LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN DEHIDRASI RINGAN
DI RUANG VIP
RSUD ROKAN HULU

DISUSUN OLEH :

MAHYAR
NIM : 1941121

PEMBIMBING AKADEMIK :
Ns. ANITA SYARIFAH, S.Kep, M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU
TAHUN AKADEMIK 2020
 FORMAT PENGKAJIAN

No.Reg : Tanggal Masuk :

Ruangan : VIP RSUD Rokan Hulu Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis : GEA dengan dehidrasi ringan sedang

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny. P
2. Umur : 49 th
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan :-
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat :

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama :
Pasien datang ke IGD RSUD Rokan Hulu diantar oleh keluarganya dengan keluhan
BAB cair sejak kurang Lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mencret, mual,
muntah, nafsu makan menurun, pasien mengeluh perut terasa seperti diremas, dan
demam
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
 Pasien mengatakan lemas, pusing, mual,dan tidak nafsu makan dan badan terasa
lemas.
 Pasien tanpak lemah
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Pasien mengatakan pernah mengalami penyakit hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat sakit keturunan.
III. Data Biofisik
a. Pola Kebiasaan Pasien
1. Nutrisi : Nause (Mual )
2. Eliminasi : BAB cair, BAK tidak ada keluhan
b. Pengkajian Fisik (Menggunakan Inspeksi ,Perkusi ,Palpasi, Auskultasi )
1. Keadaan umum : lemas, mual, pusing, nafsu makan menurun, BAB cair
2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis (CM)
3. Ekspresi : lemas
4. Penampilan : Tidak rapi
5. TTV : TD : 130/80 MmHg RR : 17X/menit

N : 84 X/Menit Suhu :37,0 0C

6. Kepala : Tidak ada keluhan

7. Rambut : Tidak ada keluhan
8. Muka : Tidak ada keluhan
9. Mata : tidak ada keluhan
10. Telinga : tidak ada keluhan
11. Mulut/Bibr : kering
12. Gigi : tidak ada keluhan
13. Lidah : tidak ada keluhan
14. Tenggorokan : susah dalam menelan.
15. Leher : tidak ada keluhan
16. Dada : tidak ada keluhan
17. Paru-paru : tidak ada keluhan
18. Abdomen : terasa seperti diremas
Bising usus : positif
19. Ekstremitas/ anggota gerak :
a. Atas : tidak ada keluhan
b. Bawah : tidak ada keluhan
c. Kulit : turgor kulit jelek
d. Genetalia : tidak ada keluhan
c. Riwayat psikososial dan spritual
1. Psikologi :
Pasien mengatakan lemas dan lesu , dapat menceritakan keluhan yang
dialaminya dan mendapat dukungan penuh dari keluarga.
2. Sosial /spritual :
Pasien tampak kesulitan dalam melakuakn ibadah karena lemas.
 3. Sosial Ekonomi :
Pasien tergolong ekonomi menengah ke atas dan dirawata diruangan VIP.

DATA PENUNJANG

LABORATORIUM Hasil Normal

HB 12,9 mg/dl PR : 12-16mg/DL LK:13-
LEUKOSIT 8.800 mm3 18mg/dl
HEMATOKRIT 34% 4000-10000 MM3
TROMBOSIT 189.000 SEL/MM3 PR:40-54% LK:37-47%
GDS 95% 150.000-400000 SEL/mm3
-

TERAPI OBAT DARI DOKTER

-Mengunakan infus RL (20x tts/mnt

B. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.P UMUR : 49 TAHUN

RUANGAN : VIP RSUD ROKAN HULU NO.RM :

NO DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Pasien mengatakan Inflamasi penyakit Devisit volume cairan
demam,pusing,BAB cair sejak 1
hari SMRS
DO :
-pasien tampak lemah
-mukosa bibir kering
-pasien menggunakan infud RL
20 tts/menit
-suhu tubuh 37,0
-turgol kulit jelek

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit volume cairan b.d inflamasi penyaki

C. PERENCANAAN

NAMA :Ny.P UMUR : 47 tahun

RUANGAN : VIP RSUD ROKAN HULU NO.RM :

No KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

Dx HASIL
1. Tujuan: 1.kaji ttv 1. melihat keadaan umum
Mempertahankan agar 2.pantau pola dehidrasi pasien
terjadi keseimbangan cairan 3.monitor infut output 2. melihat tingkat defisit
dan elektrolit seimbang cairan
Kriteria hasil : 4.pendidikan kesehatan 3.memperbaiki
-intake output seimbang kepada keluarga dan pasien keseimbangan cairan dalam
-ttv normal tentang pentingnya asupan tubuh
-tidak ada tanda dehidrasi makanan dan minuman yang 4.keluarga pasien adalah
adekuat orang yang paling penting
5.kolaborasi pemberian dan dipercaya oleh pasien
serum elektrolit dan obat- 5.memperbaiki sistem
obatan antibiotik keseimbangan cairan
6.kolaborasi pemberian 6.membantu pemasukan
cairan IV ( RL,Nacl) cairan

IMPLEMENTASI
NAMA : NY. P RUANGAN : VIP RSUD ROKAN HULU

UMUR : 49 TAHUN NO. REG :

NO. IMPLEMENTASI RESPON HASIL

DX
1.mengkaji tanda- tanda vital TD : 110/80 mmhg
2. memasukan cairan RL ,20 tts/ N : 84X/mnt
menit RR : 20x/ mnt
3. memantau tanda dehidrasi S 37,0 C
4.penkes kepala keluarga dan 1.Pasien merasa nyaman
pasien tentang dehidrasi dan 2. turgor kulit membaik
cairan yang adekuat 3. pasien dan keluarga mengerti dan memenuhi
5. mengkolaborasikan penkes yang diberikan
pemberian obat
-infus RL 20 tts/mnt + drip
andansom ampul
-injksi omeprazole (iv) 1x1
Injeksi cefotaxin (IV) 2x1