KODE : KEP.

ANAK/REV/2011/AKGS/27
YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
STIKes RSPAD GATOT SOEBROTO

JENIS KETERAMPILAN : MEMBERIKAN MINUM SUSU DENGAN SENDOK

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………....
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………………………………
TANGGAL/HARI : ………………………………………………………………………

NO ASPEK YANG DINILAI K BK KET

A. Persiapan Alat :
1. Baki berisi :
a. Gelas, sendok
b. ASI/Susu formula sesuai kebutuhan
c. Pengalas dada
d. Kapas mulut dalam tempatnya
e. Bengkok
B. Persiapan bayi :
1. Menyiapkan bayi
2. Menyiapkan lingkungan dan tempat
3. Memberitahu bayi
4. Mengatur posisi bayi
C. Langkah – langkah :
1. Mengecek program kebutuhan minum (*)
2. Mencuci tangan (*)
3. Mengecek kehangatan susu formula dengan
meneteskan pada punggung tangan (*)
4. Meletakkan bayi diatas pangkuan lengan perawat
5. Memegang bayi dengan kepala dan bahu lebih tinggi
30° dari badan (*)
6. Menyentuh pipi dan bibir bayi sebelum minum (*)
7. Memasukkan susu dengan sendok kedalam mulut bayi
dan perhatikan posisi botol
8. Mengamati respon bayi selama minum (reflex hisap,
reflex menelan, tersedak dll)
9. Menepuk punggung bayi selesai memberikan minum (*)
10. Membersihkan mulut bayi (lidah dan bibir) dengan
kapas sampai bersih kemudian buang kedalam bengkok
11. Merapihkan bayi dan kembalikan kedalam box bayi
12. Mencuci tangan (*)
13. Mendokumentasikan respon dan hasil dalam catatan
perawatan
D. Sikap
1. Teliti
2. Tidak ragu-ragu
3. Sabar

Catatan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

DOC : DT/F/KEP.ANAK/REVISI/2011 1
 KODE : KEP.ANAK/REV/2011/AKGS/27
Item yang kompeten
1. Nilai tiap nomor = x 100%

Jumlah item yang dinilai (pd kolom No.)

……………………………………………
= x 100%

……………………………………………

A+B+C+D
2. Nilai Akhir =

Jumlah nomor (4)

……………………………………………
=

……………………………………………

Keterangan :
Nilai > 70 % dan point kritikal harus 100 % (tanda bintang) dinyatakan kompeten
Nilai < 70 % dinyatakan belum kompeten

Jakarta, ……………………

MAHASISWA PEMBIMBING

(…………………………….……..) (……………..……..………………)

DOC : DT/F/KEP.ANAK/REVISI/2011 2