kelemahan tubuh
(takhikardi, nafas
mencerna makanan cepat)
Stimulasi hypothalamus Ansietas
(termoregulator)
Gangguan
Defisit nutrisi pertukaran gas
Suhu badan meningkat

Hipertermia
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA Ny. H DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERCERNAAN GASTROENTERITIS AKUT (GEA) DI RUANG KELAS BERSAMA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT KONAWE
TANGGAL 11 NOVEMBER 2019

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
• Pasien
➢ Nama : Ny.H
➢ Umur : 55 thn
➢ Jenis kelamin : Perempuan
➢ Pendidikan : SD
➢ Pekerjaan : IRT
➢ Status perkawinan : Kawin
➢ Agama : Islam
➢ Suku : Tolaki
➢ Alamat : Desa Analahambuti
➢ Tanggal masuk : 11 November 2019
➢ Tanggal pengkajian : 11 November 2019
➢ Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
➢ Diagnosa masuk : GEA
• Penanggung jawab
➢ Nama : Tn.M
➢ Hubungan dengan pasien : Suami
2. Status kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
➢ Keluhan utama
Klien mengatakan BAB cair + 5 kali
➢ Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Klien masuk di UGD BLUD Rumah sakit Konawe pada tanggal 11 November
2019 jam 09.00 WITA dengan keluhan BAB cair sejak subuh jam 03.00 WITA,
frekuensi > 10 kali, lemas, mual, pusing dan muntah. Pada saat pengkajian, klien
mengatakan perutnya kembung, klien mengatakan muntah 2 kali, klien mengatakan
kadang mual, klien mengatakan badannya terasa panas, kulit nampak merah dan
kulit teraba panas.
➢ Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Banyak istirahat dan banyak minum air putih
b. Status kesehatan masa lalu
➢ Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan sebelumnya pernah terkena riwayat penyakit gastritis, klien tidak
pernah menjalani operasi, tidak menderita penyakit keturunan atau penyakit
menular.
➢ Pernah dirawat
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
➢ Riwayat alergi : Ya Tidak
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
➢ Riwayat transfusi : Ya Tidak
➢ Kebiasaan
• Merokok : Ya Tidak
 Sejak : Jumlah:
• Minum Kopi : Ya Tidak
Sejak : usia 15 tahun Jumlah : 1 gelas sehari
• Penggunaan Alkohol : Ya Tidak
Sejak : Jumlah :
• Lain-lain : -
• Jelaskan : Klien mengatakan sejak sakit dirinya sudah tidak minum kopi.
3. Riwayat Keluarga
a. Genogram

X X X X

X 86 ? ? ?
X X X ?

53 55 36

Genogram 3 generasi

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien
x : Meninggal

------ : Tinggal Serumah

? : Usia tidak diketahui
Keterangan :
GI : Generasi I tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
G II : Kedua orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama.
G III : Klien dengan diagnosa GEA

b. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang pernah menjalani operasi,
riwayat penyakit menular atau riwayat penyakit keturunan.
4. Diagnosa medis dan terapi
Diagnosa : GEA
Terapi :
- IVFD RL 20 tetes/menit
 - Loperamide 2 x1
- Omeprazol 40 mg/12 jam/IV
- PCT 500 mg/8 jam/IV
- Injeksi Ceftriaxon 1 gram/IV/24 jam

5. Pola fungsi kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu menjaga pola hidup dan pola
makannya
Saat sakit : Pasien mengatakan sakitnya datang tiba-tiba pada waktu subuh. ia
beranggapan bahwa sakitnya tidak apa-apa, ia berharap semoga penyakitnya dapat cepat
sembuh.
b. Nutrisi /metabolik
Sebelum sakit :
- Klien mengatakan frekuensi makan 3 kali/hari
- Porsi makan dihabiskan
- Tidak ada makanan pantangan
Saat sakit :
- Klien mengatakan porsi makan di habiskan
- Klien mengatakan nafsu makannya normal
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
- BAB : Klien mengatakan BAB 1 sampai 2 kali sehari, konsistensi lunak, tidak
ada darah atau nyeri
- BAK : Klien mengatakan BAK 5-6 kali sehari,warna agak kekuningan, bau
amoniak, tidak ada nyeri atau darah pada saat BAK
Saat sakit :
- BAB : Klien mengatakan selama dirumah sakit, klien BAB cair + 5 kali
- BAB : Klien mengatakan selama sakit BAK 7 – 8 kali sehari

b. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.
b. Oksigenasi
- Klien tidak menggunakan Oksigen
- RR : 20 x/menit
c. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit :
- Klien mengatakan sebelum sakit tidurnya normal dan tidak ada gangguan tidur
- Jumlah jam tidur + 7-8 jam perhari
Saat sakit :
- Klien mengatakan selama sakit pola tidurnya + 6-7 jam dalam sehari
 e. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien kurang mengetahui penyakitnya secara mendetail, tapi pasien mengetahui
bahwa dia terkena mencret.
f. Pola seksual dan produksi
Tidak ada masalah seksual pada pasien, pasien memiliki 6 orang anak dan hubungan
dengan istrinya cukup harmonis
g. Pola peran-hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga atau tetangga baik, tidak ada masalah
dan komunikasi baik
h. Pola manajemen koping stress
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan aktivitas kehidupannya dan pasien
mengatakan jika ada masalah selalu bermusyawarah pada keluarganya dengan baik
i. Pola keyakinan-nilai
Selama sakit klien tidak pernah menjalankan ibadah yang diyakininya yaitu shalat 5
waktu.
6. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran : Composmentis
TTV : TD: 120/80 mmhg Nadi: 102 x/menit Suhu: 38,8˚C
RR: 20 x/menit
a. Kulit, rambut dan kuku
Distribusi rambut :
Lesi Ya Tidak
Warna kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Akral Hangat Panas Dingin Kering Dingin
Turgor : Sedang
Oedema Ya Tidak Lokasi :
Warna kuku : Pink Sianosis Lain-lain
Lain-lain: Kuku nampak bersih dan tidak panjang
b. Kepala dan leher
Kepala Simetris Asimetris, Lesi: Ya Tidak
Deviasi Trakea Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar Tiroid Ya Tidak
Lain-lain :-
c. Mata dan Telinga
Gangguan penglihatan Ya Tidak
Menggunakan kaca mata Ya Tidak
Pupil isokor anisokor
Sklera/konjungtiva anemis ikterus
Gangguan pendengaran Ya Tidak
Menggunakan alat bantu dengar Ya Tidak
Tes weber : Tes Rinne : Tes swebach :
Lain-lain : tes weber, tes rinne dan tes swebech tidak dilakukan, konjungtiva tidak
anemis
d. Sistem pernapasan:
Batuk : Ya Tidak
Sesak : Ya Tidak
➢ Inspeksi :
- Hidung nampak simetris
- Tidak terdapat pengeluaran sekret atau darah dari hidung
- Bentuk dada simetris
- Tidak menggunakan alat bantu dalam bernapas
 - Perkembangan dada kanan dan kiri simetris
- Tidak ada sputum
- Tidak menggunakan otot bantu dalam bernapas
➢ Palpasi :
- Tidak teraba benjolan dan nyeri tekan pada hidung
- Tidak teraba benjolan dan nyeri tekan pada dada
➢ Perkusi
Terdengar suara sonor
➢ Auskultasi
Terdengar suara vesikular (normal)
e. Sistem kardiovaskuler :
Nyeri dada Ya Tidak
Palpitasi Ya Tidak
CRT <3dtk >3dtk
➢ Inspeksi
- Konjungtiva tidak anemis
- Wajah tampak pucat
- Tidak ada sianosis
- Ekspresi wajah rileks
- Tidak ada pembengkakan vena jugularis
- Tidak ada edema
➢ Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada daerah dada
➢ Perkusi
Terdengar suara pekak
➢ Auskultasi
Terdengar bunyi jantung (lub) dan (dup)
f. Payudara wanita dan pria
Tidak dilakukan pengkajian
g. Sistem gastrointestinal :
Mulut Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Pembesaran Hepar Ya Tidak
Abdomen Meteorismus Asites Nyeri Tekan
Peristaltik : 37 x/mnt
➢ Inspeksi
- Bibir simetris
- Gigi tidak ada caries
- Klien tidak menggunakan gigi palsu
- Tidak ada stomatitis
- Tidak ada pembesaran tonsil
- Lidah tidak kotor
- Abdomen bentuknya datar
- Klien nampak mual
- Konsistensi feses nampak cair
➢ Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada daerah mulut
- Tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada daerah abdomen
➢ Perkusi
Terdengar suara timpani
 ➢ Auskultasi
Peristaltik usus 37 x/menit
h. Sistem urinarius :
Penggunaan alat bantu/kateter Ya Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguria Retensi Inkontinensia
Nokturia Lain-lain : tidak ada gangguan sistem urinarius
i. Sistem Reproduksi wanita/pria :
Menolak untuk di kaji
j. Sistem saraf :
GCS : 15 Eye :4 Verbal :6 Motorik :5
Rangsangan meningeal kaku kuduk Kernik
Brudzinski I Brudzinski II
Reflex fisiologi Patela Trisep Bisep Achiles
Refleks patologis Babinski Chaddck Oppenheim
Rossolimo Gordon Schaefer
Stransky Gonda
Gerakan infolunter : Tidak dilakukan pengkajian
k. Sistem moskuloskeletal :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Deformitas Ya Tidak Lokasi :
Fraktur Ya Tidak Lokasi :
Kekakuan Ya Tidak
Nyeri sendi/otot Ya Tidak
Kekuatan Otot :
5 5

5 5
l. Sistem imun :
Perdarahan gusi Ya Tidak
Perdarahan lama Ya Tidak
Pembengkakan KGB Ya Tidak
Keletihan/kelemahan Ya Tidak
m. Sistem endokrin :
Hiperglikemia Ya Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka Gangreng Ya Tidak
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
- Hb : 15,9 g/dl
- Hematokrit : 45,2 %
- Leukosit : 20,66 ribu /ul
- Eritrosit : 3,89 juta/ul
- Trombosit : 310 ribu /ul
- Limposit : 1,41 %
- Nefrafil : 84,9%
- Monosit : 4,8 %
b. Pemeriksaan radiologi
Tidak ada
c. Hasil konsultasi
Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Tidak ada
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Ny. H No.RM : 01 94 96

Umur : 55 tahun

Data Subjektif Data Objektif

- Klien mengatakan BAB cair + 5 kali - Konsistensi feses nampak cair

- Klien mengatakan perutnya kembung - Peristaltik usus 37 x/menit

- Klien mengatakan badannya terasa panas - Klien nampak lemah

- Klien mengatakan muntah + 2 kali - Klien nampak mual

- Klien mengatakan kadang mual - Mukosa bibir nampak kering

- Kulit nampak merah

- Kulit teraba panas

- Leukosit : 20,66 ribu /ul

- TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 102 x/menit

S : 38,80C

P : 20 x/menit

..
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. H No.RM : 01 94 96

Umur : 55 tahun

No. Data Masalah

1. DS : - Klien mengatakan BAB cair + 5 kali Diare
- Klien mengatakan perutnya kembung
- Klien mengatakan muntah + 2 kali
- Klien mengatakan kadang mual
DO : - Konsistensi feses nampak cair
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual
- Mukosa bibir nampak kering
- Peristaltik usus 37 x/menit
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit
S : 38,80C
P : 20 x/menit
2 DS : - Klien mengatakan BAB cair + 5 kali Risiko hipovolemia
- Klien mengatakan perutnya kembung
- Klien mengatakan muntah + 2 kali
DO : - Konsistensi feses nampak cair
- Klien nampak lemah
- Mukosa bibir nampak kering
- Peristaltik usus 37 x/menit
3 DS : - Klien mengatakan badannya terasa panas Hipertermia
DO : - Kulit nampak merah
- Kulit teraba panas
- Leukosit : 20,66 ribu /ul

- TTV : TD : 120/80 mmHg

N : 102 x/menit
S : 38,80C
- P : 20 x/menit
 PATHWAY KASUS

Penyebab GEA
(Infeksi, malabsorbsi, makanan, kebersihan kurang)

Kuman berkembang biak di usus

Motilitas usus meningkat

Reaksi imunologik
(antigen dan antibody)
Peristaltik meningkat
stimulasi hipotalamus
(termoregulator)
Diare Kehilangan cairan secara
aktif
Suhu badan meningkat

Output cairan meningkat

Hipertermia

Risiko
hipovolemia
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal

2. Risiko hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif

3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 55 tahun No. RM : 01 94 96

Tanggal No. Kode SDKI/Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

11/11/2019 1 D.0
Diare berhubungan dengan inflamasi
gastrointestinal ditandai dengan:
DS : - Klien mengatakan BAB cair
+ 5 kali
- Klien mengatakan perutnya
kembung
- Klien mengatakan muntah +
2 kali
- Klien mengatakan kadang
mual
DO : - Konsistensi feses nampak
cair
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual
- Mukosa bibir nampak kering
- Peristaltik usus 37 x/menit
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit
S : 38,80C
P : 20 x/menit
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 Utama:
jam diharapkan: - Manajemen cairan
Utama: - Pemantauan cairan
- Eliminasi fekal Pendukung:
Tambahan: - Dukungan perawatan diri (BAB/BAK)
- Fungsi gastrointestinal - Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Kesimbangan cairan - Edukasi kemoterapi
- Keseimbangan elektrolit - Konsultasi
- Kontinensia fekal - Irigasi kolostomi
- Motilitas gastrointestinal - Insersi intravena
- Status cairan - Manajemen cairan
- Tingkat infeksi - Manajemen elektrolit
- Tingkat nyeri - Manajemen eliminasi fekal
- Manajemen kemoterapi
- Manajemen lingkungan
- Manajemen medikasi
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Pemantauan elektrolit
- Pemberian makanan enteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intradermal
- Pemberian obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pengontrolan infeksi
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan perineum
- Perawatan selang gastrointestinal
- Perawatan stoma
- Promosi berat badan
- Reduksi ansietas
- Terapi intravena
 SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Eliminasi fekal Kontrol pengeluaran feses 1 2 3 4 5
Kriteria hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun
- Keluhan defekasi lama 1 2 3 4 5
dan sulit
- Mengejan saat defekasi 1 2 3 4 5
- Distensi abdomen 1 2 3 4 5
- Teraba massa pada rectal 1 2 3 4 5
- Urgency 1 2 3 4 5
- Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
- Kram abdomen 1 2 3 4 5
Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Konsistensi feses 1 2 3 4 5
- Frekuensi BAB 1 2 3 4 5
- Peristaltik usus 1 2 3 4 5
 Tindakan
SIKI Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - Identifikasi penyebab diare (mis. - Berikan asupan cairan oral (mis. - Anjurkan makanan porsi kecil dan - Kolaborasi pemberian obat
diare Inflamasi gastrointestinal, iritasi Larutan garam gula, oralit, pedialyte, sering secara bertahap antimotilitas (mis. Loperamide,
I.03101 gastrointestinal, proses infeksi, renalyte) - Anjurkan menghindari makanan difenoksilat)
malabsorbsi, ansietas, stress, efek obat- - Pasang jalur intravena pembentuk gas, pedas, dan mengandung - Kolaborasi pemberian obat
obatan, pemberian botol susu - Berikan cairan intravena (mis. Ringer laktosa antispasmodic/spasmolitik (mis.
- Identifikasi riwayat pemberian makanan asetat, ringer laktat) jika perlu - Anjurkan melanjutkan pemberian ASI Papaverin, ekstak belladonna,
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. - Ambil sampel darah untuk pemeriksaan mebeverie)
Tangisan keras, kepucatan pada bayi) darah lengkap dan elektrolit - Kolaborasi pemberian obat
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan - Ambil sampel feses untuk kultur, jika pengeras feses (mis. Atapulgit,
konsistensi tinja perlu smektit, kaolin-pektin)
- Monitor tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Takikardi, nadi teraba lemah,
tekanan darah turun, turgor kulit turun,
mukosa mulut kering, CRT melambat,
BB menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit
didaerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamaan penyiapan makanan
 Tindakan
SIKI Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Pemantauan - Monitor frekuensi dan kekuatan nadi - Atur interval waktu pemantauan - Jelaskan tujuan dan prosedur
cairan - Monitor frekuensi napas sesuai kondisi pasien pematauan
I.03121 - Monitor tekanan darah - Dokumentasikan hasil pemantauan - Informasikan hasil pemantauan,
- Monitor berat badan jika perlu
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (miss:
osmolaritas serum, hetoktrit, natrium,
kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, hau,
lemah, konsentraasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/ perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 55 tahun No. RM : 01 94 96

Tanggal No. Kode SDKI/Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan

SLKI SIKI
11/11/2019 2 D.0 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Utama:
Risiko hipovolemia berhubungan jam diharapkan: - Manajemen hipovolemia
dengan kehilangan cairan secara aktif Utama: - Manajemen syok hipovolemik
ditandai dengan: - Status cairan Pendukung:
Tambahan: - Edukasi manajemen demam
DS : - Klien mengatakan BAB cair
- Keseimbangan cairan - Edukasi nutrisi parenteral
+ 5 kali - Keseimbangan elektrolit - Edukasi pemberian makanan parenteral
- Klien mengatakan perutnya - Status nutrisi - Edukasi perawatan selang drain
kembung - Identifikasi resiko
- Klien mengatakan muntah + - Insersi vena
2 kali - Insersi selang nasogatrik
DO : - Konsistensi feses nampak cair - Kateterisasi urine
- Manajemen akses vena sentral
- Klien nampak lemah
- Manajemen autitransfusi
- Mukosa bibir nampak kering - Manajemen cairan
- Peristaltik usus 37 x/menit - Manajemen demam
- Manajemen diare
- Manajemen elektrolit
- Manajemen elektrolit : hipernatremia
- Manajemen hipertermia
- Manajemen medikasi
- Manajemen muntah
- Manajemen nutrisi
- Manajemen nutrisi parenteral
- Manajemen perdarahan
- Manajemen pervaginam
- Manajemen pervaginam pasca persalinan
- Manajemen spesimen darah
- Manajemen perdarahan akhir masa kehamilan
- Manajemen perdarahan antepartum dipertahankan
- Manajemen perdarahan antepartum tidak dipertahankan
- Pemantauan elektrolit
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian makanan
- Pemberian makanan parenteral
- Pemberian obat
- Pemberian obat intravena
- Pencegahan infeksi
- Pencegahan perdarahan
- Pencegahan syok
- Pengambilan sampel darah arteri
- Pengambilan sampel darah vena
- Perawatan jantung akut
- Perawatan kateter sentral perifer
- Perawatan luka
- Perawatan luka bakar
- Perawatan selang dada
- Perawatan selang gastrointestinal
- Promosi berat badan
- Regulasi temperatur
- Resusitasi cairan
- Surveilens
- Terapi intravena
- Transfusi darah
SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Status cairan - Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
L.03028 - Turgor kulit 1 2 3 4 5
- Output urine 1 2 3 4 5
- Pengisian vena 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

- Ortopnea 1 2 3 4 5
- Dispnea 1 2 3 4 5
- Paroxysmal nocturnal dyspnea 1 2 3 4 5
(PND)
- Edema anasarka 1 2 3 4 5
- Edema perifer 1 2 3 4 5
- Berat badan 1 2 3 4 5
- Distensi vena jugularis 1 2 3 4 5
- Suara napas tambahan 1 2 3 4 5
- Kongesti paru 1 2 3 4 5
- Perasaan lemah 1 2 3 4 5
- Keluhan haus 1 2 3 4 5
- Konsentrasi urine 1 2 3 4 5

Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

- Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5
- Tekanan nadi 1 2 3 4 5
- Membran mukosa 1 2 3 4 5
- Jugular venous pressure (JVP) 1 2 3 4 5
- Kadar Hb 1 2 3 4 5
- Kadar Ht 1 2 3 4 5
- Central venous pressure 1 2 3 4 5
- Refluks hepatojugular 1 2 3 4 5
- Berat badan 1 2 3 4 5
- Hepatomegali 1 2 3 4 5
- Oliguria 1 2 3 4 5
- Intake cairan 1 2 3 4 5
- Status mental 1 2 3 4 5
- Suhu tubuh 1 2 3 4 5
 Tindakan
SIKI Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Manajemen - Periksa tanda dan gejala hipovolemia - Hitung kebutuhan cairan - Anjurkan memperbanyak asupan cairan - Kolaborasi pemberian cairan IV
hipovolemia (mis.frekuensi nadi meningkat, nadi - Berikan posisi modified tredelenburg oral isotonik (mis. NaCl, RL)
I.03101 teraba lemah, tekanan darah menurun, - Berikan asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi - Kolaborasi pemberian cairan IV
tekanan nadi menyempit, turgor kulit mendadak hipotonis (mis. Glukosa 2,5%,
menurun, membran mukosa kering, NaCl 0,4%)
volume urine menurun, hematokrit - Kolaborasi pemberian cairan
meningkat, haus,lemah) koloid mis.albumin, plasmanate)
- Monitor intake dan output cairan - Kolaborasi pemberian produk
darah
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. H Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 55 tahun No. RM : 01 94 96

Tanggal No. Kode SDKI/Diagnosa keperawatan Rencana Keperawatan

11/11/2019 3 D.0
Hipertermi berhubungan dengan proses
penyakit ditandai dengan:
DS : - Klien mengatakan badannya
terasa panas
DO : - Kulit nampak merah
- Kulit teraba panas
- Leukosit : 20,66 ribu /ul
- TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit
S : 38,80C
- P : 20 x/menit
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Utama:
jam diharapkan: - Manajemen hipertermia
Utama: - Regulasi temperatur
- Termoregulasi Pendukung:
Tambahan: - Edukasi analgesia terkontrol
- Perfusi perifer - Edukasi dehidrasi
- Status cairan - Edukasi pengukuran suhu tubuh
- Status kenyamanan - Edukasi program pengobatan
- Status neurologis - Edukasi termoregulasi
- Status nutrisi - Kompres dingin
Termoregulasi neonatus - Manajemen cairan
- Manajemen kejang
- Pemantauan cairan
- Pemberian obat
- Pemberin obat intravena
- Pemberian obat oral
- Pencegahan hipertermi keganasan
- Perawatan sirkulasi
- Promosi tekhnik kulit ke kulit
 SLKI Kriteria Hasil Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat
Termoregulasi - Menggigil 1 2 3 4 5
L.14134 - Kulit merah 1 2 3 4 5
- Kejang 1 2 3 4 5
- Akrosianosis 1 2 3 4 5
- Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5
- Piloereksi 1 2 3 4 5
- Vasokonstriksi perifer 1 2 3 4 5
- Kutis memorata 1 2 3 4 5
- Pucat 1 2 3 4 5
- Takikardi 1 2 3 4 5
- Takipnea 1 2 3 4 5
- Bradikardi 1 2 3 4 5
- Dasar kuku sianosis 1 2 3 4 5
- Hipoksia 1 2 3 4 5
- Kriteria Hasil Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik
- Suhu tubuh 1 2 3 4 5
- Suhu kulit 1 2 3 4 5
- Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
- Pengisiaan kapiler 1 2 3 4 5
- Ventilasi 1 2 3 4 5
- Tekanan darah 1 2 3 4 5

SIKI Observasi
Manajemen - Identifikasi penyebab
hipertermia hipertermia (mis. Dehidrasi,
1.12206 terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat
hipertermia
Tindakan
Terapeutik Edukasi Kolaborasi
- Sediakan lingkungan yang dingin - Anjurkan tirah baring - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
- Longgarkan atau lepaskan pakaian intravena, jika perlu
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimut hipotermia, atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 Tindakan
SIKI Observasi Terapeutik Edukasi Kolaborasi
Regulasi - Monitor suhu bayi sampai stabil - Pasang alat pemantau suhu - Jelaskan cara pencegahan - Kolaborasi pemberian antipiretik
temprature (36,5 ˚C-37,5˚C) kontinu, jika perlu heat exhaustion dan heat
I.14578 - Monitor suhu tubuh anak tiap dua - Tingkatkan asupan cairan dan stroke
jam, jika perlu nutrisi yang adekuat - Jelaskan cara pencegahan
- Monitor tekanan darah, frekuensi - Bodong bayi segera setelah lahir hipotermi karena terpapar
pernafasan dan nadi untuk mencegah kehilangan udara dingin
- Monitor warna dan suhu kulit panas - Demonstrasikan teknik
- Monitor dan catat tanda gejala - Masukkan bayi BBLR kedalam perawatan metode
hipotermia atau hipetermia plastic segera setelah lahir (mis. kanguru (PMK) untuk
Bahan polyethylene, bayi BBLR
polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk
mencegah kehilangan panas pada
bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir
dibawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban
incubator 50 % atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
- Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-
bahan yang akan kontak dengan
bayi (mis. Selimut, kain
bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi didekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas
angin
- Gunakan matras penghangat,
 selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water
circulating blankets, ice pack atau
gel pad dan intravascular cooling
cathetedzation untuk menurunkan
suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H No.RM : 01 94 96

Umur : 52 tahun

DX.
Tanggal/
Tindakan Keperawatan Keperawatan
Jam
(Kode)
11/11/2019 - Mengidentifikasi penyebab diare
14.30 Hasil: Klien mengatakan tiba-tiba BAB cair tetapi tidak tahu
penyebab pasti
14.35 - Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
Hasil: Klien mengatakan BAB cair + 5 kali, warna kekuningan,
konsistensi cair
14.40 - Memonitor tanda dan gejala hipovolemia
Hasil: Klien nampak lemah, mukosa bibir kering
- Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
14.50 Hasil: N : 102 x/menit
14.50 - Memonitor frekuensi napas
Hasil: RR : 20 x/menit
14.50 - Memonitor tekanan darah
Hasil: TD : 120/80 mmHg
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit
16.00
Hasil: Turgor kulit sedang
16.10 - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Output (BAB cair + 5 kali/hari, muntah 2 kali/hari)
Intake (pemasangan infus 20 tts/menit, pemberian
minum sedikit tapi sering)
- Memberikan cairan intravena
16.30
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit
16.35 - Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
16.40 - Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas,
dan mengandung laktosa
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
18.10
Hasil: Diberikan obat Loperamide 2x1 per oral

14.30 - Periksa tanda dan gejala hipovolemia

Hasil: Klien nampak lemah, mukosa bibir kering
14.30 - Monitor intake dan output cairan
Hasil : Output (BAB cair + 5 kali/hari, muntah 2 kali/hari)
Intake (pemasangan infus 20 tts/menit, pemberian
minum sedikit tapi sering
16.35
- Berikan posisi modified tredelenburg
16.40 - Berikan asupan cairan oral
16.45 - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
16.30 - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit

- Mengidentifikasi penyebab hipertermia

14.30 Hasil: hipertermia disebabkan karena infeksi
14.50 - Memonitor suhu tubuh
Hasil: S: 38,8OC
16.00 - Menyediakan lingkungan yang dingin
16.10 - Memberikan cairan oral
16.20 - Menganjurkan tirah baring
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
16.30
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit
 17.30 - Kolaborasi pemberian antipiretik
Hasil: Pemberian PCT 500 mg/8 jam/IV

12/11/2019

14.40 - Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

Hasil: Klien mengatakan BAB cair 2 kali, warna kekuningan,
konsistensi cair
- Memonitor tanda dan gejala hipovolemia
14.45
Hasil: Klien nampak lemah, mukosa bibir lembab
14.50 - Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
Hasil: N : 90 x/menit
14.50 - Memonitor frekuensi napas
Hasil: RR : 18 x/menit
14.50 - Memonitor tekanan darah
Hasil: TD : 110/80 mmHg
16.00 - Memonitor elastisitas atau turgor kulit
Hasil: Turgor kulit sedang
16.15 - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Output (BAB cair 2 kali/hari)
Intake (pemasangan infus 20 tts/menit, pemberian
minum + 6 gelas/hari)
16.30 - Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
16.30
- Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas,
dan mengandung laktosa
18.00 - Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
Hasil: Diberikan obat Loperamide 2x1 per oral

- Periksa tanda dan gejala hipovolemia

14.40
Hasil: KU sedang, mukosa bibir lembab
16.15 - Monitor intake dan output cairan
Hasil : Output (BAB cair 2 kali/hari)
Intake (pemasangan infus 20 tts/menit, pemberian
minum + 6 gelas/hari)
16.30 - Berikan posisi modified tredelenburg
16.35 - Berikan asupan cairan oral
16.40 - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
17.35 - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit

14.50 - Memonitor suhu tubuh

Hasil: S : 38OC
16.40 - Menyediakan lingkungan yang dingin
16.35 - Memberikan cairan oral
16.30 - Menganjurkan tirah baring
17.35 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit
- Kolaborasi pemberian antipiretik
18.30 Hasil: Pemberian PCT 500 mg/8 jam/IV

13/11/2019
14.50 - Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
Hasil: Klien mengatakan BAB 1 kali, warna kekuningan,
konsistensi padat
- Memonitor tanda dan gejala hipovolemia
15.15
Hasil: KU baik, mukosa bibir lembab
15.20 - Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
Hasil: N : 92 x/menit
15.20 - Memonitor frekuensi napas
 Hasil: RR : 20 x/menit
15.20 - Memonitor tekanan darah
Hasil: TD : 110/90 mmHg
15.35 - Memonitor elastisitas atau turgor kulit
Hasil: Turgor kulit baik
15.50 - Memonitor intake dan output cairan
Hasil : Output (tidak ada)
Intake (pemasangan infus 20 tts/menit, pemberian
16.10 minum + 8-9 gelas/hari)
- Menganjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
16.10 - Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas,
dan mengandung laktosa

16.20 - Memberikan asupan cairan oral

16.35 - Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
18.30 - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonik
Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit

15.20 - Monitor suhu tubuh

Hasil: S : 37,6OC
15.35
- Sediakan lingkungan yang dingin
16.40 - Anjurkan tirah baring
18.30 - Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
16.35 Hasil: Terpasang cairan RL 20 tetes/menit
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. H No.RM : 01 94 96

Umur : 52 tahun

DX.
Tanggal/
Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Jam
(Kode)
12/11/2019 S: - Klien mengatakan masih BAB cair 2 x
14.35
O: - Klien masih nampak lemah
- Peristaltik usus 25 x/menit
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit
- TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 90 x/menit
S : 380C
P : 18 x/menit
A : - Kontrol pengeluaran feses : 4
- Konsistensi feses :4
- Frekuensi BAB :4
- Peristaltik usus :5
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan

14.35 S: - Klien mengatakan masih BAB cair 2 x

O: - Klien masih nampak lemah
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit
- TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 90 x/menit
S : 380C
P : 18 x/menit
A : - Kekuatan nadi :5
- Turgor kulit :4
- Perasaan lemah :4
- Peristaltik usus :5
- Frekuensi nadi :5
- Tekanan darah :5
- Tekanan nadi :5
- Membran mukosa : 5
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan

14.35
S: - Klien mengatakan badannya masih terasa panas
O: - Kulit masih merah
- Kulit masih teraba panas
- TTV : TD : 110/80 mmhg
N : 90 x/menit
S : 380C
 P : 18 x/menit
A : - Kulit merah :4
- Pucat :4
- Takikardia :5
- Suhu tubuh :4
- Suhu kulit :4
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan

12/11/2019 S: - Klien mengatakan BAB 1 x, konsistensi padat

14.40
O: - KU baik
- Peristaltik usus 15 x/menit
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit
- TTV : TD : 110/90 mmhg
N : 92 x/menit
S : 37,60C
P : 20 x/menit
A : - Kontrol pengeluaran feses : 5
- Konsistensi feses :5
- Frekuensi BAB :5
- Peristaltik usus :5
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan

14.40 S : - Klien mengatakan BAB 1 x, konsistensi padat

O: - KU baik
- Terpasang infus RL 20 tetes/menit
- TTV : TD : 110/90 mmhg
N : 92 x/menit
S : 37,60C
P : 20 x/menit
A : - Kekuatan nadi :5
- Turgor kulit :5
- Perasaan lemah :5
- Peristaltik usus :5
- Frekuensi nadi :5
- Tekanan darah :5
- Tekanan nadi :5
- Membran mukosa : 5
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan
14.40 S: - Klien mengatakan badannya tidak panas lagi
O: - Kulit tidak merah
- Kulit tidak teraba panas
- TTV : TD :110/90 mmhg
N : 92 x/menit
S : 37,60C
P : 20 x/menit
A : - Kulit merah :5
- Pucat :5
- Takikardia :5
- Suhu tubuh :
- Suhu kulit :5
P : Intervensi 1,2,3,5,6,7,11,12 dan 13 dilanjutkan