ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN GANGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT

DAN TIDUR PADA PENDERITA INSOMNIA

DOSEN PEMBIMBING :

YUNI ASTINI,S.K.M.,M.Kes.

DISUSUN OLEH :

NAMA : GUSTIA MEGA NANDA

NIM : 1914301060

KELAS : TINGKAT 2 REGULER 2

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

SERJANA TERAPAN KEPERAWATAN TANJUNG KARANG

TAHUN AJARAN 2020/2021

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. A DENGAN GANGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT
DAN TIDUR PADA PENDERITA INSOMNIA

No. Register : 06.10.20 Tanggal : 7 Oktober 2020

Tanggal MRS : 6 Oktober 2020 Diagnosa medis : Insomnia

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin :L
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Gol. Darah :-
Alamat : Bandar lampung

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Gol. Darah :-
Alamat : Bandar lampung
Hubungan dengan px : Istri
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan saat masuk rumah sakit
Pasien mengeluhkan susah untuk memulai tidur.

2. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh susah untuk tidur.

III. DIAGNOSA MEDIS

Insomnia

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan susah untuk memulai tidur. Pasien juga mengatakan sering
mengigau pada saat tidur. Ia juga sering mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering
merasa mengantuk, cepat lelah dan tidak focus dalam bekerja.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan sebelumnya mempunyai penyakit yang sama dengan sekarang.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dengan pasien.

V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN

1. Pola Aktivitas Sehari-Hari

ADL Di Rumah Di rumahsakit
Pola pemenuhan Makan / Minum Makan / Minum
kebutuhan nutrisi dan Jumlah : 3x sehari Jumlah : 1x sehari
cairan Jenis : Jenis :
- Nasi : 3x sehari 1 porsi - Nasi : 1x sehari 1 porsi
- Lauk : 3x sehari 1 porsi - Lauk : 1x sehari 1 porsi
- Sayur : 3x sehari 1 porsi - Sayur :1x sehari 1 porsi
- Minum : 8 x sehari 1 - Minum/Infus : 6x sehari 1
gelas gelas
Pantangan : - Pantangan : -
Kesulitan Makan/Minum: - Kesulitan Makan / Minum :
 - Nafsu makan menurun
- Saat makan mengeluh cepat
kenyang.

Usaha Mengatasi kesulitan :- Usaha Mengatasi kesulitan :-

Pola Eliminasi BAK BAK
Jumlah : 500cc/hari Jumlah : 300cc/hari
BAK : Jumlah, Warna, Warna : kuning. Warna : kuning.
Bau, Masalah, Cara Bau :- Bau : -
Mengatasi. Masalah : - Masalah : -
Cara mengatasi : - Cara mengatasi : -

BAB : Jumlah, Warna, BAB BAB

Bau,Konsistensi,Masala Jumlah : 2x sehari Jumlah : 2 hari 1x
h,Cara Mengatasi. Warna : kuning. Warna : coklat.
Bau : - Bau : -
Konsistensi : lembek Konsistensi : padat.
Masalah : - Masalah : -
Cara mengatasi : - Cara mengatasi : -

Pola Istirahat Tidur Jumlah/waktu : - Jumlah/waktu :

- Jumlah/Waktu
- Gangguan Tidur Gangguan tidur : Gangguan tidur :
- Upaya Mengatasi Tidak mengalami kesulitan Mengalami kesulitan untuk
gangguan tidur
untuk memulai tidur. memulai tidur dan ketika
- Hal-hal yang
mempermudah tidur tertidur ia sering mengalami
- Hal-hal yang mimpi buruk dan mengigau.
mempermudah
bangun
Upaya mengatasi gangguan Upaya mengatasi gangguan
tidur : - tidur : -

Hal-hal yang mempermudah Hal-hal yang mempermudah

tidur : - tidur : -

Hal-hal yang mempermudah Hal-hal yang mempermudah

bangun : - bangun : -
Pola Kebersihan Diri
(PH)
- Frekuensi mandi - Frekuensi mandi : -
- Frekuensi Mencuci - Frekuensi Mencuci rambut
rambut :-
- Frekuensi Gosok gigi - Frekuensi Gosok gigi : -
- Keadaan kuku - Keadaan kuku : -
- Ganti baju - Ganti baju : -
Pola aktivitas dan Sebelum sakit pasien
latihan melakukan aktifitas seperti
biasa.
- Frekuensi mandi : -
- Frekuensi Mencuci rambut: -
- Frekuensi Gosok gigi : -
- Keadaan kuku : -
- Ganti baju : -
Selama sakit pasien tidak bisa
melakukan aktifitas seperti
biasa.

Masalah :- Masalah :
Tidak focus dan sering
mengantuk saat bekerja.

2. Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Pasien merasakan cemas, karena pekerjaannya yang menumpuk dan ia khawatir tidak
mampu menyelesaikan pekerjaan tersebut dalam waktu yang sudah ditentukan.

b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( tidak )
Apakah pola komunikasinya ( spontan)
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (tidak)
Apakah komunikasi klien jelas ( ya )
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( tidak )
Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka)

c. Pola Pertahanan
Saat stress biasanya pasien menghirup udara segar, dan tidak memikirkan hal-hal
yang dapat menimbulkan stress.

d. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Tidak ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.

e. Kondisi emosi / perasaan klien

Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
 3. Riwayat Sosial
Bagaimana Pola Interaksi klien:
Kepada siapa klien berespon? Kepada perawat dan keluarga.
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien? Keluarga.
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif )? Klien dalam berinteraksi aktif.
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? -

4. Riwayat Spiritual
Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )?
Kebutuhan untuk beribadah terpenuhi. Menunaikan shlat 5 waktu terpenuhi.

Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual? -

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Klien terlihat lemah.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tanda-tanda vital (TTV) sebelum pasien sakit : -
Tanda-tanda vital saat pengkajian :
a. Tekanan Darah (TD) : 100 /70 mmHg
b. Nadi : 50 x/menit
c. Suhu : 37,50C
d. Respiratory Rate (RR) : 26x/menit
e. TB : 170cm, ; BB : 65Kg.
f. Nyeri : tidak ada

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
- Mata simetris.
- Konjungtiva anemis.
- Kantung mata membengkak.
- Kelopak mata / polpebra tidak oedem.
- Peradangan tidak ada.
- Luka tidak ada.
- Benjolan tidak ada.
- Bulu mata tidak rontok.
b. Hidung
- Bentuk tulang hidung dan posis septum nasi tidak ada pembengkakan.
- Pendarahan tidak ada.
- Pembengkakan tidak ada.
- Kotoran tidak ada.
- Pembesaran/polip tidak ada.

c. Mulut
- Kelainan kongenetal tidak ada.
- Lesi tidak ada.
- Bibir pecah tidak ada.
- Caries tidak ada.
- Kotoran tidak ada.
- Pendarahan tidak ada.
- Abses tidak ada.
- Bau mulut dan benda asing tidak ada.

d. Telinga
- Lesi tidak ada.
- Nyeri tidak ada.
- Peradangan tidak ada.
- Penumpukan serumen tidak ada.
- Perdarahan tidak ada
- Perforasi tidak ada.

4. Pemeriksaan Kepala dan Leher

a. Kepala
Inspeksi :
- Benjolan tidak ada.
- Bentuk tengkorak simetris dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian
pariental menghadap kebelakang.
- Kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor, maupun bekas luka.
Palpasi :
- nyeri tekan tidak ada.

b. Leher
Inspeksi :
- Bentuk leher simetris.
- Peradangan tidak ada.
- Jaringan perut tidak ada.
- Perubahan warna tidak ada.
 Palpasi :
- Pembesaran kelenjar limfe tidak ada.
- Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.
- Pembesaran vena jagularis tidak ada.

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi :
- Sesak nafas tidak ada.
- Bentuk torak normal chest.
- Bentuk dada simetris
- Pernapasan cuping hidung tidak ada.
- Pola napas eupnea.
- cianosis tidak ada.

Palpasi :
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba sama.

Perkusi :
- Area paru terdengar bunyi resonan.

Auskultasi :
- Suara broncophoni tidak ada.
- Suara egophoni tidak ada.
- Suara pectoriloqui.
- Suara rales tidak ada.
- Suara ronchi tidak ada.
- Suara wheezing tidak ada.
- Suara pleural fricion rub tidak ada.

b. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi :
- Ictus cordis normal.

Palpasi :
- Pulsasi pada dinding torak teraba.
 Perkusi :
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II.
Batas bawah : ICS V.
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra.
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra.

Auskultasi:
BJ I terdengar tunggal dan lemah.
BJ II terdengar tunggal dan keras.
Bunyi jantung tambahan tidak ada.

6. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
- Abdomen simetris .
- Pembengkakan tidak ada.
- Benjolan tidak ada.
- Bayangan pembuluh darah vena tidak ada.

Auskultasi:
- Frekuensi peristaltic usus >10x/menit.
- Suara bising usus normal.

Palpasi:
Palpasi Hepar :
- Nyeri tekan tidak ada.
- Pembesaran tidak ada.
- Hepar tidak teraba.

Palpasi Lien :
- Pembesaran lien tidak teraba.

Palpasi Appendik :
- Nyeri tekan tidak ada.
- Nyeri lepas tidak ada.
- Nyeri menjalar kontralateral tidak ada.
 Palpasi Ginjal :
- Nyeri tekan tidak ada.
- Pembesaran tidak ada.
- Ginjal tidak teraba.

Perkusi:
- Suara tympani terdengar.

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Inspeksi :
- Rambut pubis bersih.
- Lesi tidak ada.
- Benjolan tidak ada.
- Penyumbatan lubang uretra tidak ada.
- Hipospadia tidak ada.
- Epispadia tidak ada.

Palpasi :
Penis
- Nyeri tekan tidak ada.
- Benjolan tidak ada.
Scrotum dan testis
- Benjolan tidak ada.
- Nyeri tekan tidak ada.

8. Pemeriksaan Punggung dan Tulang Belakang

- Lesi pada kulit punggung tidak ada.
- Kelainan bentuk tulang belakang tidak ada.
- Deformitas pada tulang belakang tidak ada.
- Nyeri tekan tidak ada.
- Fraktur tidak ada.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Inspeksi :
- Otot antara sisi kiri dan kanan simetris.
- Deformitas tidak ada.
- Fraktur tidak ada.

Palpasi :
- Oedem tidak ada.
10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/Tengorokan :
Uji ketajaman pendengaran:
- Uji weber : seimbang.
- Uji rinne : hantaran tulang lemah dibanding dengan hantaran udara.
- Uji swabach : sama.
Uji Ketajaman Penciuman :
- Tidak ada gangguan penciuman.
- Kemampuan Penciuman pasien normal.

Pemeriksaan tenggorokan :
- Pembesaran tongsil tidak ada.
- Nyeri telan tidak ada.

11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

- Ketajaman penglihatan baik.
- Pemeriksaan lapang pandang normal.

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale ).

- Menilai respon membuka mata :
Pasien membuka mata secara spontan tanpa perintah atau sentuhan maka poin
yang didapat yaitu 4.

- Menilai respon verbal :

Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan benar dan sadar
penuh terhadap orientasi, maka poin yang didapat 5.

- Menilai respon motorik :

Pasien dapat melakukan gerakan ketika diperintahkan. Maka poin yang didapat 6.

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan bahwa GCS pasien adalah
15. Maka dapat dikatakan bahwa kesadaran pasien adalah composmentis.

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

- Kaku kuduk tidak ada.
- Peningkatan suhu tubuh tidak ada.
- Nyeri kepala tidak ada.
- Mual muntah tidak ada.
 - Kejang tidak ada.
- Penurunan tingkat kesadaran tidak ada.

c. Memeriksa nervus cranialis

- Nervus 1- Olfaktorius (penciuman)
Tidak ada gangguan penciuman.

- Nervus II – Opticus (penglihatan)

Tidak ada gangguan penglihatan.

- Nervus III – Ocumulatorius (penggerak bola mata dan mengangkat kelopak mata)
Tidak ada gangguan bola mata dan mengangkat kelopak mata.

- Nervus IV – Throclearis ( mata, memutar mata, dan penggerak bola mata)

Tidak ada gangguan mata, memutar mata dan penggerak bola mata.

- Nervus V – Thrigeminus
a. Nervus oftamicus (kulit kepala dan kelopak mata atas)
Tidak ada gangguan kulit kepala dan kelopak mata atas.

b. Nervus macsilaris ( rahang atas,polatum,dan hidung)

Tidak ada gangguan rahang atas,polatum,dan hidung.

c. Nervus mandibularis (rahang bawah dan lidah)

Tidak ada gangguan rahang dan lidah.

- Nervus VI – Abdusen (mata,penggoyang sisi mata)

Tidak ada gangguan penggoyang sisi mata.

- Nervus VII – Facialis (otot lidah,menggerakan lidah,dan selaput lendir rongga

mulut)
Tidak ada gangguan otot lidah,menggerakan lidah,dan selaput lendir rongga
mulut.

- Nervus VIII – Audiotorius (telinga, rangsangan pendengaran)

Tidak ada gangguan telinga, rangsangan pendengaran.

- Nervus IX – Glosopharingeal (faring,tongsil, lidah, rangsangan cita rasa )

Tidak ada gangguan faring,tongsil,lidah, dan rangsangan cita rasa.

- Nervus X – Vagus ( jantung,lambung, usus halus, laring)

Tidak ada gangguan jantung, lambung, usus halus, dan laring.

- Nervus XI – Accessorius ( leher, otot leher)

Tidak ada gangguan otot leher.
 - Nervus XII – Hypoglosal (lidah,cita rasa, dan otot lidah)
Tidak ada gangguan cita rasa dan otot lidah.

d. Memeriksa fungsi motorik :

- Ukuran otot simetris.
- Atropi tidak ada.
- Gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien tidak ada.

e. Memeriksa fungsi sensorik :

- Kepekaan saraf perifer normal.

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon :

- Refleks fisiologis normal.
- Refleks pathologis normal.

g. Keluh,an lain yang terkait dengan Px. Neurologis : -

13. Pemeriksan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit
Inspeksi :
- Lesi tidak ada.
- Jaringan perut tidak ada.
- Warna kulit merata.

Palpasi :
- Tekstur halus.
- Turgor normal.
- Kelenturan baik.
- Struktur tegang.
- Nyeri tekan tidak ada.
- Kelainan-kelainan pada kulit tidak ada.

b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
- Penyebaran merata.
- Tidak rontok.
- Warna hitam.
- Rambut bersih.
- Alopesia tidak ada.
- Hirsutisme tidak ada.
 c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi :
- Kuku bersih dan tidak panjang.

VII. Tindakan Dan Terapi

Saat dirumah sakit pasien diberikan tindakan dan terapi berupa :

- Oksigen.
- Cairan infuse.
- Diajarkan teknik relaksasi.
B. DIAGNOSA ANALISIS DATA
Data Masalah Etiologi
DS : Gangguan pola tidur. Kurang kontrol tidur.
- Pasien mengeluh sulit
untuk memulai tidur.

- Pasien mengatakan
sering mengigau pada
saat tidur dan sering
mengalami mimpi buruk.

DO :
- Pasien mengatakan saat
bekerja sering merasa
mengantuk,cepat lelah
dan tidak fokus dalam
bekerja.

- Pasien tampak pucat,

lemas, dan kantung mata
terlihat membengkak.

DS : Defisit nutrisi. Faktor psikologis.

- Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun.

- Pasien mengatakan saat

makan mengeluh cepat
kenyang.

DO :
- Berat badan pasien
menurun yang
semulanya 70kg menjadi
65kg.

- Bising usus terdengar

setiap 10x/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur.

2. Defisit nutrisi b.d Faktor psikologis.
C. RENCANA KEPERAWATAN

No. Dx Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan 1) Identifikasi pola Mengetahui pola

pola tidur b.d asuhan keperawatan aktivitas dan tidur. aktivitas dan tidur
Kurang selama 2x 24 jam pasien.
kontrol tidur. diharapkan Pola tidur
membaik. 2) Identifikasi factor Mengetahui factor
Kriteria hasil : penganggu tidur. penganggu tidur.
1) Keluhan sulit
tidur
menurun. 3) Fasilitasi Meningkatkan
menghilangkan kualitas tidur
stress sebelum pasien.
2) Keluhan pola
tidur berubah tidur.
menurun.
4) Tetapkan jadwal Mengetahui
tidur rutin. perkembangan pola
tidur pasien.

5) Ajarkan relaksasi Meningkatkan

otot autogenik atau kualitas tidur
cara pasien.
nonfarmakologi
lainnya.

2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1) Identifikasi status Mengetahui status

b.d Faktor asuhan keperawatan nutrisi. nutrisi pasien.
psikologis. selama 2x 24 jam
diharapkan status
Mengetahui asupan
nutrisi membaik. 2) Monitor asupan makanan pasien.
Kriteria hasil: makanan.
1) Nafsu makan
membaik. 3) Sajikan makanan Meningkatkan
secara menarik dan nafsu makan
suhu yang sesuai. pasien.
 2) Perasaan cepat
kenyang 4) Anjurkan posisi Pasien merasa
menurun. duduk. nyaman dan rileks.

3) Berat badan 5) Kolaborasi dengan Mengetahui

membaik. ahli gizi untuk kebutuhan kalori
menentukan dan nutrient pasien
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan.

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi Evaluasi
Tgl/ja Tindakan Para Tgl/Ja Evaluasi Para
m f m f
07-10- 1) Mengidentifikasi 07-10- S:
2020 pola aktivitas dan 2020 Pasien mengatakan
08.00 tidur. 13.00 sudah bisa untuk
WIB WIB memulai tidur,namun
pasien masih sering
2) Mengidentifikasi mengigau dan mimpi
factor penganggu buruk.
tidur.
O:
3) Memfasilitasi Pasien terlihat
menghilangkan membaik.
stress sebelum
A:
tidur. Masalah Teratasi
Sebagian.
4) Menetapkan
jadwal tidur rutin. P:
Intervensi dilanjutkan.
5) Mengajarkan
relaksasi otot
autogenik atau
cara
nonfarmakologi
 lainnya.
07-10- 1) Mengidentifikasi 07-10- S:
2020 status nutrisi. 2020 Pasien mengatakan
10.00 13.00 nafsu makan
WIB WIB meningkat, tidak cepat
2) Memonitor asupan
kenyang saat makan,
makanan. namun berat badan
belum membaik.
3) Menyajikan
makanan secara O:
menarik dan suhu Pasien terlihat
yang sesuai. membaik.

A:
4) Menganjurkan Masalah teratasi
posisi duduk. sebagian.

5) Berkolaborasi P:
dengan ahli gizi Intervensi
untuk menentukan dilanjutkan.
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
dibutuhkan.
08-10- 1) Mengidentifikasi 03-06- S:
2020 pola aktivitas dan 2020 Pasien mengatakan
08.00 tidur. 13.00 sudah bisa untuk
WIB WIB memulai tidur , pasien
tidak mengigau dan
2) Mengidentifikasi tidak mimpi buruk lagi
factor penganggu saat tidur.
tidur.
O:
3) Memfasilitasi Pasien sudah bisa
menghilangkan memulai tidur, pasien
tidak mengigau dan
stress sebelum
mimpi buruk lagi.
tidur.
A:
4) Menetapkan Masalah Teratasi.
jadwal tidur rutin.
P:
5) Mengajarkan Intervensi dihentikan.
relaksasi otot
autogenik atau
 cara
nonfarmakologi
lainnya.
08-10- 1) Mengidentifikasi 08-10- S:
2020 status nutrisi. 2020 Pasien mengatakan
10.00 13.00 nafsu makan
WIB WIB meningkat, tidak cepat
2) Memonitor asupan
kenyang saat makan,
makanan. dan berat badan
membaik.
3) Menyajikan
makanan secara O:
menarik dan suhu Nafsu makan pasien
yang sesuai. membaik,tidak cepat
kenyang saat makan
dan berat badan
4) Menganjurkan membaik.
posisi duduk.
A:
5) Berkolaborasi Masalah teratasi.
dengan ahli gizi
untuk menentukan P:
jumlah kalori dan Intervensi dihentikan.
jenis nutrient yang
dibutuhkan.