KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT INDAH
Jln.Jend. Sudirman No 2, Bukit Indah Kec Muara Papalik
Email : pkmbukitindah@gmail.com Pos : 36554

MOU PUSKESMAS BUKIT INDAH

KOMITMEN BERSAMA MENUJU AKREDITASI 2018

KOMITMEN KERJASAMA
ANTARA
PIHAK I KEPALA PUSKESMAS BUKIT INDAH
DENGAN
PIHAK II STAF PUSKESMAS BUKIT INDAH
TENTANG
KOMITMEN BERSAMA DALAM MELAKSANAKAN AKREDITASI
PUSKESMAS TAHUN 2018

Komitmen kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal 25 Januari 2018
oleh dan antara :
1. Nama : dr. Chandra Octavianus Siregar, MKM
Jabatan : Kepala Puskesmas Bukit Indah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Bukit Indah
selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

2. Nama : Rafdinal, Am.KL

Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Bukit Indah

Dengan memperhatikan pertemuan antara Kepala Puskesmas Bukit Indah

dengan Staf Puskesmas Bukit Indah pada tanggal 25 Januari 2018 pertemuan
kedua belah pihak diatas menghasilkan komitmen akreditasi 2018, kedua
belah pihak sepakat dan setuju untuk melaksanakan komitmen tersebut
dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

KETENTUAN UMUM DAN DEFINISI

PASAL 1

1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA sebagai pelaksana akreditasi

Puskesmas Bukit Indah dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan yang
dimaksud yang dimaksud PIHAK PERTAMA
2. Dalam komitmen ini yang dimaksud dengan :
a. Akreditasi adalah penilaian kelayakan teknis / akademis suatu lembaga
penyelenggaraan program tertentu untuk menghasilkan lulusan dengan
spesifikasi kompetensi yang telah ditetapkan
b. Peserta adalah seluruh staf karyawan Puskesmas Bukit Indah
c. Tanda tangan komitmen adalah sebagai bukti bahwa staf Puskesmas Bukit
Indah setuju dan mau melaksanakan akreditasi Puskesmas tahun 2018

RUANG LINGKUP KOMITMEN

PASAL 2
Ruang lingkup komitmen meliputi :
1. Mampu bekerjasama melaksanakan akreditasi 2018
2. Mampu mengerjakan setiap elemen penilaian yang dibutuhkan dalam
akreditasi
 3. Meningkatkan kinerja puskesmas dalam hal pelayanan kesehatan menuju
akreditasi 2018
4. Melaksanakan setiap program yang ada di puskesmas untuk mencapai
pelayanan yang optimal

PASAL 3
PIHAK PERTAMA
1. Memberikan dorongan dan semangat pada PIHAK KEDUA dalam melaksanakan
akreditasi 2018
2. Memenuhi sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
akreditasi.

PIHAK KEDUA
1. Melaksanakan dan mengerjakan tugas dengan sebaik-baiknya dalam
mewujudkan akreditasi 2018
2. Menerima dengan baik apa yang ditugaskan oleh Kepala Puskesmas Bukit
Indah
3. Menjalankan pelayanan kesehatan sesuai dengan prosedur yang ada di
Puskesmas Bukit Indah
4. Membuat dan menyampaikan laporan yang telah selesai ke Kepala Puskesmas
Bukit Indah

PASAL 4
Komitmen ini berlaku satu tahun sejak ditandatangani dan komitmen ini juga bisa
diperpanjang.

PASAL 5
1. Perubahan terhadap isi komitmen ini hanya dapat dilakukan setelah mendapat
persetujuan dari kedua belah pihak
2. Apabila terdapat perbedaan pengertian terhadap komitmen ini diselesaikan
melalui musyawarah untuk mufakat

Denikian komitmen ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak.
Ditetapkan di Puskesmas Bukit Indah 25 Januari 2018 PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA

Bukit Indah 25 Januari 2018

PIHAK I PIHAK II
Kepala Puskesmas Bukit Indah Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Bukit Indah

Materai Materai
Rp. 6.000,- Rp. 6.000,-

dr. Chandra O Siregar, MKM Rafdinal, Am.KL

NIP.196810242006041005 NIP. 197312141995031001
 KOMITMEN BERSAMA PEGAWAI PUSKESMAS BUKIT INDAH
UNTUK MELAKSANAKAN PROSES AKREDITASI

Kami pegawai Puskesmas Bukit Indah menyatakan berkomitmen untuk

meningkatkan kinerja guna meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
Puskesmas Bukit Indah melalui akreditasi :
NO NAMA NIP JABATAN TANDA
TANGAN
1 dr. Chandra O Siregar, Kepala 1
196810242006041005
MKM Puskesmas
2 Rafdinal, AM.KL 2
197312141995031001 Kasubbag TU
3 Staf Puskesmas 3
Tohar Hutasuhut 196902081992031007
4 Wasito, AM.Kep 197907142005011009 Staf Puskesmas 4

5 Staf Puskesmas 5
Nirmala, AM,Keb 198108232015022001
6 Staf Puskesmas 6
Novida Yanti, SKM 199011102015022001
7 Staf Puskesmas 7
Kahar, SFar 198408062011011004
8 Staf Puskesmas 8
Gusti Yeni, AM.Keb 198008302006042020
9 Nesti A Yutria, AM.Keb 9
198712302009042002 Staf Puskesmas
10 Staf Puskesmas 10
Dwi Ariyani, AM.Kep 198707192010012011
11 Staf Puskesmas 11
Jamilah, AM.Keb 198908252011012003
12 Juli Mardiana, AM.Kep 12
198507162015022001 Staf Puskesmas
13 dr. Eka Merdeka Wati, 13
Staf Puskesmas
MM.Kes
14 Diah Kusuma Ayu 14
Staf Puskesmas
Anggraeni, Amd.Gz
15 Rian Fajmal Muhadi, 15
Staf Puskesmas
SKM
16 Staf Puskesmas 16
Ance Melati J Naibaho
17 Staf Puskesmas 17
Monalisa, Amf
18 Staf Puskesmas 18
Ratna Dewi, AM.Keb
19 Staf Puskesmas 19
Anita, AM.Kep
20 Staf Puskesmas 20
Maryati,S.ST
21 Staf Puskesmas 21
Rahim, AM.Kep
22 Rika Novita Sitepu, Staf Puskesmas 22
AM.Keb
 Deawin Cahyo, Amd.Kep 23
23 Staf Puskesmas

Staf Puskesmas 24
24 Bagio
Staf Puskesmas 25
25 Nur Afifah, AM.Keb
Staf Puskesmas 26
26 Soib, AM.Kep
Staf Puskesmas 27
27 Robin Wahyu, AM.Kep
Sonya Mariatama, 28
28 Staf Puskesmas
STr.Keb
Linda Armi Andriani, 29
29 Staf Puskesmas
S.S.T
Staf Puskesmas 30
30 Desniati, Amd.Keb
Staf Puskesmas 31
31 Darliana, AM.Keb
Staf Puskesmas 32
32 Rahmatang, Amd.Keb
Bidan 33
33 Feni Sesarianti, Am.Keb
Poskesdes
Ka Pustu 34
34 Husor Simanjuntak
Kemang Manis
Berlianan Sitanggang, 35
35 Bidan Pustu
Am.Keb
Denok Sarminasih, 36
36 Bidan Pustu
Am.Keb
Yusniar Tampubolon, 37
37 Bidan Pustu
Am.Keb
Bidan 38
38 Jumiati, Am.Keb
Poskesdes
Nining Suryaningsih, Bidan 39
39
Am.Keb Poskesdes