FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

diagnosis Luaran Intervensi Rasional

keperawatan keperawatan
Hipervolemia Manajemen hipervolemia

Observasi
1. Pemeriksaan tanda
dan gejala
hipervolemia (mis.
Ortopnea, dyspnea,
edema, JVP/CVP
meningkat, reflek
hepatojegular positif,
suara napas
tambahan)
2. Identifikasi penyebab
hipervolemia
3. Monitor status
hemodinamik (mis.
Frekuensi jantung,
tekanan darah,
MAP,CVP, PAP,
PCWP, CO, CI), jika
tersedia
4. Monitor intake dan
output cairan
5. Monitor tanda
hemokonsentrasi (mis.
Kadar natrium, BUN,
hematocrit, berat jenis
urine)
6. Monitor tanda
peningkatan tekanan
onkotik plasma (mis.
Kadar protein dan
albumin meningkat)
7. Monitor kecepatan
infus secara ketat
8. Monitor efek
samping deuretik
(mis. Hipotensi
ortostatik,
hivopolemia,
hypokalemia,
hyponatremia)
 Terapeutik
1. Timbang berat badan
setiap hari pada waktu
yang sama
2. Batasi asupan cairan
dan garam
3. Tinggikan kepala
tempat tidur 30- 400
Edukasi
1. Anjurkan melapor
jika haluaran urin <
0,5 mL/kg/jam dalam
6jam.
2. Anjurkan melapor jika
BB bertambah > 1 kg
dalam sehari.
3. Ajarkan cara
mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
4. Ajarkan cara
mengatasi cairan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
deuretik
2. Kolaborasi
penggatian kehilangan
kalium akibat diuretic
3. Kolaborasi pemberian
continuos renal
replacement therapy
(CRRT)
Ansietas Reduksi ansietas

Observasi :
1. Identifikasi saat
tingkat ansietas
berubah (mis.
Kondisi, waktu,
stressor)
2. Identifikasi
kemampuan
pengambilan
keputusan
3. Monitor tanda-
tanda ansietas
 (verbal dan
nonverbal)

Terapeutik :
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan jika
memungkinkan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
6. Tempatkan barang
probadi yang
memberikan
kenyamanan
7. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang
menciptakan
kecemasan
8. Diskuskan
perencanaan
realististentang
peristiwa yang akan
datang
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
akan dialami
2. Informasikan secara
faktual diagnosis,
pengobatan , dan
prognosi
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatanyang tidak
 kompetitif,
sesuaikebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberianb obat
antiansietas, jika
perlu
Gangguan Perawatan integritas kulit
integritas
kulit/jaringan Observasi :
1. Identifikasi penyebab
integritas kulit (mis,
perubahan sirkulasi,
status, nutrisi,
penurunan
kelembapan.suhu
lingkungan ekstrim,
penurunan mobilitas)
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2 jam
sekali jika tirah baring
2. Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
3. Bersihakan perineal
dengan airhangat,
terutama pada periode
diare
4. Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada area
kulit yang kering
5. Gunakan produk
bebahan ringan dan
 alami atau
hipoalergenik pada
kulit sensitf
6. Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
Edukasi :
1. Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis.
Lotion, serum)
2. Anjurkan minum air
yang cukup
3. Anjurkan untuk
meningkatkan asupan
nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Anjurkan
menghindari terpapar
suhu esktrim
6. Anjurkan
mwnggunakan tabir
surya minimal SPF 30
saat berada diluar
rumah
7. Anjurkan mandi dan
gunakan sabun
secukupnya

Intervensi pendukung:
Pemberian obat kulit

Observasi :
1. Identifikasi
kemungkinan alergi,
interaksi, dan
kontraindikasi obat
2. Verifikasi order sesuai
dengan indikasi
3. Monitor efek
terapeutik obat
4. Monitor efek lokal,
efek sistemik dan efek
 samping obat
Terapeutik :
1. Lakukan prinsip enam
benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute,
dokumentasi )
2. Cuci tangan dan
pasang sarung tangan
3. Bersihkan kulit dan
hilangkan obat
sebelumnya
4. Oleskan agen topikal
pada kulit yang tidak
mengalami luka,
iritasi atau sensitif
5. Hindari terpapar sinar
ultra violet pada klit
yang terdpat obat
topikal.
Edukasi:
1. Jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang
diharapkan. Dan efek
samping sebelum
pemberian.
2. Jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan
dan menurunkan
efektivitas obat
3. Ajarkan teknik
pemberian obat secara
mandiri , jika perlu.
Defisit nutrisi Manajemen gangguan
makan
Observasi :
- Monitor asupan dan
keluarnya makanan
dan cairan serta
kebutuhan kalori
Terapeutik :
- Timbang berat badan
secara rutin
- Diskusikan perilaku
makan dan jumlah
aktivitas fisik yang
 sesuai
- Lakukan kontrak
perilaku (mis. Target
berat badan, tanggung
jawab perilaku)
- Dampingi ke kamar
mandi unutk
pemantauan perilaku
memuntahkan
kembali makanan
- Berikan penguatan
positif
- Terhadap
keberhasilan target
dan perubahan
perilaku
- Berikan konsekuensi
jika tidak mencapai
targetsesuai kontrak
- Rencanakan program
pengibatan untuk
perawatan dirumah
(mis. Medis,
konseling)
Edukasi :
- Anjurkan untuk
membuat catatan
harian tentang
perasaan dan situasi
pemicu pengeluaran
makanan
- Ajarkan pengaturan
diet yang tepat
- Ajarkan keterapilan
koping untuk
penyelesaian perilaku
makan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
targetberatbadan,
kebutuhn kalori dan
pilihan makanan

resiko Manajemen cairan

ketidakseimbangan
cairan

Observasi :

- Monitor status hidrasi

(mis frekuensi nadi,
kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler,
kelembaban mukosa,
turgor kulit, tekanan
darah)
- Monitor berat badan
harian
- Monitor berat
badansebelum dan
sesudah dialisi
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K,
Cl, berta jenis urine.
BUN)
- Monitor status
hemodinamik (mis.
MAP,
CVP,PAP,PCWP,
jika tersedia)

Terapeutik :

- Catat intake output

dan hitung balans
cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
diuretik,jika perlu