RM/4.

1/00
PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM : *L / P
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : tn. s
Umur/tgl lahir : 52 tahun

I. RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN dan

1. Alasan Masuk Rawat Inap : Pasien masuk melalui IGD AMAN
puskesmas sukapura pada hari jumat tanggal 17 Maret 2023 - Nyeri :
pukul 20.00 WIB, dengan keluhan utama pasien sesak nafas Ya Tidak
sejak tadi pagi , disertai dengan batuk lebih dari 2 minggu. - Penurunan Kesadaran : Ya
Tidak
2. Diagnosa Medis : tbc paru - Penggunaan Alat
3. Penyakit yang pernah di alami : hipertensi Bantu:Tidak Ya…………..
G. KEBUTUHAN EMOSIONAL
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA - Wajah : Ya  tidak
A. SIRKULASI : - Kontak Mata : Ya  tidak
- TD : 120/70 mmHg - Bingung : Ya  tidak
- Extremitas : - PerasaanTidak Mampu :
- Kekuatan Otot : 5 5 Ya  tidak
5 5 - Perasaan Tidak berharga :
Ya  tidak Mengkritik diri
- Oedema : sendiri : Ya 
tidak
H. Lain-lain :
- S : 36,2 ℃ I. KEBUTUHAN PENYULUHAN
- N :80 x/menit - Kebutuhan Tentang Penyakit :
- RR : 28 x/menit Mengerti
- Nyeri Dada :  Ada  Tidak  Tidak
B. KEBUTUHAN NUTRISI : - Pengetahuan tentang
- TB : 162 cm -BB : 43 Kg tindakan:Mengerti Tidak
- Bentuk Makanan :  Nasi Bubur - Pengetahuan tentang Obat :
cair  Lain …….. Mengerti Tidak Lain-lain :
- Nafsu Makan :  Baik  Kurang J. KEBUTUHAN PERSEPSI
Tidak Ada SENSORIK
- Penurunan Berat Badan : - Penglihatan :  baik tidak
 Ya (1 Kg) Tidak - Pendengaran :  baik tidak
C. KEBUTUHAN CAIRAN dan ELEKTROLIT - Penciuman :  baik tidak
- Minum : 1500 cc/hari - Pengecapan :  baik tidak
- Perasaan haus :  Ya  Tidak - Perabaan :  baik tidak
- Mukosa Mulut :  Kering Normal K. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
- Turgor Kulit : Baik  Sedang - Berbicara : Lancar tidak
-  Kurang - Pembicaraan :  Koheren 
- Edema :  Ya  Tidak inkoheren
- Lain-lain : - Disorientasi : ya  tidak
D. KEBUTUHAN ELIMINASI - Menarik Diri : ya  tidak
- Frekuensi BAK : 2-3 x/hari - Apatis : ya  tidak
- Frekuensi BAB : 1x/hari - Lain-lain :
Warna :...kuning..Bau : khas L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Konsistensi : padat - Agama : islam
E. KEBUTUHAN AKTIFITAS & ISTIRAHAT - Kegiatan Ibadah : sholat, berdzikir
- Kebiasaan Olah Raga :YaTidak M. SOSIAL EKONOMI
- Keterbatasan ROM :YaTidak - Pekerjaan : petani
Perubahan Gaya Berjalan :YaTidak (Pelan / - Asuransi Kesehatan : bpjs kelas
Diseret / Goyah/ tremor/.......... ) 3
- Jumlah tidur : N. RESIKO JATUH :
- Mandi : mampu  dibantu  Beresiko  Tidak Beresiko
- Makan : mampu  dibantu O. TINGKAT KETERGANTUNGAN
- Berpakaian : mampu  dibantu PASIEN :
- BAB/BAK : mampu  dibantu Tranfering :  Mandiri  Parsial
mampu  dibantu Total
- Lain Lain : P. DATA PENUNJANG :
Tanggal 17 Maret 2023
- Gula darah puasa= 560 mg/dl,
- gula darah 2 jam PP= 637 mg/dl,
 - ureum darah= 29 mg/dl, kreatinin
- darah= 1.0 mg/dl, total protein=8.2
g/dl,
- Albumin= 3.6 g/dl,
- Globulin= 4.6 g/dl, Hb= 11.5 g/dl,
- Leukosit= 10.440 mg/dl,
- Trombosit= 481.000 g/dl

Q. PRIORITAS MASALAH
KEPERAWATAN:
- Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hiperventilasi ditandai dengan Penggunaan
otot bantu pernapasan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan eksudat dalam
jalan alveoli ditandai dengan produksi
secret berlebihan.

Petugas

(. . . . . . . . . . . . . . . .
.)

beri tanda (√)

*) coret yang tidak perlu/lingkari salah satu
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RM/4.4/00
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
18/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.0  Memonitor frekuensi, 14.00 S=Pasien
mengatakan sesak nafas dilakukan irama, kedalaman 0 wib irama, kedalaman dan wib mengatakan nafas
mulai tadi pagi tindakan dan upaya napas; upaya napas; terasa sesak
DO= perawatan  Ajarkan batuk  Mengajarkan batuk O=
KU= Lemah, selama 3x 24 efektif; efektif; KU= Lemah,
Pasien tampak sesak, jam, pola napas  Monitor adanya  Memonitor adanya Pasien tampak sesak,
terdapat otot bantu nafas membaik sputum; sputum; terdapat otot bantu nafas
dan pernafaan cuping Kriteria Hasil:  Monitor adanya  Memonitor adanya dan pernafaan cuping
hidung - RR dalam sumbatan jalan sumbatan jalan napas; hidung
TD=120/70mmHg, batas napas;  Mengauskultasi bunyi TD=120/80mmHg,
nadi = 80x/menit, normal  Auskultasi bunyi napas; nadi = 72x/menit,
Pernapasan= - Penggunaan napas;  Memonitor saturasi Pernapasan=
28x/menit, otot bantu  Monitor saturasi oksigen 26x/menit,
Spo2=94 napas oksigen Suhu=36,5oC
 Mengedukasi kunjungan
Suhu=36,2oC, pasien menurun; Spo2=95
 Edukasi kunjungan keluarga
terpasang O2 - Pernapasan Pasien terpasang O2
keluarga  Berkolaborasi dengan
10liter/menit dengan cuping 10liter/menit dengan
 Kolaborasi dengan tim medis lain
NRM hidung NRM
tim medis lain pemberian o2
Daagnosa= Pola nafas menurun; A= masalah teratasi
pemberian o2
tidak efektif berhubungan - Frekuensi sebagian
dengan hiperventilasi napas P=lanjutkan intervensi 1-9
ditandai dengan membaik;
Penggunaan otot bantu - Kedalaman
pernapasan napas
membaik;
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RM/4.4/00
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
19/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.0  Memonitor frekuensi, 14.0 S=Pasien
mengatakan sesak dilakukan irama, kedalaman 0 wib irama, kedalaman dan 0 wib Mengatakan sesak
berkurang tindakan dan upaya napas; upaya napas; berkurang
DO= perawatan  Ajarkan batuk  Mengajarkan batuk O=
KU= Lemah, selama 3x 24 efektif; efektif; KU= Lemah,
Pasien tampak sesak, jam, pola napas  Monitor adanya  Memonitor adanya Pasien tampak sesak,
terdapat penggunaan otot membaik sputum; sputum; terdapat penggunaan otot
bantu nafas, tidak ada Kriteria Hasil:  Monitor adanya  Memonitor adanya bantu nafas, tidak ada
pernafasan cuping hidung - RR dalam sumbatan jalan sumbatan jalan napas; pernafasan cuping hidung
TD=110/70mmHg, batas napas;  Mengauskultasi bunyi TD=110/70mmHg,
nadi = 84x/menit, normal  Auskultasi bunyi napas; nadi = 80x/menit,
Pernapasan= - Penggunaa napas;  Memonitor saturasi Pernapasan=
24x/menit, n otot bantu  Monitor saturasi oksigen 24x/menit,
Spo2=96 napas oksigen Spo2=96
 Mengedukasi kunjungan
Suhu=36, 8 oC, pasien menurun; Suhu=36, 6 oC, pasien
 Edukasi kunjungan keluarga
terpasang O2 - Pernapasan terpasang O2
keluarga  Berkolaborasi dengan
6 liter/menit dengan cuping 6 liter/menit dengan
 Kolaborasi dengan tim medis lain
Nasal canul hidung Nasal canul
tim medis lain pemberian o2
Daagnosa= Pola nafas menurun; A= masalah teratasi
pemberian o2
tidak efektif berhubungan - Frekuensi P= hentikan intervensi 1-9
dengan hiperventilasi napas
ditandai dengan membaik;
Penggunaan otot bantu - Kedalaman
pernapasan napas
membaik;
 RM/4.4/00

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
20/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.0  Memonitor frekuensi, 14.0 S=Pasien
Mengatakan tidak sesak dilakukan irama, kedalaman 0 wib irama, kedalaman dan 0 wib mengatakan tidak sesak
DO= tindakan dan upaya napas; upaya napas; O=
KU= cukup perawatan  Ajarkan batuk  Mengajarkan batuk KU= cukup
Pasien tampak lebih baik selama 3x 24 efektif; efektif; Pasien tampak lebih baik
dari sebelumnya jam, pola napas  Monitor adanya  Memonitor adanya dari sebelumnya
TD=110/70mmHg, membaik sputum; sputum; TD=110/70mmHg,
nadi = 78x/menit, Kriteria Hasil:  Monitor adanya  Memonitor adanya nadi = 78x/menit,
Pernapasan= - RR dalam sumbatan jalan sumbatan jalan napas; Pernapasan=
22x/menit, batas napas;  Mengauskultasi bunyi 20x/menit,
Spo2=98 normal  Auskultasi bunyi napas; Spo2=98
Suhu=36, 2 oC, - Penggunaa napas;  Memonitor saturasi Suhu=36, 4 oC,
Tidak pasien n otot bantu  Monitor saturasi oksigen Tidak pasien
terpasang O2 napas oksigen terpasang O2
 Mengedukasi kunjungan
Daagnosa= Pola nafas menurun; A= masalah teratasi
 Edukasi kunjungan keluarga
tidak efektif berhubungan - Pernapasan P= hentikan intervensi 1-9
keluarga  Berkolaborasi dengan
dengan hiperventilasi cuping
 Kolaborasi dengan tim medis lain
ditandai dengan hidung
tim medis lain pemberian o2
Penggunaan otot bantu menurun;
pemberian o2
pernapasan - Frekuensi
napas
membaik;
- Kedalaman
napas
membaik;
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RM/4.4/00
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
18/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.00  Memonitor frekuensi, 14.00 S=Pasien
mengatakan batuk lebih dilakukan irama, kedalaman wib irama, kedalaman dan wib mengatakan masih batuk
dari 2 minggu tindakan dan upaya napas; upaya napas; O=
DO= perawatan  Monitor bunyi  Memonitor bunyi napas KU= Lemah, bibir pucat
KU= Lemah, bibir pucat selama 3x 24 napas tambahan tambahan (misal: dan batuk terus menerus
dan batuk terus menerus jam, bersihan (misal: gurgling, gurgling, mengi, Terdengar suara ronchi di
Pasien tampak sesak, jalan napas mengi, wheezing, wheezing, ronkhi lapang paru atas
terdapat otot bantu nafas meningkat ronkhi kering); kering); TD=110/70mmHg,
dan pernafaan cuping  Monitor sputum  Memonitor sputum nadi = 80x/menit,
hidung Kriteria Hasil: (jumlah, warna, (jumlah, warna, aroma). Pernapasan=
Terdengar suara ronchi di - Batuk aroma).  Memposisikan semi- 24x/menit,
lapang paru atas efektif  Posisikan semi- fowler atau fowler Suhu=36, 6 oC, pasien
TD=120/70mmHg, meningkat; fowler atau fowler  Memberikan minum A= masalah teratasi
nadi = 80x/menit, - Produksi  Berikan minum hangat sebagian
Pernapasan= sputum hangat  Mengedukasi kunjungan P=lanjutkan intervensi 1-8
28x/menit, menurun;  Edukasi kunjungan keluarga
Suhu=36,2oC - Wheezing/ keluarga  Megajarkan teknik batuk
Diagnose= Bersihan jalan ronchi
 Ajarkan teknik efektif
nafas tidak efektif menurun;
batuk efektif  Berkolaborasi
berhubungan dengan - Gelisah
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
eksudat dalam jalan menurun;
pemberian ekspektoran, mukolitik,
alveoli ditandai dengan - Frekuensi
bronkodilator, jika perlu
produksi secret napas
ekspektoran,
berlebihan. membaik;
mukolitik, jika perlu
- Pola napas
membaik
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RM/4.4/00
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
19/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.00  Memonitor frekuensi, 14.00 S=Pasien
mengatakan masih batuk dilakukan irama, kedalaman wib irama, kedalaman dan wib mengatakan masih batuk
DO= tindakan dan upaya napas; upaya napas; O=
KU= Lemah, batuk terus perawatan  Monitor bunyi  Memonitor bunyi napas KU= cukup,batuk
menerus selama 3x 24 napas tambahan tambahan (misal: berkurang
Pasien tampak sesak, jam, bersihan (misal: gurgling, gurgling, mengi, Terdengar suara ronchi di
terdapat otot bantu nafas jalan napas mengi, wheezing, wheezing, ronkhi kering); lapang paru atas
dan pernafaan cuping meningkat ronkhi kering);  Memonitor sputum TD=110/70mmHg,
hidung  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma). nadi = 80x/menit,
Terdengar suara ronchi di Kriteria Hasil: (jumlah, warna,  Memposisikan semi- Pernapasan=
lapang paru atas - Batuk aroma). fowler atau fowler 24x/menit,
TD=110/70mmHg, efektif  Posisikan semi-  Memberikan minum Suhu=36, 6 pasien
nadi = 84x/menit, meningkat; fowler atau fowler hangat A= masalah teratasi
Pernapasan= - Produksi  Berikan minum  Mengedukasi kunjungan sebagian
24x/menit, sputum hangat keluarga P=lanjutkan intervensi 1-8
Suhu=36, 8 oC, menurun;  Edukasi kunjungan  Megajarkan teknik batuk
pasien - Wheezing/ keluarga efektif
Diagnose= Bersihan jalan ronchi
 Ajarkan teknik  Berkolaborasi pemberian
nafas tidak efektif menurun;
batuk efektif bronkodilator,
berhubungan dengan - Gelisah
 Kolaborasi ekspektoran, mukolitik,
eksudat dalam jalan menurun;
pemberian jika perlu
alveoli ditandai dengan - Frekuensi
bronkodilator,
produksi secret napas
ekspektoran,
berlebihan. membaik;
mukolitik, jika perlu
- Pola napas
membaik
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RM/4.4/00
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKAPURA
Jl. Raya Bromo No. 02 Sukapura, Telp (0335) 5871597/ 085 204 982 331
email: puskesmassukapura02@gmail.com
KECAMATAN SUKAPURA 67254
NO. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : Tn s
TUJUAN/ IMPLEMENTASI EVALUASI
DIAGNOSA
TGL KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN JAM PARAF JAM PARAF
HASIL
20/3/23 DS=Pasien Setelah  Monitor frekuensi, 07.00  Memonitor frekuensi, 14.00 S=Pasien
Mengatakan batuk dilakukan irama, kedalaman wib irama, kedalaman dan wib Mengatakan batuk
berkurang tindakan dan upaya napas; upaya napas; berkurang
DO= perawatan  Monitor bunyi  Memonitor bunyi napas O=
KU= cukup selama 3x 24 napas tambahan tambahan (misal: KU= cukup
Pasien tampak lebih baik jam, bersihan (misal: gurgling, gurgling, mengi, Pasien tampak lebih baik
dari sebelumnya jalan napas mengi, wheezing, wheezing, ronkhi kering); dari sebelumnya
TD=110/70mmHg, meningkat ronkhi kering);  Memonitor sputum TD=110/70mmHg,
nadi = 78x/menit,  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma). nadi = 78x/menit,
Pernapasan= Kriteria Hasil: (jumlah, warna,  Memposisikan semi- Pernapasan=
22x/menit, - Batuk aroma). fowler atau fowler 20x/menit,
Suhu=36, 2 oC, efektif  Posisikan semi-  Memberikan minum Suhu=36, 4 oC,
Diagnose= Bersihan jalan meningkat; fowler atau fowler hangat Suhu=36, 6 oC,
nafas tidak efektif - Produksi  Berikan minum  Mengedukasi kunjungan A= masalah teratasi
berhubungan dengan sputum hangat keluarga sebagian
eksudat dalam jalan menurun;  Edukasi kunjungan P= lanjutkan intervensi 1-
 Megajarkan teknik batuk
alveoli ditandai dengan - Wheezing/ keluarga 8
efektif
produksi secret ronchi
 Ajarkan teknik  Berkolaborasi pemberian
berlebihan. menurun;
batuk efektif bronkodilator,
- Gelisah
 Kolaborasi ekspektoran, mukolitik,
menurun;
pemberian jika perlu
- Frekuensi
bronkodilator,
napas
ekspektoran,
membaik;
mukolitik, jika perlu
- Pola napas
membaik