Laporan Resume

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian :23 April 2022
Jam : 13.00
Ruang : Melati
1. Identitas
Nama : Ny. B
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Napal putih, Bengkulu
Diagnose medis : Asma Broncheale

2. Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Bengkulu/WNI
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh

3. Pengkajian
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke Puskesma Perawatan Napal Putih pukul 13.00 WIB dengan
keluhan kurang lebih 3 jam sudah merasakan sesak nafas , nafas cepat dan dangkal
dan batuk berdahak, Sebelum dibawa ke Puskesmas Perawatan Napal putih klien
 diberikan obat salbutamol oleh keluarga karena sesak nafas bertambah klien dibawa
keluarga ke Puskesmas Perawatan Napal Putih
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan dari kecil pernah mengalami asma dan pernah di rawat di
rumah sakit
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga ada riwayat asma, ibu klien dulu juga menderita asma
d. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : pasien tampak sulit bernafas, lemas , gelisah
Tingkat kesadaran : compos mentis
e. Tanda-tanda Vital
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 29 x/menit
- Suhu : 36
4. Pemeriksaan system tubuh
a. Sistem Pernapasan
Frekuensi nafas 28x/menit , nafas cepat dan dangkal , ada bunyi nafas wheezing,
terdapat secret pada  jalan nafas, bentuk dada simetris
b. Sistem Cardiovaskuler
TD : 110/80 mmHg, nadi 88 x/menit, Konjungkiva tidak anemis, , tidak terdapat
sianosis, akral hangat, bunyi jantung tunggal
c. Sistem Pencernaan
Tidak ada mual muntah , tadak ada nyeri tekan pada epigastrium
d. Sistem Muskuloskeletal
Kekuatan otot , kebutuhan ADL di bantu oleh keluarga, tidak terdapat odema
e. Sistem Perkemihan
BAK lancer 3-4 kali sehari, tidak ada retensi urin
f. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kekenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
g. Sistem Integumen
 Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, tekstur kulit kasar, turgor kulit kembali
dalam 1 detik.
5. TerapyiMedis
- Oksigel 2 ml
- Nebulizer Ventolin 1 amp
- Salbutamol 3x2 tablet
6. Intervensi keperawatan

No Data Tindakan Respon

1 Ds: - Mengkaji pola nafas,
- Klien mengatakan perhatikan pola nafas
sakit pada dada dan klien pada saat ekspirasi
sesak nafas dan inspirasi.
- Mengkaji kedaan umum
Do: tanda-tanda vital
- Adanya penyempitan - memposisikan klien semi
jalan nafas fowler
- bunyi nafas wheezing - kolaborasi dengan dokter
- frekuensi nafas dalam pemberian
29x/menit bronkodialiter
- nafas cepat dan
dangkal